3 概述
分娩（delivery[1]）爲生理學名詞。是指妊娠足月，胎兒和胎衣從母體陰道產出的過程（指妊娠二十八週以上的胎兒，娩出母體的過程[2]）。娩，古作免、㝃。又名分誕、分解、免身、免乳。出《婦人良方大全》卷十七。《婦人大全良方》卷十七“治難產五、六日不得分娩、疲睏虛乏者……”
分娩是發育成熟的胎兒及其附屬物自子宮排出母體的過程。分娩過程通常分成3個產程期：第1產程爲開口期，子宮出現有規律的收縮，子宮頸口開大，胎膜破裂，羊水排出。第2產程叫娩出期，子宮口開全，胎兒娩出。子宮節律性收縮頻繁、持久、有力。在腹肌和膈肌收縮的協調下，子宮內壓極度增加，迫使胎兒經陰道排出體外。第3產程是胎盤娩出期，子宮繼續收縮，胎盤與子宮壁剝離而排出體外，並阻止繼續流血。分娩全過程一般爲十多個小時。通常產婦的精神狀態、腹肌的情況和分娩的次數均能影響分娩時間的長短。
4 分娩併發症
4.1 羊水栓塞
4.1.1 診斷
1．常見於第一產程末，胎膜破後，子宮收縮較強，或在催產素引產時，或前置胎盤、剖宮產時，產婦突然發生嗆咳、氣急、煩躁不安等前驅症狀，繼之出現呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷，脈速而弱，血壓下降，轉入休克狀態。如有肺水腫則出現粉紅色泡沫狀痰液。大量子宮出血可引起血不凝固，如注射處、會陰創口及陰道可出血不止。
2．檢驗可見血小板計數進行性減少，纖維蛋白原減少，早期呈高凝狀態，以後轉爲低凝狀態，出血時間、血凝時間和凝血酶原時間延長；3P試驗陽性。
抽動脈或靜脈血加抗凝劑後高速離心，取沉澱染色鏡檢，如見到胎兒毳毛及鱗狀上皮，則可確診。
4．本病確診不易。有時僅在切除的子宮血竇內或宮旁及卵巢靜脈叢內查到羊水內容物，或死後取心腔血或於肺小血管內查見羊水內容物，方能確診。
4.1.2 治療
1．分娩過程中一旦發現DIC早期徵象，應立即以肝素30-40mg加生理鹽水或葡萄糖液稀釋後靜注；繼而在血液學檢查的監護下以肝素100mg稀釋後緩慢靜滴。
2．迅速進行抗休克，防治肺水腫及心力衰竭的治療。①立即輸液，補充血容量；②加壓給氧，必要時氣管內插管給氧；③給予血管舒張藥以改善微循環，可用酚妥拉明、山茛菪鹼、阿托品、異丙腎上腺素、氨茶鹼或罌粟鹼等稀釋後緩慢靜注或滴入；④哌替啶50-100mg肌注或嗎啡10mg皮下注射；⑤於首批輸液後或有心衰徵象時，予毛花甙丙0.4mg稀釋後靜脈緩注。必要時，2-4h後可再注射0.2-0.4mg。⑥注意糾正酸中毒及水與電解質紊亂。
3．迅速結束分娩，清除宮腔羊水內容物。閉合創口，局部壓迫止血。在肝素應用前不宜輸血及應用皮質激素或抗纖溶製劑。
4.2 產科瀰漫性血管內凝血
4.2.1 診斷
1．有明顯的誘因，如胎盤早剝、羊水栓塞、胎死宮內、過期流產、重度妊高徵、嚴重感染、嚴重肝功不良及休克等。
2．臨牀上突然出現難以控制的不凝性出血、休克。嚴重者常伴有血管栓塞性急性肺，心，腎功能衰竭表現。
4.2.2 預防
2．早期治療妊高徵，防止重度妊高徵發生。重度妊高徵應適時終止妊娠。
3．預防羊水栓塞。
5．預防及治療感染。
4.2.3 治療
1．治療原發病。胎盤早剝引起的DIC，應儘快結束分娩。感染引起DIC者，應在控制感染基礎上清除感染竈。羊水栓塞應及早終止妊娠，必要時切除子宮，以阻止羊水繼續進入母血循環。在抗休克同時防治DIC等。
4.3 胎兒窘迫
4.3.1 診斷
1．孕期或分娩期中胎動頻繁，繼而過少，平均每12h少於10次或1h胎動少於3次。胎心音>160/min繼而<120/min，或不規則。
2．頭先露，羊水中混有胎糞者。
3．胎心監護儀監護圖形異常如NST爲無反應型，OCT陽性，產程中出現晚期減速，或胎心基線變異性減速或消失等。
4.3.2 治療
2．根據條件加強監護，包括胎心監護、B超、眙動監護、胎兒生物物理評分等。早期發現並積極治療胎兒窘迫。
3．加強產程監護，對有可能發生胎兒窘迫或有潛在高危因素者，避免產程過長，應儘快結束分娩。
4．縮短產程，宮口開全者，立即結束分娩；宮口未開全者，行剖宮產術。
6．加強產程中護理。
（2）吸氧。
（3）及時補充熱量及液體。
（4）指導屏氣用力及呼吸，避免過度換氣導致呼吸性鹼中毒等。
7．作好新生兒窒息的復甦準備。與兒科醫師合作，共同處理胎兒窘迫。
4.4 新生兒窒息
4.4.1 診斷
2．窒息程度以出生後1min Apgar評分爲準，總分4-7者分爲輕度窒息，總分0-3分者爲重度窒息。
3．若出生後1min評分爲正常8-10分，而數min後又降至7分及以下者，亦爲新生兒窒息。
4．對於窒息嚴重，新生兒情況較差者，可在嬰兒室內每隔2-4h重新評分，直到24h。
4.4.2 治療
1．胎頭一旦娩出，立即擠出口咽鼻部的粘液，胎兒娩出後，放低兒頭，用吸痰管插入喉部或氣管內，吸出呼吸道的液體，斷臍後頭稍低位。
2．恢復呼吸後，即可吸氧直至呼吸規律，心率正常爲止。
3．稍延遲斷臍，距臍輪5-10cm處剪斷，斷端用止血鉗夾住，保留臍靜脈備輸液用。
4．清理呼吸道後仍無呼吸者，可用手指輕彈足底或撫摸背部。
6．藥物治療
（1）心率≤100次/min，用1:10000腎上腺素1ml氣管內滴入。
（2）母親用過麻醉藥致呼吸抑制者，可用鹽酸鈉鉻酮0.1-0.3mg/kg，氣管內滴注。
（3）代謝性酸中毒可予5％碳酸氫鈉2-3ml/kg靜脈滴注。
（4）心音鈍或處於休克狀態，予多巴胺2.5-10μg/（kg·min）開始小劑量，漸增至10μg（kg·min）靜脈滴注。
7．心跳停止者，在左第四肋間乳頭內方1cm處刺入，行心內注射0.1％腎上腺素0.2-0.5ml，隨即做胸外按壓。
4.4.3 護理
1．搶救時注意保溫。
2．復甦後嚴密觀察呼吸、心率、面色及精神狀態，記入特別觀察記錄。
3．擡高頭部，少搬動，但疑有肺不張者，要定時輕拍背部。
4．間斷吸氧，延期哺乳。
5．肌注維生素K15-10mg，1/d，共3d。
6．新生兒哭鬧不安者，給予鎮靜劑。
4.5 子宮破裂
4.5.1 診斷
4.5.1.1 1．先兆子宮破裂
①子宮下段有壓痛；
③距恥骨聯合10cm以上處，形成病理性縮復環，並逐漸上升，可發現圓韌帶過度緊張；
4.5.1.2 2．子宮破裂徵象
①急劇腹痛繼之宮縮消失；
②腹部膨脹，有壓痛及反跳痛，宮體輪廓消失，
4.5.2 預防
1．加強產前檢查，早期發現頭盆不對稱、軟產道梗阻及胎位不正常，及早作出分娩計劃，並囑產婦臨產前入院。
2．凡有子宮破裂的誘因，如有剖宮產史、產後感染史、多次刮宮史及手剝胎盤史，應住院待產分娩，嚴密觀察產程，必要時做剖宮產術。
3．禁止濫用宮縮劑。
4．剖宮產應採取子宮下段術式。
5．嚴格掌握陰道手術產的指徵，操作宜輕柔，避免作高位產鉗術及宮口未開全的產鉗或臀牽引術，慎行忽略性橫位內倒轉術。
7．凡有子宮破裂因素的產婦，陰道分娩後，應常規檢查子宮下段有無裂傷。
4.5.3 治療
2．子宮破裂口小，邊緣整齊而新鮮者，即行修補，必要時作絕育術。裂口大而不整齊者，行子宮次全切除術。
3．術前、術後使用抗生素。
4.6 其他分娩創傷
4.6.1 1．會陰及陰道裂傷
①擦傷：表層粘膜及皮膚損傷，深度在0.2cm以內，不需縫合。
②Ⅰ度裂傷：皮膚、皮下組織及粘膜裂傷，未累及肌肉組織，深度在0.2-1cm之間。縫合時，皮膚或粘膜邊緣對齊，縫合一層即可。
③Ⅱ度裂傷：會陰部裂傷涉及肌層及筋膜，深層組織用腸線間斷縫合，注意止血，皮膚用絲線縫合。
④Ⅲ度裂傷：肛門括約肌斷裂或合併直腸陰道隔裂開。縫合時，先用0號鉻制腸線作粘膜下縫合，再將肛門括約肌兩斷端找到，以7號絲線縫合，然後分層縫合。術後臥牀5-6d，喫少渣飲食，每次便後擦洗會陰，酌情應用抗生素及止痛藥。產後第3d起每日內服液體石蠟30ml，至排軟便爲止。術後5-7d拆線。
4.6.2 2．子宮頸裂傷
第三產程後，如子宮收縮良好而陰道仍不斷出血，則須擴開陰道，用兩把海綿鉗鉗住子宮頸，繞宮頸檢查一週。如有裂傷，可用海綿鉗夾住裂傷之兩邊，以1號鉻制腸線間斷縫合。
4.6.3 3．外陰及陰道血腫
分娩後，外陰或陰道內有撕裂樣疼痛甚至墜脹痛，或有排尿困難，直腸壓迫及失血症狀時，應檢查有無血腫，並作如下治療：①抗休克，必要時輸血。②小血腫如不繼續增大，可待其自然吸收；大血腫行切開術，取出血凝塊，戴雙層手套的一手指伸入直腸，託出血腫底部進行縫合止血。縫合困難者，可用紗布條填塞血腫腔，陰道內作對抗填塞，放留置導尿管。陰道內紗布條12h後取出，血腫腔內的紗布24h後取出。③給予抗生素預防感染。