2 基本信息
《縣域腦血管病分級診療技術方案》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室於2022年1月26日《關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》（國衛辦醫函〔2022〕34號）印發。
3 發佈通知
關於印發縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知
國衛辦醫函〔2022〕34號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
爲貫徹落實《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）有關要求，進一步推進分級診療相關工作，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了縣域慢性腎臟病、高血壓、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、糖尿病分級診療技術方案（可從國家衛生健康委網站醫政醫管欄目、國家中醫藥管理局網站通知公告欄目下載）。現印發給你們，請參照執行。
各省級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要加強分級診療制度建設工作的組織領導，有關工作進展情況及時報國家衛生健康委和國家中醫藥管理局。
國家衛生健康委醫政醫管局聯繫人：王義輝、張牧嘉、王斐
電話：010—68791885
傳真：010—68792195
國家中醫藥管理局醫政司聯繫人：段華鵬、王瑾
電話：010—59957797
傳真：010—59957684
附件：
1.縣域慢性腎臟病分級診療技術方案
2.縣域高血壓分級診療技術方案
3.縣域血脂異常分級診療技術方案
4.縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案
5.縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術方案
6.縣域腦血管病分級診療技術方案
7.縣域糖尿病分級診療技術方案
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室
2022年1月26日
4 全文
縣域腦血管病分級診療技術方案
腦血管病是一組因腦血管病變引起的腦功能障礙，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，目前是我國居民最主要的死亡原因和成人致殘原因之一，給社會、患者及其家庭帶來沉重負擔。本方案以腦血管病預防和控制爲重點，圍繞疾病防治的全週期，推動各縣域醫療機構落實自身功能定位，改善患者的生存質量，降低疾病負擔，進一步滿足縣域患者衛生健康服務需求。
本方案中腦血管病包括缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、自發性腦內出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血和顱內靜脈系統血栓形成。本方案適用於病情穩定、生命體徵平穩的腦血管病患者。
4.1 一、縣域不同醫療機構功能定位
4.1.1 （一）村衛生室。
開展腦血管病識別培訓和健康教育，關注腦血管病高危人羣，並針對情況開出健康處方（包括運動、戒菸、改變生活方式、控制血壓、血糖及血脂等）。對於腦血管病恢復期居家康復的患者，承擔二級預防的職責，定期隨訪，控制導致復發的危險因素。對疑似腦血管病急性發作或復發患者，初步評估後立即送往有救治條件的縣級醫院。有條件的村衛生室開展中醫藥健康教育和中醫藥早期干預工作。
4.1.2 （二）鄉鎮衛生院。
開展腦卒中識別和科學轉運培訓、腦血管病二級預防以及腦血管病患者篩查和管理等工作。指導培訓村醫開展健康教育。接收由縣級醫院轉診的腦血管病康復期患者，主要爲診斷明確、病情穩定的恢復期患者提供治療、康復、護理服務，具有居家康復治療條件的腦血管病患者可出院進行居家康復治療。熟悉縣級醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格，凡是接診到疑似腦血管病急性發作或復發患者，初步評估後立即參照卒中急救地圖轉往具備救治條件的縣級醫院，避免患者盲目選擇同時減少醫療開支。負責中醫診斷治療、隨訪評估和村級醫療機構中醫藥健康教育培訓。
4.1.3 （三）縣級醫院。
開展急性腦梗死靜脈溶栓治療，有條件的醫院也可以開展其他腦卒中適宜技術。有中醫藥服務能力的醫院應結合患者實際情況制定規範化的中西醫治療方案。接收上級醫院轉診的腦血管病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者。提供規範的二級預防，進行早期檢查，明確診斷，給予治療，進行早期和持續康復治療等。對超出自身診療服務能力的患者轉診至上級醫療機構。已加入縣域醫療共同體（以下簡稱“縣域醫共體”）的社會辦醫療機構可在牽頭醫院統籌下參照本技術方案執行。
4.2 二、分級診療服務路徑
注：①-⑫的具體內容對應文中相應編號的內容
4.3 三、雙向轉診標準
4.3.1 （一）村衛生室上轉至鄉鎮衛生院標準。
腦血管病患者如發現血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因素明顯異常或控制不佳，或出現二級預防藥物不良反應。
4.3.2 （二）村衛生室上轉至縣級醫院標準。
2.病情輕度急性加重且經過藥物及對症治療不能緩解，或中重度急性加重患者。
4.3.3 （三）鄉鎮衛生院上轉至縣級醫院標準。
1.腦血管病症狀經常規治療不能緩解，病情惡化，出現新發症狀體徵或原有症狀體徵加重患者：
（1）出現新的腦血管病症狀體徵加重，如偏癱、失語、吞嚥障礙等加重。
（2）經二級預防藥物治療後，腦血管病患者的高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素難以控制。
（3）腦血管病患者經二級預防藥物治療後出現難以處理的不良反應，如出血性病變、肝腎功能異常、肌酶持續性升高等。
（4）有中醫藥治療需求而鄉鎮衛生院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
2.診斷明確、病情平穩的腦血管病患者每半年應由專科醫師進行一次全面評估（具體評估指標參見《中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作二級預防指南》），對治療方案進行評估和優化。
4.3.4 （四）由縣級醫院上轉至上級醫院標準。
對疑難或危重的腦血管病患者，出現以下任一情況，應當及時上轉至上級醫院救治：
2.嚴重合並症患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴重電解質紊亂等）根據患者病情及縣級醫院救治條件，酌情決定。
3.需要進一步調整治療方案；需要有創檢查及治療，包括顱腦血管數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）檢查、血運重建術、血管畸形手術及其他顱腦手術等。
5.有中醫藥治療需求而縣級醫院不能提供相應服務者，或者中醫藥治療效果不佳者。
4.3.5 （五）縣級醫院下轉至鄉鎮衛生院標準。
1.急性腦血管病恢復期、病情平穩並啓動恢復期治療方案的患者。
2.診斷和治療方案已明確的腦血管病患者，需要調整用藥劑量和監測病情。
4.3.6 （六）鄉鎮衛生院下轉至村衛生室標準。
1.診斷明確、治療方案確定、合併症控制良好的腦血管病穩定期患者及終末期腦血管病患者（安寧療護）。
4.4 四、患者篩查、診斷與評估
4.4.1 （一）一般人羣及腦血管病恢復期篩查。（①）
對於一般人羣建議每6個月篩查血壓、血糖和生活方式，爲轄區40歲以上居民建立健康檔案，完成個人慢病風險評估，一旦同時具備三個以上因素（包括年齡、遺傳因素、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、不良生活方式、超重或肥胖和高同型半胱氨酸血癥等），視爲腦卒中高危人羣，則需建議其至縣級醫院行頸動脈血管超聲檢查。對於腦血管病恢復期居家康復者，建議每3個月隨訪危險因素控制情況及藥物服用情況。
4.4.2 （二）急性腦血管病初篩及診斷。
4.4.2.1 1.急性腦血管病初篩流程。（②③④⑤⑥）
4.4.2.2 2.腦血管病急性期評估。（②③④⑤⑥）圖2 急性腦血管病初篩流程
（1）病史採集。（②）
1）病史：重點詢問症狀出現的時間，若患者於睡眠中起病，應以患者表現正常的最後時間作爲起病時間。同時詢問神經症狀發生及進展特徵。
2）既往史：瞭解有無高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、腦血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）、心力衰竭、外周血管病、睡眠呼吸暫停等病史。
3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），女性妊娠史，體力活動，用藥史等。
4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發病年齡等家族史。
5）社會心理因素：瞭解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。
（2）體格檢查。（②）
1）評估氣道、呼吸和循環功能後，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。
2）用卒中量表評估病情嚴重程度。美國國立衛生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。
（3）實驗室檢查。（②③④⑤⑥）
1）常規檢查項目（②）：快速血糖、血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質等。
2）必要時檢查（③④⑤⑥）：妊娠試驗、腰穿（疑似蛛網膜下腔出血而CT未顯示或疑似卒中繼發於感染性疾病）、易栓症等。
a）腦實質病變檢查：平掃CT、平掃MRI基本序列、有條件者行水抑制成像、梯度回波、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）。
b）血管病變檢查：包括頸動脈血管超聲、經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）、磁共振腦血管成像（MR angiography，MRA，MR venography，MRV）、CT血管成像（CT arteriography，CTA，CT venography，CTV）和DSA等。
a）心臟節律：12導聯心電圖、24h動態心電圖監測（Holter）或更長時相心電監測。
4）其他：胸片或胸CT、腦電圖（疑似癇性發作時）。
4.4.2.3 3.腦血管病的診斷標準
（參照中華醫學會神經病學分會和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組指南共識專家委員會制定的各類腦血管疾病診斷要點）。
1）急性起病。
2）局竈神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數爲全面神經功能缺損。
3）症狀或體徵持續時間不限（影像學顯示有責任缺血性病竈時），或持續24h以上（缺乏影像學責任病竈時）。
5）腦CT/MRI排除腦出血。
（2）短暫性腦缺血發作診斷標準。
由血管原因所致腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性、侷限性神經功能障礙，不伴有急性梗死。
（3）自發性腦內出血診斷標準。
1）急性起病。
2）局竈神經功能缺損症狀，少數爲全面神經功能缺損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。
3）頭顱CT或MRI顯示出血竈。
（4）蛛網膜下腔出血診斷標準。
1）突然出現，迅速達到最劇烈程度的持續性頭痛。
2）可伴有下列一個或多個症狀、體徵：噁心、嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局竈性神經功能障礙（包括腦神經麻痹）。
3）CT可見沿着腦溝、裂、池分佈的出血徵象，腦脊液檢查呈均一血性。
1）臨牀表現：臨牀表現複雜多樣，主要取決於血栓的性質、大小及部位等。可出現急性或反覆發作的頭痛、視物模糊、視盤水腫、眼球突出和活動受限、一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作、孤立性顱內壓增高綜合徵，或不同程度的意識障礙或精神障礙，可伴或不伴發熱。
2）檢查檢驗：D-二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓症篩查可異常。
a）CT檢查：平掃時可看到的束帶徵、高密度三角徵；增強掃描可見到空三角徵（Delta徵）。間接徵象包括腦室變小、腦白質低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、條索狀高密度影等。
b）MR平掃時可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發於血栓形成的各種腦實質損害。
c）CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、範圍和程度。
4.4.3 （三）腦血管病的中醫診斷與評估。（③）
遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫症狀與體徵、舌脈診等綜合信息採集，綜合評估患者病情。參照中華中醫藥學會2019年制定的《中西醫結合腦卒中循證實踐指南》、中華醫學會2021年制定的《缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）》進行中醫診斷和辨證。
4.5 五、患者治療
4.5.1 （一）穩定期治療。（⑦⑧⑨⑪）
4.5.1.1 1.治療目標。
穩定期腦血管病患者的治療目標是：減輕患者功能上的殘疾，提高患者的生活質量，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節約社會資源；降低腦卒中復發，有效的干預危險因素，針對高風險人羣進行精準治療管理，減少病死率。
4.5.1.2 2.健康生活方式及危險因素控制。（⑨）
（1）合理膳食，低鹽（每天<6g鹽），低脂飲食，若合併糖尿病，需糖尿病飲食。
（2）控制肉類食物（減少紅肉類至每週最多1～2次）。
（3）增加蔬菜和水果攝入（每天>400g蔬菜+水果）。
（4）控制體重，適當運動，每週體育鍛煉≥3次、且每次≥30min，並堅持形成習慣。
（5）戒菸限酒，不要吸菸，避免接觸二手菸。
（6）避免過量飲酒（男性<20g酒精/日，女性<10g酒精/日）。
4.5.1.3 3.在縣級醫院住院的腦血管病患者進入恢復期可轉至鄉鎮醫院繼續治療、康復和護理。
具有居家康復指徵恢復期腦血管病患者可出院社區或居家康復（⑨）。
4.5.1.4 4.對於居家康復的腦血管病患者根據危險因素控制情況調整二級預防藥物，村醫每週指導康復訓練（⑦⑧）。
4.5.1.5 5.對於具有腦血管病危險因素的非腦血管病者進行一級預防控制危險因素（⑩）。
4.5.2 （二）急性期治療。（③④⑤⑥）（符合二級醫院服務能力和三級醫院服務能力的縣級醫院）
腦血管病急性加重期可能導致各種神經功能障礙，患者常以突然出現一側肢體（或面部）無力或麻木、言語不清或理解困難及意識障礙等症狀加重就診，尤其強調早期診斷、早期治療及早期康復。隨着醫學科學的進步，中西醫在急性加重期治療方面的臨牀研究均取得了較大進展。
4.5.2.1 1.急性缺血性腦卒中。（③④⑤⑥）
（1）一般治療。
（2）特異性治療。
1）再灌注治療。
a）靜脈溶栓治療：符合靜脈溶栓治療的患者，在時間窗內應儘快啓動靜脈溶栓工作（⑥）。
b）血管內介入治療：符合三級醫院服務能力的縣級醫院的卒中中心，有取栓指徵時應儘快實施（⑤），否則儘快轉至上級醫院。
2）抗血小板藥物治療：無禁忌證的患者，應在發病後儘早給予抗血小板藥物治療（⑥）。
（3）其他治療：根據患者病情，給予抗凝、降纖、擴容、其他改善腦血循環藥物、神經保護和中醫中藥治療（③⑥）。
（4）急性期併發症的處理：常見併發症包括腦水腫、顱內壓增高、梗死後出血、癲癇、吞嚥困難、肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞、消化道出血等，需進行對症處理（③⑤⑥）。
4.5.2.2 2.短暫性腦缺血發作。
（1）風險評估及干預時機。
對疑似短暫性腦缺血發作患者應早期行ABCD2評分（②），如果患者在症狀發作72h內出現以下情況之一者，建議二級或三級醫院診治：1）ABCD2評分≥4分；2）ABCD2評分0～3分，但不能保證2天內能在門診完成系統檢查的患者；3）ABCD2評分0～3分，並有其他證據提示症狀由局部缺血造成。
（2）急性期治療。
1）藥物治療。
a）抗血小板治療：對於非心源性短暫性腦缺血發作患者，應當根據患者危險因素、耐受性、治療費用等首選制訂個體化抗血小板藥物治療方案（⑥）。
b）抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發作患者，應首選抗凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據患者個體化因素確定藥物治療方案（⑥）。
4.5.2.3 3.自發性腦內出血。
（1）內科治療（③⑥）。
1）一般治療。包括早期持續生命體徵監測、神經系統評估、心肺監護等。
2）控制血壓。降壓目標值通常爲160/90mmHg。急性腦出血患者，收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨牀表現調整降壓速度。
4）藥物治療。由於止血藥物治療腦出血臨牀療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用。
5）針對病因治療（⑤⑥）。
6）併發症治療。主要包括顱內壓增高的管理、癲癇發作、DVT和肺栓塞的防治。
（2）外科治療（③⑤⑥）。
1）腦實質出血。應根據患者病情個體化選擇外科手術或微創手術治療，不推薦無選擇地使用外科或微創手術。
3）腦積水。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流術，以緩解顱內壓增高。
4.5.2.4 4.蛛網膜下腔出血。（③⑤⑥）
（1）一般治療。
1）推薦將患者收入卒中中心或重症監護室，密切監測生命體徵和神經系統體徵的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動，保持大便通暢。
3）對症支持治療：維持水電解質平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。
（2）防治併發症。主要包括預防再出血、防治血管痙攣、處理腦積水、防治癲癇、處理低鈉血癥和低血容量。
4.5.2.5 5.顱內靜脈系統血栓形成。（③⑤⑥）
（1）一般治療。
1）推薦將患者收入卒中中心或重症監護室，密切監測生命體徵和神經系統體徵的變化。
3）保護視神經：伴有進展性視力降低的嚴重顱內高壓患者應緊急處理，必要時手術治療。
4）抗癲癇治療：首次癲癇發作伴有腦實質損害時，應儘早使用抗癲癇藥物控制癲癇發作，不建議常規預防性使用抗癲癇藥物。
5）對症支持治療：維持水電解質平衡，預防尿路感染和吸入性肺炎。
（2）病因治療。積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發部位化膿性病竈必要時可行外科治療，徹底清除感染源。
（3）抗凝和溶栓治療。
1）對於無抗凝禁忌的顱內靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）患者應儘早進行抗凝治療。併發少量顱內出血和顱內壓增高的CVST患者，並不是抗凝治療的絕對禁忌證。
2）急性期後應繼續口服抗凝藥物，控制國際標準化比值（international normalized ratio，INR）2～3之間，根據患者血栓形成傾向和復發風險確定療程。
3）經足量抗凝治療無效，且無顱內出血的重症患者，在有相應治療能力的醫院，可在監護條件下慎重實施局部溶栓治療。
4.5.2.6 6.早期和持續的康復治療（⑥）：
有康復指徵的腦血管病患者儘快請康復科會診，24h內完成康復評估，儘早開始康復治療。應根據腦血管病的病因和發病機制制訂個體化的康復治療計劃。
4.5.2.7 7.二級預防（⑦⑧⑩⑫）：
縣級醫院設立腦血管病隨訪門診，由腦心健康管理師等對出院後3月、6月、1年的患者進行隨訪，以後每年進行至少一次隨訪。隨訪內容：3個月及6個月（神經功能及康復評價、藥物服用情況、血液學指標），出院1年（同前，加頭CT及頸部血管超聲及TCD）。
4.5.3 （三）中醫藥治療。（③④⑦⑪）
根據具體病情，參照中華中醫藥學會2019年制定的《中西醫結合腦卒中循證實踐指南》、中華醫學會2021年制定的《缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）》，根據患者辨證分型合理選擇中藥和中醫非藥物療法。
4.6 六、患者管理
腦血管病患者的全程管理需要多學科合作，涉及初步識別、急診救治、住院管理、手術治療、康復治療、長期隨訪、生活方式干預、健康教育、患者自我管理等全程規範化管理。
4.6.1 （一）醫療機構管理。（⑦⑩⑫）
1.醫療機構應對腦血管病患者進行管理，以控制腦血管病發作，預防併發症，降低住院率、致殘率及致死率。
（1）成立腦血管病管理團隊：由神經內科、神經外科、急診科、康復科、影像科、護士、藥師、營養師等組成，團隊中應有中醫類別醫師。鼓勵設立腦心健康管理師專崗開展健康宣教和康復指導、隨訪管理等工作。
（2）逐步建立腦血管病隨訪制度，由村衛生室、鄉鎮衛生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，並與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉移。有條件的醫院可設立腦血管病專病門診。
（3）出院計劃和隨訪方案應根據患者病情進行個體化制定，比如藥物治療患者每月隨訪一次，手術患者根據手術類型定期隨訪，可採取門診隨訪、社區上門隨訪和電話隨訪等多種形式進行（⑫）。
（4）隨訪內容：腦血管病是否復發，是否規範化藥物及康復治療，藥物和（或）手術治療安全性及有效性，接受中醫藥治療的患者，定期評估其症候羣的變化（⑫）。
（5）患者教育及康復管理：進行腦血管病早期預防的健康宣教，提高患者的依從性及自我管理能力，做好腦血管病精準康復治療，降低其致殘率及致死率（⑦）。
（6）中醫健康管理：進行中醫健康狀態評估，幫助患者瞭解腦血管病防治的基本中醫藥知識，指導患者選擇個體化中醫康復方案。
2.充分發揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯網等技術在縣域分級診療中的應用，逐步統籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規範，推動實現縣域醫共體內轉診患者信息的互聯互通、檢查資料共享和結果互認。
4.6.2 （二）患者自我管理。
鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經驗。在專業人員的指導下，認識腦血管病的危害，知曉腦血管病常見症狀和防治知識，提高防治知識知曉率。學習如何調整飲食、戒菸限酒、適當運動、保持心情愉快等保健知識，增強防治腦血管病的主動性及藥物治療的依從性，提高與醫師溝通的能力和緊急情況下尋求醫療幫助的能力，提高醫囑執行率、干預行爲知曉率，提高健康管理效果。
