脂肪瘤臨牀路徑(2017年縣醫院適用)

臨牀路徑 縣醫院版臨牀路徑 2017年版臨牀路徑 腫瘤科臨牀路徑

1 拼音

zhī fáng liú lín chuáng lù jìng (2017nián xiàn yī yuàn shì yòng )

2 基本信息

脂肪瘤臨牀路徑(2017年縣醫院適用)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨牀路徑全文

脂肪瘤臨牀路徑(2017年縣醫院適用)

4.1 一、脂肪瘤臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲脂肪瘤(ICD-10:D17.101,D17.201,D17.305,D17.503,D17.504,D17.702,D17.718,D17.902)

行皮下組織病損切除術,軟組織病損切除術,小腸病損切除術,大腸病損切除術(ICD-9-CM-3:86.3072,83.39017,45.33008,45.41001)

釋義:

(1)本路徑適用於外科手術途徑治療脂肪瘤患者。對於淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤患者,局部切除是主要治療手段;對於腹盆腔脂肪瘤,則可能行部分腸段甚至聯合臟器切除術。

⑵對於病變性質尚不明確的患者,在病變切除後,標本送作病理檢查,並根據病理結果決定是否需要其他治療。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)《腹部外科學》(教育部教材委員會編著,人民衛生出版社)

1.體格檢查四肢及軀幹皮下腫物,單發或多發,大小不一,腫瘤質軟、界限清楚。腫瘤位於肌肉間深部組織的可見侷限性隆起,肌肉收縮時可觸及腫塊。位於小腸及結直腸壁粘膜下或漿膜下的腫瘤體徵不明顯。位於腹膜後及腸繫膜腫瘤較大者可觸及腹部質軟腫物。

2.臨牀症狀腫瘤較小時常無臨牀自覺症狀,少數患者伴有局部疼痛腫瘤較大可伴有局部不適,部分腫瘤臨近關節部位偶可伴有活動受限;部分腸周腫瘤可導致腹痛腹脹腸梗阻症狀。腹盆腔內的病竈往往在檢查時偶然發現,無臨牀症狀

3.影像檢查超聲、CT或MRI提示局部脂肪樣改變,質地均勻,界限清楚。

4.內鏡檢查:膠囊內鏡或纖維結腸鏡檢查可見粘膜下黃色隆起性病變,超聲內鏡可見腸壁內低迴聲病變,質地均勻,界限清楚。

5.病理檢查:完整切除活檢可明確作出病理診斷。

釋義:

(1)淺表皮脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤可表現爲單發或多發,單發脂肪瘤多位於腹壁、胸壁、腰背部、肩部、頸部,常呈橢圓形,長軸多與皮膚平行,多發脂肪瘤多成對稱性,質地稍硬,可伴疼痛;腹盆腔脂肪瘤多位於小腸或結直腸腫瘤較小時可無明顯症狀腫瘤增大到一定程度時患者可有腹脹腹痛、腹部包塊甚至反覆腸套疊腸梗阻症狀。在腹膜後腎周、腸繫膜內也可以見到脂肪瘤,多在體檢時偶然發現。

超聲檢查可以觀察包塊數量、部位、大小形態、邊界、有無包膜、內部回聲、毗鄰關係、內在及周邊血流分佈情況等;CT及MRI也有助於肌間及腹盆腔脂肪瘤的診斷及治療選擇。另外,膠囊內鏡、腸鏡及超聲內鏡檢查有助於腸壁內脂肪瘤的診斷及鑑別。

⑶手術切除的腫瘤組織均應送病理組織學檢查,常規石蠟包埋,HE切片染色行病理組織學分析

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)《腹部外科學》(教育部教材委員會編著,人民衛生出版社)

1.皮下組織病損切除術

手術指徵:1)體格檢查影像檢查四肢或軀幹(胸壁、腹壁、背部)皮下軟組織腫塊,2)局部不適症狀,3)單發腫瘤大於3-5cm,4)腫瘤臨近關節部位局部活動受限,5)不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。

2.深部肌間腫瘤切除術

手術指證:1)體格檢查影像檢查四肢或軀幹(胸壁、

腹壁、背部)深部肌間脂肪樣腫物,2)局部不適症狀,3)單發腫瘤大於3-5cm,4)腫瘤臨近關節部位局部活動受限,5)不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。

3.腹盆腔脂肪瘤切除術

手術指證:1)體格檢查發現腹部包塊和或影像檢查腸道壁存在脂肪瘤樣腫物, 2)伴有明確相關腸道不適症狀(反覆發作腸套疊),3)單發腫瘤大於3-5cm,4)不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。

釋義:

(1)對於皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤,若腫瘤較大,明顯影響患者局部活動,或伴有明顯不適症狀,或腫物性質不明、不除外惡性者,則予以手術局部切除。

(2)對於腹盆腔脂肪瘤,若腫物引起不適症狀,如腹痛腹脹等,甚至出現反覆腸套疊腸梗阻症狀時,則予以手術切除。手術入徑可選擇開腹或腹腔鏡下腫物切除,脂肪瘤切除主要以腫物局部切除爲主,必要時則需切除部分腸段或聯合其他臟器切除術。

(3)術前充分評估脂肪瘤患者的影響及潛在風險,若腫瘤較小、對患者日常生活無明顯影響,則可暫不予處理,密切觀察。但對於深部肌肉間和腹盆腔脂肪瘤應持積極處理的態度。

4.1.4 (四)標準住院日爲2-21天。

釋義:

(1)皮下淺表脂肪瘤

皮下脂肪瘤大多在門診經局部麻醉即可切除,故術前準備時間短,多於手術當日即可出院,部分患者術後住院恢復2-3天。

(2)深部肌間脂肪瘤

深部肌間脂肪瘤術前準備時間短(約1天),同時大多數患者在入院前即可完善術前檢查及化驗,多數患者可在術後當天即可出院,部分患者術後住院恢復2-3天。

(3)腹盆腔脂肪瘤

患者入院後,術前準備2-4天,手術日爲入院第5-7天,術後住院恢復6-14天,由於部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分腸段切除術,故術前部分檢查腸道準備,因此,術前準備階段可適當延長,但應縮短術後住院天數,尤其是腹腔鏡手術術後恢復快,可明顯縮短術後住院日,各醫療機構根據臨牀科室不同的運行狀況在此時間範圍內完成診治均符合路徑要求。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:脂肪瘤疾病編碼

2.術前評估腫瘤符合手術條件者可以進入路徑。

3.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

釋義:

(1)患者術前輔助檢查考慮腫物爲脂肪瘤可能性大,且腫物引起明顯不適症狀,或影響活動,或需明確腫物性質者。

⑵具備手術適應症,且無下列禁忌症:

①全身狀況惡化無法耐受手術。

②心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷,嚴重的低蛋白血症和貧血營養不良無法耐受手術者。

⑶入院檢查發現其他疾患或伴隨疾病時,如該疾病必須於術前治療或調整,否則增大手術風險、增加術後併發症出現機率、延長術前準備時間及住院時間、影響患者預後,則不宜進入路徑,如:控制欠佳的高血壓,嚴重的控制不良糖尿病,心肺功能不全,肝腎功能不全,嚴重出血傾向,嚴重感染等。

4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1-5天。

1.必須的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝、腎功能電解質血糖血型凝血功能感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)胸片、心電圖

(4)超聲

(5)腹盆腔脂肪瘤病人需要盆腔CT或MRI和腸鏡檢查

2.根據患者病情,必要時行超聲心動圖動態心電圖、肺功能等。

釋義:

⑴必須進行的檢查,不僅僅是術前明確診斷,同時也是明確手術指徵、排除手術禁忌症的關鍵,術前必須完成,不可或缺。臨牀主管人員需認真分析結果,對疑難者或出現指標明顯異常者必要時可複查明確,且應採取相應處置措施直至指標符合手術要求。

⑵對於皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤,往往在局麻下便可完成手術,因此對患者心肺功能要求較低,故可根據患者具體情況及具體麻醉、手術方式增減相關術前檢查項目。

⑶若患者常規心電圖異常,或既往存在心臟患者可行超聲心動圖動態心電圖檢測;對長期吸菸者,既往肺部疾患者應進行肺功能檢查

⑷對於腹盆腔脂肪瘤患者,則需全麻下手術治療。對於需行全麻手術者,高齡或超高齡患者需常規進行心肺功能評估

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

釋義:

(1)對於行單純脂肪瘤局部切除者,手術切口爲I類切口,按照規定,不需要預防性使用抗生素

(2)對於腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除的患者,手術切口爲Ⅱ類切口,術後有發生感染風險,按照規定於圍手術期可預防性使用抗生素,可選用二代或三代頭孢菌素,但應嚴格掌握使用指徵,使用劑量及療程根據患者身體狀況、手術分級、發熱情況、血象情況綜合判斷結腸腸道內存在厭氧菌屬,通常情況下應聯合抗厭氧菌藥物

4.1.8 (八)手術日爲入院第≤7天。

1.麻醉方式:局麻或連續硬膜外麻醉或全麻。

2.手術耗材:吻合器和閉合器(腸道脂肪瘤需聯合腸切除吻合腸道重建用)。

3.術中用藥:麻醉常規用藥。

4.術中病理:冰凍(必要時)。

5.輸血:視術中情況而定。

釋義:

⑴對於腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除患者,應用外科器械進行切除吻合在具備相當條件的醫療機構中已經逐步成爲常規,可縮短手術時間、減少創傷,也有利於患者術後恢復。但這不意味着排斥傳統手法吻合。器械吻合會增加相應的治療費用。

⑵對於術中考慮腫物性質待定,可根據具體情況決定是否性進行術中冰凍病理檢查,根據結果明確診斷,修正分期,明確手術方式及範圍。

⑶嚴重貧血影響手術治療者應術前輸注血製品糾正,除非出現急性失血或預計可能出現手術失血較多的情況,否則不鼓勵術中常規輸血

4.1.9 (九)術後住院恢復≤10天。

1.術後病理:病理學檢查與診斷包括(1)切片診斷(分類分型);(2)免疫組化

2.必須複查的檢查項目:血常規,肝腎功能電解質血糖

3.術後用藥:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

釋義:

脂肪瘤標準的病理報告應包括大體標本描述及病理診斷內容。病例報告中需包含腫瘤分類分型。根據具體情況(如不典型脂肪瘤)及各地區具體病理檢測條件決定是否行免疫組織化學指標及分子生物學指標的檢測

⑵術後1~7天應根據患者的恢復狀況按時複查,包括血象,肝腎功能電解質情況,血糖等,及時掌握患者狀態並完成相應處置。除此常規項目外,可根據患者圍手術期出現的異常情況添加相關檢查以便準確把握並正確處理。

4.1.10 (十)出院標準。

1.引流管拔除,傷口無感染(或門診可以處理)。

2.沒有需要住院處理的併發症。

⑴在傷口基本癒合,無感染、無積液及脂肪液化情況下,可出院後拆線。

⑵出院證明材料中,應包括:腫瘤的詳細病理診斷,手術時間及方式,下一步治療方案,定期複查等。

⑶無需住院處理的併發症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.圍手術期的合併症和/或併發症,需要進行相關的診斷和治療,導致住院時間延長、費用增加。

2.脂肪瘤切除術切除範圍根據腫瘤部位、大小等決定,可分爲皮下淺表腫物局部切除術,深部肌間腫瘤切除術,腸道脂肪瘤切除術(腸壁部分切除修補術、小腸部分切除吻合結腸部分切除吻合、聯合臟器切除術等)。

釋義:

⑴圍手術期時伴隨疾病,住院期間必須予以治療或調整改善,否則可增加手術風險患者術後併發症發生機率、延緩恢復。如:高血壓、未良好控制糖尿病,呼吸道感染、梗阻造成營養不良出血貧血等情況。因此造成術前準備時間及住院時間延長,以及住院費用增加,應視爲變異情況。

患者出現危急生命的併發症:如心腦血管意外急性腎功能衰竭、肝功能衰竭等。

⑶術後出現併發症,包括感染(腹盆腔、傷口、肺感染等)、出血急性出血、慢性失血)、吻合口漏、機械性梗阻、傷口延遲癒合等情況,部分併發症需進行再次手術解決,部分需經過相應的非手術治療,因此造成住院時間延長以及住院費用增加,應視爲變異情況。

患者或家屬於術前準備期間因自身原因提出放棄手術或終止治療出院,或於術後恢復期間在尚未達到出院標準但因自身原因提出終止治療自動出院的情況,應視爲變異情況。

4.2 二、脂肪瘤臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲脂肪瘤(ICD-10:D17.101,D17.201,D17.305,D17.503,D17.504,D17.702,D17.718,D17.902)

皮下組織病損切除術,軟組織病損切除術,小腸病損切除術,大腸病損切除術(ICD-9-CM-3:86.3072,83.39017,45.33008,45.41001)

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

住院日期:    年  月  日    出院日期:    年  月   日     標準住院日:14-21天

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

(手術準備日)

□  詢問病史與體格檢查

□  上級醫師查房與手術前評估

□  完成上級醫師查房記錄

□  確定診斷和手術日期

□  上級醫師查房

□  完成術前準備與術前評估

□  根據體檢檢查等結果,進行術前分期,制訂手術方案

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  麻醉醫師患者並完成“麻醉評估

□  向患者及家屬交待圍手術期注意事項

長期醫囑:

□  外科護理常規

□  二級護理

□  飲食

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規、大便常規

□  肝腎功能電解質血糖血型凝血功能、血脂、感染性疾病篩查

□  胸片、心電圖超聲、腹盆腔CT和/或MRI、腸鏡

□  肺功能超聲心動圖(必要時)

長期醫囑:

□  外科護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往疾病基礎用藥

臨時醫囑:

□  術前營養支持營養不良消化道梗阻患者

□  次日晨禁食水

□  當晚、次日晨腸道準備各一次

長期醫囑:

□  外科護理常規

□  二級護理

臨時醫囑:

□  術前醫囑:

□  常規準備次日在全麻或連續硬膜外麻醉下行皮下淺表腫物局部切除術,深部肌間腫瘤切除術,腸道脂肪瘤切除術

□  次日晨禁食水

□  次日晨留置胃管、尿管

□  常規皮膚準備

□  當晚次日晨腸道準備各一次

□  抗菌藥物

主要護理

工作

□  介紹病房環境相關制度

□  入院護理評估

□  指導並協助患者相關科室進行檢查

□  告知特殊檢查(如結腸鏡、腹部盆腔ct等)注意事項

□  入院第二日晨空腹留取化驗

□  實施相應級別護理

□  飲食指導

□  相關治療配合及用藥指導

□  腸道準備

□  告知患者檢查次日晨禁食水

□  手術前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試

□  手術前腸道準備及物品準備

□  手術前心理疏導及手術相關知識的指導

□  告知患者術日晨禁食水

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名




時間

住院第5天

(手術日)

住院第6天

(術後第1天)

住院第7天

(術後第2天)

□  根據術前診斷明確決定手術範圍

□  確定有無麻醉併發症

□  上級醫師查房

□  確定有無手術併發症

□  向患者及其家屬交待手術後注意事項

醫師查房,對手術及手術切口進行評估,確定有無手術併發症和手術切口感染

□  完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄

□  上級醫師查房,確定有無手術併發症和手術切口感染

□  完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄

□  根據引流情況決定拔除引流管

長期醫囑:

□  外科術後護理常規

□  一級護理

□  禁食水

□  胃腸減壓接負壓吸引

□  記出入量

□  腹腔置引流管無菌

□  留置尿管接無菌

臨時醫囑:

□  測BP、P

□  吸氧

□  手術中標本送病理檢查

□  抗菌藥物

□  補液

長期醫囑:

□  同前

臨時醫囑:

□  測BP、P

□  補液

□  抗菌藥物

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能電解質血糖

□  止痛(必要時)

長期醫囑:

□  同前

臨時醫囑:

□  測BP、P

□  補液

□  根據情況行胸片、腹部超聲、CT檢查並行引流等相應處理

□  抗菌藥物:根據細菌培養+藥敏結果進行調整

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能電解質血糖

□  術日晨完成術前常規準備

□  置胃管、尿管,術前半小時靜脈輸注抗菌藥物

□  全麻復甦物品準備

□  執行一級護理

□  觀察患者情況

□  書寫重症護理記錄

□  準確記錄出入量

□  各種引流管的觀察與護理

□  腹壁造口患者執行造口護理常規

□  評估患者疼痛等級,實施疼痛護理

□  執行一級護理

□  禁食水

□  半臥位

□  觀察患者病情變化

□  書寫重症護理記錄

□  準確記錄出入量

□  各種引流管的觀察與護理

□  協助患者牀上活動,促進腸蠕動恢復,預防併發症發生

□  用藥及相關治療指導

□  執行級別護理

□  禁食水

□  觀察患者病情變化

□  書寫重症護理記錄

□  準確記錄出入量

□  各種引流管的觀察與護理

□  協助患者牀上活動,促進腸蠕動恢復,預防併發症發生

□  用藥及相關治療指導

□  心理疏導和生活護理

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師

簽名





時間

住院第8-11天

(術後第3-7天)

住院第12-17天

(術後第8-12天)

主要

診療

工作

□  上級醫師查房,對手術及手術切口進行評估,確定有無手術併發症和手術切口感染

□  根據引流情況決定拔除胃、尿管

□  根據引流情況決定拔除引流管

□  上級醫師查房,手術效果評估

□  根據引流情況決定拔除引流管

長期醫囑:

□  外科二級護理常規

□  飲食(酌情)

臨時醫囑:

□  測BP、P

□  拔胃管

□  拔尿管

□  補液(逐步增加經口進食量,減少腸外營養,直至完全停止)

□  根據情況行胸片、腹部超聲、CT檢查並行引流等相應處理

□  抗菌藥物治療(酌情)

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能電解質血糖

長期醫囑:

□  外科三級護理常規

□  飲食(逐步恢復)

臨時醫囑:

□  測BP、P

□  拔除引流管

□  拆線

□  執行級別護理

□  飲食指導

□  觀察患者病情變化

□  準確記錄出入量

□  協助患者牀上活動,促進腸蠕動恢復,預防併發症發生

□  觀察患者排便情況

□  用藥及相關治療指導

□  心理疏導和生活護理

□  執行級別護理

□  飲食指導

□  觀察患者病情變化

□  協助患者活動,預防併發症發生

□  觀察患者排便情況

□  用藥及相關治療指導

□  心理疏導和生活護理

病情

變異

記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師

簽名



時間

住院第13-20天

(術後第13天)

住院第21天

(出院日)

□  完成出院小結

□  完成病案首頁的填寫

□  通知出院處

□  通知患者及其家屬明天出院

□  向患者交待出院後注意事項,預約複診日期

□    向患者交待出院後注意事項,預約複診日期

長期醫囑:

□  外科三級護理常規

□  普食

臨時醫囑:

□  測BP、P

出院醫囑:

□  出院帶藥

□  門診隨診

主要護理

工作

□  觀察患者情況

□  出院指導

□  告知拆線後相關注意事項

□  進行出院指導

病情

變異

記錄

□無    □有,原因:

1.

2.

□無    □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師

簽名



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