心律失常

疾病 臟腑 中醫學 鍼灸學 中醫病證名

1 拼音

xīn lǜ shī cháng

2 英文參考

arrhythmia[21世紀雙語科技詞典]

arhythmia

arrhythmia

arrhythmia cordis

arythmia

irrhythmia[朗道漢英字典]

3 概述

心律失常爲病症名。指心率過快或過慢,以及心律不齊,由心臟激動發源失常或傳導障礙而致。本病屬祖國醫學心悸”“怔忡”等範疇。其主要病因,或由於器質性心臟病,或由於急性感染。或由於藥物的毒副作用,或在生理情況下如竇性心動過速(或過緩),竇性心律不齊等。臨牀上心律失常類別繁多,常見的有竇性心動過速(或過緩)、竇性心律不齊過早搏動陣發性心動過速等。臨牀主要通過心電圖檢查來診斷[1]

正常心律起源於竇房結頻率60次~100次/min(成人),比較規則。竇房結衝動經正常房室傳導系統順序激動心房和心室,傳導時間恆定(成人0.12~1.21秒);衝動經束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室肌的傳導時間也恆定(<0.10秒)。心律失常(cardiac arrhythmia)指心律起源部位、心搏頻率與節律以及衝動傳導等任一項異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重於表示節律的失常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更爲確切和恰當。

心律失常發生於各種器質性心臟病,但不少系植物神經功能失調所致。其確切發病率較難估計。最常見的是過早搏動、室上性心動過速和心房纖顫或撲動。其次爲各種類型的房室傳導阻滯陣發性室性心動過速、極度緩慢的心律失常及心室顫動或撲動可引起猝死。器質性心臟病中,以冠心病心肌病心肌炎風心病合併心律失常最多見,尤其在發生心力衰竭急性心肌梗塞時。電解質紊亂,尤其是低血鉀,中樞神經系統疾病,藥物作用麻醉低溫,外科手術時亦常發生

4 心律失常分類

心律失常可按發生原理,心律失常心率的快慢,以及心律失常循環障礙嚴重程度和預後分類

發生原理,心律失常分爲衝動發生異常、傳導異常以及衝動發生傳導聯合異常。這種分類方法主要根據實驗研究結果,在臨牀診斷技術目前尚難確定心律失常生理機制的狀況下,實用價值不高。此外,某些快速心律失常起始和持續的機制可能不同,如由異常自律性引起的室性早搏,可由折返機制而形成持續型室性心動過速。

心律失常心率的快慢,心律失常可分爲快速性和緩慢性心律失常。近年來有些學者還提出按心律失常循環障礙嚴重程度和預後,將心律失常分爲致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行,結合臨牀實際,對心律失常的診斷和防治有一定幫助。

心律失常性質的確診大多要靠心電圖,但相當一部分病人可根據病史和體徵作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓昏厥或近乎昏厥抽搐心絞痛心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助於判斷心律失常的性質。

發作時體檢應着重於判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音瞭解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助於作出心律失常的初步鑑別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導阻滯、或竇房阻滯、房室交接心律爲多見。心率快速(>100次/min)而規則的常爲竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導,或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min,心房撲動伴2∶1房室傳導時心室率常固定在150次/min左右。不規則的心律中以過早搏動爲最常見,快而不規則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯爲多;慢而不規則者以心房顫動洋地黃治療後)、竇性心動過緩竇性心律不齊、竇性心律合併不規則竇房或房室傳導阻滯爲多見。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的,提示房室分離,多見於完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。

頸動脈竇按摩快速性心律失常的影響有助於鑑別診斷心律失常的性質。爲避免發生低血壓心臟停搏等意外,應使患者在平臥位心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉爲竇性心律

心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關係、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波羣的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最後判斷心律失常的性質。

發作間歇期體檢應着重於有無高血壓冠心病、瓣膜病、心肌病心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖超聲心動圖心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助於確診或排除器質性心臟病。

動態心電圖通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作,自主神經系統對自發心律失常的影響,自覺症狀心律失常的關係,並評估治療效果。然而難以記錄到不經常發作的心律失常

有創性電生理檢查除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質外,還能在心律失常發作間歇應用程序刺激方法判斷竇房結和房室傳導系統功能,誘發室上性和室性快速心律失常,確定心律失常起源部位,評價藥物與非藥物治療效果,以及爲手術、起搏或消融治療提供必要的信息

信號平均心電圖(signal averaged ECG)又稱高分辨體表心電圖(high resolution body surface ECG),可能在體表記錄到標誌心室肌傳導延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位心室晚電位的存在爲折返形成提供了有利基礎,因而記錄到心室晚電位的病人,其室性心動過速、心室顫動和猝死發生的危險性相應增高。

運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常,因而有助於間歇發作心律失常的診斷。抗心律失常藥物(尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療後出現運動試驗誘發的室性心動過速,可能是藥物心律失常作用的表現。

5 病因學

心律失常可見於各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心肌病心肌炎風溼性心臟病(簡稱風心病)爲多見,尤其在發生心力衰竭急性心肌梗塞時。發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見。其它病因尚有電解質內分泌失調、麻醉、低溫、胸腔心臟手術、藥物作用中樞神經系統疾病等。部分病因不明。

6 心律失常的發病機

6.1 心律失常有關的心臟解剖和生理

(一)心臟起搏傳導系統 心肌大部分由普通心肌纖維組成,小部分爲特殊分化的心肌纖維,後者組成心臟的起搏傳導系統

心臟的起搏傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、房室束(希司束)、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網。竇房結位於右心房上腔靜脈入口處,是控制心臟正常活動起搏點。房室結位於房間隔底部、卵圓窩下、三尖瓣內瓣葉與冠狀竇開口之間,向前延續成房室束。房室束又稱希司束,近端爲主幹或穿入部分,穿過中心纖維體,沿室間隔膜向前直至隔的肌頂部分(分支部分)。先分出左束支後分支,再分出左束支前分支,本身延續成右束支,構成三支系統。穿入部分經過中心纖維體時,位於二尖瓣與三尖瓣環之間,分支部分則至室間隔膜部、肌肉部和主動脈瓣鄰近。左束支後分支粗短、較早呈扇形分支;左束支前分支和右束支細長,分支晚,兩側束支於心內膜下走向心尖分支再分支,細支相互吻合成網,稱爲浦肯野纖維網,深入心室肌(圖1)。

圖1 房室傳導系統解剖示意

竇房結與房室結間有邊界不清的前、中、後三條結間束連接。結間束終末連接房室結的部分,與房室結、房室束主幹合稱房室交接處(亦稱房室交界或房室連接處)。

心房肌與心室肌之間有纖維環,心房興奮不能經心肌傳至心室,房室結與房室束爲正常房室間傳導的唯一通路。

心臟傳導系統的血供:竇房結、房室結和房室束主幹大多由右冠狀動脈供血,房室速 分支部分、左束支前分支和右束支血供來自左冠狀動脈前降支,而左束支後分支則由左冠狀動脈迴旋支和右冠狀動脈供血。

竇房結和房室結有豐富的副交感神經分佈。前者來自右側迷走神經、後者來自左側迷走神經

(二)心肌的電生理特性 心肌細胞自律性、興奮性傳導性和收縮性,前三者和心律失常關係密切。

1. 自律性 部分心肌細胞能有規律地反覆自動除極(由極化狀態轉爲除極化狀態),導致整個心臟的電-機械活動,這種性能稱爲自律性,具有這種性能心肌細胞稱爲自律細胞竇房結、結間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網均有自律性;腔靜脈和肺靜脈的入口、冠狀竇鄰近的心肌以及房間隔和二尖瓣環也具有自律性,而心房肌、房室結的房-結區和結區以及心室肌則無自律性。

自律性的產生原理複雜,現認爲是自律細胞舒張期胞膜有鈉離子和(或)鈣離子內流、鉀離子外流,鈉和(或)鈣離子內流超過鉀離子外流時,膜內負電位漸減,達到閾電位,產生自動除極,形成動作電位

心肌細胞自律性受下列因素影響:①最大舒張期膜電位;②閾電位;③自動除極的坡度。當最大舒張期膜電位減小、除極坡度變陡、閾電位接近靜止膜電位時,自律性增高;反之,自律性低下。三者中以除極坡度影響最大(圖2)。正常心臟竇房結自律性最高,其它具有自律性的心肌舒張期自動除極未達到閾電位前,已被竇房結下傳的衝動激動,分別被稱爲最高起搏點和潛在起搏點

圖2 影響自律性的因素

上:位相4除極坡度由a→b,自律性減低

下:閾電位自1轉爲2(少負),自律性降低最大舒張期電位自1轉爲2(少負),自律性降低最大舒張期電位自1轉爲2(更負),同時閾電位自1轉爲2(少負)自律性更低

2.興奮性(即應激性) 心肌細胞受內部或外來適當強度刺激時,能進行除極和復極,產生動作電位,這種性能稱爲興奮性應激性。不足以引起動作電位刺激稱爲閾值下刺激,能引起動作電位的最低強度的刺激稱爲閾值下刺激,能引起動作電位提了低強度的刺激稱爲閾值刺激心肌細胞興奮性高低以閾值刺激強度衡量,刺激必須強於閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下,弱於閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。

動作電位及其產生原理:心肌細胞靜止時細胞膜內呈負電位,相對穩定。這是由於細胞內鉀離子濃度高於細胞外20~30倍,鉀離子外流,帶出陽電荷,而同時不易通過細胞膜分子較大的陰離子則留在細胞內,阻止帶陽電荷的鉀離子外移之故。閾值刺激促使心肌細胞興奮,產生動作電位。首先細胞膜上的快鈉通道開放,由於細胞外鈉離子濃度高於細胞內10~20倍,膜內電位又負於膜外,鈉離子快速大量涌入細胞內,使膜內負電位迅速轉爲+30~+40mV,形成動作電位的位相0(除極)。隨後,鈉通道部分關閉,鈉離子快速內流中止,鉀離子外流,膜電位開始下降(位相1,起始快速復極)。繼而鈣離子和鈉離子緩慢內流及鉀離子緩慢外流,膜電位改變少(位相2,緩慢復極)。隨後鉀離子外流加速,膜電位快速下降至靜止膜電位水平(位相3,終末快速復極),而舒張期靜止膜電位即稱爲位相4。自律細胞位相4鈉離子內流(浦頃野細胞)和(或)鉀離子外流衰減(竇房結細胞),使膜電位漸減,達到閾電位時即形成自動除極。非自律細胞的位相4膜電位恆定(圖3)。自位相0起始至位相3結束所需時限稱爲動作電位時限。近年隨着心肌細胞電生理研究的深入,電壓鉗和斑片鉗技術的應用,對心肌細胞膜的離子通道及其離子流情況又提出了一些新概念。

圖3 左:心肌細胞動作電位和不應期 右:膜反應曲線a、b、c示細胞復極過程中對刺激反應

a-不能傳佈的局部反應 b-第一個能傳佈的反應 c-第一個正常反應

竇房結和房室結的動作電位曲線與其它部位不同,具有以下特點:位相0除極緩慢、振幅低,位相1、2不見,位相4除極坡度陡,靜止膜電位和閾電位均低(靜止膜電位-40~-70mV,閾電位-30~-40mV,而心室肌等則分別爲-90mV與-60mV),動作電位時限短(圖4)。近年來已證實這兩處的位相0除極是鈣離子和鈉離子緩慢內流所形成,因而被稱爲慢反應細胞。其它部位心肌細胞除極由鈉離子快速內流形成,因而又稱快反應細胞。兩種細胞的電生理特性有顯著不同:慢反應細胞自律性較高、傳導性能差,易發生傳導障礙;而快反應細胞傳導性能可靠。

圖4 左:竇房結細胞(慢反應細胞)的動作電位

右:心室肌細胞(快反應細胞)的動作電位

心肌細胞興奮性受下列因素影響:

⑴膜電位:膜電位低於-55mV時,任何強度的刺激均不能使心肌細胞興奮(或應激),膜電位-55mV~-80mV間,強於閾值的刺激才能引起細胞部分或完全除極;其中-55mV~-60mV間細胞部分除極產生的興奮不能傳佈至鄰近細胞。-60mV~-80mV間,細胞除極產生的興奮雖可傳佈,但與正常相比,位相0除極慢、振幅低,且動作電位時限短,因而應激性低,傳導速度慢。心肌細胞除極後,其興奮性隨復極程度而改變,膜電位恢復至-55mV前爲絕對不應期,膜電位恢復至-60mV前爲有效不應期,-55mV~-80mV間爲相對不應期(圖3)。相對不應期開始前有一個短暫的易惹期(或稱易損期),在此期間外來刺激易形成折返和異位心律

反應細胞的不應期可延續至復極完畢之後。動作電位時限延長時,不應期相應地延長。心率緩慢、低鉀和奎尼丁藥物作用使動作電位時限延長,也使不應期相應延長。

⑵膜反應性:不同膜電位時心肌細胞的除極反應,稱爲膜反應性,可用膜反應曲線表示(圖3)。在同一膜電位,心肌細胞位相0除極速度快且振幅高的,膜反應性強,興奮性高,其膜反應曲線左移;反之,則膜反應性弱,興奮性低,膜反應曲線右移。

⑶靜止膜電位與閾電位間差距:心肌細胞靜止膜電位接近閾電位時,興奮性高;反之,則興奮性低。

3.傳導性 心肌細胞有將衝動傳佈到鄰近細胞性能,稱爲傳導性。影響傳導的因素有:①被傳衝動的有效程度(動作電位位相0除採速度與振幅);②接受衝動心肌細胞應激性;③心肌纖維的物理性能,如對衝動傳佈的阻力,後者受纖維直徑,纖維走向與結構的一致性以及細胞間閨盤大小分佈等因素影響。若衝動本身的有效程度高,接受衝動心肌細胞應激性也高,或心肌纖維直徑大且走向和結構一致,閨盤阻力小,則傳導速度快;反之,傳導緩慢。房室結細胞位相0除極速度慢、振幅低,結內心肌纖維走向與結構不一致,因而衝動傳導緩慢,且容易發生傳導障礙。

心臟各部分有迷走和交感神經節後纖維分佈迷走神經主要分佈竇房結、心房、房室結和希司束近端,通過釋放乙酰膽鹼減慢位相4除極速度,從而降低竇房結自律性,導致潛在起搏點除極。迷走神經還能縮短心房肌的不應期,延長房室結的不應期,導致相應的傳導異常。交感神經分佈心臟各部,竇房結和房室結內較豐富,通過釋放去甲腎上腺素使竇房結和異位起搏點自律性增高,不應期縮短,衝動傳導加速。右星狀神經節主要支配竇房結和心房,而左星狀神經節主要支配心室。

影響心率心律導致心律失常的其它因素尚有激素腎上腺皮質和髓質激素甲狀腺激素腦垂體激素等)、電解質(主要爲鉀、鈉、鈣、鎂)、血酸鹼度以及氧和二氧化碳張力等的變化。

6.2 心律失常發生原理

大量單細胞、遊離肌肉條和動物心臟電生理研究的結果顯示,心律失常有多種不同發生機制,如折返、自律性改變、觸發激動(後除極引起)和調變的平行收縮等。然而,由於條件限制,目前能直接對人在體心臟研究的僅限於折返機制,臨牀檢查尚不能判斷大多數心律失常的電生理機制,更不能區心律失常離子流機制。

表1 心律失常發生原因

衝動發生異常衝動傳導異常衝動發生傳導異常
1.自律性異常

正常自律

1.傳導減慢與阻滯(竇房阻滯、房室阻滯等1.平行收縮

2.4相除極導致傳導減慢

異常自律2.單向阻滯與折返
2.觸發激動

早期後除極

延遲後除極

3.傳導阻滯,電張電流傳導反射

心律失常的電生理機制主要包括衝動發生異常、衝動傳導異常以及二者聯合存在(表1)。衝動發生異常見於:①正常自律性狀態,正常起搏點(最高與潛在起搏點)位相4除極過快或過慢。②異常自律性狀態,正常無自律性的快反應細胞(心室和心房肌),以及正常具自律性的快反應細胞(浦頃野纖維)由於病變使膜電位降低達-50~-60mV時,均出現異常自律性,前者由無自律性轉爲具自律性,後者則自律性增高(圖5)。③一次動作電位後除極觸發激動(圖6,7)。

圖5 心律失常發生原理——衝動發生異常

一、正常自律性 A:竇房結第4相除極、加速或減慢 B左:浦頃野纖維第4相除極

二、異常自律性 B右:浦頃野纖維膜電位下降至-60mV,自律性增強 C左:正常心房或心室肌無自律性 C右:當膜電位下降至-60mV,出現異常自律

圖6 心律失常發生原理-後除極觸發導致衝動發生異常

程序刺激(·)與次後觸發激動引起的自發除極,注意後除極波逐漸增高達閾電位後導致持續快速心律失常,最終後除極降至閾電位以下,快速心律失常終止

圖7 早期後除極與延遲後除極觸發導致衝動發生異常(觸發激動

臨牀上正自律性狀態下衝動發生異常所致心律失常包括竇性心律失常和逸搏心律;異常自律性可致加速的房室交接處或心室自主節律,平行收縮,房性或室性快速心律失常。後除極是發生在前一次動作電位復極過程中或復極完畢後的閾值下除極,分別稱爲早期後除極(EAD)和延遲後除極(DAD)。後除極達慢反應細胞除極閾值時,可引起一次或連續除極。EAD發生在不同原因所致心肌細胞復極過程顯著延長時,如細胞外鉀離子濃度增高,普魯卡因胺、高濃度兒茶酚胺藥物作用以及浦頃野纖維機械或牽拉性損傷等;而DAD則與洋地黃素性作用或其它原因導致細胞內鈣離子增高有關。程序刺激可誘發和中止後除極激動所致心致過速,臨牀電生理尚不能明確區分心律失常的折返或觸發激動機制。觸發激動可能引起房性或室性快速心律失常,其臨牀意義和發生率尚在探索中。

衝動傳導異常多由心肌細胞性能改變如動作電位振幅和上升速率降低,應激性下降,細胞接合減少,以致衝動傳導減慢或阻滯。可導致潛在起搏點脫逸,亦可引起折返性快速心律失常。折返形成的基本條件爲:①心臟某處或多處單向阻滯;②衝動在另一途徑傳導緩慢;③阻滯部位遠端心肌延遲激動;④阻滯部位近端心肌激動心臟內不均勻的傳導抑制,使鄰近心肌應激性和不應期極不一致時,局部心肌內可形成電生理性能顯著不同的兩條傳導途徑。這兩條途徑是有共同的近端和遠端通道。在合適條件下,衝動自近端共同通道沿兩條途徑之一傳向遠端共同通道,繼而經另一途徑由遠端再次傳入近端共同通道,形成衝動傳導的一次或多次折返,折返可沿固定解剖或電生理傳導障礙,在單向阻滯和傳導減慢具備的條件下形成;也可呈圍繞不激動心肌心區傳導渦(微折返——leading circle學說);還可表現爲跨過不能應激心肌間隙的電張電流逆傳反射—reflection)。(圖8、9、10)。

圖8 心律失常發生原理——單向阻滯與折返

左上 浦頃野纖維分支與心室肌間折返

下 心室肌內電生理性能分離形成局部折返

右上 房室結內縱形電生理性能分離所致折返

下 心肌束內鄰近纖維電生理性能分離所致折返

圖9 反射——電張電流遞傳引起的折返

上:置於浦頃野纖維應激段近端與遠端電極記錄到的跨膜電位

下右:近端衝動在不應激傳導受阻,但形成的電張電流使衝動緩慢傳導至遠端

下中:近端衝動在不應激段受阻,形成的電張電流不足以引起遠端激動

下左:近端衝動經電張電流延遲傳導至遠端,遞傳至近端,產生第2次動作電位——反射

圖10 心律失常發生原理——可能爲折返環部位

1.右房內 竇房結-心房交界;2.左房內;3.房室結內;4.經旁道房室折返;5.經希氏浦頃野系統束支折返;6.心室肌內

臨牀上有充分依據提示房室結性心動過速和房室旁道所致室上性心動過速的機制爲折返,其折返途徑分別爲房室結內雙通道和經心房、房室結、希浦系統和心室再經旁道逆轉回心房的折返環。不少室上性和室性快速心律失常的機制是心房和心室內微折返(表2)。

衝動發生異常合併衝動傳導異常時,異位起搏點由於周圍傳入阻滯保護,不受鄰近激動波前方的侵入,始終保持自身的除極規律,形成平行收縮心律。異常衝動發生衝動傳導異常相互作用可改變異衝動的傳入或傳出阻滯程度,使異常衝動發生加速、減速、夾帶(entrain)或完全抑制,臨牀上表現爲快慢不等的各種心律失常。近年還有報導平行收縮心律時,異常衝動發生的規律受竇性心律改變影響而調變。

表2 各種臨牀心律失常的可能發生原理

發生原理臨牀心律失常
折返房室結內折返性心動過速、經旁道房室往返性心動過速

持續單形室速,束支折返性室速、房內折返性心動過速

異常自律多源性房性心動過速

某些類型的房速和室速

後除極觸發激動洋地黃毒性反應所致房性、房室交接處性與室性心律和心動過速

加速的交接處性和心室自主節律

某些類型的室速

7 西醫治療

心律失常的治療應包括髮作時治療與預防發作。除病因治療外,尚可分爲藥物治療和非藥物治療兩方面。

病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動態狹窄、泵功能不全、自主神經張力改變等),以及去除導致心律失常發作的其它誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導藥物,如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物阿托品)或鹼化劑(克分子乳酸鈉碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物,如迷走神經興奮劑(新斯的明洋地黃製劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經甲氧明苯福林)或抗心律失常藥物。

目前臨牀應用的抗心律失常藥物已有50種以上,常按藥物心肌細胞動作電位作用分類(Vaugham Williams法)(表3)。Ⅰ類藥抑制0相除極,曾被稱爲膜抑制劑,按抑制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響,再分爲Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類,分別以奎尼丁利多卡因恩卡尼作爲代表性藥物。Ⅱ類爲腎上腺素能β受體阻滯劑;Ⅲ類延長動作電位時限和不應期,以胺碘酮爲代表性藥物;Ⅳ類爲鈣內流阻滯劑,以維拉帕米爲代表性藥物。近年又Sicilian Gambie分類法。抗心律失常藥物治療不破壞致心律失常的病理組織,僅使病變區內心肌細胞電生理性能傳導速度和(或)不應期長短有所改變,長期服用均有不同程度的不良副作用,嚴重的可引起室性心律失常心臟傳導阻滯而致命。因而臨牀應用時宜嚴格掌握適應證,並熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用,包括半衰期吸收分解排泄、活性代謝產物、劑量副作用(表4,5)。

表3 抗心律失常藥物的分類

類別亞類電生理效應代表製劑新制劑
傳導速度不應期Ap時限
Ⅰ(鈉通道阻滯劑)a大多↑奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺阿義馬林(ajmaline)
吡美諾(pirmenol)
安搏律定(aprindine)
b↓或↑利多卡因

苯妥英

美西律(mexiletine)
妥卡尼(tocainide)
c=恩卡尼(encainide)
氟卡尼(flecainide)
勞卡尼(lorcainide)
普羅帕酮(propafenone)
乙嗎噻嗪(ethmozin)
Ⅱ(β受體阻滯劑) =普萘洛爾其他β阻滯劑
Ⅲ(動作電位時限延長) =↑胺碘酮索他洛爾(sotabl)
Ⅳ鈣內流阻滯劑  維拉帕米苄普地爾(bepridil)
      地爾硫卓 

表4 常用的抗快速心律失常藥用法

類型藥名適應劑量和用法主要不良反應

治療量維持量
a奎尼丁

quinidine

++++口服0.2~0.4g,每2h1次,共5次/d,復律

口服0.2g,3~4次/d,治療過早搏動

口服0.2~0.3g,3~4次/d,長效製劑0.3g,每8~12h1次低血壓抑制心肌收縮、室內傳導阻滯、嚴重室性心律失常、胃腸道反應
普魯卡因胺

procainamide

++++靜注每5min100mg,共1.0~1.2g,靜滴0.5%每min5~10mg,共1~2g

口服0.5~1.0g,5次/d

口服0.25~0.5g,每4~6h1次低血壓、心室內傳導阻滯、室性心律失常、長期服用發生紅斑狼瘡樣或類風溼樣表現
N-乙酰普魯卡因胺

N-acetylpro-

cainemide

++++口服500~2500mg,每6h1次口服500~1000mg,每6h1次同上,不引起紅斑狼瘡樣等表現
丙吡胺

disopyramide

++++靜注開始5~15min內100mg,隨後靜滴每h20~30mg

口服100~200mg,4次/d

口服100~200mg,每6~8h1次抑制心臟傳導心肌收縮、胃腸道反應口乾、尿瀦留
安他唑啉

antazoline

++++靜注一次100~200mg

口服0.1~0.2g,4次/d

口服0.1~0.2g,4次/d嗜睡噁心嘔吐
吡美諾

pirmenol

++++靜脈給藥2.5mg/kg,在1h內注完

口服100~200mg,每d2次

靜脈滴注0.25mg/min

口服100~200mg,每2次/d

咽乾頭痛眩暈失眠、尿瀦留、便祕、嚴重快速異位心律失常
常咯啉

pyrozoline

++++靜注一次1.5mg/kg

口服0.2~0.3g,3~4次/d

口服0.2g,2~3次/d噁心嘔吐皮膚變色、肝腎功能損害、白細胞減少
阿義馬林

ajmaline

++++靜注50mg(5~10min注完)

口服100mg,3次/d

口服50mg,3次/d嗜睡嘔吐、肝功能障礙、粒細胞減少、靜脈給藥可有灼熱
b利多卡因

lidocaine

/++靜注50~100mg,每5~10min50mg,共250~300mg

肌注250~300mg

靜滴每min1~3mg竇性停頓房室傳導阻滯抑制心肌收縮、嗜睡、言語吞嚥障礙四肢抽動
苯妥英

phenytoin

+++靜注100mg(5min注完),然後每5~10min100mg,共300~1000mg口服或靜注0.1g,3~4次/d頭暈嗜睡粒細胞減少,靜脈給藥有局部刺激低血壓、呼吸抑制竇性停頓、室性心律失常
美西律

mexiletine

/++靜注100~200mg或靜滴250~500mg

口服200~300mg,3~4次/d

靜滴每min1~2mg

口服200~300mg,3~4次/d

心動過緩、低血壓頭暈噁心嘔吐
妥卡尼

tocainide

/++靜滴每min30~45mg,共15min

口服400~600mg,3次/d

口服400~600mg,3次/d眩暈複視、胃腸道反應
卡馬西平

carbamazepine

+++口服100~200mg,3~4次/d口服100~200mg,3次/d眩暈嗜睡消化不良
安搏律定

aprindine

+++靜滴200mg(每min2mg),30min後100mg,6h後100mg

口服50~75mg,每6h1次

口服25~50mg,2~3次/d頭暈、手或指震顫、共濟失調、胃腸道反應粒細胞減少、抑制心肌收縮
c恩卡尼

encainide

++++靜注1~2mg/kg, 15min以上注完

口服25mg,3~4次/d,可逐漸增至50mg,3~4次/d

口服25mg,3~4次/d頭暈、胃腸道反應、皮疹等,嚴重心律失常
氟卡尼

flecainide

++++靜注1~2mg/kg, 10min以上注完

口服50~100mg,2次/d,可逐漸增至200mg,2次/d

口服50~100mg,2次/d頭暈頭痛噁心乏力神經過敏、感覺異常,嚴重心律失常
勞卡尼

lorcainide

++++靜滴每min2mg,或以100mg1h滴完

口服100mg,2次/d,可逐漸增至200mg,2次/d

口服100mg,2次/d失眠多夢焦慮頭暈頭痛噁心嘔吐感覺異常,嚴重心律失常
普羅帕酮

propafenone

++++靜注70mg/次,3~5min內注完

口服150mg,3~4次/d

口服300~600mg/d噁心嘔吐頭痛、暈眩、立位低血壓、房室與室內傳導阻滯
乙嗎噻嗪

ethmozin

++++靜注1.8mg/kg, 10min以內注完

口服150~300mg,3次/d

口服100mg,3次/d噁心嘔吐頭痛眩暈共濟失調低血壓
西苯唑啉

cibenzoline

++靜注1~2mg/kg

口服30~80mg,3~4次/d,或120~160mg,2次/d

口服30~80mg,3次/d,噁心嘔吐腹瀉口乾頭暈乏力嗜睡、肝功能損害,心律失常、心功能抑制
普萘洛爾

propranolol

+++靜注0.5~1mg(5~10min注完)

口服20mg,3~4次/d

口服10~20mg,3次/d心動過緩、低血壓心力衰竭哮喘
吲哚洛爾

pindolol

+++靜注0.2~1mg

口服5~10mg,3次/d

口服5~10mg,3次/d
阿替洛爾

atenolol

+++口服25~50mg,1~2次/d口服25~50mg,1次/d
美託洛爾

metoprolol

+++口服25~50mg,2~3次/d口服25mg,2次/d
倍他洛爾

betaxolol

+++口服10~20mg,1次/d口服10~20mg,1次/d
醋丁洛爾

acebutolol

+++靜注10~20mg

口服100mg,3次/d

口服100mg,3次/d
艾司洛爾

exmolol

+++靜滴每min25~300μg/kg/
氟司洛爾

flestolol

+++靜滴每min0.5~10μg/kg/
溴苄銨

bretylium

/+靜注250mg,每6~8h1次

口服0.1~0.4g,3~4次/d

口服0.1g,3~4次/d血壓波動、噁心嘔吐體位低血壓
胺碘酮

amiodarone

++++靜注250~500mg

口服200mg,3~4次/d

口服200mg,1~2次/d心動過緩、皮膚變色、角膜微沉澱、甲狀腺功能失調、嚴重心律失常、肺纖維
索他洛爾

sotalol

++++靜注20~60mg/次,10min以上注完

口服開始80~160mg,2次/d

口服開始80mg,2次/d類似普萘洛爾不良反應,偶有神經系統反應和嚴重室性心律失常
倍他尼定

bethanidine

/+口服開始5~10mg,2次/d,以後增至10~30mg,3次/d口服最大維持量200mg/d溴苄銨不良反應同,主要爲體位低血壓
維拉帕米

verapamil

+++靜注5~10mg(5~10min注完)。

口服80mg,3~4次/d

口服80mg,3~4次/d房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓心力衰竭
苄普地爾

bepridil

+++靜注3~4mg/kg1次

口服300~800mg,1次/d

口服300~800mg,1次/d類似維拉帕米不良反應,可致室性心律失常
地爾硫卓

diltiazem

++/靜注每次75~150μg/kg

口服60~90mg,3次/d

口服60mg,3次/d類似維拉帕米不良反應,可致皮疹
心可定

segontin

/+口服15~60mg,3次/d口服15~30mg,3次/d心動過緩、低血壓
毛花甙C+++靜注0.6~0.8mg,2h後再注0.2~0.4mg靜注0.4mg,1次/d室性心律失常、房性或房室交接處性心動過速、房室傳導阻滯、胃腸道反應
地高辛+++靜注0.25~0.5mg,4~6h後再注0.25mg

口服0.25~0.75mg,3次/d,共2d

口服0.2~0.5mg,1次/d
洋地黃素甙+++口服0.2~0.3mg,然後每6h0.1mg,1d內0.5~0.7mg口服0.05~0.1mg,1次/d
新福甙+++口服0.1~0.2g(精製品0.5~1mg),1次/d口服0.1~0.2g(精製品0.5~1mg),1次/d

新斯的明+/肌注0.5~1.0mg

靜注5~10mg

/腹痛噁心肌肉抽搐、心動過緩
騰喜龍依酚氯胺+/靜注5~10mg/
苯腎上腺素++/肌注0.5~1.0mg使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg)/
甲氧明++/靜注5~10mg,使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg),停止注射/室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應
氯化鉀++靜滴0.3~0.5%,每h1g,共1~2g。口服1~2g,3~4次/d口服1g,3~4次/d室內傳導阻滯、心房停頓、胃腸道反應
硫酸鎂++靜注1~3g(將10%20ml針劑稀釋一倍),10min以上注完,繼而靜滴,缺鎂者第一日6~9g,第二日2~3g/血壓下降、呼吸心搏停頓、心動過緩、房室和室內傳導阻滯乏力癱瘓嗜睡昏迷
磷酸腺甙+/5~10mg或15~20mg生理鹽水20ml稀釋,在5s內推注完畢,無效者3~5min後可重複/房室傳導阻滯心臟停搏、室性心動過速
苦蔘++靜注60mg。肌注20~40mg,口服1.5~3.0g,3次d口服1.5~3.0g,3次d噁心、反酸、中上腹痛

表5 常用的抗緩慢心律失常藥用法

藥  名適應劑量和用法主要不良反應
治療量維持量
異丙腎上腺素高度或完全房室傳導阻滯病竇心臟驟停靜滴1~3μg/min(1~2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml)

舌下含每3~4h10~15mg

同左頭痛眩暈、震顫、皮膚潮紅、噁心心絞痛加重,快速心律失常
牀黃鹼高度或完全性房室傳導阻滯肌肉或皮下注射1次15~30mg

口服25mg,3次/d

口服25mg,3次/d神經過敏、眩暈失眠、快速心律失常高血壓
腎上腺素高度或完全性房室傳導阻滯心臟驟停0.1%0.3~0.6ml靜脈肌肉、皮下或心腔注射,靜滴1~4μg/min靜滴1~4μg/min神經過敏、面色蒼白、震顫、高血壓、快速心律失常
阿托品病竇房室傳導阻滯阿托品1mg皮下、肌肉靜脈注射,口服0.3~0.6mg,3次/d

山莨菪鹼靜注10~20mg/次,口服5~10mg,3次/d

普魯苯辛口服15~30mg,3次/d

口服0.3~0.6mg,3次/d

口服5~10mg,3次/d

口服15~30mg,3次/d

口乾眩暈皮膚潮紅、尿瀦留、青光眼加重、快速心律失常
甲狀腺激素竇性心動過緩或結性心律,尤其是甲狀腺功能低下所致者甲狀腺素片口服0.1~0.2mg/d

三碘甲狀腺原氨酸鈉片10~20ng/d

同左甲狀腺機能亢進的表現,快速心律失常
腎上腺皮質激素房室傳導阻滯尤其是炎症所致靜滴氫化可的松200~600mg(24h內)

口服強的松10mg4次/d

口服強的松10mg,4次/d腎上腺皮質機能亢進的表現,鈉瀦留,糖尿病惡化,炎症播散,青光眼精神病
分子乳酸鈉酸中毒或高血鉀引起的房室傳導阻滯心臟驟停靜滴快速滴入25~50ml,繼續而5~7ml/kg,在數h內滴完 誘發心力衰竭鹼中毒、低血鉀、快速心律失常
煙酰胺病竇靜滴400~800mg/d(個別可增至2000mg),2~4周口服2500mg/d噁心嘔吐、上腹部灼熱感、皮膚潮紅、瘙癢

藥物治療包括機械方法興奮迷走神經心臟起搏器,電覆律,電除顫,電消融,射頻消融和冷凍或激光消融以及手術治療。反射興奮迷走神經方法有壓迫眼球按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用於治療緩慢心律失常,以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室,維持心臟活動;亦用於治療折返性快速心律失常和心室顫動,通過程序控制的單個或連續快速電刺激中止折返形成。直流電覆律和電除顫分別用於終止異位性快速心律失常發作和心室顫動,用高壓直流電短暫經胸壁作用或直接作用心臟,使正常和異常起搏點同時除極,恢復竇房結的最高起搏點。爲了保證安全,利用患者心電圖上的R波觸發放電,避免易惹期除極發生心室顫動的可能,稱爲同步直流電覆律,適用於心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉復。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電覆律療效迅速、可靠而安全,是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法,但並無預防發作的作用

晚近對嚴重而頑固的異位性快速心律失常,如反覆發作的持續室性心動過速伴顯著循環障礙、心源性猝死復甦存活者或預激綜合徵合併心室率極快的室上性快速心律失常患者,主張經臨牀電生理測試程序刺激誘發心律失常後,靜脈內或口服抗心律失常藥,根據藥物抑制誘發心律失常作用判斷其療效而制定治療方案。藥物治療無效者,結合臨牀電生理對心律失常折返途徑的定位,考慮經靜脈導管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區心肌的冠脈供血分支或手術等切斷折返途徑的治療。

8 中醫治療

8.1 食療

當歸生薑羊肉湯當歸生薑各75g,羊瘦肉1000g,加大料、桂皮少許,文火燜至肉爛熟,去藥渣,食肉服湯,每次適量。用於心動過緩、病竇傳導阻滯等。

人蔘粥人蔘末3g(或黨蔘末15g)冰糖少量,粳米100g,同入砂鍋煮粥,早晚空腹分服。用於各種心律失常

酸棗仁湯:先將酸棗仁30~45g,搗碎,濃煎取汁,再用粳米100g,加水適量同煮,待米半生半熟時,兌入酸棗仁汁再煮爲粥,晚餐溫熱服食。用於心律失常心悸

柏子仁豬心柏子仁10~15g,豬心一個,納柏子仁豬心肉,隔水燉熟服食

黨蔘紅棗茶:黨蔘15~30g,大棗5~10g,煎湯代茶飲

烏豆園肉大棗湯烏豆50g,桂圓肉15g,大棗50g,加清水3碗煎至2碗,早晚分服

8.2 單方驗方

人蔘病竇者宜紅參)3~5g,水煎,飲湯食參。亦可用人蔘片適量嚼服,每日1~2次。用於各種心律失常

人蔘3~5g(或黨蔘15g)麥冬10g,水煎,飲湯食參,每日2劑。用於各種心律失常

靈芝末1.5~3g,開水送服,每日2~3次。用於早搏、房顫、房室傳導阻滯

鬱金粉5~10g,開水送服,每日3次。用於早搏

太子參丹蔘桑寄生甘松各10~20g,水煎,分2次服,每日1劑。用於早搏

苦蔘鹿銜草炙甘草各10~15g,水煎,分2次服,每日1劑。用於早搏等。

8.3 鍼灸療法

鍼灸治療:以內關心俞厥陰俞神門等爲主穴;酌配膻中通裏足三裏三陰交神道等穴。針刺以中、輕刺激補法爲主,或採用平補平瀉手法

體針主穴心俞厥陰俞內關膻中。配用穴爲關元氣海足三裏三陰交陽陵泉太溪合谷外關。每次選2~4穴,中強手法針刺或溫和灸,每日1~2次。

耳針:心、腎、神門內分泌交感皮質下腎上腺。每次酌選3~4次。針刺或用王不留行敷貼,保留5~7天。

9 心律失常的預防調養

心律失常預防的關鍵是注意惡劣情緒心臟的影響,祖國醫學認爲“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六俯皆搖”,這裏的心動,即是指心臟受到的損害,其中包括了心律失常,其發生根本原因是由於過分的悲哀,持久的憂愁,因此,保持情緒穩定和樂觀的精神狀態是預防發生心律失常的重要措施。

此外,不適當的飲食、服藥的不當、外感、手術、外傷等皆可成爲誘因,這些都要加以注意

10 預後

心律失常的預後與心律失常病因、誘因、演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關。發生於無器質性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動,大多預後良好;但QT延長綜合徵患者發生室性過早搏動,易演變爲多形性室性心動過速或心室顫動,預後不佳;預激綜合徵患者發生心房撲動心房顫動且心室率很快時,除易引起嚴重血流動力改變外,還有演變爲心室顫動的可能,但大多可經直流電覆律和藥物治療控制發作,因而預後尚好。室性快速心律失常心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯、心室自主節律、重度病態竇房結綜合徵等,可迅速導致循環功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結內阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預後有顯著差別,前者預後較好而後者預後惡劣。發生在器質性心臟病基礎上的心律失常,如本身不引起明顯血流動力障礙,又不易演變爲嚴重心律失常的,預後一般尚好,但如基礎心臟病嚴重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,預後一般較差。

11 參考資料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主編.中國鍼灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:164.

治療心律失常的穴位

查看更多
特別提示:本站內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實後再引用。對於用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。