縣域血脂異常分級診療技術方案

法規文件 診療規範 診療技術方案 血脂異常

1 拼音

xiàn yù xiě zhī yì cháng fēn jí zhěn liáo jì shù fāng àn

2 基本信息

《縣域血脂異常分級診療技術方案》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室於2022年1月26日《關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》(國衛辦醫函〔2022〕34號)印發。

3 發佈通知

關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知

國衛辦醫函〔2022〕34號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:

爲貫徹落實《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)有關要求,進一步推進分級診療相關工作,國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了縣域慢性腎臟病高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢性阻塞性肺疾病腦血管病糖尿病分級診療技術方案(可從國家衛生健康委網站醫政醫管欄目、國家中醫藥管理局網站通知公告欄目下載)。現印發給你們,請參照執行。

各省級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要加強分級診療制度建設工作的組織領導,有關工作進展情況及時報國家衛生健康委和國家中醫藥管理局

國家衛生健康委醫政醫管局聯繫人:王義輝、張牧嘉、王斐

電話:010—68791885

傳真:010—68792195

國家中醫藥管理局醫政司聯繫人:段華鵬、王瑾

電話:010—59957797

傳真:010—59957684

附件:

1.縣域慢性腎臟病分級診療技術方案

2.縣域高血壓分級診療技術方案

3.縣域血脂異常分級診療技術方案

4.縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案

5.縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術方案

6.縣域腦血管病分級診療技術方案

7.縣域糖尿病分級診療技術方案

國家衛生健康委辦公廳  國家中醫藥管理局辦公室

2022年1月26日

4 全文

縣域血脂異常分級診療技術方案

血脂異常通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)血癥等。其中低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及總膽固醇(total cholesterol,TC)水平升高是動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的主要危險因素,近年來患病率逐年增高。以他汀爲主的降脂藥物降低LDL-C水平,可顯著減少ASCVD的發病及死亡危險。然而由於擔心不良反應等原因,治療依從性不佳。實施分級診療將有助於改變當前血脂管理控制率低下的現狀。

基層醫療衛生機構應加強宣教,提高血脂異常知曉率;遵從臨牀路徑,提高治療率,特別是增加依據ASCVD危險分層規範治療率;合理隨訪,提高血脂達標率,減少心腦血管併發症的發病及死亡。

4.1 一、縣域不同醫療機構的功能定位

4.1.1 (一)村衛生室。

負責督導羣衆定期前往鄉鎮衛生院進行血脂篩查;管理血脂異常患者,督導患者定期複診,並根據轉診指徵實施雙向轉診;進行患者隨訪;有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育中醫藥早期干預工作。

4.1.2 (二)鄉鎮衛生院。

開展血脂異常的早期篩查,進行臨牀初步診斷;按照縣級醫院制定的疾病診療方案指導監督村醫進行規範診治;指導村醫開展患者隨訪、健康教育、實施雙向轉診;指導和協助村醫應用縣域血脂異常規範管理網絡平臺監督患者治療;進行血脂等指標的隨訪檢測,酌情開展併發症篩查。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。

4.1.3 (三)縣級醫院

原發性繼發性高脂血症、伴發的其他心血管危險因素及ASCVD診斷明確;按照疾病診療指南與規範制定個體化治療方案,有中醫藥服務能力醫院,應結合患者實際情況,制定規範化的中西醫治療方案;開展肝腎功能肌酸激酶生化檢測監測降脂治療潛在不良反應;指導、實施雙向轉診;對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓;牽頭建立縣域血脂異常規範管理的網絡平臺;定期對基層醫療衛生機構的醫療質量和結局進行評估。已加入縣域醫療共同體(以下簡稱“縣域醫共體”)的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。

4.2 二、分級診療服務路徑

臨牀路徑.png

圖1 縣域血脂異常分級診療臨牀路徑

注:①-⑫的具體內容對應文中相應編號的內容

4.3 三、雙向轉診標準

4.3.1 (一)村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。

對疑似血脂異常者轉至鄉鎮衛生院進行初步篩查。

4.3.2 (二)鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。

1.初次篩查(根據症狀、體徵)疑爲血脂異常,但不具備血脂檢測條件。

2.疑爲家族性高脂血症

3.疑並存其他危險因素需確診者。

4.疑伴發ASCVD需確診者。

5.疑爲繼發性高脂血症

6.隨訪期間血脂控制不佳,或出現藥物不良反應

7.有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者,或者中醫藥治療效果不佳者。

4.3.3 (三)縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。

1.診斷及治療方案明確、病情穩定患者

2.診斷明確,中醫藥治療方案確定,病情穩定患者

4.3.4 (四)鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。

病情穩定,長期隨訪者,就近醫療。

4.4 四、患者的篩查、診斷與評估

4.4.1 (一)篩查。(①)

4.4.1.1 1.篩查項目。

臨牀上血脂檢測的基本項目爲TC、甘油三酯(triglyceride,TG)、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A1、ApoB和脂蛋白(lipoprotein,Lp)(a)的臨牀意義、干預手段尚不明確,不建議作爲常規檢測

4.4.1.2 2.篩查頻率

20~40歲成年人每2~5年測量一次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG);40歲及以上人羣至少每年檢測血脂一次;心血管疾病高危人羣每6個月檢測血脂一次;ASCVD患者每3~6個月測定一次血脂。因ASCVD住院患者,應在入院時或24h內檢測血脂。

4.4.1.3 3.重點人羣

(1)有ASCVD病史者;(2)存在多項ASCVD危險因素(如高血壓糖尿病肥胖、吸菸)的人羣;(3)有早發性心血管病家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病),或有家族性高脂血症患者;(4)皮膚肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

4.4.2 (二)診斷與評估。(②⑥)

血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發病風險。血脂合適水平和異常切點主要適用於ASCVD一級預防目標人羣(表1)。

表1 血脂合適水平和異常切點(mmol/L)

分層

TC

LDL-C

HDL-C

HDL-C

TG

理想水平

<2.6

<3.4

合適水平

<5.2

<3.4

<4.1

<1.7

邊緣升高

5.2~6.2

3.4~4.1

4.1~4.9

1.7~2.3

升高

≥6.2

≥4.1

≥4.9

≥2.3

降低

<1.0

注:主要適用於ASCVD一級預防目標人羣

4.4.2.1 1.病史採集。(②)

(1)年齡、起病特點。

(2)飲食、運動習慣營養狀況、體重變化。

(3)個人史及治療史的詢問。

(4)家族史詢問:高血壓糖尿病家族史、早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等家族史、家族性高脂血症患者

(5)皮膚檢查皮膚肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

4.4.2.2 2.體格檢查。(②)

(1)測量身高體重

(2)血壓心率

4.4.2.3 3.實驗室檢查。(②⑥)

血脂譜,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。

4.4.2.4 4.血脂異常與ASCVD風險評估。(②⑥)

符合下列任意條件者,可直接列爲高危或極高危人羣

極高危:ASCVD患者

高危:(1)LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

(2)糖尿病患者LDL-C 1.8~4.9mmol/L (或)TC 3.1~7.2mmol/L

且年齡≥40歲

不符合者,評估10年ASCVD發病危險

危險因素

個數*

血清膽固醇水平分層(mmol/L)

TC 3.1~4.1(或)

LDL-C 1.8~2.6

TC 4.1~5.2(或)

LDL-C 2.6~3.4

TC 5.2~7.2(或)

LDL-C 3.4~4.9

高血壓0~1個

2個

3個

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)

中危(5%~9%)

低危(<5%)

中危(5%~9%)

中危(5%~9%)

高血壓0個

1個

2個

3個

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)

低危(<5%)

中危(5%~9%)

中危(5%~9%)

中危(5%~9%)

高危(≥10%)

高危(≥10%)

高危(≥10%)

高危(≥10%)

高危(≥10%)

ASCVD10年發病危險爲中危且年齡小於55歲者,評估餘生危險

具有以下任意2項及以上危險因素者,定義爲高危:

◎收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg   ◎BMI≥28kg/m2

◎非HDL-C≥5.2mmol/L(200mg/dl)      ◎吸菸

◎HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

圖2 血脂異常與ASCVD風險評估

注:*:包括吸菸、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎臟病患者的危險評估及治療請參見特殊人羣血脂異常的治療。ASCVD:動脈粥樣硬化心血管疾病;TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;非HDL-C:非高密度脂蛋白膽固醇;BMI:身體質量指數(body mass index)

4.4.2.5 5.血脂異常的臨牀分類

表2 血脂異常的臨牀分類

TC

TG

HDL-C

相當於WHO表型

膽固醇血癥

增高

Ⅱa

甘油三酯血癥

增高

Ⅳ、Ⅰ

混合型高脂血症

增高

增高

Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

低HDL-C血癥

降低

4.4.2.6 6.血脂異常的病因分類

(1)繼發性:是指由於其他疾病所引起的血脂異常,包括肥胖糖尿病腎病綜合徵甲狀腺功能減退症、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統性紅斑狼瘡糖原累積症骨髓瘤脂肪萎縮症、急性卟啉病、多囊卵巢綜合徵等。某些藥物利尿劑、非心臟選擇性β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可能引起繼發性血脂異常。

(2)原發性:包括兩大類。一類是與不良生活方式(如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒等)有關的血脂異常;另一類是由單一基因或多個基因突變所致,多具有家族聚集性,有一定的遺傳傾向,故臨牀上通常稱爲家族性高脂血症

4.4.3 (三)血脂異常的中醫診斷與評估。(⑥)

遵循“四診合參”原則,重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診綜合信息採集,綜合評估患者病情。參照2017年發佈的《血脂異常中西醫結合診療專家共識》進行中醫診斷和辨證

4.5 五、患者治療。(③④⑤⑦⑨)

4.5.1 (一)治療目的。

生活方式改善的基礎上,根據ASCVD危險程度制定調脂目標,啓動治療及隨訪,控制伴存的危險因素,以降低ASCVD風險。

4.5.2 (二)健康生活方式及危險因素控制。(④)

1.低脂且均衡飲食(表3)。

表3 降低膽固醇的膳食建議

要素

建議

限制使LDL-C升高的膳食成分

飽和脂肪酸

<總能量的7%

膳食膽固醇

<300mg/d

增加降低LDL-C的膳食成分

植物固醇

2~3g/d

水溶性膳食纖維

10~25g/d

能量

調節到能夠保持理想體重或減輕體重

身體活動

保持中等強度鍛鍊、每天至少消耗200kcal熱量

2.控制體重:維持健康體重(BMI 20.0~23.9kg/m2)。

3.身體活動:建議每週5~7天、每次30min中等強度身體活動。ASCVD患者可行運動負荷試驗評估安全性,作爲參照指導身體活動

4.戒菸:避免吸菸及吸入二手菸。

5.限酒:少量飲酒也可使高TG血癥患者TG 進一步升高,提倡限制飲酒。

4.5.3 (三)藥物治療。(③⑦)

1.治療原則:根據個體ASCVD危險程度決定是否啓動藥物治療。LDL-C爲首要干預靶點,非HDL-C可作爲次要干預靶點。

2.治療目標(表4):

表4 不同ASCVD危險人羣LDL-C治療達標值

ASCVD危險等級

LDL-Cmmol/L

低危、中危

<3.4

高危

<2.6

極高危

<1.8

LDL-C基線值較高不能達目標值者,LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者,LDL-C仍應降低30%左右。

3.臨牀調脂達標首選他汀類藥物。多數患者適用中等強度他汀,可根據個體情況,適當調整。若膽固醇水平不能達標,與其他調脂藥物聯合使用。

4.其他血脂異常的干預。

(1)高甘油三酯血癥。

血清TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)時,首先應用非藥物干預措施,包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。

若TG水平僅輕、中度升高[2.3~5.6mmol/L(200~500mg/dl)],以降低ASCVD危險爲主,根據前述建議選用他汀類藥物。經他汀治療後,如非HDL-C仍未達標,可加用貝特類、高純度魚油製劑。

對於嚴重高TG血癥患者,即空腹TG≥5.7mmol/L(500mg/dl),應首先考慮使用主要降低TG的藥物,如貝特類、高純度魚油製劑或煙酸

(2)低HDL-C血癥。

對於HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)者,主張控制飲食和改善生活方式,目前無藥物干預的足夠證據。

5.常用降脂藥物

(1)降低膽固醇藥物:包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考膽酸合劑、多廿烷醇等。

1)他汀類:他汀是目前主要的降膽固醇藥物,適用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症和ASCVD患者。中等強度及高強度他汀類藥物列表如下(表5)。

表5 中等強度及高強度他汀類藥物

高強度

(每日劑量可降低LDL-C≥50%

中等強度

(每日劑量可降低LDL-C25%50%

阿託伐他汀40~80mg

(80mg國人經驗不足,須謹慎使用)

阿託伐他汀10~20mg

瑞舒伐他汀20mg

瑞舒伐他汀5~10mg

氟伐他汀80mg

洛伐他汀40mg

匹伐他汀2~4mg

普伐他汀40mg

辛伐他汀20~40mg

血脂康1.2g

他汀應用取得預期療效後應繼續長期應用,如能耐受應避免停用。如果應用後發生不良反應,可採用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調脂藥等方法處理。

絕大多數人對他汀的耐受性良好,其不良反應多見於接受大劑量他汀治療者。包括:肝功能異常,主要表現爲轉氨酶升高,發生率約0.5%~3.0%,呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)和(或)天(門)冬氨酸氨基轉移酶 (aspartate aminotransferase,AST)升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者,應減量或停藥。對於轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者,可在原劑量或減量的基礎上進行觀察,部分患者經此處理後轉氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。

肌肉不良反應,包括肌痛、肌炎和橫紋溶解患者肌肉不適和(或)無力,且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時,應減少他汀類劑量或停藥。

其他不良反應還包括新發糖尿病頭痛失眠腹痛噁心等,總體發生率不高。

2)膽固醇吸收抑制劑。

依折麥布有效抑制腸道膽固醇吸收安全性耐受性良好,推薦劑量爲10mg/d。可與他汀聯用增強療效;或單獨用於他汀不耐受的患者。禁用於妊娠期哺乳期

3)其他。

包括普羅布考膽酸合劑、多廿烷醇、紅曲提取物相關製劑等,具有一定降膽固醇作用,可參考相關指南酌情使用。

(2)降低甘油三酯藥物

1)貝特類。

貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α(peroxisome proliferator-activated receptor alpha,PPARα)和激活脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase,LPL)而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

常用的貝特類藥物有:非諾貝特片每次0.1g、每日3次;微粒化非諾貝特每次0.2g/次、每日一次;吉非貝齊每次0.6g、每日2次;苯扎貝特每次0.2g、每日3次。

常見不良反應包括肝臟肌肉和腎毒性等,血清肌酸激酶和ALT水平升高的發生率均<1%。

2)煙酸類。

煙酸也稱作維生素B3,屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用,但患者耐受性差。常見不良反應包括顏面潮紅、皮疹,其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮症和消化道不適等。慢性活動肝病活動消化性潰瘍和嚴重痛風者禁用。

3)高純度魚油製劑。

主要成份爲n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。常用劑量爲每次0.5~1.0g、每日3次,主要用於治療高TG血癥。不良反應少見,發生率約2%~3%,包括消化症狀,少數病例出現轉氨酶肌酸激酶輕度升高,偶見出血傾向。

6.新型調脂藥物

包括前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制劑等,目前成本較高,可及性差。

7.常用聯合用藥建議。

(1)他汀與依折麥布聯合應用。

兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收,可產生良好協同作用。對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者,可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯合治療。

(2)他汀與貝特聯合應用。

兩者聯用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。適用於有嚴重高TG血癥的混合型高脂血症患者,以及高危心血管疾病患者他汀類治療後仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。

應重視他汀類和貝特類藥物聯用時的安全性非諾貝特與他汀類藥物合用安全性相對較好。開始合用時他汀宜用小劑量,採取白天服貝特類藥物、晚間服用他汀類藥物的方式,避免血藥濃度顯著升高,並密切監測肌酶和肝酶變化。如無不良反應,可逐步增加他汀劑量

(3)他汀與n-3脂肪酸聯合應用。

他汀與魚油製劑n-3脂肪酸聯合應用可用於治療混合型高脂血症,且不增加各自的不良反應。服用較大劑量n-3脂肪酸有增加出血的危險,並增加糖尿病肥胖患者熱卡攝入,不宜長期應用。

4.5.4 (四)中醫藥治療。(⑦)

根據具體病情,參照2017年發佈的《血脂異常中西醫結合診療專家共識》,根據患者辨證分型合理選擇中藥中醫藥物療法

4.6 六、患者管理

4.6.1 (一)醫療機構管理。(⑧⑩⑪⑫)

1.醫療機構應對血脂異常患者按照ASCVD危險評估的分層進行分級管理(表6)。特殊人羣血脂異常的管理參見《中國成人血脂異常防治指南》(2016年修訂版)。

表6 ASCVD危險分層及分級管理

項目

一級管理

二級管理

ASCVD危險評估

低危、中危

高危、極高危

建立健康檔案

立即

立即

藥物治療

立即開始

立即開始

藥物治療(確診後)

可非藥物治療3個月後不達標時啓動

立即開始

隨訪週期

6~12個月一次

3~6個月一次

隨訪藥物不良反應

6~12個月一次

3~6個月一次

隨訪合併的危險因素

6~12個月一次

3~6個月一次

隨訪合併症

6~12個月一次

3~6個月一次

轉診

必要時

必要時

2.由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案,及時做好電子信息登記和報告工作,並與居民健康檔案相銜接,確保健康檔案隨患者轉移

3.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設,推進互聯網等技術在縣域分級診療中的應用,逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範,推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。

4.6.2 (二)患者自我管理。

1.提倡血脂異常患者自我管理,也可以成立自我管理小組等互助組織,與其他患者交流經驗。在專業人員的指導下,認識血脂異常的危害,提高防治知識知曉率,戒菸限酒、調整飲食、適當運動、心理平衡學習並正確認識降脂藥物可能出現的不良反應注意事項,增強防治血脂異常的主動性及藥物治療的依從性,提高藥物治療作用副作用等知曉率。增進醫患溝通,提高醫療依從性,遵醫囑執行檢查和治療,定期隨訪,執行干預行爲,並提高醫囑執行率、干預行爲知曉率。

4.6.3 (三)啓動治療前後管理流程及注意事項。

1.飲食與非藥物治療者,開始3~6個月應複查血脂水平,如血脂控制達標,則繼續非藥物治療,但仍須每6個月至1年複查,長期達標者可每年複查一次。

2.服用調脂藥物者,需要進行更嚴密的血脂監測。參照2016版《中國成人血脂異常防治指南》,啓動藥物治療前檢測功能肌酸激酶,進行安全性評估;首次服用調脂藥者,應在用藥6周內複查血脂及轉氨酶肌酸激酶。血脂達標且無藥物不良反應者,逐步改爲每6~12個月複查一次。如治療3~6個月後血脂仍未達標,則需調整藥物劑量、種類或聯合治療,並在治療6周內複查。

3.治療性生活方式改變和調脂藥物治療需長期堅持,纔能有更大臨牀獲益。

4.6.4 (四)中醫健康管理。(⑧)

1.中醫健康狀態評估體質辨識或辨證

2.運動調養:指導患者合理開展太極拳八段錦五禽戲中醫傳統運動,合理控制運動量、運動時間和運動頻率

3.情志調理:指導患者合理應用情志相勝、移情養性、順情療法、語言疏導、行爲暗示等方式,調暢情志,愉悅心情。

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