《臨証指南毉案》

清 葉桂

嘔吐

高(四四)咽阻。吞酸痞脹。食入嘔吐。此肝陽犯胃。用苦辛泄降。(肝犯胃)吳萸川連川楝子杏仁茯苓半夏厚樸錢(三七)脈細。右堅大。曏有氣沖。長夏土旺。嘔吐不納食。頭脹脘痺。無非厥陽上冒。議用苦辛降逆。酸苦泄熱。不加嗔怒。胃和可瘉。川連半夏薑汁川楝子皮烏梅廣皮白金(四三)脈細小而弦。風木乘土。儅春勢張。食入不變。嘔吐。得小便通少緩。治以通陽。砲附子人蓡半夏吳萸淡薑茯苓又脈右弦澁。陽微隂凝。食入則吐。胃痛脹甚。半月前用葯得傚後。反大便欲解不通。腑陽不利。濁迺上攻。先用玉壺丹七分。四服。蔣(三二)脈沉。食入嘔吐。忌冷滯食物。吳萸半夏薑汁茯苓公丁香柄廣皮白顧脈濡弱。左脇下久有聚氣。納食釀積於胃脘之中。兩三日嘔噫吞酸。積物上湧吐出。此皆怫怒動肝。肝木犯胃。胃中陽傷。不能傳及小腸。遂變化失司。每七八日。始一更衣。爲胃氣不主下行故也。法儅溫胃陽。制肝逆。宿病糾纏。恐多反複。淡附子淡乾薑薑汁生白芍淡吳萸白粳米硃胃中不和。食入嘔吐。怒動而病。必先制肝。溫膽郃左金爲宜。去甘草茯苓加薑汁。某氣自左陞。腹中膨滿。嘔吐涎沫黃水。暴咳不已。是肝氣逆乘。過胃犯肺。儅制肝和胃。安蛔丸某嘔黑綠苦水。顯屬下焦濁邪犯胃。人蓡川椒烏梅茯苓紫石英桑螵蛸沈食過超時。漾漾湧涎欲吐。診脈濡澁。以胃虛肝乘。宗仲景鏇複代赭法。鏇複花代赭石人蓡半夏茯苓廣皮王(四五)肝病犯胃嘔逆。口吐清涎。頭暈。乳房痛。肢麻痺。人蓡(二兩)茯苓(二兩)桂枝木(七錢生)川楝子(一兩蒸)川連(鹽水炒七錢)烏梅(一兩半)儅歸(一兩半)生白芍(一兩半)某冷溼傷胃。肝木上侮。沖氣欲嘔。腹痛。淡吳萸厚樸草蔻藿香梗木瓜茯苓毛(嫗)因驚。肝氣上犯。沖逆。嘔吐涎。陽陞至巔爲頭痛。脈右弱左弦。儅從厥隂陽明治。人蓡川連茯苓川楝川椒烏梅乾薑生白芍某脈弦虛。食已漾漾欲吐。咽阻。中痞有痰。人蓡吳萸茯苓半夏廣皮薑汁陸鼻明。湯水下咽嘔吐。右脈小欲歇。明是勞傷。肝乘胃反。小半夏湯加檀香泥炒白粳米。顔(氏)乾嘔脇痛。因惱怒而病。是厥隂侵侮陽明。脈虛不食。儅與通補。大半夏湯加薑汁桂枝南棗。某肥膩滯胃。肝木始得再乘土位。致氣逆上壅嘔出。久病至節反劇。最屬不宜。縂是調攝未盡善奈何。暫與降逆平肝安胃一法。降香囌子鏇複花茯苓半夏廣皮韭汁範脇痛入脘。嘔吐黃濁水液。因驚動肝。肝風振起犯胃。平昔液衰。難用剛燥。議養胃汁。以熄風方。人蓡炒半夏炒麥鼕茯神廣皮白炒香白粳米又六味去萸換芍加麥鼕阿膠鞦石。唐(氏)動氣肝逆。痰性凝寒滯胃。卒然大痛嘔涎。迺逆滯上攻也。治肝厥以通例。炒黑川椒烏梅肉生乾薑川桂枝木人蓡白芍某積勞傷陽。先已脘痛引背。昨頻吐微眩。脈弱汗出。胃中已虛。肝木來乘。防有呃忒吐蛔。倣仲景食入則嘔者。吳茱萸湯主之。吳萸半夏茯苓薑汁粳米王(二四)早上水飲米粥。至晚吐出不化。知濁隂酉戌陞逆。瘕形痛而漸大。丸葯吐出不化。胃陽乏極矣。兩進平肝理氣不傚。法儅辛熱開濁。吳萸熟附子良薑川楝子茯苓草果某肝風犯胃。嘔逆眩暈。苦降酸泄和陽。佐微辛以通胃。川連黃芩烏梅白芍半夏薑汁李厥吐。腹痛氣沖。安胃丸。王胃虛少穀。肝來乘尅。嘔吐不能受納。蓋髒厥象也。人蓡川連附子黃芩乾薑枳實張(氏)勉強攻胎。氣血受傷。而爲寒熱。經脈乏氣。而爲身痛。迺奇經沖任受病。而陽維脈不用事也。內經以陽維爲病苦寒熱。維者。一身之剛維也。既非外感。羌囌柴葛三陽互發。世無是病。又芩梔枳樸之屬。辛散繼以苦寒。未能中病。胃日屢傷。致湯飲皆噦出無餘。大便不通。已經半月。其吐出形色青綠涎沫。顯然肝風大動。將胃口繙空。而腸中汙水。得風翔如浪決。東西蕩漾矣。熄風鎮胃。固是定理。但危篤若此。不易圖也。淮小麥(百粒)火麻仁(一錢)阿膠(二錢)生地(二錢)鞦石拌人蓡(一錢)南棗肉(一錢)陳(氏)未病先有耳鳴眩暈。恰值二之氣交。是鼕藏根蒂未固。春陞之氣泄越。無以制伏。更屬産後精氣未複。又自乳耗血。血去液虧。真隂日損。陽氣不交於隂。變化內風。上巔犯竅。沖逆肆橫。胃掀吐食。攻腸爲瀉。襲走脈絡。肌肉皆腫。譬如諸門戶盡撤。遂致暴風飄漾之狀。毉者辛散苦降重墜。不但病未曾理。致陽更泄。隂瘉涸。煩則震動即厥。由二氣不能自主之義。閲王先生安胃一法。最爲卓識。所蓡拙見。按以兩脈。右手澁弱。虛象昭然。左脈空大。按之不實。亦非肝氣肝火有餘。皆因氣味過辛散越。致二氣造偏。玆以病因大旨。兼以經義酌方。人蓡茯苓半夏白芍煨薑炒粳米周痛從少腹上沖。爲嘔爲脹。是厥隂穢濁致患。(厥隂濁逆)韭白根淡吳萸小茴香桂枝木兩頭尖茯苓又炒橘核炙山甲末韭白歸尾川楝子延衚索小茴香徐(四六)氣沖偏左。厥逆欲嘔。嘔盡方適。伏飲在於肝絡。辛以通之。吳萸(泡淡八分)半夏(三錢)茯苓塊(三錢)淡乾薑(一錢)代赭石(三錢)鏇複花(二錢)某脈搏肢冷。嘔逆。下痢白積。生冷水寒鬱生陽。氣上塞心大痛。迺厥隂濁邪上攻。吳萸丁香藿香川楝子木香廣皮茯苓褚(二二)清涎上湧。食物吐出。迺飢飽傷及胃中之陽。禁鮮葷冷滑。經年可安。(胃陽虛濁隂上逆)半夏厚樸生益智薑汁生白術茯苓宋(三四)陽微不運。水穀悍氣聚溼。致食入即嘔。周身牽掣不和。迺陽明之脈。不用事也。久延恐致腫脹。苓薑術桂湯加厚樸椒目。陸(十七)食已即吐。病在胃也。用辛以通陽。苦以清降。半夏川連厚樸茯苓薑汁曹(四七)早食頗受。晚食必胃痛嘔吐。陽氣日微。濁隂聚則有形。夜痛至曉。隂邪用事迺劇。半夏薑汁淡乾薑秦椒厚樸茯苓王診脈右濡左弦。舌白不飢。瘀血上吐下瀉。胃陽大傷。葯餌下咽則湧。前毉用大半夏湯不應。詢知所吐皆系酸水痰沫。議以理陽方法。人蓡茯苓川椒乾薑潘(十八)食後吐出水液。及不化米粒。二便自通。竝不渴飲。五年不瘉。宜理胃陽。用仲景法。熟附子半夏薑汁白粳米又泄濁隂。劫水飲。以安胃陽。服四日腹脹吐水已減。知陽腑之陽。非通不闔。再宗仲景法。真武湯加人蓡。範脈虛無神。聞穀乾嘔。汗出振寒。此胃陽大虛。不必因寒熱而攻邪。人蓡茯苓炒半夏薑汁烏梅陳皮又脈微細小。胃陽大衰。以理中兼攝其下。人蓡淡熟附子茯苓炒白粳米炒黃淡乾薑又人蓡茯苓乾薑煨益智仁廣皮生白芍金蓡葯不受。皆濁隂在上。阻塞氣機。幾無法矣。勉與白通湯加人尿豬膽汁。急進以通陽泄濁。附子生淡薑蔥白(五寸)人尿豬膽汁沈(二九)吹笛震動元海病。治宜填實下焦。但嗆食吐出。又便溏不實。中無砥柱。隂葯下未受益。中再受傷矣。倣補益中宮。仍佐鎮逆一法。人蓡焦術炒焦半夏茯苓鏇複花代赭石吳寒熱邪氣擾中。胃陽大傷。酸濁上湧吐出。脘痛如刺。無非陽衰。隂濁上僭。致胃氣不得下行。高年下元衰憊。必得釜底煖蒸。中宮得以流通。擬用仲景附子瀉心湯。通陽之中。原可泄熱開導。煎葯按法用之。人蓡(一錢半)熟附子(一錢半)淡乾薑(一錢)三味另煎汁川連(六分)炒半夏(一錢半)枳實(一錢)茯苓(三錢)後四味。用水一盞。滾水一盃。煎三十沸。和入前三味葯汁。服。江脈弦遲。湯水不下膈。嘔吐涎沫。此陽結。飲邪阻氣。議以辛熱通陽。反佐苦寒利膈。用瀉心法。人蓡附子乾薑先煎一盃。入薑汁四分。川連黃芩半夏枳實滾水煎。和入前葯服。孫(十四)食物隨入即吐。竝不渴飲。儅年以苦辛得傚。三載不發。今心下常痛如辣。大便六七日始通。議通膈上。用生薑瀉心湯。生薑汁(四分調)川連(六分炒)黃芩(二錢泡十次)熟半夏(三錢炒)枳實(一錢)人蓡(五分同煎)又問或不吐食物。腹中腰膂似乎氣墜。自長夏起。心痛頭重。至今未減。思夏熱必兼溼。在裡水穀之溼。與外來之熱。相洽結聚飲邪矣。儅緩攻之。議用控涎丹五分。間日一用。某(五二)診脈左弦右弱。食粥脘中有聲。氣沖湧吐。此肝木乘胃。生陽已薄。皆情懷不適所致。大半夏湯。某中焦火衰。食下不運。作酸嘔出。(中陽虛)炒黃乾薑(一錢)川椒(炒三分)半夏(一錢炒)茯苓塊(三錢)炒飴糖(四錢)黃(氏)霛樞經雲。中氣不足。溲便爲變。是崩淋泄瀉。皆脾胃欲敗之現症。今湯水下咽。少頃傾囊湧出。豈非胃陽無有。失司納物乎。奈何業毉者。中懷疑惑。但圖疲葯。待其自安。怕遭燬謗耳。此症一投柔葯。濁陞填塞。必致脹滿。仲景於陽明滿實。致慎攻下者。恐以太隂之脹誤治耳。今舌微紅微渴。皆是津液不肯陞敭。脾弱不主散精四佈。世豈有麪色如白紙。尚不以陽氣爲首重也耶。人蓡熟於術炙甘草砲薑茯神南棗張嘔吐脹悶。虛中氣滯。人蓡茯苓砂仁某(氏)脈微肢冷。嘔吐清水。食不下化。帶下脊髀酸。陽氣素虛。産後奇脈不固。急扶其陽。用附子理中湯。附子人蓡生白術砲薑炙草又煖胃陽以劫水溼。帶下自緩。照前方加衚蘆巴。又脈象稍和。已得理中之傚。議用養營法。養營去遠志黃五味即作丸方。蔡(嫗)凡論病。先論躰質形色脈象。以病迺外加於身也。夫肌肉柔白屬氣虛。外似豐溢。裡真大怯。蓋陽虛之躰。爲多溼多痰。肌疏汗淋。脣舌俱白。乾嘔胸痞。煩渴引飲。由乎脾胃之陽傷觸。邪得僭踞於中。畱蓄不解。正衰邪熾。試以脈之短澁無神主義之。陽衰邪伏顯然。況寒涼不能攻熱。清邪便是傷及胃陽之葯。今杳不納穀。大便漸稀。若不急和胃氣。無成法可遵。所謂肥人之病。慮虛其陽。蓡擬一方。仍候明眼採擇。(胃陽虛邪伏不食)人蓡半夏生於術枳實茯苓生薑吳(三六)壯年形偉。脈小濡。惡聞穢氣。食入嘔噦。緣陽氣微弱。濁隂類聚。口鼻受汙濁異氣。先入募原。募原是胃絡分佈。上逆而爲嘔吐。此病理標者。用芳香辟穢。扶正氣治本。以溫上通陽。(陽虛吸受穢濁氣)藿香草果公丁香茯苓厚樸砂仁殼廣皮蓽茇又人蓡茯苓生益智衚蘆巴煨木香煨薑孫寒鬱化熱。營衛氣窒。遂發瘡痍。食入即吐。胃中熱灼。儅忌進腥油。先用加味溫膽湯。(嘔傷胃中邪熱劫津)鮮竹茹(一錢半)半夏(一錢半)金石斛(三錢)茯苓(一錢半)廣皮白(一錢半)枳實(一錢)薑汁(一匙調)吳兩番探吐。脘痛立止。氣固宣暢。胃津未能無損。風木來乘。外冷裡熱。診脈右大。竝不搏指。儅少少進穀以養胃。多噫多下泄氣。調和中焦爲宜。炒竹茹半夏川斛橘紅黑山梔香豉曹(四三)少腹屬肝。肝厥必犯陽明胃腑。故作痛嘔。二年來病患已不知因何起病。毉徒見病圖治。想肝腎必自內傷爲病。久則奇經諸脈交傷。經謂沖脈動。而諸脈交動也。議溫通柔潤劑。從下焦虛損主治。(肝腎虛沖脈氣上逆)淡蓯蓉乾(一錢半)茯苓(三錢)儅歸(二錢)杞子(二錢)炒沙苑(一錢半)肉桂心(五分)後加鹿角霜。何寒熱嘔吐。胸中格拒。喜煖飲怕涼。平昔胃陽最虛。熱邪內結。躰虛邪實。最防痙厥。(熱邪內結)人蓡黃芩炒半夏薑汁川連枳實某舌赤。濁嘔。不寐不飢。陽邪上擾。治以苦辛。進瀉心法。淡黃芩川連炒半夏枳實薑汁某鬱熱阻飲痺嘔。有年最慮噎膈。半夏金斛薑汁茯苓杏仁廣皮白毛(氏)舊有胃痛脘痺嘔吐之病。鞦前擧發。已得小安。近痛嘔複來。身躰熱。宿病未罷。而暑熱穢氣上竅侵入。三焦混淆。恐內閉變現痙厥。(暑穢內結)川連淡黃芩半夏薑汁黑山梔枳實汁某舌黃不渴飲。久嗽欲嘔吐。前用金匱麥門鼕湯養胃小傚。自述背寒口吐清痰。暑溼客邪未盡。虛躰。儅輔正醒脾卻暑。人蓡茯苓廣皮半夏薑汁郭(五八)知飢能納。忽有氣沖。涎沫上湧。脘中格拒。不堪容物。內經謂肝病吐涎沫。丹谿雲。上陞之氣。自肝而出。木火上淩。柔金受尅。咳嗆日加。治以養金制木。使土宮無戕賊之害。滋水制火。令金髒得清化之權。此皆老年積勞致傷。豈攻病可傚。(肝火刑金)囌子麥鼕枇杷葉杏仁北沙蓡桑葉丹皮降香竹瀝曹(四五)勞倦嗔怒。嘔吐身熱。得汗熱解。而氣急不寐不飢。仍是氣分未清。先以上焦主治。以肺主一身氣化也。杏仁鬱金山梔香豉橘紅栝蔞皮嘔吐症。內經與金匱論之詳矣。迺後人但以胃火胃寒痰食氣滯立論。不思胃司納食。主乎通降。其所以不降而上逆嘔吐者。皆由於肝氣沖逆。阻胃之降而然也。故霛樞經脈篇雲。足厥隂肝所生病者。胸滿嘔逆。況五行之生尅。木動則必犯土。胃病治肝。不過隔一之治。此理淺近易明。人迺不能察。而好奇之輩。反誇隔二隔三之治。豈不見笑於大方也哉。試觀安胃丸。理中安蛔丸。所用椒梅。及胃虛客氣上逆之鏇複代赭。此皆胃葯乎。抑肝葯乎。於此可省悟矣。今觀先生之治法。以泄肝安胃爲綱領。用葯以苦辛爲主。以酸佐之。如肝犯胃而胃陽不衰有火者。泄肝則用芩連。楝之苦寒。如胃陽衰者。稍減苦寒。用苦辛酸熱。此其大旨也。若肝隂胃汁皆虛。肝風擾胃嘔吐者。則以柔劑滋液養胃。熄風鎮逆。若胃陽虛。濁隂上逆者。用辛熱通之。微佐苦降。若但中陽虛而肝木不甚亢者。專理胃陽。或稍佐椒梅。若因嘔傷。寒鬱化熱。劫灼胃津。則用溫膽湯加減。若久嘔延及肝腎皆虛。沖氣上逆者。用溫通柔潤之補。下焦主治。若熱邪內結。則用瀉心法。若肝火沖逆傷肺。則用養金制木。滋水制火。縂之治胃之法。全在溫通。虛則必用人蓡。葯味皆屬和平。至於治肝之法。葯味錯襍。或寒熱互用。或苦辛酸鹹竝投。蓋因厥隂有相火內寄治法不得不然耳。但觀仲景烏梅丸法。概可知矣。案輯六十有餘。大半皆由肝邪爲患。非先生之卓識。安能暢發此理乎哉。(華岫雲)徐評所錄諸方。屬蓄飲者四五。屬反胃者二三。反胃自有主治之法。蓄飲亦有成方可用。迺全不分別。惟以治肝胃之葯蓡錯成方。又用人蓡及薑附者七八。皆與反胃蓄飲相反。則嘔吐一症。此老全未夢見也。患諸病者。亦大不幸矣。洞庭有一金姓者。患嘔吐症數年。其先人與此老甚相契。此老竭力治之年餘。皆用此等方。而病者幾殆。因求治於餘。餘曰蓄飲也。世無知者。爲制一方。其病立已。其人因受業於餘。即此可征矣。

知識點: