急性心肌梗死後室間隔穿孔臨牀路徑(2017年版)

臨牀路徑 心血管外科臨牀路徑 2017年版臨牀路徑

1 拼音

jí xìng xīn jī gěng sǐ hòu shì jiān gé chuān kǒng lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

急性心肌梗死後室間隔穿孔臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨牀路徑全文

急性心肌梗死後室間隔穿孔臨牀路徑(2017年版)

4.1 一、急性心肌梗死後室間隔穿孔臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲急性心肌梗死後室間隔穿孔(ICD-10:I23.201)

室間隔穿孔修補術(ICD-9-CM-3: ICD-9-CM-3: 35.53001/35.62001/35.72001/35.72002)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-心血外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)

1.病史:急性心肌梗死史。

2.臨牀表現:急性心肌梗死後出現胸悶胸痛呼吸困難、不能平臥、尿少、血壓下降。心前區突發粗糙全收縮期雜音,伴震顫。

3.輔助檢查心電圖超聲心動圖冠狀動脈造影等。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨牀技術操作規範-心血外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)

室間隔穿孔修補術 (ICD-9-CM-3:未找到)。

4.1.4 (四)標準住院日15-25天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I23.201急性心肌梗死後室間隔穿孔疾病編碼。進入路徑前心梗恢復度過急性期。

2.已完成冠狀動脈造影檢查,診斷明確。

3.有手術適應證,無禁忌證。

4.年齡≤70歲。

5.在正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏支持下循環穩定

6.同期行冠狀動脈旁路移植術(ICD-9-CM-3:36.1)的患者

7.不合並急性心肌梗死心臟破裂急性心肌梗死乳頭肌斷裂的患者

8.不需同期進行左心室室壁瘤手術的患者(多數此類患者均合併室壁瘤)。

9.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備5-10天。

4.1.6.1 1.所必須的檢查項目:

(1)實驗室檢查血常規血型,尿常規,血生化全項(血電解質+肝腎功能血糖血脂),凝血功能感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒艾滋病等),心肌酶學,肌鈣蛋白血氣分析

(2)胸片、心電圖超聲心動圖

(3)冠狀動脈造影檢查

4.1.6.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目:

心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT,肺功能檢查、頭顱CT及MRI,雙下肢超聲,頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

4.1.8 (八)手術日爲入院第6-14天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.體外循環

3.手術植入物胸骨固定鋼絲。

4.術中用藥:麻醉和體外循環常規用藥。

5.輸血血液製品:視術中情況而定。

4.1.9 (九)術後住院恢復9-14天。

1.術後轉監護病房,持續監測治療。

2.病情平穩後轉回普通病房

3.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質+肝腎功能血糖,胸片、心電圖超聲心動圖

4.抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

5.抗血小板治療:合併冠狀動脈旁路移植術患者,根據患者病情決定用藥時機。

4.1.10 (十)出院標準。

1.病人一般情況良好,體溫正常,完成複查項目。

2.切口癒合好:引流管拔除,傷口無感染

3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術前心功能及其他重要臟器功能不全,近期新發腦梗需調整。

2.圍手術期併發症:低心排綜合徵呼吸功能衰竭、室間隔穿孔復發或殘餘分流、圍手術期再發急性心肌梗死、腎功能衰竭等造成住院日延長和費用增加。

3.手術耗材的選擇:由於病情不同,使用不同的內植物和耗材,導致住院費用存在差異。

4.醫師認可的變異原因分析

5.其他患者方面的原因等。

4.2 二、急性心肌梗死後室間隔穿孔臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲急性心肌梗死後室間隔穿孔(ICD-10:I23.201);

室間隔穿孔修補術(ICD-9-CM-3:35.53001/35.62001/35.72001/35.72002)

患者姓名  性別年齡門診號住院號

住院日期  年月日   出院日期  年月日  標準住院日15-25天

時間

住院第1天

住院第2-10天

住院第6-14天

(手術日)

□  病史詢問,體格檢查

□  完成入院病歷書寫

□  安排相關檢查

□  上級醫師查房

□  彙總檢查結果

□  完成術前準備與術前評估

□  術前討論,確定手術方案

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  氣管插管,建立深靜脈通路

□  手術

□  術後轉入重症監護病房

□  術者完成手術記錄

□  完成術後病程記錄

□  向患者家屬交代手術情況及術後注意事項

長期醫囑:

□  按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規

□  一級護理

□  飲食:◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他

□  強心、利尿藥

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  血尿便常規,血型凝血功能血生化全套,感染性疾病篩查,心肌酶,血肌鈣蛋白

□  胸片、心電圖超聲心動圖

□  肺功能及頸動脈超聲檢查(視患者情況而定)

長期醫囑:

□  術前基礎用藥

臨時醫囑:

□  擬於明日在全麻下行室間隔穿孔修補術

□  備皮

□  備血

□  血型

□  術前晚灌腸

□  術前禁食水

□  術前鎮靜藥(酌情)

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  按心臟體外循環直視術後護理

□  禁食

□  持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□  呼吸機輔助呼吸

□  預防用抗生素

臨時醫囑:

□  牀旁心電圖、胸片

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  入院宣教(環境、設施、人員等)

□  入院護理評估營養狀況、性格變化等)

□  術前準備(備皮等)

□  術前宣教(提醒患者按時禁水等)

□  觀察患者病情變化

□  記錄生命體徵

□  記錄24小時出入量

□  定期記錄重要監測指標

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第7-12日

(術後第1天)

住院第8-19日

(術後第2-8天)

至出院日

(術後第9-14天)

□  醫師查房

□  清醒後拔除氣管插管

□  轉回普通病房

□  觀察切口有無血腫,滲血

□  拔除尿管(根據患者情況)

□  醫師查房

□  拔除胸管(根據引流量)

□  安排相關複查並分析檢查結果

□  觀察切口情況

□  檢查切口癒合情況並拆線

□  確定患者可以出院

□  向患者交代出院注意事項、複查日期

□  通知出院處

□  開出院診斷書

□  完成出院記錄

長期醫囑:

□  一級護理

□  半流飲

□  氧氣吸入

□  心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測

□  預防用抗生素

□  抗血小板治療

□  擴冠、控制心率藥物治療

臨時醫囑:

□  牀旁心電圖

□  大換藥

□  複查血常規相關指標

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  飲食:◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他

□  停一級護理,改二級護理(時間視病情恢復定)

□  停監測(時間視病情恢復定)

□  停抗生素(時間視病情恢復定)

臨時醫囑:

□  拔除深靜脈置管並行置針穿刺(時間視病情恢復定)

□  複查胸片、心電圖超聲心動圖以及血常規血生化全套

□  大換藥

臨時醫囑:

□  通知出院

□  出院帶藥

□  拆線換藥

主要

護理

工作

□  觀察患者情況

□  記錄生命體徵

□  記錄24小時出入量

□  術後康復指導

□  觀察患者一般狀況及切口情況

□  記錄24小時出入量

□  鼓勵患者下牀活動,利於恢復

□  術後康復指導

□  幫助病人辦理出院手續

□  康復宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




特別提示:本站內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實後再引用。對於用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。