黃疸

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目錄

1 拼音

huáng dǎn

2 英文參考

jaundice[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

jaundice[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

jaundice[朗道漢英字典]

3 中醫·黃疸

黃疸(jaundice[1][2])爲病名[3]。是指以面目發黃、身黃、小便黃爲主要表現的疾病。古代亦稱黃癉[4]目睛黃染尤爲黃疸的主要特徵[5]。主要由脾溼胃熱燻蒸肝膽、膽液不循常道而溢於肌膚所致。黃疸有屬陰屬陽,在髒在腑之分。《臨證指南醫案·疸》:“黃疸,身黃目黃溺黃之謂也,病以溼得之,有陰有陽,在腑在髒。陽黃之作,溼從火化,瘀熱在裏膽熱液泄……燻蒸遏鬱,侵於肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色爲之變赤,黃如橘子色,陽主明,治在胃。陰黃之作,溼從寒水,脾陽不能化熱,膽液爲溼所阻,漬於脾,浸淫肌肉,溢於皮膚,色如薰黃,陰主晦,治在脾。”

一般把黃疸分成陽證陰證兩大類,稱爲陽黃陰黃陽黃多由溼熱邪所致,發病急,病程短,色澤鮮明如橘,伴發熱口乾苦,小便短赤,大便燥結舌紅,苔黃膩,脈弦滑數;陰黃脾胃虛寒寒溼內阻,或肝鬱血瘀所致,病程長,病勢緩,其色雖黃,但色澤晦暗,伴脘腹痞悶,氣短乏力,納食減少,舌淡白,苔白膩,脈濡緩或沉遲,或舌質紫黯有瘀斑,脈弦澀[6]。歷代又有五疸三十六黃黃疸二十八候等分類法。

黃帝內經素問·平人氣象論》:“溺黃赤安臥者,黃疸。”“目黃者曰黃疸。”

黃帝內經靈樞·論疾診尺》:“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。”

黃疸病應早發現,早治療。《金匱要略·黃疸病》提出:“黃疸之病,當以十八日爲期,治之十日以上瘥,反劇爲難治。”這說明黃疸病經過妥善治療,一般在短期內,黃疸即可消退。如果正不勝邪,病情反而加劇者,則較爲難治。

鍼灸治療急性黃疸性肝炎有顯著效果[7]。治療急性黃疸型肝炎效果較好;其他原因引起的黃疸鍼灸可作配合治療。

急性期應嚴格執行消毒隔離制度。

黃疸可見於西醫的肝細胞損傷壞死,各種原因引起的膽道阻塞、膽汁鬱滯及溶血性黃疸等。膽源性黃疸阻塞性黃疸溶血性黃疸等均屬“黃疸”範疇。急慢性肝炎、胰腺炎膽囊炎、膽石症肝硬化等疾病,伴有黃疸證候者,可參照治療。

3.1 黃疸分類

黃疸分類,始自《金匱要略·黃疸病》,有黃疸谷疸酒疸、女癆疸和黑疸之分,稱爲五疸。《諸病源候論·黃疸諸候》根據本病發病情況和出現的不同症狀,區分爲二十八候;《聖濟總錄·黃疸門》又分爲九疸三十六黃。兩書還都把黃疸的危重證候稱之爲“急黃”,並都提出了“陰黃”這一證別。宋·韓祗和著《傷寒微旨論》,除論述了黃疸的“陽證”外,還特設《陰黃證篇》:“傷寒發黃者,古今皆爲陽證治之……無治陰黃法。”並詳述了陰黃也可由陽黃服下藥太過轉化而來,還提出了陰黃辨證施治。元·羅天益著《衛生寶鑑》則進一步把陽黃陰黃辨證施治系統化,對臨牀實踐指導意義較大,至今仍被人們所採用。《景嶽全書·黃疸》篇提出了“膽黃”這一病名,認爲“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故爲此證”,初步認識到黃疸發生氣膽液外泄有關。對某些黃疸傳染性及嚴重性,在十八世紀初葉沈金鰲著《沈氏尊生書·黃疸》篇中就已有認識,他指出:“又有天行疫癘,以致發黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急。”

3.2 黃疸病因病機

傷寒論》和《金匱要略方論》認爲其發病多由瘀熱與溼相搏,不得泄越所致;也有因寒溼在裏不解所引起者。

黃疸主要以溼邪爲患,所病臟腑在脾胃肝膽,多由脾胃涉及肝膽。黃疸病因內外兩個方面,外因多由感受外邪飲食不節所致,內因多與脾胃虛寒內傷不足有關,內外二因又互有關聯。黃疸病機關鍵是溼。正如《金匱要略·黃疸病》指出:“黃家所得,從溼得之。”由於溼阻中焦,脾胃升降功能失常,影響肝膽的疏泄,以致膽液不循常道,滲入血液,溢於肌膚,而發生黃疸陽黃多因溼熱蘊蒸,膽汁外溢肌膚而發黃;如溼熱夾毒,熱毒熾盛,迫使膽汁外溢肌膚而迅速發黃者,謂之急黃陰黃多因寒溼阻遏脾陽不振膽汁外溢所致。

臟腑來看,不外脾胃肝膽,且往往由脾胃涉及肝膽。脾主運化而惡溼,如飲食不節,嗜酒肥甘,或外感溼熱之邪,均可導致脾胃功能受損,脾失健運溼邪壅阻中焦,則脾胃升降失常脾氣不升,則肝氣鬱結不能疏泄,胃氣不降,則膽汁的輸送排泄失常,溼邪鬱遏,導致膽汁浸入血液,溢於肌膚,因而發黃陽黃陰黃的不同點在於:陽黃之人,陽盛熱重,平素胃火偏旺,溼從熱化而致溼熱爲患。由於溼和熱常有所偏盛,故陽黃病機上有溼重於熱或熱重於溼之別。火熱極盛謂之毒,如熱毒壅盛,邪入營血內陷心包,多爲急黃陰黃之人,陰盛寒重,平素脾陽不足,溼從寒化而致寒溼爲患。同時陽黃日久,或用寒涼之藥過度,損傷脾陽,溼從寒化,亦可轉爲陰黃。此外,常有因砂石、蟲體阻滯膽道而導致膽汁外溢發黃者,病一開始即見肝膽症狀,其表現也常以熱證爲主,屬於陽黃範圍。

3.2.1 感受外邪

外感溼熱疫毒,從表入裏,鬱而不達,內阻中焦,脾胃運化失常,溼熱交蒸於肝膽,不能泄越,以致肝失疏泄,膽汁外溢,浸淫肌膚,下流膀胱,使身目小便俱黃。若溼熱時邪疫毒傷人者,其病勢尤爲暴急,具有傳染性,表現熱毒熾盛,傷及營血的嚴重現象稱曰急黃。如《諸病源候論·急黃候》指出:“脾胃有熱,谷氣鬱蒸,因爲熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。”

3.2.2 飲食所傷

脾主運化而惡溼,如飢飽失常,或嗜酒過度,皆能損傷脾胃,以致運化功能失職,溼濁內生,鬱而化熱燻蒸肝膽,膽汁不循常道,浸淫肌膚而發黃。如《金匱要略·黃疸病》說:“谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通……身體盡黃,名曰谷疸。”宋.《聖濟總錄·黃疸門》說:“大率多因酒食過度,水谷相併,積於脾胃,復爲風溼所搏,熱氣鬱蒸,所以發爲黃疸。”以上說明飲食不節,嗜酒過度,均可發生黃疸

3.2.3 脾胃虛寒

素體脾胃陽虛,或病後脾陽受傷,溼從寒化,寒溼阻滯中焦,膽液被阻,溢於肌膚而發黃。如《類證治裁·黃疸》篇說:“陰黃脾臟寒溼不運,與膽液浸淫,外漬肌肉,則發而爲黃。”說明寒溼內盛亦可導致黃疸

3.2.4 積聚日久不消

瘀血阻滯膽道,膽汁外溢而產生黃疸。如《張氏醫通·雜門》指出:“有瘀血發黃大便必黑,腹脅有塊或脹,脈沉或弦,大便不利,脈稍實而不甚弱者,桃核承氣湯,下盡黑物則退。”

3.3 黃疸症狀

黃疸主要表現爲目黃皮膚黃、小便黃。尤以目睛黃染爲其主要特徵。

3.4 類證鑑別

萎黃一證,與黃疸有所不同,其主要症狀爲:兩目不黃,周身肌膚呈淡黃色,幹萎無光澤,小便通暢而色不黃,倦怠乏力眩暈耳鳴心悸少寐,大便溏薄,舌淡苔薄,脈象濡細。萎黃是由於蟲積食滯導致脾土虛弱,水谷不能化精微生氣血,氣血衰少,既不能滋潤皮膚肌肉,又不能營養臟腑,以致肌膚萎黃無光澤。此外,失血過多,或大病之後,血虧氣耗,以致氣血不足而發本病,臨牀亦屬常見。在治療上主要是調理脾胃,益氣補血,可選用黃芪建中湯[備註]黃芪建中湯(《金匱要略方論》):黃芪白芍桂枝炙甘草生薑大棗飴糖人蔘養營湯[備註]人蔘養營湯(《太平惠民和劑局方》):人蔘甘草當歸白芍熟地黃肉桂大棗黃芪白朮茯苓五味子遠志橘皮生薑之類。由鉤蟲病引起者,還應給予驅蟲治療。

黃疸應與萎黃病因病機主證作如下鑑別:

病因病機黃疸病因爲感受外邪飲食所傷脾胃虛寒以及積聚轉化而發病。其病機溼邪阻滯中焦瘀血等阻滯膽道,以致膽液不循常道,溢於肌膚而發黃萎黃病因蟲積食滯,導致脾土虛弱,水谷不能化生精微生氣血,或失血、病後血氣虧虛,氣血不足,肌膚呈現黃色。

主證黃疸以身黃、目黃小便黃爲主證。隨着溼熱寒溼瘀血內阻等的不同病機,黃色可出現鮮明、晦暗的不同。萎黃主證是兩目和小便均不黃,肌膚呈淡黃色,幹萎無光澤,且常伴有眩暈耳鳴心悸少寐等症狀

3.5 黃疸辨證治療

黃疸證候,一般是以兩目先黃,繼則遍及全身,或黃如橘色而明,或如煙燻而暗。由於病機溼熱寒溼之異,因而其病機變化及所出現的兼證,也就各有不同。

黃疸辨證,應以陰陽爲綱。臨牀首當辨明陰陽方予施治。陽黃溼熱爲主,陰黃寒溼爲主。一般陽黃病程較短,陰黃病程較長,急黃陽黃之重症,應及時救治。陽黃熱盛於溼者易退,溼盛於熱者應防其遷延轉陰,纏綿難愈。黃疸消退之後,有時並不意味病情痊癒,仍需注意健脾疏肝等善後調理,以防殘溼餘熱不清,或肝脾氣損傷不復,遷延不愈,引起反覆或轉成“癥積”、“鼓脹”。萎黃多由氣血虧虛所致,要注意鑑別,不可按黃疸施治。治療大法,主要爲化溼邪利小便化溼可以退黃,屬於溼熱清熱化溼,必要時還當同時通利腑氣,以使溼熱下泄。屬於寒溼的溫中化溼。利小便主要是通過淡滲利溼,以達到溼祛黃退的目的。正如《金匱要略·黃疸病》說:“諸病黃家,但利其小便。”至於急黃熱毒熾盛,邪人心營,又當以清熱解毒,涼營開竅爲法。

3.5.1 陽黃

溼熱所致者,爲陽黃。黃色鮮明,常伴發熱口渴、嘔惡腹滿等症,病程多短,多屬外感所致。

3.5.1.1 陽黃症狀

身目俱黃,黃色鮮明發熱口渴心中懊憹,腹部脹滿,嘔惡欲吐,大便短少赤黃,苔黃膩,脈弦數。若熱毒內陷,則高熱煩渴,腹滿脅痛神昏譫語或肌膚髮斑,衄血便血舌絳,脈滑數等症;

3.5.1.2 陽黃病機

陽盛熱重,溼從熱化溼鬱熱蒸,疏泄功能阻滯,膽液橫溢而致。砂、石、蟲體阻滯膽道,膽液外溢亦致發黃

3.5.1.3 陽黃鍼灸治療

治則:清化溼熱,疏泄肝膽

處方膽俞陰陵泉太沖內庭

方義:膽俞利膽泄肝,清熱化溼陰陵泉脾經合穴,配胃經滎穴內庭,以瀉脾胃溼熱之邪;太沖肝經原穴,疏泄肝膽。熱退溼除,肝疏膽利,膽汁循於常道,黃疸可退。

隨證配穴噁心欲吐—內關腹脹便祕天樞

操作:毫針刺,瀉法,每日1次,每次留針20~30min,10次爲一療程。

3.5.1.4 熱重於溼

陽黃·熱重於溼證(yang jaundice with syndrome of heat predominating over dampness)是指溼熱蘊結,熱邪偏重,以初起目白睛發黃,迅速至全身發黃黃疸較重,色澤鮮明,壯熱口渴心中懊憹噁心嘔吐納呆小便赤黃、短少,大便祕結,脅脹痛拒按舌紅苔黃膩或黃燥,脈弦數或滑數等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.4.1 症狀

身目俱黃,黃色鮮明發熱口渴。或見心中懊憹,腹部脹滿,口乾而苦,噁心欲吐。小便短少黃赤,大便祕結舌質紅,舌苔黃膩,脈象弦數。

3.5.1.4.2 證候分析

溼熱燻蒸,壅滯肝膽,膽汁泛溢:溼熱蘊蒸,膽汁外溢肌膚,因熱爲陽邪,故黃色鮮明發熱口渴小便短少黃赤,是溼熱之邪方盛,熱耗津液膀胱邪熱所擾,氣化不利所致。陽明熱盛則大便祕結,腑氣不通,則腹部脹滿。溼熱蘊結,肝膽熱盛,故苔黃膩,脈象弦數。心中懊憹噁心欲吐,口乾而苦,均爲溼熱燻蒸,胃濁和膽汁上逆所引起。

3.5.1.4.3 治法

清熱利溼,佐以泄下。

清熱通腑,利溼退黃。

3.5.1.4.4 黃疸熱重於溼者的方藥治療

熱重於溼者,常用茵陳蒿湯梔子柏皮湯大柴胡湯[8]

可以茵陳蒿湯[備註]茵陳蒿湯(《傷寒論》):茵陳蒿山梔大黃加味。方中茵陳清熱利溼、除黃之要藥,用量宜偏重;梔子大黃熱瀉下。並可酌加茯苓豬苓滑石滲溼之品,使溼熱之邪從二便而去。如脅痛較甚,可加柴胡鬱金川楝子疏肝理氣之品。如噁心欲吐,可加橘皮竹茹。如心中懊憹,可加黃連龍膽草。對苦寒藥的應用,要隨時注意熱的程度和變化,如苦寒太過或日久失治,可轉爲溼重予熱或寒溼偏勝,甚至成爲陰黃

如因砂石阻滯膽道,而見身目染黃,右脅疼痛,牽引肩背,或有惡寒發熱大便色淡灰白,宜用大柴胡湯[備註]大柴胡湯(《傷寒論》):柴胡黃芩半夏枳實白芍藥大黃生薑大棗茵陳金錢草鬱金疏肝利膽,清熱退黃。如因蟲體阻滯膽道,突然出現黃疸脅痛時發時止,痛而有鑽頂感,宜用烏梅丸[備註]烏梅丸(《傷寒論》):烏梅黃連黃柏人蔘當歸附子桂枝、蜀椒、乾薑細辛茵陳山梔以安蛔止痛,利膽退黃。

3.5.1.4.5 黃疸熱重於溼者的鍼灸治療

陰陵泉肝俞膽俞至陽足三裏中封等穴爲主。陽黃陽陵泉太沖建裏腹脹嘔惡加內關通谷;熱甚加曲池內庭

3.5.1.4.6 黃疸熱重於溼者的飲食療
3.5.1.4.6.1 推薦食材

梔子大黃雞內金鬱金白茅根等。

3.5.1.4.6.2 推薦食療

1.梔子仁粥(《太平聖惠方》):梔子仁10g,粳米100g,冰糖10g。梔子仁研粉備用,將粳米放入陶鍋內,加水煮粥至八成熟時,再納梔子仁粉10g入粥內繼續熬煮,待粥熟,調入冰糖,煮至溶化即成。溫熱服食,每日2次,3天爲一療程。

2.大黃粥:大黃10g,大米100g。將大黃擇淨,放入鍋中,加清水適量,浸泡5~10分鐘後,水煎取汁備用。將大米淘淨,加清水適量煮粥,待熟時,調人大黃藥汁,再煮一二沸即成,或將大黃2~3g研爲細末,調入粥中服食亦可,每日1劑。

3.5.1.5 肝膽溼熱

陽黃·肝膽溼熱證(yang jaundice with syndrome of damp-heat in liver and gallbladder)是指溼熱內蘊,肝膽疏泄失常,以身目俱黃,黃色鮮明發熱口渴心中懊憹口乾而苦,納呆厭油,噁心欲吐,腹滿脅痛大便祕結或呈灰白色,尿黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.5.1 症狀

身目俱黃,黃色鮮明發熱口渴心中懊憹口乾而苦,噁心欲吐,腹滿脅痛大便祕結或呈灰白色,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈弦數。

3.5.1.5.2 證候分析

溼熱交蒸,薰於肝膽,膽汁外溢於皮膚,且因熱爲陽邪,故身目發黃色鮮明心中懊憹噁心嘔吐,乃溼熱燻蒸、胃濁上逆所引起。溼熱內盛,而熱邪尤重,故發熱口渴大便祕結。若膽汁外溢皮膚,則大便呈灰白色。腹滿脅痛口乾而苦,乃溼熱犯及肝膽之故。舌脈爲溼熱燻蒸肝膽之象。

3.5.1.5.3 黃疸肝膽溼熱者的鍼灸治療

治法:清利溼熱,疏泄肝膽。

選穴:以足厥陰肝經足少陽膽經穴爲主。取膽俞陽陵泉太沖腕骨穴。

隨證配穴:熱重者,加大椎便祕者,加大腸俞

刺灸方法:針用瀉法。

方義:膽俞陽陵泉清瀉溼熱,配太沖疏通肝膽氣機而退黃。腕骨小腸經原穴,以助小腸泌別清濁而達祛溼退黃之功。

3.5.1.6 溼重於熱

陽黃·溼重於熱證(yang jaundice with syndrome of dampness predominating over heat)是指溼熱蘊結,溼邪偏重,以身目發黃如橘,無發熱身熱不揚頭重身困,嗜臥乏力,胸脘痞悶,納呆嘔惡,厭食油膩,口黏不渴,小便不利,便稀不爽,舌苔厚膩微黃,脈濡數或弦滑等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.6.1 症狀

身目俱黃發黃如橘),但不如溼重於熱者鮮明,無發熱身熱不揚頭重身困,嗜臥乏力,胸脘痞滿,食慾減退,噁心嘔吐厭食油膩,口黏不渴,小便不利腹脹,或大便溏垢,舌質紅,舌苔厚膩微黃,脈象濡數或弦滑。

3.5.1.6.2 證候分析

溼遏熱伏,困阻中焦膽汁不循常道:溼遏熱壅,膽汁不循常道,溢於肌膚,故身目色黃。因溼重於熱,溼爲陰邪,故其色不如前者鮮明。頭重身困,爲溼邪內阻,清陽不得發越之故。胸脘痞滿,食慾減退,噁心嘔吐腹脹便溏,乃溼困脾胃,濁邪不化,脾胃運化功能減退所致。舌苔厚膩微黃,脈象弦滑或濡緩,均爲溼重熱輕之徵。

3.5.1.6.3 治法

利溼化濁,佐以清熱。

利溼化濁運脾,佐以清熱。

3.5.1.6.4 黃疸溼重於熱者的方藥治療

溼重於熱者,可用茵陳五苓散等。

可以茵陳五苓散[備註]茵陳五苓散(《金匱要略方論》):茵陳蒿桂枝茯苓白朮澤瀉豬苓甘露消毒丹[備註]甘露消毒丹(《溫熱經緯》):滑石茵陳黃芩石菖蒲川貝母木通藿香射干連翹薄荷白蔻仁加減。前方以茵陳主藥,配以五苓散化氣利溼,使溼從小便而去。後方用黃芩木通等之苦寒清熱化溼藿香、蔻仁等芳香化濁之品,以宣利氣機化溼濁。本證遷延日久,或用藥過於苦寒,可轉入陰黃,則按陰黃施治。

陽黃初起見表證者,宜先用麻黃連翹赤小豆湯[備註]麻黃連軺赤小豆湯(《傷寒論》):麻黃杏仁、生梓白皮、連軺、赤小豆甘草生薑大棗解表清熱利溼。如熱留未退,乃因溼熱未得透泄,可加用梔子柏皮湯[備註]梔子柏皮湯(《傷寒論》):梔子甘草黃柏以增強泄熱利溼作用。在病程中如見陽明熱盛,灼傷津液,積滯成實,大便不通,宜用大黃硝石湯[備註]大黃硝石湯(《金匱要略方論》):大黃黃柏硝石梔子瀉熱去實,急下存陰

3.5.1.6.5 黃疸溼重於熱者的鍼灸治療

陰陵泉肝俞膽俞至陽足三裏中封等穴爲主。陽黃陽陵泉太沖建裏腹脹嘔惡加內關通谷便溏天樞神闕

3.5.1.6.6 黃疸溼重於熱者的飲食療
3.5.1.6.6.1 推薦食材

雞骨草藿香玉米鬚茯苓薏苡仁等。

3.5.1.6.6.2 推薦食療

1.雞骨草棗湯(《嶺南草藥志》):雞骨草30g,大棗10枚。雞骨草大棗一同放入陶鍋,加水適量,煎煮20分鐘即可。食棗飲湯,每日2次。

2.玉米鬚蚌肉湯(《中國藥膳學》):玉米鬚50g,蚌肉120g。先將蚌肉放入陶鍋文火煮熟,再放玉米鬚一起煮爛。每次食蚌肉30g,喝湯約150mL,每日2次。

3.5.1.7 溼困脾胃

陽黃·溼困脾胃證(yang jaundice with syndrome of dampness retaining in spleen and stomach)是指溼熱蘊結於脾胃,以身目俱黃,黃色晦滯,頭重身困,胸脘痞滿噁心納少,腹脹大便溏垢,苔膩微黃,脈弦滑或濡緩等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.7.1 症狀

身目俱黃,黃色晦滯,頭重身困,脘腹痞滿噁心納少,腹脹大便溏薄,苔膩微黃,脈弦滑或濡緩。

3.5.1.7.2 證候分析

溼困脾胃致運化失職,溼濁內生,阻遏肝膽,膽汁外溢皮膚,故身目俱黃。溼爲陰邪,故黃色晦滯。睥主肌肉四肢,睥爲溼困則頭重身困。運化失職,則脘腹痞滿噁心納少、腹脹便溏。舌脈爲溼邪困睥之象。

3.5.1.7.3 黃疸溼困脾胃者的鍼灸治療

治法:健睥和胃利溼化濁。

選穴:以足太陰睥經、足陽明胃經穴爲主。取至陽、睥俞、膽俞中脘足三裏三陰交穴。

隨證配穴腹脹便溏甚者,加天樞關元

刺灸方法:針用平補平瀉,並可加灸。

方義:至陽督脈經氣所注,鍼灸並用可溫通陽氣,且爲退黃要穴中脘六腑之會,配足三裏、睥俞有健脾和胃化溼的功效。膽俞以通利膽腑,三陰交導溼下行。

3.5.1.8 溼熱兼表

陽黃·溼熱兼表證(yang jaundice with superficial syndrome and damp-heat)是指黃疸初起,表邪未解,溼熱內蘊,以目微黃,小便黃,脘腹滿悶,不思飲食,伴惡寒發熱,頭身重痛,倦怠乏力,苔微黃膩,脈浮數等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.8.1 症狀

目微黃,小便黃,脘腹滿悶,不思飲食,伴惡寒發熱,頭身重痛,倦怠乏力,苔微黃膩,脈浮數。

3.5.1.9 膽腑鬱熱

陽黃·膽腑鬱熱證(yang jaundice with syndrome of heat stagnation in gallbladder)是指溼熱鬱於膽腑,以身目發黃鮮明,右脅劇痛且放射至肩背壯熱寒熱往來口苦咽乾嘔逆,尿黃,便祕舌紅,苔黃幹,脈弦數等爲常見症的陽黃證候

3.5.1.9.1 症狀

身目發黃鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背壯熱不退或寒熱往來口苦咽乾嘔逆,尿黃,便祕舌紅,苔黃幹,脈弦滑數。

3.5.1.9.2 證候分析

溼熱砂石鬱滯,脾胃不和,肝膽失疏。

3.5.1.9.3 治法

疏肝泄熱,利膽退黃。

3.5.1.9.4 食療
3.5.1.9.4.1 推薦食材

熟大黃蒲公英枳實佛手山梔厚朴花竹茹橘皮等。

3.5.1.9.4.2 推薦食療

1.黃金茶:大黃雞內金蒲公英香櫞各30g。將上藥研末備用,取20g放入杯中,衝入沸水,浸泡20~30分鐘後飲用,飲後可再加沸水沖泡,沖泡3次爲宜,每日2次。

2.涼拌菊苣菊苣嫩葉100g,沖洗乾淨(忌熱沸水沖洗),佐料調拌,每日2次。

3.5.2 急黃/熱毒熾盛

3.5.2.1 急黃病機

火熱極盛,熱毒壅盛,邪入營血內陷心包

3.5.2.2 急黃症狀

發病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,高熱煩渴,脅痛腹滿神昏譫語,或見衄血便血,或肌膚出現瘀斑,舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑數或細數。

3.5.2.3 證候分析

溼熱夾毒,鬱而化火熱毒熾盛,故發病急驟,高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚,則黃疸迅速加深,身面均黃,其色如金。熱毒內盛,氣機失調,故脅痛腹滿神昏譫語,爲熱毒內陷心營。如熱毒迫血妄行,則見衄血便血,或肌膚出現瘀斑。舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑數或細數,均爲肝膽熱盛,灼傷津液之象。

3.5.2.4 急黃辨證分型
3.5.2.4.1 熱毒熾盛證

急黃·熱毒熾盛證(fulminant jaundice with syndrome of blazing heat-toxin)是指熱毒熾盛,損傷肝膽,膽汁外溢,以黃疸急起,迅即加深,高熱煩渴,嘔吐頻作,脘腹滿脹,疼痛拒按大便祕結小便短少,煩躁不安,舌邊尖紅,苔黃糙,脈弦數或洪大等爲常見症的急黃證候

3.5.2.4.2 熱毒內陷證

急黃·熱毒內陷證(fulminant jaundice with syndrome of interior invasion of heat-toxin)是指熱毒內陷營血,侵犯心包,以起病急驟,變化迅速,身黃如金,高熱尿閉,衄血便血,皮下癍疹,或躁動不安,甚則狂亂、抽搐,或神情恍惚,或神昏譫語舌苔穢濁、質紅絳,脈弦細而數等爲常見症的急黃證候

3.5.2.5 治法

清熱解毒,涼營開竅

3.5.2.6 急黃的方藥治療

方如《備急千金要方犀角散黃連解毒湯梔子丸神犀丹安宮牛黃丸[9]。並宜中西結合搶救治療。

可以犀角散[備註]犀角散(《備急千金要方》):犀角黃連升麻山梔茵陳加味。方中犀角黃連升麻梔子清熱涼營解毒茵陳清熱退黃。並可加生地、丹皮玄蔘石斛等藥以增強清熱涼血之力。如神昏譫語可配服安宮牛黃丸[備註]安宮牛黃丸(《溫病條辨》):牛黃鬱金犀角黃連硃砂冰片珍珠山梔雄黃黃芩麝香金箔至寶丹[備註]至寶丹(《太平惠民和劑局方》):硃砂麝香安息香、金銀箔犀角牛黃琥珀雄黃玳瑁龍腦涼開透竅。如衄血便血或肌膚瘀斑重者,可加地榆炭、柏葉炭等涼血止血之品。如小便短少不利,或出現腹水者,可加木通白茅根車前草大腹皮等清熱利尿之品。

3.5.2.7 急黃鍼灸治療

治法清熱解毒,涼營開竅

選穴:以督脈足厥陰肝經穴爲主。取大椎水溝肝俞膽俞合谷太沖陽陵泉

隨證配穴神昏譫語者,加中衝少衝點刺出血

刺灸方法:針用瀉法,並可點刺出血

方義:大椎爲諸陽經交會穴,可通陽而瀉熱,水溝穴有開竅醒神之功。肝俞膽俞疏利肝膽,配陽陵泉清化膽府之熱。合谷太沖又稱“開四關”,有助醒神清熱。

3.5.3 陰黃

由溼從寒化或陽黃失治而來者,爲陰黃。黃色晦暗、常伴身重倦怠、納少畏寒等症,病程多長,多屬內傷所致。

身、目黃色晦暗,神疲乏力,脘痞腹脹畏寒肢冷,食少便塘,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲;若脅下癥積脹痛腹脹形瘦,舌質暗有瘀斑,脈細澀,多爲瘀血或有惡變。

3.5.3.1 陰黃病機

陰盛寒重,溼從寒化,或素有脾陽不足,或陽黃日久,膽液爲溼所遏,滲溢肌膚而成。

3.5.3.2 陰黃症狀

身目俱黃,黃色晦暗,或如煙燻,納少脘悶,或見腹脹大便不實,神疲畏寒口淡不渴,舌質淡苔膩,脈濡緩或沉遲。

3.5.3.3 證候分析

由於寒溼阻滯脾胃,陽氣不宣,膽汁外泄,因寒溼陰邪,故黃色晦暗,或如煙燻。納少、脘悶、腹脹大便不實、口淡不渴等症,都是溼困中土,脾陽不振,運化功能失常的表現。畏寒神疲,是陽氣已虛,氣血不足。舌質淡苔膩,脈濡緩或沉遲,系陽虛溼濁不化,寒溼留於陰分之象。

3.5.3.4 寒溼阻遏/寒溼證

陰黃·寒溼證(yin jaundice with cold-damp syndrome)是指寒溼內困,脾陽受損,以身目俱黃,黃色晦暗不澤,或如煙燻,痞滿食少,神疲畏寒腹脹便溏口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.4.1 症狀

病程較長,身目俱黃,黃色晦暗,或如煙燻,納少脘悶或腹脹便溏,納差,大便不實,神疲畏寒口淡不渴,舌體胖大,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。

3.5.3.4.2 證候分析

中陽不振寒溼滯留,肝膽失於疏泄:脾胃虛弱中陽不振寒溼留滯於中焦,肝膽氣機不暢,膽汁外溢,故身目色黃而晦黯。脾失運化,寒溼凝滯於中焦,則腹脹滿悶、食少納呆便溏陽氣衰弱,則神疲畏寒口淡不渴。舌脈亦爲寒凝陽衰之象。

3.5.3.4.3 治法

溫中除寒,化溼健脾

溫中化溼健脾和胃

3.5.3.4.4 鍼灸治療

取穴:以足太陰脾經足陽明胃經穴爲主。取中脘章門脾俞三陰交腕骨足三裏穴。

隨證配穴神疲畏寒甚者,加關元命門

刺灸方法:針用補法,並可加灸。

方義:章門脾俞爲俞募相配,健脾化溼中脘足三裏運脾胃而化寒溼三陰交通利三陰經,導溼下行。腕骨爲退黃效穴。

3.5.3.4.5 寒溼阻遏黃疸的飲食療
3.5.3.4.5.1 推薦食材

乾薑白朮澤瀉茯苓薏苡仁蒼朮厚朴橘皮等。

3.5.3.4.5.2 推薦食療

1.鯉魚湯(《飲膳正要》):將鯉魚一條去鱗、鰓,剖腹去內臟,洗淨,切塊,與蓽茇5g、川椒15g同入鍋內,加蔥、姜、調料及水適量,煮沸後轉文火燉40分鐘,將魚肉煮熟即可。佐餐服食

2.澤薑湯:澤瀉15g,乾薑10g,橘皮10g,茯苓20g。上四味,以水1000mL煎煮,煮取400mL.飲湯,每日2次。

3.5.3.5 氣滯血瘀/血瘀肝鬱

陰黃·血瘀肝鬱證(yin jaundice with syndrome of blood stasis and liver depression)是指血瘀肝鬱氣滯,以身目發黃而晦暗,面色黧黑,脅下或有痞塊,或疼痛如刺,或隱痛不休,皮膚見紅絲赤縷,或見手掌赤痕,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脈弦澀等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.5.1 症狀

身目發黃而晦暗,面色黧黑,脅下或有痞塊,或疼痛如刺,或隱痛不休,皮膚見紅絲赤縷,或見手掌赤痕,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脈弦澀。

3.5.3.5.2 證候分析

氣滯血瘀積塊留着。

3.5.3.5.3 治法

疏肝理氣活血化瘀

3.5.3.5.4 氣滯血瘀黃疸的飲食療
3.5.3.5.4.1 推薦食材

枳殼砂仁三七香櫞香附玫瑰花當歸赤芍丹蔘桃仁等。

3.5.3.5.4.2 推薦食療

1.玫瑰花茶:玫瑰花9g(鮮品加倍),紅茶3g。上兩味制粗末,用沸水沖泡10分鐘,每日l劑,不拘時溫飲。

2.砂仁豬肚湯:砂仁10g.田七9g,香櫞9g,豬肚100g。將豬肚用沸水洗淨,颳去內膜,去除氣味,與砂仁田七香櫞一起放入鍋中,加水適量同煮,燒沸後文火煮約2小時。調味後飲湯食肉。

3.玫瑰露酒(《全國中藥成藥處方集》):鮮玫瑰花175g,冰糖100g,50%~60%的優質白酒750mL。玫瑰花花蕾將開未開時採摘,將花與冰糖同浸入盛有白酒陶瓷玻璃器皿中,封閉,冷浸法浸泡14天。每次飲服15mL,每日2次。

3.5.3.6 溼熱留戀/溼熱蘊結證

陰黃·溼熱蘊結證(yin jaundice with syndrome of [accumulation and binding of] damp-heat)是指正虛溼熱留戀,以脘痞腹脹脅肋隱痛,飲食減少,口中幹苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.6.1 症狀

脘痞腹脹脅肋隱痛,飲食減少,口中幹苦,小便黃赤舌苔膩,脈濡數。

3.5.3.6.2 證候分析

溼熱留戀,餘邪未清。

3.5.3.6.3 治法

利溼清熱,以除餘邪。

3.5.3.6.4 溼熱留戀型黃疸的飲食療
3.5.3.6.4.1 推薦食材

茯苓澤瀉陳皮薏苡仁玉米鬚赤小豆雞骨草等。

3.5.3.6.4.2 推薦食療

1.玉米鬚蚌肉湯(《中國藥膳學》):玉米鬚50g,蚌肉120g。先將蚌肉放入陶鍋文火煮熟,再放玉米鬚一起煮爛。每次食蚌肉30g,喝湯約150mL,每日2次。

2.雞骨草棗湯(《嶺南草藥志》):雞骨草30g,大棗10枚。雞骨草大棗一同放入陶鍋,加水適量,煎煮20分鐘即可。食棗飲湯,每日2次。

3.赤小豆鯉魚湯(《外臺祕要》):鯉魚1條(250g左右),赤小豆100g,生薑1片,鹽、

味精料酒、食用油各適量。將赤小豆洗淨,加水浸泡半小時;生薑洗淨;鯉魚留鱗去內臟,洗淨。起油鍋,煎鯉魚,入清水適量,放入赤小豆生薑料酒各少許。先武火煮沸,改文火燜至赤小豆熟,調入鹽、味精即可。隨量食用或佐餐。每週可服食3次。

3.5.3.7 肝脾不調

陰黃·肝脾不調證(yin jaundice with syndrome of disharmony between liver and spleen)是指肝鬱脾虛,以脘腹痞悶,肢倦乏力脅肋隱痛不適,納食不香,大便不調,苔薄白,脈細弦等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.7.1 症狀

脘腹痞悶,肢倦乏力脅肋隱痛,納食不香,大便不調,舌苔薄白,脈細弦。

3.5.3.7.2 證候分析

肝脾不調,疏運失職。

3.5.3.7.3 治法

調和肝脾理氣助運。

3.5.3.7.4 肝脾不調黃疸的飲食療
3.5.3.7.4.1 推薦食材

當歸白芍香櫞香附黨蔘白朮橘皮佛手茉莉花玫瑰花等。

3.5.3.7.4.2 推薦食療

1.茉莉玫瑰粥(《中醫經典食療大全》):茉莉花10g,玫瑰花5朵,粳米100g,冰糖適量。將粳米放入盛有適量水的鍋內,煮沸後加入茉莉花玫瑰花冰糖,改爲文火煮成粥,每日2次。

2.柚皮醪糟(《重慶草藥》):柚子皮(去白)、青木香川芎紅糖各10g,醪糟酒釀)100g。將柚子皮、青木香川芎製成細末備用,水煮紅糖醪糟200mL,兌入藥末3~6g,趁熱食用,每日2次。

3.佛手柑粥(《宦遊日札》):佛手柑15g,粳米100g,冰糖適量。將佛手柑洗淨加水500mL,煎煮2分鐘,去渣取汁,再加入粳米冰糖文火熬粥。每日2次,5天爲1個療程。

3.5.3.8 寒凝陽衰/陽虛寒凝證

陰黃·陽虛寒凝證(yin jaundice with syndrome of yang deficiency and cold congelation)是指病程較長,陽氣虛衰,寒邪凝結,以身目俱黃,黃色晦暗,納少脘悶,或腹脹便溏神疲畏寒口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡滑或沉遲等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.8.1 症狀

病程較長,身目俱黃,黃色晦黯,納少脘悶或腹脹便溏神疲畏寒口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲。

3.5.3.8.2 證候分析

脾胃虛弱中陽不振寒溼留滯於中焦,肝膽氣機不暢,膽汁外溢,故身目色黃而晦黯。脾失運化,寒溼凝滯於中焦,則腹脹滿悶、食少納呆便溏陽氣衰弱,則神疲畏寒口淡不渴。舌脈亦爲寒凝陽衰之象。

3.5.3.8.3 治法

溫中除寒,化溼健脾

3.5.3.8.4 寒凝陽衰型黃疸鍼灸治療

取穴:以足太陰脾經足陽明胃經穴爲主。取中脘章門脾俞三陰交腕骨足三裏穴。

隨證配穴神疲畏寒甚者,加關元命門

刺灸方法:針用補法,並可加灸。

方義:章門脾俞爲俞募相配,健脾化溼中脘足三裏運脾胃而化寒溼三陰交通利三陰經,導溼下行。腕骨爲退黃效穴。

3.5.3.9 脾虛溼滯/脾虛溼困證

陰黃·脾虛溼困證(yin jaundice with syndrome of damp retention due to spleen deficiency)是指脾虛溼滯,以面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力心悸氣短大便溏薄,舌淡,苔薄,脈濡細等爲常見症的陰黃證候

3.5.3.9.1 症狀

面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力心悸氣短便溏舌質淡苔薄,脈濡細。

3.5.3.9.2 證候分析

黃疸日久,脾虛血虧,溼滯殘留。

3.5.3.9.3 治法

健脾養血,利溼退黃。

3.5.3.9.4 脾虛溼滯型黃疸的飲食療
3.5.3.9.4.1 推薦食材

黃芪生薑白朮當歸白芍甘草大棗茯苓黨蔘等。

3.5.3.9.4.2 推薦食療

1.黃苠猴頭湯(《保健藥膳》):猴頭菌150g,黃芪30g,嫩雞肉250g,油菜心100g,清湯750g,精鹽5g,料酒15g,蔥20g,生薑15g,味精胡椒面各少許。將猴頭菌沖洗後,放入盆內用溫水發脹,約30分鐘,撈出削去底部的木質部分,洗淨切成0.2cm厚的大片,將發猴頭菌的水用紗布過濾待用;黃芪洗淨,切斜片;雞肉剁成約3cm長、1.5cm寬的長方塊;蔥切段,姜切片油菜心清水洗淨待用。鍋燒熱下入豬油,投入姜、蔥、雞塊煸炒後,放入精鹽、料酒、發猴頭菌的水、黃芪和少量的清湯,用武火燒沸後再用小火燒約1小時,然後下人猴頭菌片再煮10分鐘。先撈出雞塊放在碗內,再撈出猴頭菌片蓋在上面。湯中下入油菜心味精胡椒面,略煮片刻即成。

2.豬蹄黃芪通草湯豬蹄1只,黃芪30g,通草10g。把豬蹄用慢火煮6小時,晾涼,然後把上面的油去掉,加入黃芪通草再煮半小時,撈出黃芪通草,喫肉喝湯。

3.5.3.10 陰黃的方藥治療

治法健脾和胃,溫化寒溼

方如茵陳五苓散茵陳術附湯茵陳四逆湯[10]

可以茵陳術附湯[備註]茵陳術附湯(《醫學心悟》):茵陳蒿白朮附子乾薑炙甘草肉桂加味。方中茵陳附子並用,以溫化寒溼退黃。白朮乾薑甘草健脾溫中。並可加鬱金川樸茯苓澤瀉行氣利溼之品。

陽黃失治,遷延日久,或過用苦寒藥物,以致脾胃陽氣受傷,也可轉變爲陰黃,其證候病機治法與上述相同。如見脘腹作脹,脅肋隱痛,不思飲食,肢體睏倦,大便時祕時溏,脈見弦細等症,系木鬱脾虛,肝脾兩病,治宜疏肝扶脾法,可用逍遙散[備註]逍遙散(《太平惠民和劑局方》):柴胡白朮白芍藥當歸茯苓炙甘草薄荷煨姜

如脅下有癥積脹痛,固定不移,膚色暗黃,舌暗紅,脈弦細,乃屬氣血兩虛濁邪瘀阻脈絡,可用硝石礬石散[備註]硝石礬石散(《金匱要略方論》):硝石、礬石以化濁祛瘀軟堅。

如見脅下癥塊,多因黃疸日久,氣滯血瘀溼濁殘留,結於脅下,並見胸脅刺痛拒按,宜服鱉甲煎丸[備註]鱉甲煎丸(《金匱要略方論》):鱉甲烏扇黃芩柴胡鼠婦乾薑大黃芍藥桂枝葶藶子、石葦、厚朴丹皮瞿麥紫葳半夏人蔘、鷹蟲、阿膠蜂房、赤硝、蜣螂桃仁活血化瘀,並可配服逍遙散[備註]逍遙散(《太平惠民和劑局方》):柴胡白朮白芍藥當歸茯苓炙甘草薄荷煨姜疏肝扶脾。如脾虛胃弱明顯者,可配服香砂六君子湯[備註]香砂六君子湯(《時方歌括》):木香砂仁陳皮半夏黨蔘白朮茯苓甘草健脾和胃。至於黃疸日久,肝脾腫大,溼濁蘊聚,致成積聚鼓脹者,可參考有關各條。

3.5.3.11 陰黃鍼灸治療
3.5.3.11.1 方一

治則:溫化寒溼健脾利膽

處方膽俞脾俞陰陵泉三陰交

方義:膽俞通利膽腑,脾俞運脾胃,以利寒溼陰陵泉三陰交健脾利溼,以促運化,導溼下行,共奏健脾利溼,疏膽退黃之功。

隨證配穴神疲畏寒命門氣海大便溏瀉—天樞

操作:毫針刺,平補平瀉或加溫鍼灸,每日1次,每次留針30min,10次爲一療程。

3.5.3.11.2 方二

陰陵泉肝俞膽俞至陽足三裏中封等穴爲主。陰黃加灸脾俞腎俞氣海中脘神疲畏寒加灸命門大椎便溏天樞神闕

3.5.3.11.3 方三

治法:溫中除寒,化溼健脾

選穴:以足太陰脾經足陽明胃經穴爲主。取中脘章門脾俞三陰交腕骨足三裏穴。

隨證配穴神疲畏寒甚者,加關元命門

刺灸方法: 針用補法,並可加灸。

方義:章門脾俞爲俞募相配,健脾化溼中脘足三裏運脾胃而化寒溼三陰交通利三陰經,導溼下行。腕骨爲退黃效穴。

3.6 黃疸的其他療法

現代醫學中的急慢性肝炎、膽囊炎、膽石症胰腺炎肝硬化等疾患伴有黃疸者,均可參照本條施治。

3.6.1 穴位注射法

3.6.1.1 方一

選穴:取肝俞脾俞中都等穴

方法:選用維生素B1維生素B12板藍根田基黃茵陳液、甘草液等注射液1~3種,每穴注射1毫升,每日或隔日1次。

3.6.1.2 方二

選穴:膽俞肝俞期門陽陵泉

方法板藍根注射液,或田基黃丹蔘注射液,或維生素1、維生素B12注射液,每穴每次注射0.5~1ml,每日l次,10次爲一療程。

3.6.1.3 方三

選穴:肝俞膽俞期門日月中渚

方法:每次選2~3穴,以板藍根注射液維生素 B1注射液注入。每穴注射藥液0.5~1ml,每日1次。

3.6.2 耳針法

3.6.2.1 方一

選穴:取膽、肝、脾、胃、下腳端三焦等穴爲主。

方法:中等刺激

3.6.2.2 方二

選穴:肝、膽、脾、胃

方法毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.6.2.3 方三

選穴:膽、肝、脾、胃、耳中

方法:每次取2~3穴,中等刺激。每日1次。

3.7 黃疸患者飲食宜忌

黃疸患者飲食宜新鮮清淡。應進食富有營養的飲食。

黃疸患者不宜過食肥膩甘甜,壅脾生溼之品和辛辣刺激食物,應戒酒類飲料

黃疸患者如需食療,應以化溼邪,利小便爲主要原則。黃疸後期食療應重在健脾疏肝活血化瘀

3.8 黃疸患者日常保健

黃疸患者應臥牀休息,不能勞累,並保持樂觀情緒,纔能有利於病體的恢復。

3.9 醫案

趙××,女,46歲。皮膚、眼睛發黃3日。患者先感食慾不振,肢體乏力,繼則視物發黃皮膚、鞏膜中度黃染,發熱38.5℃,頭昏,疲乏,惡食油膩飯菜,小便短黃,大便不爽,苔黃膩,脈弦數。診斷:溼熱蘊於肝膽,發爲陽黃。取中脘陽陵泉合谷內庭期門太沖,每日針1次。針2次體溫正常,6次黃疸退盡。10次痊癒。(江蘇省中醫院門診病歷)

3.10 文獻摘錄

黃帝內經素問·六元正紀大論》篇:“溽暑溼熱相薄……民病黃癉。”

傷寒論·陽明病》:“陽明病發熱、汗出者,此爲熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此爲瘀熱在裏,身必發黃茵陳蒿湯主之。”“傷寒發汗已,

身目爲黃,所以然者,以寒溼在裏不解放也。以爲不可下也,於寒溼中求之。”“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。”

諸病源候論·急黃候》:“脾胃有熱,谷氣鬱蒸,因爲熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。有得病即身體面目發黃者,有初不知是黃,死後乃身面黃者,其候得病但發熱心戰者,是急黃也。”

景嶽全書·黃疸》:“陽黃證多以脾溼不流,鬱熱所致,必須清火邪,利小水,火清則溺自清,溺清則黃自退。”“陰黃證,多由內傷不足,不可以黃爲意,專用清利。但宜調補心脾腎之虛以培血氣,血氣復則黃必盡退。”“古有五疸之辨,曰黃汗、曰黃疸、曰谷疸、曰酒疸、曰女癆疸。總之汗出染衣如柏汁者,曰黃汗;身面眼目黃如金色,小便黃而無汗者,曰黃疸;因飲食傷脾而得者,曰谷疸;因酒後傷溼而得者,曰酒疸;因色慾傷陰而得者,曰女癆疸。雖其名目如此,總不出陰陽二證,大多陽證多實,陰證多虛,虛實弗失,得其要矣。”

臨證指南醫案·疸》:“陽黃之作,溼從火化,瘀熱在裏膽熱液泄,與胃之濁氣共並,上不得越,下不得泄,燻蒸遏鬱,侵於肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色爲之變赤,黃如橘子色,陽主明,治在胃。陰黃之作,溼從寒化,脾陽不能化熱,膽液爲溼所阻,漬於脾,浸淫肌肉,溢於皮膚,色如薰黃,陰主晦,治在脾。”

4 西醫·黃疸

黃疸(jaundice)是常見症狀與體徵,是高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)的臨牀表現,其發生是由於膽紅素代謝障礙而引起血清膽紅素濃度升高所致。臨牀上表現爲鞏膜、黏膜、皮膚以及其他組織和液體發生黃染的現象。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白(elastin),與膽紅素有較強的親和力,故黃疸患者鞏膜黃染常先於黏膜、皮膚而首先被察覺。正常血清總膽紅素濃度爲1.7~17.1μmol/L,其中1min膽紅素(結合膽紅素)低於6.8μmol/L。當血清總膽紅素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黃疸時,稱隱性黃疸或亞臨牀黃疸;當血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時,臨牀上即可發現黃疸,也稱爲顯性黃疸

黃疸不是一個獨立疾病,而是許多疾病的一種症狀和體徵,尤其多見於肝臟、膽系,其他如某些血液系統疾病、胰腺疾病、產科疾病、新生兒疾病(先天黃疸)等也可出現黃疸黃疸可見於新生兒生理性黃疸、母乳哺養性嬰兒黃疸甲狀腺功能低下所致的黃疸等。如在應用某些藥物發生黃疸,則稱之爲藥物黃疸

黃疸是肝功能不全的一種重要的病理變化,但並非所有的黃疸都是肝功能障礙引起的,例如紅細胞破壞對多引起的溶血性黃疸,肝外膽管阻塞引起的阻塞性黃疸,爲了敘述方便,合併一起討論。

4.1 英文名稱

jaundice

4.2 疾病名稱

黃疸

4.3 別名

aurigo;choloplania;flavedo;icterus;Jaun;morbus arcuatus;morbus regius

4.4 分類

消化科 > 消化系統症狀

4.5 ICD號

R17

4.6 黃疸病因

4.6.1 溶血性黃疸

凡能引起紅細胞大量破壞而產生溶血的疾病,都能引起溶血性黃疸。常見疾病有以下兩大類。

(1)先天溶血性貧血,如地中海貧血血紅蛋白病)、遺傳球形紅細胞增增多增多增多症。

(2)後天性獲得性溶血性貧血,如自身免疫性溶血性貧血遺傳葡萄糖-6-磷酸脫氫-6-磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、異型輸血溶血新生兒溶血惡性瘧疾、伯氨奎林等藥物、蛇毒、毒蕈中毒陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。

4.6.2 肝細胞性黃疸

各種肝臟疾病,如病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發與繼發性肝癌敗血症鉤端螺旋體病等,都可因肝細胞發生瀰漫損害而引起黃疸

4.6.3 阻塞性黃疸膽汁鬱積性黃疸

根據阻塞的部位可分爲肝外膽管及肝內膽管阻塞兩類。

(1)引起肝外膽管阻塞的常見疾病,有膽總管結石、狹窄、炎性水腫蛔蟲腫瘤先天性膽道閉鎖等;引起膽管外壓迫而導致膽總管阻塞的常見疾病或原因,有胰頭癌、胰頭增大的慢性胰腺炎、乏特壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大的淋巴結(癌腫轉移)等。

(2)肝內膽管阻塞又可分爲肝內阻塞性膽汁鬱積與肝內膽汁鬱積。前者常見於肝內膽管泥沙樣結石、癌栓(多爲肝癌)、華支睾吸蟲病等;後者常見於毛細膽管型病毒性肝炎藥物膽汁鬱積症(如氯丙嗪甲睾酮、口服避孕藥等)、細菌性膿毒血癥、妊娠期複發性黃疸原發性膽汁性肝硬化及少數心臟或腹部手術後等。

4.6.4 先天性非溶血性黃疸

先天性非溶血性黃疸膽紅素代謝先天性的缺陷,發病多見於嬰、幼兒和青年,常有家族史。如在嬰幼兒時期未死亡而能存活下來者,其黃疸可反覆出現,常在感冒或運動、感染、疲勞後誘發,但患者一般健康狀況良好。這類黃疸臨牀上較少見,有時易誤診爲肝膽疾病。屬這類黃疸的常見疾病有以下幾種。

(1)Gilbert綜合徵:發生黃疸的機制是肝細胞攝取非結合膽紅素障礙(輕型,是臨牀上最常見的一種家族性黃疸)及肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶不足(重型,預後差)所致。本病特徵爲除黃疸外,其他肝功能試驗正常,血清內非結合膽紅素濃度增高,紅細胞脆性增加;口服膽囊造影劑後,膽囊顯影良好,肝活體組織檢查無異常。

(2)Dabin-Johnson綜合徵:引起黃疸的原因是非結合膽紅素在肝細胞內轉化爲結合膽紅素後,結合膽紅素的轉運及向毛細膽管排泌功能發生障礙。本病特徵爲血清結合膽紅素增高;口服膽囊造影劑後膽囊不顯影;肝臟外觀呈綠黑色(腹腔鏡下觀察),肝活組織檢查可見肝細胞內有瀰漫的棕褐色色素顆粒沉着。本病預後良好。

(3)Rotor綜合徵:發生黃疸的原因是肝細胞攝取非結合膽紅素以及結合膽紅素向毛細膽管排泌均有部分障礙所致。本病特徵爲血清非結合與結合膽紅素都增高;靛青綠(ICG)排泄試驗障礙(減低);膽囊造影大多顯影良好,僅少數不顯影;肝內無色素顆粒沉着,肝活體組織檢查正常。本病預後一般良好。

(4)Crigler-Najjar綜合徵:發生黃疸的原因是肝細胞微粒體內缺乏葡萄糖醛酸轉移酶,使非結合膽紅素不能轉化爲結合膽紅素。本綜合徵可分爲重型或輕型,前者因血液中非結合膽紅素濃度很高,與腦組織脂肪組織有極強的親和力,故易發生膽紅素腦病(核黃疸),多見於新生兒,其預後極差,多在出生後1年內死亡;後者系肝細胞微粒體內部分缺乏葡萄糖醛酸轉移酶,故其症狀較輕,預後比重型稍好。

4.7 病機

4.7.1 正常膽紅素代謝

4.7.1.1 膽紅素的來源與形成

80%~85%的膽紅素來源於成熟紅細胞血紅蛋白中的血紅素(heme)。正常紅細胞的壽命平均爲120天,從衰老損傷紅細胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細胞系統(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解,在組織蛋白酶作用下成爲血紅素、鐵和珠蛋白(鐵被機體再利用,珠蛋白進入蛋白代謝池),血紅素經血紅素加氧酶的作用轉變爲膽綠素膽綠素再經膽綠素還原酶作用還原成膽紅素。正常人每天由紅細胞破壞產生的血紅蛋白約60~80g/L,生成的膽紅素總量約爲340~510μmol/L,平均425μmol/L;此外,另有15%~20%的膽紅素來源於骨髓中未成熟紅細胞血紅蛋白(無效造血),及肝內遊離的血紅素、含血紅素的蛋白質(包括肌紅蛋白、過氧化化氫酶、過氧化物酶、細胞色素P450等),這些物質產生的膽紅素稱之爲旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之爲非結合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結合膽紅素迅速與血清白蛋白結合,形成非結合膽紅素白蛋白複合物,再經循環運輸至肝臟。非結合膽紅素不溶於水,不能從腎小球濾出,故尿液中不含有非結合膽紅素。但非結合膽紅素呈脂溶性,與脂肪組織有較好的親和力。

4.7.1.2 肝臟對非結合膽紅素的攝取、結合與排泄功能

肝臟對非結合膽紅素的攝取:肝臟膽紅素代謝的重要場所。非結合膽紅素白蛋白複合物經血液運輸到肝細胞時,根據超微結構觀察,非結合膽紅素白蛋白分離後,即經肝血竇Disse’s間隙被肝細胞的微突所攝取,進入肝細胞後,非結合膽紅素被肝細胞漿內的特殊蛋白y及Z所攜帶(y及Z蛋白作爲載體),運送至肝細胞的滑面內質網微粒體內。

②非結合膽紅素的結合(即結合膽紅素的形成):在滑面內質網微粒體內有葡萄糖醛酸轉移酶,非結合膽紅素在該酶的作用下與葡萄糖醛酸結合形成葡萄糖醛酸酯,或稱爲結合膽紅素(Conjugated bilirubin)。與1個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素膽紅素Ⅰ(單酯),與2個分子葡萄糖醛酸結合的結合膽紅素膽紅素Ⅱ(雙酯)。從膽汁中排泌的結合膽紅素大部分是雙酯膽紅素。因結合膽紅素呈水溶性,可經腎小球濾過而從尿中排出,故尿中膽紅素定性試驗陽性

③結合膽紅素排泄:結合膽紅素形成後如何從肝細胞排出,其確切機制尚未完全闡明,多認爲是通過主動排泄的耗能過程來完成。結合膽紅素經高爾基器運輸到毛細膽管微突、微膽管、細膽管、小膽管、肝總管、膽總管,經十二指腸乳頭排入十二指腸

膽紅素的腸肝循環:結合膽紅素經膽道排入腸道後並不能被腸黏膜所吸收,而在迴腸末端及結腸厭氧菌還原酶作用後還原爲尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約爲68~473μmol)。尿膽原的大部分氧化爲尿膽素從糞便中排出體外,也稱糞膽素(或糞膽原);小部分尿膽原(10%~20%)被迴腸結腸黏膜吸收,經門靜脈血流回到肝內,在回到肝內的尿膽原中,有大部分再經細胞作用後又轉變爲結合膽紅素,又隨膽汁排入腸道內,這一過程稱爲“膽紅素的腸肝循環”。有小部分未能轉變爲結合膽紅素,而是經體循環(即小部分尿膽原→肝靜脈→下腔靜脈心臟體循環),由腎臟排出體外,正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8μmol。尿內尿膽原定性試驗爲弱陽性陽性(正常膽紅素代謝,圖1)。

4.7.2 溶血性黃疸

紅細胞大量破壞(溶血)後,非結合膽紅素形成增多,大量的非結合膽紅素運輸至肝臟,必然使肝臟(肝細胞)的負擔增加,當超過肝臟對非結合膽紅素的攝取與結合能力時,則引起血液中非結合膽紅素濃度增高。此外,大量溶血導致的貧血,使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態下,其攝取、結合非結合膽紅素能力必然會進一步降低,結果導致非結合膽紅素血液中濃度更爲增高而出現黃疸(圖2)。

4.7.3 肝細胞性黃疸

由於肝細胞發生了廣泛性損害(變性壞死),致使肝細胞對非結合膽紅素的攝取、結合發生障礙,故血清中非結合膽紅素濃度增高,而部分未受損的肝細胞仍能繼續攝取、結合非結合膽紅素,使其轉變爲結合膽紅素,但其中一部分結合膽紅素未能排泌於毛細膽管中,而是經壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液血液中,或因肝細胞變性、腫脹、匯管區炎性病變以及毛細膽管、小膽管內膽栓形成,使結合膽紅素排泄受阻,結果造成結合膽紅素經小膽管溢出(小膽管內壓增高而發生破裂)而反流入肝淋巴流與血液,最終均導致血清中結合膽紅素濃度也增高而出現黃疸(圖3)。

4.7.4 阻塞性黃疸膽汁鬱積性黃疸

無論是肝內的毛細膽管、微細膽管、小膽管,還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發生阻塞或膽汁鬱積,則阻塞或鬱積的上方膽管內壓力不斷增高,膽管不斷擴張,最終必然導致肝內小膽管或微細膽管、毛細膽管發生破裂,使結合膽紅素從破裂的膽管溢出,反流入血液中而發生黃疸(圖4)。此外,某些肝內膽汁鬱積並非全由膽管破裂等機械因素所致(如藥物所致的膽汁鬱積),還可由於膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少,最終導致膽管內膽鹽沉積與膽栓的形成。

4.8 臨牀表現

由於出現黃疸的原發病各不相同,所以臨牀表現多種多樣,既有原發病所引起的,也有黃疸本身所產生的。此外僅簡述黃疸病人所出現的共同表現。

4.8.1 症狀與體徵

4.8.1.1 發熱

黃疸發熱多見於急性膽管炎,同時還伴有畏寒肝膿腫敗血症鉤端螺旋體病均有中等度發熱,甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時常先有發熱,而後纔出現黃疸

4.8.1.2 腹痛

黃疸伴上腹部劇烈絞痛疼痛者,多見於膽道結石、膽道蛔蟲症肝膿腫原發性肝癌等。病毒性肝炎者多表現爲右上腹持續性脹痛鈍痛肝膿腫肝癌也可表現爲上腹部或右上腹的隱痛脹痛

4.8.1.3 皮膚瘙癢

黃疸皮膚瘙癢者多見於肝內、外膽管梗阻(膽汁鬱積)性黃疸,如膽總管結石、癌腫或原發性膽汁性肝硬化妊娠複發性黃疸等。部分肝細胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢,而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。

4.8.1.4 尿、糞便的顏色

梗阻性黃疸尿色深如濃茶,而糞便顏色可變淡,膽道完全阻塞時糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色,糞便顏色也加深;而肝細胞性黃疸時,尿色輕度加深,糞便色澤呈淺黃色。

4.8.1.5 食慾減退、上腹飽脹、噁心與嘔吐

病毒性肝炎者在黃疸出現前常伴有食慾減退、噁心嘔吐、上腹飽脹等消化不良症狀,多數患者同時厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進食油膩食物後誘發右上腹疼痛絞痛發作者,多爲慢性膽囊病變;老年黃疸患者伴食慾減退等消化不良症狀時應考慮系癌腫所致,且常伴有體重呈進行性減輕,甚至發生高度營養不良的表現。

4.8.1.6 消化道出血

黃疸伴有消化道出血時,多見於肝硬化肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重症肝炎等。

4.8.1.7 鞏膜及皮膚黃疸色澤

膽紅素對含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力,所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最易出現黃疸黃疸加深時,尿、痰、淚液及汗液也被黃染,唾液一般不變色。黃染的深淺不一,與引起黃疸的原發病以及黃疸原發病以黃疸持續的時間長短有關。根據黃疸色澤可初步判斷黃疸病因或種類。鞏膜皮膚黃疸檸檬色多提示爲溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時多提示爲肝細胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時多提示爲梗阻性黃疸(梗阻時間愈長,黃疸呈黃綠色愈明顯)。

4.8.1.8 皮膚其他異常

如面部及暴露部位皮膚色素沉着,同時有肝掌、蜘蛛痣或頸胸部皮膚毛細血管擴張、腹壁靜脈顯露曲張等表現時,多提示爲活動性肝炎、肝硬化原發性肝癌。如皮膚有瘙癢抓痕色素沉着眼瞼黃瘤等表現時,多提示爲梗阻性黃疸溶血性黃疸患者一般皮膚色澤較蒼白。

4.8.1.9 肝臟腫大

病毒性肝炎、急性膽道感染時,肝臟呈輕度或中等腫大,質地軟,表面光滑,常有壓痛;肝臟輕度腫大、質地較硬、邊緣不整齊或表面有小結節感多見於早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝臟多呈變硬縮小表現);肝臟明顯腫大或呈進行性腫大、質地堅硬、表面凹凸不平、有結節感時,多提示爲原發性肝癌

4.8.1.10 脾臟腫大

黃疸脾臟腫大時,多見於病毒性肝炎、各型肝硬化肝癌溶血性貧血以及敗血症鉤端螺旋體等疾病。

4.8.1.11 膽囊腫大

黃疸膽囊腫大時,多提示膽總管下端有梗阻存在,多見於膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌,或肝門部有腫大的淋巴結腫塊壓迫膽總管。所觸及的膽囊其特點是表面較平滑,無明顯壓痛,可移動,這種膽囊腫大常稱爲Courvoisier徵。而在膽囊癌或者膽囊內巨大結石時,腫大的膽囊常表現爲堅硬而不規則,且多有壓痛。

4.8.1.12 腹水

黃疸伴有腹水時,多考慮爲重型病毒性肝炎肝硬化晚期或系肝癌,或者胰頭癌、壺腹癌等發生腹膜轉移等。

4.8.2 溶血性黃疸的特徵

(1)黏膜、皮膚輕度黃染,呈淺檸檬色,無皮膚瘙癢。

(2)在急性溶血時伴有寒戰發熱頭痛嘔吐腹痛及腰部痠痛症狀

(3)急性發作時尿呈醬油色(血紅蛋白尿)。

(4)脾臟腫大。

(5)末梢血網織紅細胞增多(骨髓紅細胞系統增生活躍)。

(6)血清總膽紅素濃度增高(一般不超過80μmol/L),以非結合膽紅素增加爲主,結合膽紅素基本正常或輕度增加。

(7)由於血清中非結合膽紅素增高,致使肝細胞攝取,結合非結合膽紅素的速度加快,故結合膽紅素的形成代償性增加,從膽道排至腸道的結合膽紅素亦增加,腸道尿膽原增加,最終導致尿中排出的尿膽原增加(“腸肝循環”中回到肝臟尿膽原增加的結果,圖2)。

(8)糞便中排出的糞膽原增加。

(9)尿中膽紅素陰性(非結合膽紅素不溶於水,不能從腎臟排出)。

(10)在地中海貧血紅細胞脆性降低,而在遺傳球形紅細胞增增多時紅細胞脆性增加。

4.8.3 肝細胞性黃疸的特徵

(1)黏膜和皮膚呈淺黃或深金黃色,少數患者皮膚瘙癢。

(2)血液總膽紅素濃度增高,非結合與結合膽紅素都增高。

(3)尿中膽紅素陽性反應(結合膽紅素溶於水,可從腎臟排出)。

(4)尿中尿膽原與糞中糞膽原的多少,取決於肝細胞損害與毛細膽管阻塞的程度,如果毛細膽管阻塞時(即肝內鬱膽),則尿中尿膽原及糞中糞膽原含量減少;無毛細膽管阻塞時,則尿中尿膽原含量常增加,而糞中糞膽原含量正常。尿中尿膽原增加的原因是腸肝循環吸收入門靜脈尿膽原,因肝細胞受損後,將其處理爲結合膽紅素能力降低,故較多的尿膽原便進入體循環而導致尿中尿膽原增加。

(5)肝功能受損的血清學表現,如轉氨酶明顯升高、白蛋白降低等。

(6)如系病毒性肝炎所致的肝損害,則各型病毒性肝炎的標誌物常呈陽性

(7)肝活體組織病理檢查可發現肝細胞的基本病變。

4.8.4 阻塞性黃疸的特徵

(1)皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色,伴皮膚瘙癢者多見,少數患者伴心動過緩。

(2)尿色深,似濃茶樣,糞便顏色變淺,肝外膽道完全阻塞時糞便呈白陶土色。

(3)血清總膽紅素增高,以結合膽紅素增高爲主。

(4)尿中尿膽原減少或缺如。

(5)尿中膽紅素陽性

(6)血清鹼性磷酸酶γ-谷氨酰轉肽酶總膽固醇增高,脂蛋白-X陽性

4.9 實驗室檢查

4.9.1 尿液檢查

主要是檢測尿中尿膽原膽紅素溶血性黃疸時,尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性肝細胞性黃疸時,尿膽原增加、正常或減少(視有無肝內膽汁鬱積而定),而尿膽紅素陽性阻塞性黃疸時,尿膽原一般減少甚至缺乏(視梗阻程度而定),而尿膽紅素則顯著增加。

4.9.2 血液檢查

溶血性黃疸時,血紅蛋白紅細胞均降低,末梢血中網織紅細胞及晚幼紅細胞增加,骨髓象中紅細胞系統顯著增生旺盛;地中海貧血時,紅細胞脆性常降低;遺傳球形紅細胞增增多增多增多症時,則紅細胞脆性增加;自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血性貧血時,抗人體球蛋白試驗(Coombs Test)呈陽性反應

4.9.3 功能試驗

4.9.3.1 血清膽紅素測定

血清膽紅素1分鐘膽紅素總膽紅素兩種。1分鐘膽紅素(l’B)相當於結合膽紅素(是血清與試劑混合後於1min時測定的膽紅素含量),一般佔總膽紅素(TB)的20%。溶血性黃疸時,l’B/TB的比值一般<20%;而肝細胞性黃疸時,l’B/TB的比值常在20%~60%;梗阻性黃疸時,比值常>60%。3種黃疸膽紅素代謝實驗鑑別見表1。

4.9.3.2 血清蛋白測定與蛋白電泳

血清蛋白定量、蛋白電泳分析黃疸的鑑別意義不大。在肝細胞性黃疸的中、晚期,血清總蛋白白蛋白減少,球蛋白增高,白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常時比值爲2∶1)。少數情況下,如球蛋白顯著增高時,則總蛋白可正常或超過正常。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者,其β及γ球蛋白輕度升高;而肝硬化時β及γ球蛋白明顯增高;梗阻性黃疸的中、晚期,α2及β球蛋白升高;在原發性膽汁性肝硬化時,則α2、β及γ球蛋白增高。

4.9.3.3 血清酶學檢查

①主要反映肝細胞損害的血清酶,有丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)及腺苷脫氨酶(ADA)。ALT與AST活力升高是肝細胞損害最敏感的指標,常超過正常值的5~10倍。但在重症肝炎時,如發現轉氨酶(ALT及AST)的活力反而降低,而血清膽紅素濃度明顯升高,呈“膽酶分離”現象,多提示患者預後不良;ADA對慢性肝病時的肝細胞損害更有診斷意義,尤其是其同工酶ADA2。

②主要反映膽汁鬱積的血清酶,有鹼性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脫氫酶(LDH)等。ALP在肝內、肝外阻塞性黃疸,肝內膽汁鬱積時均顯著升高,當其升高值大於正常值的3倍以上時,如無骨病存在,則高度提示有膽道梗阻存在。在肝細胞性黃疸時ALP大多正常或僅輕度升高,一般不會超過正常值的2~3倍。γ-GT在急性肝炎者僅輕度或中度升高,而在梗阻性黃疸原發性肝癌者可顯著性升高一般不會超過政黨值的2~3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作爲原發性肝癌的標誌物,國內報道其陽性率可達90%。5’-NT是ALP的一種同工酶,其診斷意義與ALP相同,但在骨病妊娠期則5’-NT不受影響,其酶的活力仍然正常。LDH在多數急性肝炎者,其活力升高;在癌腫阻塞所致的黃疸時,LDH可顯著增高;良性膽汁鬱積時,LDH僅輕度升高。

4.9.3.4 血清總膽固醇膽固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)測定

反映肝細胞的脂質代謝功能以及膽系的排泄功能。在梗阻性黃疸總膽固醇增高;肝細胞性黃疸,尤其是肝細胞有廣泛壞死時,膽固醇酯降低。正常人血中無LP-X,而在肝外阻塞性黃疸及肝內膽汁鬱積時則LP-X呈陽性,其陽性率達90%~100%。單純肝細胞性黃疸時,LP-X極少陽性。

4.9.3.5 凝血酶原時原時間測定

維生素K在肝細胞內能促使凝血酶原形成。凝血酶原在肝細胞內生成,當肝細胞出現損害及腸內缺乏膽汁,使維生素K吸收發生障礙時,則凝血酶原生成減少,故肝細胞性膽汁鬱積性黃疸時,凝血酶原時原時間均延長。維生素K系脂溶性,在腸內經膽鹽作用始成爲水溶性而被吸收,因此,梗阻性黃疸凝血酶原時間也可延長。注射維生素K110mg或K38mg後,24~48h複查凝血酶原時原時間,如較注射前顯著縮短,表示肝功能正常(製造凝血酶原正常),黃疸可能爲阻塞性;如注射後凝血酶原時原時間無變化,提示無膽汁鬱積,而是肝細胞功能受損。

4.9.3.6 血清鐵、銅含量測定

正常血清鐵血清銅的比值爲0.8~1.0,梗阻性黃疸或肝內膽汁鬱積時,鐵/銅比值<0.5(系血清銅增高所致),而急性肝細胞性黃疸時,則鐵/銅比值>1。

4.9.3.7 靛氰綠(ICG)試驗

靛青綠(ICG)排泄試驗ICG入血流後,迅速與白蛋白結合而被肝細胞攝取,在肝內經代謝後直接由膽道排入腸道,故能正確反映肝細胞排泄功能靜脈注射ICG(按0.5mg/kg體重計算)後,15min抽血檢查。正常人ICG的平均瀦留量爲注射劑量的10%,肝臟有實質性損害時ICG的瀦留量增加。此法已基本上替代了傳統磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗。

4.9.3.8 尿液膽紅素

溶血性黃疸尿液不含膽紅素,肝細胞性和梗阻性黃疸均呈陽性反應

4.9.3.9 尿液尿膽原

急性大量溶血時,尿液尿膽原顯著增加,慢性少量溶血時,尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時,尿液尿膽原可增加;肝內膽淤時則可減少,甚至消失。肝外梗阻時尿中多無尿膽原,尤其是癌性黃疸

4.9.3.10 糞中尿膽原

梗阻性黃疸時可見下降,結石性梗阻常爲不完全性,而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少(<mg/24小時),提示癌性黃疸

4.9.3.11 血清膽汁酸測定

膽汁酸在肝內合成及分泌,正常人血清中含量不超過10μmol/L。肝膽疾病時,膽汁酸代謝發生紊亂。肝細胞膽汁酸膽紅素攝取和排泄機制不同,在非結合型高膽紅素血癥如Gilbert症及溶血性黃疸時,並不存在膽汁酸瀦留,故有助於黃疸鑑別。

4.9.4 免疫學檢查

甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎抗原-抗體系統(病原標誌物)檢測有助於各型肝炎病原學的診斷。甲胎蛋白(α-FP)的檢測原發性細胞性肝癌的診斷有很高的敏感性和特異性原發性膽汁性肝硬化時IgM明顯升高,且血清內抗腺粒體抗體(AMA)及抗平滑肌抗體(SMA)絕大多數可呈陽性。肝細胞性膽汁淤積性黃疸的鑑別見表2。

4.9.4.1 免疫球蛋白

慢性活動性肝炎時IgG明顯增高,原發性膽汁性肝硬化時IgM顯著上升。肝外梗阻時,免疫球蛋白則爲正常。

4.9.4.2 甲胎蛋白(AFP)

正常成人血中AFP含量極微(<20ng/ml)。

4.9.4.3 自身抗體測定

免疫熒光試驗測定黃疸病線粒體抗體陽性率不一,原發性膽汁性肝硬化約爲95%,慢性活動性肝炎爲30%,而長期肝外梗阻者偶呈陽性。(<5%)。

4.9.4.4 病毒性肝炎特異性標誌

如抗HAV-IgM陽性,提示有甲型肝炎病毒感染;HBsAg和抗HBc-IgM陽性,對乙型肝炎的診斷有所幫助;ALT異常伴抗HCV陽性,宜考慮丙型肝炎;抗HEV-IgM陽性,則提示有戊型肝炎病毒感染

4.10 輔助檢查

4.10.1 B型超聲檢查

是一種安全、方便、無痛苦、無創傷性且可反覆進行的檢查,在黃疸的鑑別診斷中已成爲十分重要的檢查方法,甚至是首選的檢查方法B超顯像對鑑別肝細胞性黃疸阻塞性黃疸頗有幫助。肝外膽道梗阻時,可見到膽總管及肝內膽管均表現爲擴張,且可見到腫大而表面光滑的膽囊,同時對肝外膽道梗阻的原因、部位等可作出較準確的診斷。

4.10.2 十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP)

可顯示膽道梗阻的部位和範圍,有助於肝內、肝外梗阻性黃疸的鑑別。對診斷膽道、膽囊病變及診斷慢性胰腺炎胰腺癌等病變有重要幫助。並能觀察十二指腸乳頭區域有無病變,且可取活組織檢查

4.10.3 經皮肝穿刺膽道造影(PTC)

適宜於深度黃疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚顯示肝內、肝外整個膽道系統,對膽管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病變性質、範圍等均有診斷價值。爲了避免肝穿刺膽管造影的併發症如出血膽汁性腹膜炎,近有人倡用頸靜脈插管造影,從頸靜脈插管至肝靜脈然後穿破血管進入膽管進行造影。

4.10.4 電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查

兩者均可清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及這些臟器鄰近部位的病變,MRI還可進行膽道成像,從而對黃疸病因診斷提供重要的信息,進而可作出準確的診斷。CT、MRI與B型超聲檢查有相輔相乘作用或互補作用

4.10.5 X線檢查

肝區X線平片有助於瞭解肝臟大小形態,結合透視還可確定膈肌的位置,膈面是否光滑,膈肌活動是否受限等。

上消化道鋇餐造影可能發現食管靜脈曲張等,有助於肝硬化門靜脈高壓的診斷。十二指腸低張鋇劑造影時,如發現降部有充盈鐵損時,應考慮有Vater壺腹癌可能。十二指腸低張造影或有助於肝外梗阻的診斷。

如需瞭解膽囊及膽管情況還可進行膽囊或膽道造影術。常規口服和靜脈膽道造影常因黃疸較深而不能顯影,如採用某些造影劑(如40%cholovue等)則在總膽紅素大於102~119μmol/L(6~7mg/dl)時,仍可造影。

選擇性腹腔動脈造影 對黃疸的鑑別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測病變的部位和範圍,對胰腺疾病或有幫助。

脾門靜脈和臍靜脈造影 可顯示門脈系統血管形態,對診斷門靜脈高壓、肝佔位病變及門體分流術前估計病情有一定幫助。黃疸病倒較少進行此類檢查

4.10.6 放射性核素掃描

近年來用於診斷肝膽疾病和鑑別黃疸核素掃描技術發展十分迅速,常用的有將標記99mTc的吡哆醛氨基酸化合物注入外周靜脈,作肝膽動態顯像(ECT)觀察,可鑑別肝外膽管梗阻性黃疸肝細胞性黃疸核素經肝細胞攝取後經膽道排泄)。腸腔內無或很少核素進入時,證明系肝外膽管完全性或不完全性阻塞。單光子發射計算機斷層掃描(SPECT),對肝臟佔位性病變的部位、大小形態均有較高的分辨力,故有一定的診斷價值。

4.10.7 腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織檢查

腹腔鏡檢查雖不是黃疸鑑別診斷主要方法,但可直接看到部分肝臟、鐮狀韌帶膽囊和腥膜等臟器的部份外表和腹腔內情況。根據肝臟大小形態色澤、表面情況、鐮狀韌帶靜脈充盈曲張及腹水性質情況,有助於某些黃疸病因診斷,尤其是肝臟瀰漫性病變。急性肝炎時,在腹腔鏡下肝臟呈紅色(大紅肝),膽囊鬆弛,脾臟腫大;肝外膽管梗阻時,肝臟呈綠色,膽囊腫大;肝內膽汁鬱積時,肝臟呈綠色花斑狀,膽囊鬆弛。

在腹腔鏡直視下作肝活組織檢查肝細胞性黃疸、肝炎、肝癌及肝內膽汁鬱積等診斷極有幫助。非直視下的肝活組織檢查也可進行,但應小心謹慎,以避免發生出血。肝活組織檢查對瀰漫性肝病的診斷,如慢性肝炎、早期肝硬化藥物黃疸等邊緣性疾病的確定,如慢性肝炎分期的區分;藥物性肝內膽淤與肝外梗阻的鑑別等有幫助。

4.10.8 十二指腸引流術

本法並無黃疸鑑別診斷的特殊意義,但在確定肝外梗阻時有參價值。

4.10.9 腎上腺皮質激素治療試驗

應用強的松或其他製作試驗治療,如給強的松10~15mg,3~4次日,血清膽紅素濃度可較服藥前下降40%~50%以上,有利於肝細胞性黃疸和肝內膽淤(臨牀上酷似肝外梗阻),而肝外梗阻性黃疸多無明顯改變。

4.10.10 剖腹探查

4.11 黃疸的診斷

觀察患者鞏膜、黏膜與皮膚有無黃疸應在良好的自然光線下進行,並應與進食過多的南瓜胡蘿蔔西紅柿柑橘等引起的假性黃疸相鑑別(假性黃疸者其血清膽紅素正常)。老年人鞏膜可有少許脂肪沉着而表現爲微黃色,不應視爲發生黃疸黃疸的診斷與鑑別診斷應詳細詢問病史,並作仔細的體格檢查,再結合必要的實驗室及特殊檢查進行綜合分析判斷,才能正確作出黃疸病因診斷。

4.11.1 病史

應詳細瞭解:1.年齡、2.性別、3.職業和籍貫、4.飲食和營養、5.家庭史、6.肝炎接觸史、7.輸血、注射、手術史和藥物史、9.本次黃疸掃生和發展情況、10.腹痛、11.其他消化症狀、12.發熱寒戰、13.其他等資料,分析其與黃疸的可能關係。

(1)年齡與性別:不同年齡可有不同病因黃疸,例如新生兒可有生理性黃疸嬰兒黃疸要排除肝炎或先天性膽道閉鎖兒童與青年則以病毒性肝炎多見;中年婦女尤較肥胖者要考慮有膽石症可能;40歲以上患者要考慮癌的可能性,男性以肝癌、胰頭癌多見,女性則以膽道癌多見。

(2)職業:常與有害物質,如四氯化碳等接觸者發生黃疸時,應考慮到有中毒性肝炎的可能。

(3)服藥史:經常服用氯丙嗪、苯二氮卓類、雌激素對乙酰氨基酚撲熱息痛)、甲睾酮、對氨基水楊酸異煙肼利福平藥物後出現黃疸者,應考慮是藥物性肝病黃疸多系肝內膽汁淤積所致。

(4)肝炎接觸史、輸血與注射史:近期有與肝炎患者密切接觸,或有輸血、應用血漿製品、注射史等後,出現黃疸者應考慮病毒性肝炎

(5)既往史與家族史:有反覆發作的膽絞痛史,有膽道手術史者,如出現黃疸(或再次出現)時應考慮黃疸是膽道病變所致,可見於膽總管結石、膽道蛔蟲、膽道殘餘結石、膽道術後膽管狹窄等。家族史中除考慮病毒性肝炎外,還應想到有無先天性非溶血性黃疸的可能性。

(6)妊娠史:妊娠期發生黃疸者除考慮病毒性肝炎膽石症等疾病外,還應想到妊娠期複發性黃疸、急性妊娠脂肪肝妊娠高血壓綜合徵等疾病。

(7)傳染病史:應瞭解有無血吸蟲病史、華支睾吸蟲病鉤端螺旋體病史。

(8)飲酒史:有長期大量飲酒史者如發生黃疸應考慮有酒精肝硬化的可能。

4.11.2 體格檢查

全面的系統體格檢查非常重要。首先要確定是否有黃疸,應在充史的自然光線下進行檢查

重點了解下列各項資料:

4.11.2.1 皮色

肝細胞性黃疸輕重不一,急性黃疸皮色多呈金黃色;慢性肝內膽淤時皮色較深。梗阻性黃疸的皮色最深,皮色與梗阻程度有關,初期呈金黃色,以後由深黃變綠,後期呈灰暗甚至黑褐色,這與膽紅素氧化爲膽綠素,乃至膽青素(cholecyanin)有關。

4.11.2.2 其他皮膚表現

色素沉着見於慢性肝病和長期膽道梗阻,呈全身性,但臉部尤其是眼眶周圍較著。黃色瘤或黃疣多和血內脂質滯留有關(兩者並不完全一致)。血脂下降或嚴重肝功能衰竭時,黃色瘤也可縮小或消失。肝細胞性黃疸出現皮膚粘膜瘀點的較爲常見,且有鼻粘膜、齒齦口腔粘膜出血暴發性肝功能衰竭時出現皮下大片瘀斑等出血竈,與凝血因子缺乏,血小板減少或伴發DIC有關。梗阻性黃疸出血現象一般較輕。

4.11.2.3 淋巴結腫大

急性黃疸伴全身淺淋廠結腫大,應懷疑傳染性單核細胞增多症。急性病毒性肝炎時多無淺淋巴結腫大。進行性黃疸而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結腫大也要考慮是否癌性黃疸淋巴瘤惡性組織細胞病、粟粒性結構和肺部浸潤性疾病,可同時出現黃疸和淺淋巴腫大。

4.11.2.4 腹部體徵

①腹部外形:肝佔位性病變、巨脾、腹膜後腫瘤盆腔腫瘤均有相應部位的局部膨隆。大量腹水時呈蛙腹狀,臍部突出,也可發生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見於門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術疤痕有時也有助於黃疸病因分析,如膽石病膽囊炎

肝臟情況:急性病毒性肝炎時黃疸和肝腫大並存,肝臟質軟,壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時,黃疸迅速加深,而肝腫大不著或反見縮小,慢性肝炎和肝硬化時,肝腫大不如急性肝炎明顯,且質地增加,也可無壓痛;肝硬化時也可捫及邊緣不齊和大小結節肝癌肝腫大較著,可失去正常形態,質堅,可捫及巨大腫塊或較小結節,壓痛可不顯著,但肝表面光滑的不能排隊深部癌腫或亞臨牀型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時,局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎症徵象。巨大肝膿腫肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時,肝區或有囊樣或波動感。

③脾腫大:黃疸而伴脾腫大者,多見於各型肝硬化的失代償期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黃疸全身感染性疾病和浸潤性疾病。癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時,也有引起脾腫大,少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大,且有壓痛等體徵。

膽囊腫大

4.11.2.5 其他情況

有否肝臭、撲翼震顫、肝性腦病和其他神經精神異常,腋毛稀少、睾丸萎縮杵狀指皮膚角化過度、匙狀指甲、多發性靜脈栓塞(見於胰腺癌)和心動過緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現癌腫轉移的有關征象。肝功能衰竭可表現腦病和顱內出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎膽汁腎病休克等也可見於癌性黃疸病倒。

結合實驗室檢查可得出診斷。

4.12 鑑別診斷

4.12.1 溶血性黃疸

(1)可有引起溶血的有關病史,如輸血、用藥、感染以家庭史(遺傳因素)等。

(2)急性大量溶血溶血危象時起病急驟,出現劇烈溶血反應,如寒戰高熱嘔吐腹痛頭痛和全身不適、乏力,甚至出現休克昏迷、嚴重貧血黃疸以及急性腎功能衰竭等。

(3)慢性少量溶血時,症狀多甚輕微,可有面色蒼白乏力貧血症狀黃疸較不明顯。脾臟有不同程度腫大,肝腫大亦不少見。

(4)膽色素檢查:除溶血危象可有深度黃疸外,血清總膽紅素常小於85μmol/L(5mg/dl),其中非結合膽紅素佔80%以上。尿中尿膽原陽性膽紅素陰性;24小時尿膽原多明顯升高,大量溶血時可達1,000mg以上。糞中尿膽原也升高,24小時排泄量大於300mg,也有高達1,00mg以上。

(5)血液學檢查:除貧血外,周圍血中網織紅細胞增加(常在5%~20%,偶達90%以上),有多染性紅細胞出現。骨髓檢查也顯示有核紅細胞生等代償性改變。

(6)其他試驗:自身免疫溶血時,抗人體球蛋白(Coombs)試驗陽性陣發性睡眠性血紅蛋白尿時,酸溶血(Ham)試驗陽性。急性大量溶血時可有血紅蛋白悄;含鐵血黃素尿則多見於慢性血紅蛋白尿,尤其是陣發性睡眠性血紅蛋白尿

病毒性肝炎者其黃疸的出現多較緩慢,甲型肝炎多在退熱時始出現黃疸膽石症者其黃疸常呈間歇性發作;肝癌患者黃疸多呈緩慢、逐漸發生暴發性肝衰竭者,其黃疸常急驟加深;胰頭癌的黃疸常呈進行性加深。

4.12.2 肝細胞性黃疸

(1)如由急性肝炎引起者,患者多有發熱乏力、食慾減退、肝區痛等症狀肝臟腫大,有明顯壓痛。慢性肝炎的肝臟質地增加,壓痛多不著。肝硬化患者多較瘦,皮膚黝黑,可有蜘蛛痣,腹壁或有靜脈曲張,肝臟可不大、質偏硬,且常無壓痛,脾可腫大;晚期常用腹水,且有出血傾向、腎功能損害,甚至出現肝性腦病

(2)血甭膽紅素檢查血清總膽紅素一般不超過170μmol/L(10mg/dl),其中結合膽紅素常增高,佔30%以上。

(3)尿二膽試驗:尿中膽紅素陽性,由於肝腸循環失常,來自腸道尿膽原不能在肝內氧化後再排至腸道,可經血循環而由腎臟排出,所以尿中尿膽原陽性。急性肝炎早期(如黃疸前期),肝內毛細膽管受腫脹的肝細胞壓迫,影響膽紅素排至腸道,尿中尿膽原尿膽素可能暫時陰性,一般爲時一週左右。肝內膽淤時,肝細胞排泄膽紅素能力減退,尿中尿膽原常減少或缺如。

(4)糞便檢查:肝內膽淤或梗阻時,糞中尿膽原減少,糞色較淺甚至也可出現陶土色糞便。

(5)其他肝功能試驗:肝細胞性黃疸時,下列試驗多不正常:①血清轉氨酶升高;②血漿凝血酶原時間延長,這和肝細胞製造維生素K有關的凝血因子發生障礙有關,維生素K常不能糾正之;③嚴重肝臟損害時,血漿膽固醇膽固醇酯以及血清膽鹼酯酶均可下降;④血清鹼性磷酸酶活力大多正常,肝內膽淤時間升高;⑤血甭前白蛋白(prealbumin)和白蛋白下降,血清球蛋白上升,白、球比例失調;膽汁性肝硬化時,α和β和球蛋白常明顯上升。

(6)免疫學檢查免疫熒光法測定線粒體抗體,有助於原發性膽汁性肝硬化的診斷。檢測各型肝炎病毒血清學標誌有助於病毒性肝炎的診斷(參考“病毒性肝炎”)。血清甲胎蛋白(AFP)對原發性肝癌的診斷也有參考價值。

(7)肝活組織檢查:對彌溼性肝病引起的黃疸病因診斷的意義,如病毒性肝炎肝硬化脂肪肝以及肝內膽淤等疾病。除光學顯微鏡外尚可進行電子顯微鏡檢查,以及熒光免疫法、免疫組化和肝組織酶類超微量測定等。

(8)肝區放射性核素掃描B超和CT顯象技術對肝內佔位性病變的診斷有幫助。

4.12.3 梗阻性黃疸

(1)臨牀表現:急性膽囊炎膽石病變突然發病,多伴上腹絞痛,也可有發熱嘔吐膽囊區壓痛和肌衛等表現,黃疸來去迅速;結石引起者可反覆發生。胰頭癌早期症狀可隱匿,黃疸呈進行性加深;晚期腹痛、食慾不振和消瘦乏力症狀明顯。梗阻性黃疸時,因血中膽鹽瀦留刺激皮膚神經末梢而多有瘙癢;又因腸道缺乏膽汁、影響脂深性維生素K吸收,可引起出血傾向,注射維生素K多能予以糾正。

(2)黃疸情況:主要取決於膽系梗阻的部位、程度和持續時間的長短。早期不完全梗阻時黃疸較淺;如膽管梗阻逐漸加重,黃疸也可加深,呈黃色、褐色,甚至黑色(有黑疸之稱)。完全性膽道梗阻時,血中膽紅素可達510μmol/L(30mg/dl)以上,其中結合膽紅素佔35%以上(可至60%左右)。結石性黃疸常呈波動性,癌性梗阻呈進行性黃疸,但壺腹癌則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。

(3)尿二膽試驗:尿中膽紅素陽性,但尿膽原減少或消失。梗阻性黃疸者尿中水膽原持續陰性一週以上時,應高度懷疑梗阻由癌症所致的可能,完全性膽管梗阻極易引起繼發感染,尿中尿膽原也可陽性

(4)糞色特點:梗阻越完全,糞色越淡,可呈陶土色,24小時糞中尿膽原定量顯著減少或完全缺如。壺腹癌有潰瘍或梗阻性黃疸伴膽管粘膜炎症潰瘍時可有黑糞或糞便隱血陽性出現。

(5)肝功能試驗:血甭ALP活性和膽固醇含量可明顯增高。長期膽管梗阻常導致繼發性肝實質損害,而出現血清轉氨酶上升。血漿白蛋白亦有所下降。

(6)其他檢查:腹部(肝膽胰)平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和經皮肝穿胰膽道造影(PTC),均有助於梗阻性黃疸的診斷,生化免疫學的癌瘤標誌,如癌胚抗原(CEA)、CA19-9鐵蛋白α1-抗胰蛋白酶如有助於癌性梗阻的輔助診斷,但均非特異性

4.12.4 先天性非溶血性黃疸

此種病例作爲一種單獨疾病討論,詳細資料請見疾病——先天性非溶血性黃疸

4.13 黃疸的治療

4.13.1 治療性試驗

4.13.1.1 激素治療試驗

口服潑尼松(強地松)10~15mg,3次/d,共服5~7天,肝內膽汁鬱積者在治療後,血清膽紅素常較治療前降低40%~50%以上。而肝外膽汁鬱積者則治療後膽紅素下降不明顯。但本試驗有假陽性假陰性,故判斷結果時應慎重。

4.13.1.2 苯巴比妥治療試驗

苯巴比妥對肝微粒體葡萄糖醛酸轉移酶及肝細胞Na-K-ATP酶有誘導作用,及促進膽汁的運輸與排泄作用。口服苯巴比妥30~60mg,3~4次/d,共服7天,對肝內膽汁鬱積有效。對其療效評估判斷同強地松試驗。

4.13.1.3 熊去氧膽膽膽酸(UDCA)

熊去氧膽膽膽酸刺激膽汁分泌,減少疏水性膽汁酸的瀦留,有利於轉爲親水性膽汁酸,從而減少細胞毒性,保護肝細胞,並使膽管上皮細胞免受疏水性膽汁酸的破壞,故可用於肝內膽汁淤積的治療。熊去氧膽膽膽酸常用劑量爲10mg/(kg·d)。如熊去氧膽膽膽酸聯合應用甲潑尼龍強的松龍)等藥物後,可明顯增強療效。

由於發生黃疸的原因很多,在分析判斷時必須結合每一例患者的具體情況,例如,溶血性黃疸持續時間過長,患者持續貧血後,肝細胞可因缺血、缺氧而發生損害,此時就可能具備溶血性或肝細胞黃疸的共同特徵;再例如,阻塞性黃疸持續時間過長時,膽汁排泄功能嚴重受阻後必然會導致肝細胞受損,故此時也可表現爲阻塞性與肝細胞性黃疸的共同特徵。雖然黃疸的鑑別方法很多,但是經過詳細地詢問病史和體格檢查,再結合一些必要的實驗室檢查,50%~70%的黃疸原因可獲得確診;如再經B超、CT或MRI或者膽管造影等檢查,確診率可提高到90%~95%。約有5%的患者需要作剖腹探查後始能明確診斷。最後還有不足5%的黃疸患者雖經多種方法檢查,但還有可能成爲原因不明者。

4.13.2 黃疸的治療原則

由於引起黃疸病因甚多,因此在治療上主要應針病因,只有當病因消除後,黃疸才能減輕或消退黃疸的治療原則應着重注意以下幾方面。

(1)如考慮黃疸溶血所致,則應積極消除引起溶血病因溶血嚴重者可適當輸血治療

(2)若黃疸系肝細胞變性壞死所致者,應積極進行護肝治療,但由於多種護肝藥的療效並不確切,故只需選用1~2種,而不應使用過多的護肝藥,否則還會加重肝臟的生理負擔;如系中毒性肝炎所致,則可應用還原型谷胱甘肽治療,以加速肝細胞解毒功能甘利欣門冬氨酸鉀鎂藥物是目前常用的減輕黃疸藥物。某些中藥如茵梔黃、苦蔘或苦黃等藥物均有消炎、利膽及降黃作用,可酌情使用。

(3)如已明確肝外梗阻性黃疸系因膽道結石所致,則應及時行十二指腸下乳頭肌切開取石術或行外科手術治療;如系癌性梗阻或膽管外新生物壓迫所致者,應早期行手術治療。無手術治療適應證時,爲減輕症狀,可行十二指腸鏡下放置鼻膽管引流,或經十二指腸乳頭放置引流管、或經皮肝內擴張膽管穿刺置入導管引流膽汁術。

(4)肝內膽汁淤積的治療,除可應用強地松或強地松龍或苯巴比妥、熊去氧膽膽膽酸藥物治療外,如療效不理想,還可選用或加用。

①S-腺苷蛋氨蛋氨蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe):商品名爲思美泰。SAMe是一種含硫氨基酸衍生物,在肝細胞的轉甲基化中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝臟結構的流動性和Na-K-ATP酶的活性,從而有利於加快膽汁酸的轉運與排泄。由於肝病時內源性SAMe合成減少,因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有較好的治療作用。其常用劑量爲1600mg,有口服和靜脈滴注兩種劑型

免疫抑制藥甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:對原發性肝內膽汁淤積可能有效。

環孢素(Cyclosporin):可試用於因免疫反應導致的肝內膽汁淤積的治療,其主要作用是選擇性改變淋巴細胞功能抑制淋巴細胞抗原和分裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的產生,抑制NK細胞的殺傷力。

磷脂藥物(如多烯磷脂酰膽酰膽鹼):有修復受損的肝細胞膜或促進肝細胞再生作用,常用於治療因肝細胞膜結構受損所致的肝內膽汁淤積。

利福平:用於治療肝內膽汁淤積,其作用機制不詳,有認爲利福平可改善肝細胞膽汁酸的轉運。但必須指出,由於利福平本身也可引起肝內膽汁淤積,故不宜作爲常規應用。

(5)皮膚瘙癢的治療:肝外或肝內膽汁淤積常導致皮膚瘙癢,傳統的觀點認爲瘙癢是由於膽汁酸皮膚末梢神經刺激所致(即外周性致癢原)。近年來有研究指出瘙癢的發生機制可能是中樞性的,可能是類阿片激動配體和阿片受體相互作用的結果,阿片注射的局部作用組胺釋放、蕁麻疹和瘙癢。還有研究認爲瘙癢可能與5-羥色胺有關,因爲膽汁淤積後可影響阿片能神經傳導,從而引起其他神經傳導系統的改變,特別是5-羥色胺系統,這種改變可能會引起瘙癢。根據上述的觀點,對皮膚瘙癢可選擇或試用下列治療方法。①根據外周性致癢原的觀點,可試用考來烯胺消膽胺)、Cholestipol、陰離子交換樹脂及肝酶誘導劑[如苯巴比妥、利福平及氟美西諾(Flumecinol)等],亦可行血液透析血漿淨化治療;②針對中樞性機制,可試用阿片受體拮抗藥納洛酮、nalmefene及納曲酮(naltrexone)或5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊(奧丹西酮)治療。必須指出,這些藥物的療效尚有待觀察,如療效不明顯時,不宜長期應用。

(6)肝外或肝內膽汁淤積者應積極補充脂溶性維生素

4.14 相關藥品

葡萄糖氯丙嗪甲睾酮睾酮、氧、過氧化氫白陶土腺苷凝血酶磺溴酞鈉對乙酰氨基酚水楊酸異煙肼利福平潑尼松、苯巴比妥、巴比妥、熊去氧膽酸膽酸甲潑尼龍還原型谷胱甘肽門冬氨酸鉀鎂腺苷蛋氨酸蛋氨酸磷脂甲氨蝶呤硫唑嘌呤環孢素多烯磷脂酰膽鹼組胺考來烯胺納洛酮、納曲酮、昂丹司瓊

4.15 相關檢查

血紅蛋白球形紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶睾酮血清白蛋白尿膽原尿膽素糞膽素糞膽原骨髓紅細胞系統血清鹼性磷酸酶尿膽紅素1分鐘膽紅素血清總蛋白丙氨酸凝血酶原時間維生素K血清鐵血清銅抗平滑肌抗體雌激素5-羥色胺

5 參考資料

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