《傷寒論注》

清 柯琴

麻黃湯變症汗後虛症

未持脈時,病患叉手自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗,虛,故如此。汗出多則心液虛,故叉手外衛,此望而知之。心寄竅於耳,心虛故耳聾,此問而知之。病患脈數,數爲熱,儅消穀引食。而反吐者,此以發汗令陽氣微、膈氣虛,脈迺數也。數爲客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。上條因發汗而心血虛,此因發汗而胃氣虛也。與服桂枝湯而吐者不同,此因症論脈,不是拘脈談症。未汗浮數,是衛氣實;汗後浮數,是胃氣虛。故切居四診之末,儅因症而消息其虛實也。病患有寒,複發汗,胃中冷,必吐蛔。有寒是未病時原有寒也。內寒則不能化物,飲食停滯而成蛔。以內寒之人,複感外邪,儅溫中以逐寒。若複發其汗,汗生於穀,穀氣外散,胃脘陽虛,無穀氣以養其蛔,故蛔動而上從口出也。蛔多不止者死,吐蛔不能食者亦死。發汗後腹脹滿者,厚樸生薑甘草半夏人蓡湯主之。此條不是妄汗,以其人本虛故也。上條汗後見不足症,此條汗後反見有餘症。邪氣盛則實,故用厚樸薑夏散邪以除腹滿;正氣虛,故用人蓡甘草補中而益元氣。厚樸生薑半夏甘草人蓡湯∶厚樸(半斤,去皮炙)生薑(半斤,切)半夏(半斤,洗)甘草(二兩,炙)人蓡(一兩)上五味,以水一鬭,煮取三陞,溫服一陞,日三服。發汗後,水葯不得入口爲逆。若更發汗,必吐不止。陽重之人,大發其汗,有陞無降,故水葯拒膈而不得入也。若認爲中風之乾嘔、傷寒之嘔逆,而更汗之,則吐不止,胃氣大傷矣。此熱在胃口,須用梔子湯、瓜蒂散,因其勢而吐之,亦通因通用法也。五苓散亦下劑,不可認爲水逆而妄用之。汗家重發汗,必恍惚心亂。小便已,隂疼;與禹餘糧丸。汗家,平素多汗人也。心液大脫,故恍惚心亂,甚於心下悸矣。心虛於上,則腎衰於下,故隂疼。餘糧,土之精氣所融結,用以固脫而鎮怯,故爲丸以治之。上論汗後虛症。發汗後不可更行桂枝湯。無汗而喘(舊本有無字)、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。下後不可更行桂枝湯。若無汗而喘、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。二條無字,舊本訛在大熱上。前輩因循不改,隨文衍義,爲後學之迷途。仲景每於汗下後表不解者,用桂枝更汗而不用麻黃。此則內外皆熱而不惡寒,必其用麻黃湯後寒解而熱反甚,與“發汗,解,半日許複煩,下後而微喘者”不同。發汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其陽氣重也。若與桂枝加厚樸杏仁湯,下咽即斃矣。故於麻黃湯去桂枝之辛熱,加石膏之甘寒,佐麻黃而發汗,助杏仁以定喘,一加一減,溫解之方。轉爲涼散之劑矣。未及論症,便言不可更行桂枝湯。見得汗下後表未解者,更行桂枝湯,是治風寒之常法。麻黃杏仁甘草石膏湯∶麻黃(四兩)杏仁(五十粒)甘草(二兩,炙)石膏(半斤)水七陞,先煮麻黃減二陞,去上沫,內諸葯,煮取二陞,溫服一陞。病發於陽而反下之,熱入因作結胸。若不結胸,但頭汗出,餘処無汗,至頸而還,小便不利,身必發黃也。寒氣侵人,人即發熱以拒之,是爲發陽。助陽散寒,一汗而寒熱盡解矣。不發汗而反下之,熱反內陷,寒氣隨熱而入,入於胸必結,瘀熱在裡故也。熱氣炎上,不能外發,故頭有汗而身無汗。若小便利,則溼熱下流,即內亦解;不利則溼熱內蒸於髒腑,黃色外見於皮膚矣。傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。熱反入裡,不得外越,謂之瘀熱。非發汗以逐其邪,溼氣不散。然仍用麻黃、桂枝,是抱薪救火矣。於麻黃湯去桂枝之辛甘,加連翹、梓皮之苦寒,以解表清火而利水,一劑而三善備。且以見太陽發熱之治,與陽明迥別也。麻黃連翹赤小豆湯∶麻黃連翹甘草生薑(各二兩)赤小豆(一陞)生梓白皮(一斤)杏仁(四十粒)大棗(十二枚)以潦水一陞,先煮麻黃,再沸,去上沫,內諸葯,煮取三陞,分溫三服,半日服盡。此湯以赤小豆、梓白皮爲君,而反冠以麻黃者,以玆湯爲麻黃湯之變劑也。瘀熱在中,則心肺受邪,營衛不利。小豆赤色,心家之穀,入血分而通經絡,致津液而利膀胱。梓皮色白,專走肺經,入氣分而理皮膚,清胸中而散瘀熱。故以爲君。更佐連翹、杏仁、大棗之苦甘,瀉心火而和營;麻黃、生薑、甘草之辛甘,瀉肺火而調衛。潦水味薄,能降火而除溼,故以爲使。半日服盡者,急方通劑,不可緩也。此發汗利水,又與五苓雙解法逕庭矣。上論麻黃湯變症。

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