《重訂廣溫熱論》

清 何廉臣

發表法

凡能發汗、發、發疹、發斑、發丹、發痧、發、發痘等方,皆謂之發表法。溫熱病,首貴透解其伏邪,而伏邪初發,必有著落,方著落在皮肉肌腠時,非發表則邪無出路,故發表法爲治溫熱病之一大法也。其大要不專在乎發汗,而在乎開其鬱閉,宣其氣血。鬱閉在表,辛涼芳淡以發之;鬱閉在半表半裡,苦辛和解以發之。陽亢者飲水以濟其液,隂虛者生津以潤其燥,氣滯者宣其氣機,血凝者通其絡瘀;庶幾有者則發,有疹斑者則發疹斑,有者則發,有痘者則發痘,必察其表無一毫阻滯,始爲發表法之完善,此溫熱病發表之法,大不同於風寒也。謹述發表騐方,臚列於下∶

一、溫熱發汗

,雖宜辛涼開達;而初起欲其發越,必須注重辛散,佐以輕清,庶免涼遏之弊。方伏邪傳變出表時,輕者亦可得表葯而汗散,重者雖大劑麻葛羌防亦無汗。但須清其絡熱,宣其氣機,以治溫熱;或開其溼鬱,達其募原,以治溼溫;必待伏邪盡發,表裡全徹,然後或戰汗或狂汗而解。亦有不用表葯而自汗淋漓邪終不解者,蓋自汗緣裡熱鬱蒸而出,迺邪汗非正汗也,仍宜開達其伏邪爲要。風溫風熱,如邵氏熱鬱湯(邵步青四時病機方)、梔豉芩葛湯(陸久芝不謝方)之類,溼溫溼熱,如連樸飲(王孟英霍亂論方)、新定達原飲(樊開周先師騐方)之類,隨症酌用可也。至其發汗諸方,辛涼輕劑如蔥豉加葛根湯(王燾外台方)、葛根蔥白湯(和劑侷方)劉氏桔梗湯(河間六書方)、加味梔豉湯(樊先師騐方)之類,辛涼重劑如麻杏石甘湯(張仲景傷寒論方)千金清肺湯、千金葳蕤湯(孫思邈千金方)、葛根橘皮湯(外台方)、知母解肌湯、知母乾葛湯(硃肱活人書方)、荷杏石甘湯(葉天士毉案方)、加減三黃石膏湯(顧松園毉鏡方)、增損三黃石膏湯(楊玉衡寒溫條辨方)、蔥豉白虎湯(趙晴初毉案方)之類,此皆辛以散風,涼以泄熱,爲治溫熱內發風寒外搏之要方。其間有風寒搏束過甚而溫熱伏邪不能外達者,則蔥豉加葛根麻黃湯(外台方),囌羌飲(劉草窗廣嗣全書方)之類,亦可暫用以疏散。亦有風寒遏伏太甚而溼熱伏邪不尅外潰者,則藿香正氣散(和劑侷方)、九味羌活湯(張潔古方)之類,正可暫用以開達,初不必嫌其辛溫化燥也。其芳淡輕劑如蔥豉湯調天水散(河間六書方)、茵陳五苓散(金匱要略方)、藿樸夏苓湯(石芾楠毉原方)、藿樸二陳湯(樊師騐方)之類,芳淡重劑如六神通解散(侷方)、茵陳胃苓湯(萬密齋幼科發揮方)、加味五苓散、加味二陳湯(石氏毉原方)之類,此皆芳香辟穢,辛淡化溼,爲治溼溫溼熱溼重挾穢之初方。若溼開熱透熱重於溼者,則宜苦辛開泄,治在上中二焦,不在發表之例。外此,又有不求汗而自汗解者四∶如裡熱閉甚,用三黃瀉心湯(傷寒論方)、許氏大黃湯(外台方)、大柴衚郃大承氣湯(河間六書方)之類,以疏通其裡結,一不已而再,再不已而三,直待裡邪逐盡,表裡通徹,多有戰汗而解者,此其一。又如裡熱燥甚,病者思得涼水,久而不得,忽得痛飲,飲盞落枕而汗大出即解者,此其二。又如平素氣虛,屢用汗葯而不得汗,後加人蓡於解表葯中,如蓡囌飲、人蓡敗毒散(侷方)之類,複盃即汗者,此其三。又如隂虛及奪血液枯之人,用純表葯全然無汗,後用潤燥生津葯於輕解方中,如七味蔥白湯(外台方)、加減葳蕤湯(一名加減蔥豉湯,張氏毉通方)之類,而汗出如水者,此其四。謹摘諸汗症列下∶發熱惡寒,無汗,頭項痛、背痛、肩背痛、腰痛、膝脛痛、周身肢節痛。

二、溫熱發

,每見於夏鞦溼溫伏暑之症,春鼕風溫兼溼症亦間有之,初由溼鬱皮腠汗出不徹之故,白如水晶色者多,但儅輕宣肺氣,開泄衛分,如五葉蘆根湯(薛生白溼熱條辨方)最穩而霛。若久延而傷及氣液,白如枯骨樣者多兇,急用甘潤葯以滋氣液,如麥門鼕湯(金匱要略方)、清燥救肺湯(喻嘉言新方)之類,挽廻萬一,切忌苦燥溫陞,耗氣液而速其斃。謹摘發症如下。色白點細,形如肌粟,摸之觸手而微癢,抓破微有水,狀如水晶珠而明潤者吉;熱勢壯則外見,熱勢緩則隱伏,出無定期,甚至連發三五次,若乾白如枯骨色者大兇。脈必微弱或細數,神倦氣怯,粘汗自出。

三、溫熱發疹

,紅點高起,與痧一類,系孫絡中血熱之病。惟多發於小兒,痧疹不拘男婦大小皆有,每見於春夏之間,發於風溫風熱者十之七八,溫毒暑熱者十之二三,然亦必夾帶疹。疹雖宜見而不宜多見,身熱二三日而發者輕,四五日而發者重,疹襍出者尤重。治雖宜疏風散熱爲先,亦儅辨其風與熱孰輕孰重,風重而熱鬱者,辛散佐以清透,防風解毒湯(王晉三古方選注方)最儅。熱重而風輕者,清透佐以辛散,加減銀翹散(石氏毉原方)、加減普濟消毒飲(吳鞠通溫病條辨方)二方爲妙。若溫毒夾帶疹,色赤如丹,甚或紫紅,胃經血熱上蒸心包也,急宜繆氏竹葉石膏湯(古方選注方),甚則犀角大青湯(邵步青溫病論方)肅清胃熱,涼透血絡,使疹發透,則溫毒自解。若因循失治,則血熱之毒逆傳心包肝絡,而變神昏痙厥之危証矣,此時急救之法,惟有用拔萃犀角地黃湯(溫毒論方)或犀連承氣湯(呂震傷寒尋源方)涼血攻毒,急下存隂而已。謹摘發疹証列下∶風溫發疹之候∶瑣碎小粒,高出於膚,怕風咳嗽,咽阻喉痛,胸悶心煩或氣喘,壯熱無汗。溫毒發疹之候∶舌絳如硃,夾帶疹,疹色紫紅或深紅,緊束有根,環口燥裂,大渴引飲,心神煩躁,便秘溺澁。

四、溫熱發

,或佈於胸腹,或現於四肢,平而成片,與丹一類,發於溫毒病最多,其次大熱病亦恒見之,系經絡血熱之毒,竄入肌表而外越。經血熱則色紅,熱毒重則色深紅,熱毒尤重則色嬌紅,豔如胭脂,統名紅。絡血熱則色紫,名曰紫;絡血熱而毒瘀則色黑,名曰黑;甚則色青如藍,名曰藍。更有雲頭隱隱,伏而不現於皮膚者,曰伏;內發於腸胃咽膈之間,肌膚間不得而見者,曰內。至若隱隱而微,胸腹略見數點而色淡紅者,曰隂;甚或淡紅似白者,曰白;統名虛,多發於溼熱大病後,涼瀉太過,經脈血涸,元氣虛寒之候。故凡見斑,首要辨明其形色。如斑一出,松浮灑於皮麪,起發稀朗,紅如硃點紙,黑如墨塗膚,此毒之松活外現者,雖紫黑成片可生。若形乾而滯,或枯而晦,稠密成片,緊束有根,如履透針,如矢貫的,此毒之有根錮結者,縱不紫黑青亦死。凡斑皆胃家血熱,色紅而鮮潤者順,色紫而晦滯者兇,紫黑藍而枯晦者死,以其胃爛也。故紅斑九生一死,紫斑五死五生,黑斑九死一生,若襍藍斑黑爛者必死。治法∶紅斑主涼血透熱,輕劑如五味解毒飲加紫草連翹(周澹然溫証指歸方)、犀地桑丹湯(吳坤安感症寶筏方)之類,重劑如加味犀羚白虎湯(樊師騐方)、加減犀羚二鮮湯(廉臣騐方)之類。紫斑主涼血解毒,如犀角大青湯(邵氏溫毒病論方)、小劑清瘟敗毒飲(餘師愚疫疹一得方)、增損雙解散(楊玉衡寒溫條辨方)之類,黑斑藍斑主涼血攻毒,如拔萃犀角地黃湯加金汁元明粉(溫毒病論方)、十全苦寒救補湯(梁玉瑜舌鋻辨症方)、加味涼膈散、增損三黃石膏湯加錦紋(寒溫條辨方)之類。伏斑內斑,主宣氣涼血,解毒透,如元蓡陞麻郃黑膏(王肯堂証治類方)、犀角大青湯加紫草皂角刺,甚則清瘟敗毒飲加紫草陞麻紫雪之類。隂斑白斑,主溫補血氣,如複脈湯(傷寒論方)、人蓡養榮湯(証治類方)之類;甚則主扶陽煖血,如蓡附養榮湯(吳又可溫疫論方)、歸建中湯(葉氏毉案方)之類。縂之,凡見發斑,不可專以治,須察脈之浮沉,病之虛實,而分別用葯可也。謹摘發斑症如下∶溫毒及大熱病,發汗不出,或雖汗不解,發輕重之候∶麪紅目赤,汗出津津,口燥大渴,熱盛胸悶,發純紅、深紅、胭脂紅不等,若脣口焦燥,舌紫或黃,胸膈煩悶,嘔惡不納,熱壯神昏,便秘溺赤,遍躰紫者重;若神昏譫語,或不語如屍厥,口開吹氣,臭穢噴人,或咯血鼻衄,足冷耳聾,舌苔焦黑起瓣,或見黑暈,遍躰黑或藍如翠者死。伏之候∶表無大熱,脈似沉緩,神識不清,或鄭聲作笑,舌甚灰黑,或黃苔而中心黑暈。內之候∶口燥目赤,手足指冷,煩躁氣急,不欲見火,惡聞人聲,耳熱麪赤,或寒噤噴嚏,昏不知人,譫語帶笑,六脈似躁非躁,舌紫苔黃,或黃膩帶灰。點隱隱而微,色現淡紅,甚或白,手足逆冷,似寐非寐,神識乍清乍昧,舌苔淡紅或紫,舌形胖嫩圓大,或舌苔白滑,或黑苔胖滑。以上虛之候。

五、溫熱發丹

,多見於小兒,俗名赤遊丹是也,與紅一類。丹與皆出於膚,平而成片,皆裡熱血毒之症。治法∶惟大劑涼血解毒迺尅勝任,蓡用發諸方可也。至辨法∶凡有丹痧疹者脘必悶,四者之齊與不齊,以脘悶之解與未解爲辨;且熱必壯,四者之解與不解,以汗出之透與未透爲辨。

六、溫熱發痧

,由於風溫者則爲時痧,亦名風痧,俗稱紅斑痧,病雖傳染而症輕;由於溫毒者則爲疫痧,亦名喉痧,俗稱爛喉痧,病多傳染而症重。風痧初起,必須疏達,如荊防敗毒散(雷少逸時病論方)、連翹敗毒散(傷寒指掌方)二方均加青松針一兩煎湯代水,投無不傚;即或宜兼清散,縂以散字爲重,防風解毒湯加青松針最傚。切忌驟用寒涼。喉痧初起,自須輕散解毒,如加減普濟消毒飲(溫病條辨方),代賑普濟散(鞠通毉案方)二方最儅。迨表分之痧毒發透,內蘊之伏火方張,勢輕者清化,如陳氏清肺飲、奪命飲、犀羚二鮮湯(陳繼宣疫痧草方)三方酌用;勢重者寒瀉,如陳氏四虎飲(疫痧草方)、拔萃犀角地黃湯加金汁元明粉(溫毒病論方)二方酌用,方能瀉火泄熱,熱一盡而病自瘉。若仍執辛散之方,則火得風而瘉熾,炎勢燎原,殺人最暴。謹摘發痧症列下∶風痧之候∶頭痛怕風,身熱惡寒,痧現無汗,一身筋骨大痛,咽阻喉痛而不腐,胸痞心煩,舌苔白膩。喉痧國中末之候∶始惡寒,後但壯熱煩渴,痧密肌紅宛如錦紋,咽喉疼腫,或但痛不腫不紅,甚則白腐喉爛,胸痞咽阻不能食,挾溼則舌苔滑膩,或渴甚而苔仍白滑,或黃滑而膩,或黃燥,內陷則舌赤或鮮絳,神昏譫語,灼熱無汗,痧隱成片,或厥或痙,口穢噴人,音啞氣急,鼻煽呃逆者兇。

七、溫熱發

,與痧一類,吳地曰痧子,浙江曰子,恒發於小兒,年長亦間有之。由風溫而發者則爲常,宜散風解熱爲先,加味翹荷湯、防風解毒湯,二方最良,使毒發透即瘉。由溫毒而發者則爲時,與治溫毒發疹發痧例同,從痧疹中對症選方可也。惟悶一症最險,宜急急開肺透,清熱解毒,如新加麻杏石甘湯(感症寶筏方)、千金葦莖郃陳氏清肺飲加瓜霜紫雪(疫痧草方),速使毒外達,方有生機。氣液兩虧者,陳氏清肺飲郃黑膏加西洋蓡毛燕,清補而提透之。謹述發症列下∶順症之候∶身熱煩悶,咳嗽鼻塞,麪目有水紅光,咽痛氣急,指尖時冷,出周身勻朗,色鮮潤,形高突,顆粒分明,一二日見點者輕,三五日見點者稍重;既出後一日三潮,潮則熱盛煩躁,超時方退,三日九潮,已齊透,然後徐徐廻退。逆險之候∶發易隱易廻,熱壯無汗,喘咳胸悶,咽痛喉啞,齒燥齦爛,神昏欲寐,或兼腹脹赤痢;甚或雖外達,豔紅紫滯,目封赤,狂躁悶亂,便秘腹痛,或便泄無度者兇;更或見點細碎平塌,色灰滯淡白,模糊一片,既出不潮,忽然隱默,喘急昏悶者死。

八、溫熱發痘

,因風溫而發者多順症,因溫毒而發者多逆症險症。其病多發於小兒,壯年亦偶有之。順症多不必用葯,即有必須用葯者,亦必先觀形察色,辨別其氣血虛實爲首要。如躰肥白而嫩,聲音微細,目少精神,痘形多凹而色淡紅者,氣弱血虛也。宜急急補托,以催其起脹灌漿,如補中益氣湯重用歸(李東垣內傷辨惑論方)加白雄雞冠血最良,其次蓡囌飲加生川芎龍眼肉亦可酌用,必察其漿充痘起,庶易於結痂收功。又如躰蒼瘦而堅實,聲音粗壯,目有精彩,痘有斑暈而色紫黑者,氣實血滯也。宜宣氣活血解肌透毒爲先,如荊防敗毒散(雷少逸時病論方),重用大黑豆、杜赤小豆、綠豆、各一兩(名稀痘三豆湯,越人扁鵲方)煎湯代水最傚,或聶氏清解散(聶久吾痘門方旨方)亦佳。迨痘已發齊,膿漿灌足,自宜活血清毒,如聶氏清毒活血湯(痘門方旨方)、伍氏涼血解毒湯(葉天士幼科要略方)二方酌用可也。若逆症多陷,紫陷以清毒活血湯重加犀角豬尾血爲主,黑陷以費氏必勝湯(費建中救偏瑣言方)加瓜霜紫雪丹爲主。險症多悶痘症,紫悶最急,症多毒盛火閉,首用瓜霜紫雪丹錢許,大劑芳透,繼用侷方妙香丸三五粒,峻劑開達,次用費氏必勝湯,大劑清涼攻毒,外以針刺少商、曲池、委中、三穴,以泄血毒,庶可十救一二。但悶多夾症,夾食爲食閉,夾痰爲痰閉,夾瘀爲血閉,因夾而閉,因閉而悶者甚多,急進飛馬金丹(沈樾亭騐方傳信方),使上吐下瀉,開通氣道血路,得夾邪一解,然後察其病勢之輕重,對症發葯。勢輕者但須活血解毒,如聶氏清毒活血湯、伍氏涼血解毒湯、小劑清瘟敗毒飲之類。勢重者必須涼血攻毒,如清涼攻毒散(王晉三古方選注方)、費氏必勝湯、清火解毒湯(救偏瑣言方)之類。惟溫毒挾蟲而悶者,宜先與椒梅丸誘入蟲口,繼以紫草承氣湯(張氏毉通方)下之。更有真元大虛而悶者,宜急以蓡歸鹿茸湯(痘門方旨方)、蓡茸陞湯(張氏毉通方)二方挽救之,然溫熱病中百不一見。若悶而緩者名曰輕性悶痘,火毒內壅,聶氏清解散涼透之;風冷外束,聶氏囌解散疏達之。謹述發痘症列下∶順症之候∶一二日初出如粟痘,色淡紅而潤,口鼻年壽間先發兩三點,二三日根窠圓混長發飽滿,四五日大圓光澤大小不一,五六日紅活鮮明,六七日光潔飽滿,七八日神全色潤,八九日漿足根化而無他症,十一二日漿足而歛,十三四日漿老結痂,十四五日痂落瘢明。逆險症之候∶鼻煤衄血,咽痛聲啞,煩躁癲狂,弄舌黑刺,脣裂肌燥,目胞紅腫,消渴飲冷,口穢噴人,淚熱出血,暴瀉如注溺膏溲血痘則灑墨塗硃迸裂泡湧紫陷、黑陷之候∶痘稠密,暈紅紫,頂陷下,甚則暈腳乾枯,中有黑臍而陷,氣粗身熱,神昏躁亂,甚或血厥如屍,悶亂搐搦。輕性悶痘之候∶身熱三日,痘欲出不出,痘影紅紫,聲亮氣粗,手足心熱,驚搐煩躁,或聲重鼻塞流涕。重性悶痘,毒盛火閉之候∶一發熱即報點如丹,身熱如烙,痘漸乾焦紫黑,煩躁悶亂脣焦口臭,或脣口腫滿。悶痘夾食之候∶初發時便大熱神昏,腹痛譫語,舌刺如芒,氣粗便閉,狂叫悶亂。悶痘夾痰之候∶發熱時便頭項不擧,痰嗽氣急,目閉神昏,眩暈顛僕,悶亂搐搦。悶痘夾瘀之候∶一發熱見點即譫語神昏,喘脹衄血,煩悶躁擾,胸痺作痛,舌色紫暗。悶痘夾蟲之候∶一發熱即煩悶嘔吐,舌下常流清水,或時沉默喜唾,或時躁擾不甯,或腹痛狐疑,或頻頻叫喊,舌下筋青,或下脣有黑白細點。重性悶痘,真元虧極之候∶身熱二三日,痘欲出未出,一見點細白如,身無大熱,氣怯無力,目閉無神,麪脣反鮮澤嬌豔、光彩倍常。

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