肺癌

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目錄

1 拼音

fèi ái

2 英文參考

lung cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

lung cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 西醫·原發性支氣管肺癌

原發性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),簡稱肺癌(lung cancer),絕大多數起源於支氣管黏膜上皮[1]肺癌是男性最常見的惡性腫瘤,在女性中也爲僅次於乳腺癌的第二大惡性腫瘤肺癌死亡率男女均佔癌症死亡的首位。數據顯示,我國肺癌發生率及死亡率仍在迅速增長。肺癌的發病病因至今尚不完全清楚,經過多年的大量研究,目前公認下列因素與肺癌病因有密切關係:大氣污染、吸菸、室內環境污染、職業因素、肺部慢性疾病(如肺結核矽肺塵肺等可與肺癌有關);人體內在因素如家族遺傳,以及免疫功能降低、代謝活動內分泌功能失調等也可能對肺癌的發病起一定的促進作用肺癌呼吸系統最爲常見的惡性腫瘤,惡性程度高,易復發轉移,早期發病隱匿,不易被發覺,有症狀時,大多已到中、晚期,所以早診、早治,手術、放、化療等綜合化、規範化、個體化治療是關鍵。

3.1 疾病名稱

原發性支氣管肺癌

3.2 英文名稱

primary bronchogenic carcinoma

3.3 別名

lung carcinoma;pulmonary carcinoma;pulmonary carcinosis; 肺部惡性腫瘤肺癌;lung cancer

3.4 ICD號:C79.2

3.4.1 分類

皮膚科 > 皮膚腫瘤 > 皮膚轉移

3.5 ICD號:C34

3.5.1 分類

外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺腫瘤

腫瘤科 > 胸部腫瘤 > 氣管及肺部腫瘤

3.6 原發性支氣管肺癌流行病學資料

半個世紀以來世界各國肺癌的發病率和死亡率逐漸上升,尤其在發達國家。世界上至少有35個國家的男性肺癌爲各癌腫死因中第一位,女性僅次於乳腺癌的死亡人數。本病多在40歲以上發病,發病年齡高峯在60-79歲之間。男女患病率爲2.3:1。種族、家屬史與吸菸對肺癌的發病均有影響。在我國腫瘤死亡回顧調查表明,肺癌在男性佔常見惡性腫瘤的第四位,在女性中佔第五位,全國許多大城市和工礦區近40年來肺癌發病率也在上升,個別大城市肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。

WHO調查了28個工業國家,發現從1960~1980年,肺癌致死率在女性中增加了76%,在男性中,增加了135%。在西方國家,肺癌在荷蘭發病率最高,爲117.4/10萬人;瑞典的發病率最低,爲35/10萬人。在美國,肺癌是繼前列腺癌(男性)和乳腺癌(女性)之後的最常見人體惡性腫瘤,佔所有癌症的15%,且佔所有癌症死亡率的30%。在我國:1998年報告死亡率爲20.07/10萬(校正死亡率爲25.88/10萬)。支氣管肺癌是全人羣和城市人羣的第1位死因、農村人羣的第3位死因,城市人羣的死亡率顯著高於農村人羣,1998年城市人羣的報告死亡率是農村人羣的2.14倍。自1991年以來,支氣管肺癌的死亡率上升幅度較大,8年間上升了38.7%,平均每年上升4.8%。從1996年開始,支氣管肺癌已上升爲中國人羣腫瘤的第1位死因。

肺癌(lung carcinoma)發生皮膚轉移癌佔男性皮轉移癌的12%~24%,女性的2%~4%。轉移肺癌腺癌佔30%,鱗癌佔30%,目前沒有其他相關內容描述。

肺癌發生支氣管黏膜上皮,亦稱支氣管癌。肺癌是嚴重威脅生命惡性腫瘤,近50年來肺癌的發病率顯著增高,在歐美工業發達國家和我國的一些工業大城市中,肺癌發病率在男性惡性腫瘤中已居首位,在女性發病率也迅速增高,佔女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌成爲危害生命健康的一種主要疾病。在我國,肺癌死亡率較高的地區主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國內肺癌死亡率最高的城市是雲南省箇舊市,死亡率爲70.62/10萬。肺癌發生於40歲以後,高峯發病年齡在70~79歲之間。男性患者多於女性,在我國男、女性比例爲2.13:1。據西方國家統計,肺癌約佔所有男性癌症的30%,居首位,而近年來,由於在西方國家女性吸菸者明顯增多,女性肺癌患者的比例相應上升。肺癌病因至今尚不完全明確,大量資料表明,長期大量吸紙菸是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙菸每日40支以上者,肺鱗癌和未分化癌的發病率比不吸菸者高4~10倍。城市居民肺癌的發病率比農村高,這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸菸,並加強城市環境衛生工作。

原發性支氣管肺癌是起源於氣管支氣管基底細胞惡性腫瘤。近數十年來,本病的發病率與死亡率在世界各國都明顯上升據世界衛生組織報道,1978年男性肺癌死亡率佔各種癌症之首的共有32國,佔第二位的有14國。現代西醫學目前以手術治療爲主,結合放療、化療,但療效未令人滿意,五年生存率還不到10%。尤其Ⅲ、Ⅳ期患者中,不宜手術和不耐受放療、化療者高達40%。

近年來肺癌呈逐年上升的趨勢,而肺癌的發病呈現城市化,城區高於郊縣和農村,大城市高於小城市,大城市中以工業區更高;另外肺癌日趨年輕化,發病與環境密切相關肺癌女性患者呈現上升趨勢。

3.7 原發性支氣管肺癌病因

病因和發病機制迄今尚未明確。一般認爲肺癌的發病與下列因素有關:

3.7.1 吸菸

已經公認吸菸是肺癌的重要危險因素。國內外的調查均證明80%-90%的男性肺癌與吸菸有關,女性約19.3%-40%。吸菸者肺癌死亡率比不吸菸者高10-13倍。吸菸量越多、吸菸年限越長、開始吸菸年齡越早、肺癌死亡率越高。戒菸者患肺癌的危險性隨戒菸年份的延長而逐漸降低,戒菸持續15年才與不吸菸者相近。吸紙菸者比吸雪茄、菸斗者患病率高。經病理學證實,吸菸與支氣管上皮細胞纖毛脫落、上皮細胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關。動物實驗也證明,吸入紙菸可使田鼠、狗誘發肺癌。紙菸中含有各種致癌物質,如苯並芘(benzopyrene),爲致癌的主要物質。

1922年,Hampeln發現持續吸菸和吸入灰塵,可刺激支氣管上皮誘發癌症。1924年,Moller用焦油塗在兔背部,發現其肺癌發生率略有增加。國內外的大量研究證明,吸菸,尤其是嗜吸捲菸是引起肺癌的重要危險因素,吸菸者比不吸菸者的肺癌發生率高25倍,80%~90%的男性肺癌與吸菸有關。日吸菸量越大,開始吸菸的年齡越輕,患肺癌的危險越大。戒菸後患肺癌的危險性隨戒菸時間的延長而逐漸降低。

目前認爲吸菸是肺癌的最基本高危因素,煙霧中含多種化學物質,如菸鹼(居古丁)、多環芳烴碳氫化合物、鎳、砷等與癌的發生有關,而細胞內的芳烴羥化酶(AHH)含量與吸菸者肺癌發生呈正相關肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高於對照人羣。苯並芘等多環芳烴碳氫化合物芳烴羥化酶的作用下,轉變爲環氧化物,成爲終致癌物,可與DNA共價結合,引起細胞突變和惡性轉化,可能有K-ras的突變

被動吸菸也容易引起肺癌。1979年第四屆國際肺癌會議中報告女性中丈夫吸菸者肺癌危險性增加50%,其危險度隨丈夫的吸菸量增加而增高,停止吸菸則減少。上海市進行了人羣中發病的1500例配對調查結果說明肺癌和被動吸菸的危險性只存在於18歲以前接觸吸菸者,而18歲後與被動吸菸的相關不大。

3.7.2 職業致癌因子

肺癌發生與某些職業有關。橡膠工人、鎳業工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的採礦工人以及接觸含砷粉製劑者肺癌發生率很高,這與長期接觸某種化學致癌物和放射性物質有關。如雲南錫礦肺癌發病率特別高,井下礦工肺癌發生率達到435.44/10萬,可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關。估計有高達15%的肺癌患者環境職業接觸史,有足夠證據證實以下9種工業成分增加肺癌發生率:鋁製品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌的發病率。

已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴菸草的加熱產物等。約15%的美國男性肺癌和5%女性肺癌與職業因素有關;在石棉廠工作的吸菸工人肺癌死亡率爲一般吸菸者的8倍,是不吸菸也不接觸石棉者的92倍。可見石棉致癌作用,還說明吸菸與石棉有致癌的協同作用

3.7.3 空氣污染

空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。如室內被動吸菸、燃料燃燒和烹調過程中可能產生的致癌物。有資料表明,室內用煤,接觸煤煙或其不完全燃燒物爲肺癌的危險因素,特別是對女性腺癌,烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素,不可忽視。

在大城市和工業區肺癌的發病率和死亡率較高,與大氣污染有密切關係。工業和生活中能源(煤、柴油、汽油等)大量燃燒後的煙塵及產生的工業廢氣和生活廢氣是造成大氣污染的重要原因。污染的空氣中含有苯並芘、二乙基亞硝胺和胂等致癌物。許多國家的調查表明,工業城市中肺癌的死亡率與空氣中苯並芘的濃度呈正相關

城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在,其中主要是苯並芘,有資料統計,城市肺癌發病率明顯高於農村,大城市又比中、小城市的發病率高。上海某橡膠廠12年前瞻性調查分析,表明橡膠行業的防老劑雖然是橡膠工人患肺癌增高的一個原因,但不如吸菸危害性大,吸菸和橡膠職業暴露有明顯相加作用。雲南錫礦肺癌發病特別高,井下工肺癌發病率435.44/10萬,認爲與吸菸因素平衡後,吸菸仍爲致礦工患肺癌的主要因素。因此,城市大氣污染應包括吸菸、職業暴露等因素。

3.7.4 電離輻射

劑量電離輻射可引起肺癌,輻射的不同射線產生的效應也不同,如日本廣島釋放的是中子和α射線,長崎則僅有α射線,前者患肺癌的危險性高於後者。美國1978年報告一般人羣中電離輻射的來源約49.6%來自自然界,44.6%爲醫療照射,來自X線診斷的電離輻射可佔36.7%。

鈾和氟石礦工接觸惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產品等,較其他人的肺癌發生率明顯要高。大劑量電離輻射可引起肺癌已爲許多事實證明。人羣中電離輻射的來源爲自然界和醫療照射。鈾礦和錫礦工人肺癌的危險是α射線造成的。日本原子傷害倖存者中肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起肺癌的危險性比單獨α射線要高。還有報告指出,接受放射線治療的患者肺癌發生率也明顯增高。

3.7.5 肺部慢性感染

肺結核支氣管擴張症患者支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生爲鱗狀上皮,終致癌變,但這類情況較爲少見。

3.7.6 內在因素

家族、遺傳先天性因素以及免疫功能降低,代謝內分泌功能失調等也可能是肺癌的高危因素。

3.7.7 飲食與營養

動物實驗證維生素A及其衍生物β胡蘿蔔素能夠抑制化學致癌物誘發的腫瘤。一些調查報告認爲攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時,患肺癌的危險性增高。維生素A類能作爲抗氧化劑直接抑制甲旦蒽、苯並芘、亞硝酸銨致癌作用抑制某些致癌物和DNA的結合,拮抗促癌物的作用,因之可直接干擾癌變過程。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人羣觀察而結果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿蔔素攝入量與十幾年後癌症的發生呈負相關,其中最突出的是肺癌

此外,病毒感染真菌毒素(黃黴麴菌)、結核瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調以及家族遺傳等因素對肺癌發生可能也起一定的綜合作用

3.8 病機

3.8.1 肺癌組織發生

絕大多數肺癌均起源於各級支氣管粘膜上皮,源於支氣管腺體肺泡上皮細胞者較少。因而肺癌實爲支氣管源性癌(bronchogenic carcinoma),包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。肺鱗癌主要起源於段和亞段支氣管粘膜上皮,後者在致癌因子作用下,經鱗狀化生、異型增生和原位癌等階段再演進爲浸潤癌。肺腺癌來自支氣管腺體細支氣管肺泡細胞癌究系源於細支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細胞,還是來自Ⅱ型肺泡上皮細胞,尚未最後定論。小細胞肺癌來源於位於支氣管粘液腺和支氣管粘膜內的Kultschitzky細胞(嗜銀細胞)屬APUD瘤。近年來有不少的報道,認爲所有類型的肺癌均來自呼吸道粘膜的幹細胞,它可向多方向分化,因而也可出現混合型癌。

3.8.2 肺癌擴散

3.8.2.1 直接擴散

癌腫不斷增長,可阻塞支氣管管腔,同時還向支氣管外的肺組織內擴展。中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管,或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜,長入胸壁。巨大的腫瘤發生中心部分缺血性壞死,形成癌性空洞。

3.8.2.2 血行轉移

肺癌的晚期表現,癌細胞隨肺靜脈迴流到左心後,可轉移到體內任何部位,常見轉移部位爲肝、腦、肺、骨酷系統腎上腺、腎和胰。

3.8.2.3 支氣管內播散

肺泡細胞癌病例,細支氣管肺泡壁上的癌細胞很容易脫落;癌細胞可以經支氣管管道擴散到鄰近的肺組織中,形成新的癌竈。

3.8.2.4 淋巴轉移

肺的淋巴引流有一定的規律右肺上葉流向右肺門及右上縱隔淋巴結。右肺中葉流向中、下葉彙總區淋巴結,隆突下及右上縱隔淋巴結。右肺下葉引至中、下葉彙總區,隆突下,下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結。左肺上葉引至主動脈弓下(Bottallo)淋巴結、左前上縱隔淋巴結。左肺下葉淋巴流向上下葉彙總區,隆突下以及跨越縱隔到右上縱隔淋巴結。如採用成毛紹夫的淋巴結圖例(圖1)肺癌淋巴結轉移(N狀態)則可以顯示(表1)。

3.8.3 肺癌的病理變化

肺癌起源於支氣管粘膜上皮,侷限於基底膜內者稱爲原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長,並可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關係。

肺癌分佈情況,右肺多於左肺,上葉多於下葉。從主支氣管細支氣管均可發生癌腫。起源於主支氣管、肺葉支氣管肺癌,位置靠近肺門者,稱爲中央型肺癌;起源於肺段支氣管以下的肺癌,位置在肺的周圍部分者,稱爲周圍性肺癌

3.8.3.1 肉眼類型

肺癌的肉眼形態多種多樣,根據其部位和形態可分爲3種主要類型:中央型、周圍型和瀰漫型。從屍檢例看,中央型多於周圍型,約爲3:1。但從肺癌手術切除標本看,周圍型則多於中央型,這是由於受手術指徵限制的緣故。

3.8.3.2 中央型

癌塊位於肺門部,右肺多於左肺,上葉比中、下葉多見。癌由段支氣管以上至總支氣管發生浸潤管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞;進一步發展時,癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴展,除浸潤管壁外還累及周圍肺組織,並經淋巴道蔓延至支氣管淋巴結,在肺門部融合成環繞癌變支氣管的巨大癌塊(圖1),形狀不規則或呈分葉狀,與肺組織的界限不清,有時比較清晰。癌塊周圍可有衛星竈。有時癌塊內也可見壞死空腔。

圖1 右主支氣管中央型肺癌

支氣管管壁增厚,埋沒於巨大分葉狀癌塊中

3.8.3.3 周圍型

癌發生在段以下的支氣管,往往在近髒層胸膜的肺組織內形成直徑2~8cm呈球形或結節狀無包膜的癌塊,與周圍肺組織的界限較清晰,而與支氣管的關係不明顯(圖2)。本型發生肺門淋巴結轉移較中央型爲遲,但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位於肺上葉頂部的肺癌,可由胸膜長入胸壁。

圖2 右上葉周圍型肺癌

腫塊位於肺葉周邊部,呈結節狀,其境界較清晰,但與支氣管的關係不明顯

3.8.3.4 瀰漫型

瀰漫型罕見,癌組織沿肺泡管、肺泡瀰漫性浸潤生長,很快侵犯部分大葉或全肺葉,呈肺炎樣外觀,或呈大小不等的結節散佈於多個肺葉內(圖3)。此時須與肺轉移癌和肺炎加以鑑別。

圖3 瀰漫型肺癌

肺內滿布無數灰白色小癌結節

近年來,國內外對早期肺癌和隱性肺癌問題進行了不少研究,因爲這對於肺癌的早期發現和早期診斷具有重要意義。有人主張,早期肺癌可分爲管內型、管壁浸潤型和管壁周圍型三型,但無淋巴結轉移。日本肺癌學會將癌塊直徑<2cm並侷限於肺內的管內型和管壁浸潤型列爲早期肺癌。痰細胞學檢查癌細胞陽性,而臨牀及X線檢查陰性,手術切除標本經病理檢查證實爲原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結轉移者爲隱性肺癌

3.8.4 組織學類型

肺癌組織結構多種多樣,根據1976年世界衛生組織所定,肺癌組織學類型可分爲鱗狀細胞癌腺癌、小細胞癌、大細胞癌4種基本類型。據統計,僅40%~50%病例呈一致性組織構型,其餘則在腫瘤的不同部位表現不同分化狀態的組織構型,其轉移癌的組織學類型也可與原發癌不同。

主要的肺癌病理類型被分爲小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類。WHO組織病理學分類是基於光鏡指標並參考組化、免疫組化、電鏡等輔助檢查結果。分類如表2所示:

3.8.4.1 鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌肺癌中最常見的類型,約佔50%~70%,屍檢統計佔35%~45%。患者以老年男性佔絕大多數,多有吸菸史。腫塊生長較慢,轉移較遲。因其多來自段以上或總支氣管,故較易被纖支鏡檢查發現,痰脫落細胞學檢查陽性率最高,達88.25%。組織學上分爲高分化、低分化和未分化三型。高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成,低分化鱗癌癌巢中僅有少量或無角化現象(圖4),未分化型癌細胞多瀰漫排列,癌巢不明顯,核分裂像較多。三型中以低分化型居多。

圖4 肺低分化鱗狀細胞癌

癌巢主由具有間橋的癌細胞構成,無角化珠

3.8.4.2 細胞

細胞癌發生率在肺癌中居第二位(臨牀統計在40%以上,屍檢統計佔15%~25%)。患者男多於女(20:1),發病年齡約在35~60歲。小細胞肺癌亦多發生於肺中央部,生長迅速,轉移較早,惡生度高,5年存活率僅1%~2%。小細胞癌的癌細胞很小,呈短梭形或淋巴細胞樣,有些細胞呈梭形或多角型,胞漿甚少,形似裸核。癌細胞常密集成羣,由結締組織加工分隔(圖5)。有時癌細胞圍繞小血管排列成假菊形團或管狀結構。小細胞肺癌起源於支氣管粘膜和粘液腺內Kultschitzky細胞,是一種具有異源性內分泌功能腫瘤

圖5 小細胞肺癌 短梭形癌細胞平行排列,羣集成團(燕麥細胞型)

1981年世界衛生組織將小細胞肺癌分爲3個亞型:

燕麥細胞型:細胞呈短梭形或淋巴細胞樣,

②中間細胞型:細胞呈梭形或多角形,

③混合型:小細胞癌伴有少量不典型鱗癌和分化不良的腺癌結構。1985年Palagudu將起源於Kultschitzky細胞的肺癌稱爲K細胞癌,並按其分化程度分爲3個亞型:Ⅰ型:典型類癌,約有5.6%患者發生淋巴結轉移,術後5年生存率高達95%;Ⅱ型:不典型類型,約有70%患者發生淋巴結轉移或遠處轉移,術後5年生存率爲65%;Ⅲ型:小細胞肺癌,是分化程度最低,惡性程度最高的一型,具有倍增時間(指腫瘤體積增大一倍所需的時間)短,浸潤生長和廣泛轉移等特點,術後5年生存率<5%。各型肺神經內分泌腫瘤都具有表達神經肽類激素標誌物的能力,表達的標誌物可有蛙皮素、內皮素胃泌素、促胃泌素釋放肽、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等肽類激素5-羥色胺兒茶酚胺、乙酰膽鹼神經遞質。此外,還含有神經元烯醇化酶和左旋多巴脫羧酶等物質。不同類型的腫瘤表達標誌物的種類和數量雖有不同,但在同一種腫瘤中可有多種異源性肽類激素共存和肽類激素神經遞質共存的特點。鑑於肺神經內份泌腫瘤具有極其複雜的細胞表型和功能方面的異質性,而且應用電鏡和免疫組化方法觀察發現,肺神經內分泌腫瘤具有向APUD細胞和上皮細胞雙向分化現象,特別是在小細胞肺癌中混雜的鱗癌和腺癌也可呈現上述各種標誌物抗體免疫反應表達。提示不同組織學類型的肺癌可能有着共同的細胞起源。在同一腫瘤細胞羣體中出現形態功能的異質性,可歸因於體細胞異常轉化的後代細胞所具有的多向性分化潛能

3.8.4.3 腺癌

腺癌發生率在肺癌中佔第三位。臨牀統計佔15%~20%,屍檢統計佔7%。患者女多於男(5:1),最常見於被動吸菸者。周圍型肺癌中近60%爲腺癌腫塊直徑多在4cm以上,常累及胸膜,並常有肺門淋巴結轉移。高分化腺癌癌巢呈腺管樣結構(圖6),可伴有粘液分泌;低分化腺癌的癌巢呈篩狀或實體狀;未分化腺癌癌細胞呈高度異型性,可呈肉瘤結構

圖6 肺高分化腺癌

腺癌自葉支氣管粘膜發生,突入管腔內,癌組織主由腺樣癌巢構成

腺癌的特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌細支氣管肺泡細胞癌等。瘢痕癌來自肺瘢痕組織,其中40%爲腺癌,發展緩慢。細支氣管肺泡細胞癌肉眼上呈瀰漫型或多結節型。鏡下,可見肺泡管和肺泡異常擴張,內壁襯以單層或多層柱狀癌細胞,形成腺樣結構,並常見乳頭形成。而肺泡間隔大多保存完整。

3.8.4.4 細胞

癌細胞形成實體性癌巢或較大團塊,主由胞漿豐富的大細胞組成,癌細胞高度異型。有時也可出現數量不等的多核癌巨細胞胞漿空亮的透明細胞。此型惡性程度頗高,生長快,容易侵入血管形成廣泛轉移

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumors of lung)是指起源於APUD細胞,含有神經內分泌顆粒,能產生肽類激素的肺腫瘤,曾稱爲類癌。近20年來,隨着電子顯微鏡免疫組織化學技術的進展,雖然認識了肺神經內分泌腫瘤更多的形態功能特徵,但也帶來了對該腫瘤診斷標準和分型的意見分歧,目前尚無統一意見。

3.9 肺癌的臨牀病理聯繫

肺癌症狀及其輕重與癌瘤的部位、大小和蔓延轉移情況有關。肺癌一般發病隱匿,早期症狀常不明顯易被忽視。患者可有咳嗽痰中帶血、氣急或胸痛。有時咯血,是最易引起注意而就醫的症狀。癌組織阻塞或壓迫支氣管時,可引起侷限性肺萎陷肺氣腫。癌組織侵及胸膜可引起癌性胸腔積液;侵蝕食管可引起支氣管食管瘻;侵犯縱隔內、氣管淋巴結,壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合徵,表現爲面頸部浮腫及頸、胸部靜脈曲張。位於肺尖部的肺癌易侵犯交感神經鏈,引起病側眼瞼下垂,瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗交感神經麻痹綜合徵Horner綜合徵);侵犯臂叢神經可出現上肢疼痛及手部肌肉萎縮

肺癌,尤其是小細胞肺癌可有異位內分泌作用,可引起肺外症狀。小細胞肺癌腺癌可因5-羥色胺分泌過多而引起類癌綜合徵,表現爲哮鳴支氣管痙攣,陣發性心動過速,水樣腹瀉皮膚潮紅等。肺性骨關節病(pulmonal osteoarthropathia)也是肺癌最常見的肺外症狀,表現爲伴有疼痛的骨、關節肥大和杵狀指。此外,還可發生神經肌肉病變(肌無力綜合徵)、高血鈣、低血糖低鈉血癥、Cushing綜合徵及男性乳房發育症。這些肺外症狀可在腫瘤切除後消失。所謂副腫瘤綜合徵(paraneoplastic syndrome)就是指除腫瘤及其轉移竈直接引起的症狀之外,伴隨發生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝症狀綜合徵肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、腎透明細胞癌等都可引起副腫瘤綜合徵

肺癌患者預後大多不良,早期發現、早期診斷和早期治療至關重要。對於40歲以上的成人,特別有長期吸菸史並伴有咳嗽痰中帶血、氣急、胸痛症狀者,或無痰乾咳及與體位有關的刺激性嗆咳的患者,必須提高警惕,及時進行X線、痰塗片細胞學(圖7)和纖維支氣管鏡檢查,以及取活檢組織病理學檢查,對肺癌的早期診斷具有重要價值。

圖7 痰塗片中的肺腺癌細胞

癌細胞圓形,核大、濃染,染色質粗,核仁而明顯,胞漿

3.10 原發性支氣管肺癌的臨牀表現

肺癌病人大多數是男性,男與女之比約爲4~8:1,患者年齡大多在40歲以上。

肺癌的臨牀表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有着密切關係。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產生任何症狀,大多在胸部x線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內長大後,常常產生刺激咳嗽,大多有陣發性乾咳或僅有少量白色泡沫痰,極易誤認爲傷風感冒。當癌腫繼續長大影響支氣管引流,繼發肺部感染時,可以有膿性痰液,痰量也較前增多。另一個常見症狀是血痰,通常爲痰中帶血點、血絲或斷續的少量咯血,大量咯血則很少見。有的肺癌病人,由於腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞,可以在臨牀上呈現胸悶哮鳴氣促發熱和輕度胸痛症狀

晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織發生遠處轉移時,可以產生下列症狀:1.壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹。2.壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹,聲音嘶啞。3.壓迫上腔靜脈,弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張,組織水腫,上肢靜脈壓升高。4.侵犯胸膜,可引起胸膜腔積液,往往爲血性。大量積液,可以引起氣促。此外,癌腫侵犯胸膜及胸壁,可以引起持續劇烈的胸痛。5.癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞嚥困難。6.上葉頂部肺,可侵入和壓迫位於胸廓上口的器官組織。如第一肋骨鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等,產生劇烈胸痛,上肢靜脈怒張、水腫臂痛和上肢運動障礙,同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經徵候羣。肺癌血行轉移後,按侵入器官而產生不同症狀

此外,還有少數肺癌病例,由於癌腫產生內分泌物質,臨牀上呈現非轉移性的全身症狀,如骨關節病徵候羣(杵狀指、骨關節痛、骨膜生等)、柯興氏徵候羣、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。這些症狀在切除肺部癌腫後可能消失。

肺癌的臨牀表現與癌腫的部位、大小、是否侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。這些臨牀表現可分爲四類:

(1)由原發腫瘤引起的症狀刺激乾咳痰中帶血、胸痛發熱氣短體重下降等。

(2)腫瘤局部擴展引起的症狀

1)侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹

2)侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹

3)壓迫上腔靜脈引起面部、頸部水腫和上胸部靜脈怒張的上腔靜脈阻塞綜合徵

4)侵犯轉移胸膜,引起胸腔積液

5)癌腫侵入縱隔,累及食管,引起吞嚥困難

6)上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官組織,產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合徵(Homer氏綜合徵)。

(3)由癌腫遠處轉移引起的症狀

1)轉移至腦時,可以出現頭痛噁心嘔吐眩暈、視物不清、一側肢體無力等症狀

2)如出現持續性骨痛且部位固定,檢查時發現血漿鹼性磷酸酶或血鈣升高,應考慮肺癌轉移的可能;

3)轉移至肝時,可有厭食肝區疼痛肝大黃疸腹水症狀

4)鎖骨淋巴結常是肺癌轉移的部位;

5)皮下轉移時可觸及皮下結節

(4)癌腫引起的肺外表現:少數肺癌由於腫瘤產生內分泌物質,臨牀上呈現非轉移性的全身症狀,如骨關節綜合徵庫欣綜合徵重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外症狀

3.11 原發性支氣管肺癌的診斷

只有早期診斷,早期治療,才能獲得較好的療效,因此要對羣衆廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現可疑症狀久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應進行一系列詳細檢查,明確診斷。

診斷肺癌檢查方法多種多樣,主要包括影像檢查病理學檢查腫瘤標誌物檢查等。

對於普查中發現的≤5mm的結節,應每3個月複查1次;6~10mm大小的結節,應經皮穿刺活檢,如果不能活檢,應每3個月複查CT;>1cm的結節,應活檢

根據臨牀表現,皮損特點,組織病理特徵性即可診斷。需注意以下幾點:

1.臨牀上短期(6~12個月)出現迅速增長的腫瘤結節分佈在原發腫瘤手術區域附近或相應淋巴引流區域的皮膚,且其組織病理形態與原發腫瘤相似性,特別是具有多發性或多竈性瘤竈特徵時,更應考慮爲皮膚轉移性癌腫。

2.皮膚或皮下脂肪血管淋巴管內找到瘤栓,癌腫分佈構型呈底寬上窄梯形式,一般不與表皮相連,瘤細胞周圍極少有炎性細胞浸潤無汗腺導管角質護膜分化等,常屬轉移性皮腫瘤的特徵。

3.藉助免疫組化標記有助於區別。例如,原發於汗腺來源腫瘤GCDFP-15陽性,而前列腺甲狀腺轉移皮膚腫瘤分別爲PSA及TG陽性。此外,在臍腹轉移性皮結節必須除外子宮內膜異位或種植性結節,還應與卵黃囊或臍尿管胚胎殘留作區別。

肺癌目前採用國際抗癌聯盟在1997年公佈的TNM系統臨牀分期(表4~6),僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統即:侷限型和廣泛型。侷限型定義爲:病變侷限在一側胸腔,伴有或無同側縱隔或鎖骨淋巴結轉移。僅佔小細胞肺癌的26%。廣泛型定義爲:病變超過侷限型所定義的範圍。

對應1項或多項TNM指標,有四級腫瘤分期,Ⅰ期的預後最好,Ⅳ期最差(表7,8)。

3.11.1 影像檢查

影像檢查包括X線透視及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要觀察:肺部腫塊特徵,腫瘤範圍,是否侵犯肺門胸膜、胸壁、縱隔,是否伴有肺不張、侷限性肺氣腫、阻塞性肺炎胸腔積液等。透視一般只作爲肺癌篩選X線肺癌首選基本方法,正、側位胸片可全面觀察病變的部位和形態,特別對周圍型肺癌意義更大。CT爲肺癌影像診斷中不可缺少的檢查手段,其對腫瘤分期、定位,瞭解腫瘤侵犯的部位和範圍,搜索位於隱蔽部位的病竈等具有重要意義。MRI主要用於評價是否存在腦轉移和骨轉移,而在肺部原發竈診斷方面的作用不如CT。PET-CT是將影像學和放射性核素融爲一體的新型檢查方法,可以發現普通CT不能發現的微小病竈,對肺癌的分期有指導意義。

3.11.2 病理細胞學檢查

病理細胞學檢查包括痰脫落細胞學檢查支氣管鏡檢查及經皮肺穿刺活檢等。其中痰脫落細胞學檢查是獲得病理學診斷最簡單、經濟、有效的方法陽性率在60%~80%,一般認爲中心型肺癌痰檢陽性率較周圍型高。小細胞肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷符合率最高,鱗癌次之,腺癌最低。

3.11.2.1 痰脫落細胞學檢查

痰脫落細胞學檢查是獲得病理學診斷最簡單、經濟、有效的方法陽性率在60%~80%,一般認爲中心型肺癌痰檢陽性率較周圍型高。

痰脫落細胞學檢查存在1%~2%的假陽性。此方法適合於在高危人羣中進行普查,以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。

3.11.2.2 經皮肺穿刺細胞檢查

經皮肺穿刺細胞檢查適應於外周型病變且由於種種原因不適於開胸病例,其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針,操作較安全,併發症較少。陽性率在惡性腫瘤中爲74%~96%,良性腫瘤則較低50%~74%。併發症有氣胸20%~35%(其中約1/4需處理),小量咯血3%,發熱1.3%,空氣栓塞0.5%,針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段,應用較少。

3.11.2.3 胸腔穿刺細胞檢查

懷疑或確診爲肺癌的病人,可能會有胸腔積液胸膜播散轉移胸腔穿刺抽取胸腔積液細胞分析可明確分期,對於某些病例,還可提供診斷依據。對於伴有胸腔積液肺癌來說,支氣管腺癌有最高的檢出率,其細胞學診斷的陽性率達40%~75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷,可考慮選擇進一步的檢查手段,如胸腔鏡等。

3.11.2.4 斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢

對於肺癌病人,常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨淋巴結,很少發現轉移,可捫及鎖骨淋巴結的病人,診斷率近乎90%。活檢術偶見氣胸、大出血等併發症,即便很少有併發症,對於在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例,目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查),而保留淋巴結手術活檢。常規組織學和適當的免疫組化檢查有助於細胞分型的診斷。

3.11.3 肺癌常用的血腫瘤標記物

肺癌常用的血腫瘤標記物包括癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)等。

已發現很多種與肺癌有關的血清腫瘤標誌(表3),這些標誌物可能提示致癌因素增強,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標誌物可能成爲腫瘤分期和預後分析的有價值的指標,並可用於評價治療效果。腫瘤標誌物檢測結果必須綜合其他檢查結果,不能單獨用於診斷癌症。

3.11.4 單克隆抗體掃描

採用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域,用放射物質標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告,目前一般採用的是111In或99Tc做標記,分別有73%的原發腫瘤和90%的繼發腫瘤吸收放射性標記的抗體抗體吸收還受腫瘤大小和部位的影像

3.11.5 超聲引導下支氣管鏡針吸活檢

超聲引導下支氣管鏡針吸活檢術(EBUS-TBNA)是近年來出現的新技術,有關其在肺癌診斷和縱隔淋巴結分期中的應用價值正日益引起關注。與傳統經支氣管針吸活檢(TBNA)相比,EBUS-TBNA可清楚地顯示氣道外縱隔內血管淋巴結以及佔位性病變的關係,EBUS-TBNA解決了傳統TBNA只能進行“盲穿”的問題,有效地避免了對周圍大血管損傷,極大地提高了這一技術的安全性和準確性。

3.11.6 X線診斷

X線爲診斷肺癌最常用之手段,其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線表現有:①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側性通氣差,縱隔輕度移向患側;③呼氣相時出現侷限性肺氣腫;④深呼吸時出現縱隔擺動;⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管,則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張,這種不張部如併發感染則形成肺炎肺膿腫。較晚期肺癌可見:肺野或肺門巨大腫物結節,無鈣化,分葉狀,密度一般均勻,邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲,有時中心液化,出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短,當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張胸膜受累時可見大量胸液,胸壁受侵時可見肋骨破壞(圖2)。

3.11.7 CT檢查

肺癌的診斷與分期方面,CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累積範圍,也可大致區分其良、惡性。以往認爲鈣化是良性病變的影像學特徵,但在<3cm的肺陰影中,7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤,用於肺癌的分期。腹部CT對於觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。

3.11.8 磁共振(MRI)

MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值,其優點在於可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖,無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關係,從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管,如超過周徑的1/2,切除有困難,如超過周徑的3/4則不必手術檢查腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示,對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面,MRI與CT相似,可清晰顯示腫大的淋巴結,但特異性較差。

3.11.9 支氣管鏡檢查

陽性檢出率達60%~80%,一般可觀察到4~5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等,並進行塗刷細胞學,咬取活檢,局部灌洗等。這種檢查,一般比較安全,也有報告9%~29%活檢後併發出血。遇見疑似類癌並直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事,最好避免活檢創傷

3.11.10 ECT檢查

ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病竈,可以較早地發現骨轉移竈。如病變已達中期骨病竈部脫鈣達其含量的30%~50%以上,X線片與骨顯像都有陽性發現,如病竈部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像爲陰性X線片爲陽性,二者互補,可以提高診斷率。

3.11.11 縱隔鏡檢查

當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2,4,7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性遊離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之後方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特製活檢解剖剝離取得活組織。臨牀資料顯示總的陽性率39%,死亡率約佔0.04%,1.2%發生併發症如氣胸、喉返神經麻痹出血發熱等。

3.11.12 PET檢查

全身正電子發射體層像(PET)可以發現意料不到的胸外轉移竈,能夠使術前定期更爲精確。胸外轉移病例中無假陽性率,但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現需經細胞學活檢證實。

3.12 需要原發性支氣管肺癌鑑別的疾病

肺癌腫瘤發生部位、病理類型和病程早晚等不同情況,在臨牀症狀X線徵象上也各種各樣,極易與其他肺部疾病混淆,例如肺結核病、肺部炎症、其他胸部腫瘤等。因此,肺癌特別是早期病例的鑑別診斷,對早期診斷、早期治療具有重要意義。

有些病例外觀呈血管性應與類血管瘤化膿性肉芽腫Kaposi肉瘤鑑別。

典型的肺癌容易識別,但在有些病例,肺癌易與以下疾病混淆:

3.12.1 肺結核

特別是肺結核瘤(球)有時很難與周圍型肺癌相鑑別。肺結核瘤(球)較多見於40歲以下青年病人,病程較長,少見痰帶血,血沉變化少,有16%~28%病人痰中發現結核菌。胸片多呈圓形,見於上葉尖或後段,體積較小,一般不超過5cm直徑,邊界光滑,密度不勻可見鈣化,16%~32%病例可見引流支氣管影指向肺門,較少出現胸膜皺縮,增長慢,如中心液化出現空洞,多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病竈稱爲衛星竈。周圍型肺癌多見於40歲以上病人,痰帶血較多見,痰中癌細胞陽性者達40%~50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,邊緣不整齊,有小毛刺影及胸膜皺縮,生長較快。在一些慢性肺結核病例,可在肺結核基礎上發生肺癌,因此在慢性肺結核的成年病人,如果肺部出現異常團塊陰影,肺門陰影增多或經正規抗結核藥物治療後,病變不見吸收好轉反而增大時,都應懷疑肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學支氣管鏡檢查,必要時施行剖胸探查術

3.12.2 肺部炎症

老年病人支氣管肺炎,有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑑別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分佈,而一般支氣管肺炎則呈不規則片狀陰影。但如肺炎多次發作在同一部位,則應提高警惕,應高度懷疑有腫瘤堵塞所致,應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管檢查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩餘炎症纖維組織包裹形成結節炎性假瘤時,很難與周圍型肺癌鑑別,在可疑病例,應施行肺葉切除術,以免延誤治療。

3.12.3 肺部良性腫瘤支氣管腺瘤

肺部良性腫瘤結構瘤、軟骨瘤纖維瘤等都較少見,但都須與周圍型肺癌相鑑別,一般良性腫瘤病程較長,增長緩慢,臨牀上大多沒有症狀X線攝片上常呈圓形塊影,邊緣整齊,沒有毛刺,也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,常發生在年齡較輕的女性病人,多起源於較大的支氣管黏膜,因此臨牀上常有支氣管阻塞引致的肺部感染咯血症狀,經纖維氣管檢查常能作出診斷。

3.12.4 縱隔惡性淋巴瘤淋巴肉瘤霍奇金病

臨牀上常有咳嗽發熱症狀X線片顯示縱隔影增寬,且呈分葉狀,有時難以與中央型肺癌相鑑別。如果有鎖骨上或腋窩淋巴結腫大,採取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感,對可疑病例,可試用小劑量放射治療,達到5~7Gy時,常可使腫塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助於淋巴肉瘤的診斷。

3.13 原發性支氣管肺癌的治療

肺癌主要有四大基本治療手段:手術、放療、化療及靶向治療,另外還有中醫中藥、止痛、心理等輔助治療手段。對於不同分期、不同病理類型的肺癌,最佳的治療手段完全不同。

外科治療已被公認爲治療肺癌的首選方法,要依據肺癌臨牀分期選擇治療方案。根治性切除到目前爲止是惟一有可能使肺癌病人獲得治癒從而恢復正常生活的治療手段。術前必須評估病人是否耐受手術。這些檢查通常包括:臨牀物理檢查肺通氣功能血液檢查等。對於邊緣病人,應採用肺灌注掃描以更準確評估功能,或採用耐力試驗和冠狀動脈造影評估心臟功能

目前強調規範化、綜合化、個體化治療,而藥物治療則包括化療藥物治療和分子靶向藥物治療等。化療是肺癌中重要的治療方法,化療藥物由於已應用多年,其療效和毒副反應均被臨牀已熟悉,故肺癌的化療藥物已成爲臨牀上治療肺癌應用指徵最廣泛的藥物

3.13.1 肺癌治療方案的選擇

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小細胞肺癌手術治療,術後是否宜給化療意見尚未統一。但腺癌偏向於用化產職。手術術後推薦用化療,有條件者可考慮術後放療。①化療後爭取放療或手術

②放射治療,爭取手術+化療。③符合擴大手術指徵/或放療、手術+放療+化療。

化、放療爲主選擇性化療和一般內科治療小細胞肺癌手術+化療化療+手術+化療化療放療爲主對療效顯著者可加用手術和術後化療化、放療爲主。選擇性化療和一般內科治療

3.13.1.1 細胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)的治療
3.13.1.1.1 化療

化療是小細胞肺癌治療的核心,適用於所有病例。

化療是小細胞肺癌患者重要的治療手段,20世紀70年代以來的多項研究表明,聯合化療優於單藥,常用的是以環磷酰胺(CTX)爲基礎的化療方案。而依託泊苷聯合順鉑(EP)方案自1985年首次被證實是治療小細胞肺癌有效的方案,它至今仍是小細胞肺癌中的標準一線方案,其療效尚無其他方案可以超越,但是難以耐受順鉑患者可以用卡鉑替代。

3.13.1.1.1.1 常用的化療方案

目前常用的化療方案如下:

藥物

用藥劑量

用藥方法

用藥時間

用藥週期

EP方案

順鉑(DDP)

80mg/m2

IV

Day 1

q21d×4

依託泊苷(VP-16)

80mg/(m2·d)

Days 1~5

q21d×4

CE方案

卡鉑(CBP)

300mg/m2

IV

Day 1

q21d×6

依託泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

Days 1~3

q21d×6

CAV方案

環磷酰胺(CTX)

80mg/m2

Day 1

q21d×6

多柔比星(DOX)

40~50mg/m2

Day 1

q21d×6

長春新鹼(VCR)

2mg

IV

Day 1

q21d×6

其他對小細胞肺癌有效的藥物有伊立替康等,鉑類藥物聯合伊立替康的化療方案也是小細胞肺癌的一線化療方案。

3.13.1.1.1.2 侷限期SCLC的治療

僅1/3的病人在診斷時屬侷限期,化療是治療侷限期SCLC的主要手段。現在多選擇聯合化療和胸部放療:A.EC:依託泊苷鬼臼乙叉苷) 順鉑 4000~4500cGy的胸部放療;B.ECV:依託泊苷鬼臼乙叉苷) 順鉑 長春新鹼+4500cGy胸部放療。 完全緩解的病人也應給予預防性顱腦放療(PCI)以防止CNS轉移;有肺功能損害或療效較差的病人,聯合化療(做或不做PCI);對高選擇性的病例,在化療或化療加胸部放療後,行外科切除(做或不做PCI)。

3.13.1.1.2 瀰漫期SCLC的治療

瀰漫期病人的化療方案,類似於侷限期病人所使用的方案。因此期病變已廣泛轉移,故一般很少採用胸部放療。文獻報道有較好療效的聯合化療(做或不做PCI) 方案爲:A.CAV:環磷酰胺 阿黴素 長春新鹼;B.CAE:環磷酰胺 阿黴素 依託泊苷鬼臼乙叉苷);C.EP或EC:依託泊苷鬼臼乙叉苷) 順鉑卡鉑;D.ICE:異環磷酰胺 卡鉑依託泊苷鬼臼乙叉苷)。 化療不能立即緩解的轉移部位,特別是腦、硬膜外和骨轉移需用放療。二線治療對於復發患者的生存期稍有益處。

3.13.1.1.3 細胞肺癌的手術治療

手術在治療小細胞肺癌中的作用,一直存有爭議。目前認爲,化療後的侷限性小細胞肺癌,因有25%~50%的病人局部復發,而再次化療幾乎不能達到治療效果,對於這類病人,可採用姑息手術,甚至有可能完整切除,且病人長期存活。對於這類病人,避免採用一、二線化療藥。

3.13.1.2 非小細胞肺癌(non-smallcell lung cancer,NSCLC)的治療

非小細胞癌(NSCLC)對化療的反應理想,因此手術是最佳的治療選擇,但除了侷限的腫瘤以外,手術療效較差。放療對少數病例有效,且可姑息治療多數病例,化療對晚期病例可一般改善生存期,且能緩解症狀

3.13.1.2.1 化療

在非小細胞肺癌中,化療是最主要的治療手段之一,而化療的常用方式有新輔助化療、術後輔助化療、姑息性化療等。化療方案中鉑類一直處於主導地位,鉑類聯合其他化療藥是目前治療晚期非小細胞肺癌的首選方案。體力狀態(Performance Status,PS)評分爲2分者和年老者可選擇單藥化療。一線治療後疾病進展者,PS評分爲0~2分者可進行二線治療。

目前常用的化療方案如下:

藥物

用藥劑量

用藥方法

用藥時間

用藥週期

TP方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h輸注,需要預處理

IV

Day 1

q21d×4~6

順鉑(DDP)

75mg/m2

IV

Day 1

q21d×4~6

PC方案

紫杉醇(TAX)

135~175mg/m2

3h輸注,需要預處理

IV

Day 1

q21d×4~6

卡鉑(CBP)

AUC6.0mg/(ml·min)

Day 1

q21d×4~6

CEP方案(新輔助化療方案)

環磷酰胺(CTX)

500mg/m2

IV

Day 1

q28d×3

依託泊苷(VP-16)

100mg/(m2·d)

IV

Days 1~3

q28d×3

順鉑(DDP)

100mg/m2

IV

Day    1

q28d×3

其他對非小細胞肺癌有效的藥物有吉西他濱(CEM)、多西他賽(DOC)、長春瑞濱(NVB)、培美曲塞(PEM)等,均可與鉑類藥物聯合使用。而CEM、DOC、PEM單藥化療方案可作爲晚期非小細胞肺癌二線化療方案。

3.13.1.2.2 Ⅰ期非小細胞肺癌治療方案

手術治療爲主,採用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小,肺葉切除是切除完整的肺葉,段切除是切除支氣管肺段,楔形切除用於小的周邊腫瘤,楔形切除肺組織,袖狀切除用於累及主支氣管腫瘤。可採用開胸或胸腔鏡(VAT)方式。臨牀試驗並未證實化Ⅰ期非小細胞肺癌療可延長生存期和無瘤存活時間

3.13.1.2.3 Ⅱ期(N1)非小細胞肺癌治療方案

Ⅱ期肺癌佔到了NSCLC的12%~19%,現在採用的是治療性手術切除爲主,但因有淋巴結轉移肺癌已屬全身性疾病,常規採用肺葉切除加淋巴結清掃術式,再輔助化療或放療以控制淋巴結微小殘留病竈。中心型肺癌累及主支氣管或主肺動脈干時,肺門轉移淋巴結粘連或侵犯主支氣管時,應做全肺或袖式切除。如果病人不能耐受或其他原因不能接受完整解剖肺切除術,也可採用更小範圍的切除術式。縱隔淋巴結清掃不僅有益於術後病理分期,可能會延長ⅡA期術後存活時間

3.13.1.2.4 Ⅱ期(T3)非小細胞肺癌的治療

T3期胸壁侵犯時現在多采用整塊切除術治療,配合術前放療可縮小原發瘤體積、增加手術切除率、減少術中種植轉移的可能性。因瘤體大、局部切除困難、部分淋巴結轉移者等局部切除不滿意時,可選擇術後放療。T3期中心型肺癌即主支氣管腫瘤距隆突不足2cm,但未侵及隆突。多行全肺袖式切除術,但手術治療難度較大。

3.13.1.2.5 ⅢA期肺癌的治療

ⅢA期肺癌採用的治療方案是化療、放療或兩者結合,輔以有選擇的手術切除術,有助於延長生存期。而不能手術的ⅢA期肺癌,只能選擇放療或化療,其放療的5年生存期爲5%~10%。術後新輔助化療方案爲:卡鉑紫杉醇化療方案,然後縱隔放療,共照射28次,總劑量爲50.4Gy。肺上溝瘤直接侵犯胸壁,採用手術切除。

3.13.1.2.6 ⅢB期肺癌的治療

最佳治療是單獨採用化療和放療或聯合治療,也有人對有選擇的病人採用手術切除(主要針對T4),這要依賴腫瘤的部位和特性。聯合治療可減少死亡率,罕有長期存活的病例。

3.13.1.2.7 Ⅳ期肺癌的治療

以化療爲主,根據病情選用姑息性放療、免疫治療、皮質甾體類藥物鎮痛藥抗生素治療,可延長生存期和緩症狀

3.13.2 外科治療

肺癌的治療方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,應以手術治療或爭取手術治療爲主導,依據不同期別、病理組織類型,酌加放射治療、化學治療和免疫治療綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指徵,方案有待臨牀實踐不斷修正完善。

關於肺癌手術術後的生存期,國內有報道三年生存率爲40%~60%;五年生存率爲22.9%~44.3%,手術死亡率在3%以下。

3.13.2.1 病例選擇

具有下列條件者,一般可作爲外科治療的選擇對象。

1,無遠處轉移(M0)者,包括實質臟器,如肝、腦、腎上腺骨骼胸腔淋巴結等。

2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者,如主動脈上腔靜脈食管和癌性胸液等。

3.無喉返神經、膈神經麻痹

4.無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。

5.無重症肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。

具有以下條件者,一般應慎作手術或需作進一步檢查治療:

(1)年邁體衰,心、肺功能欠佳者。

(2)小細胞肺癌除I期外,宜先行化療或放療而後再確定能否手術治療。

(3)x線所見除原發竈外,縱隔亦有幾處可疑轉移者。

3.13.2.2 剖胸探查術指徵

凡無手術禁忌徵,明確診斷爲肺癌或高度懷疑爲肺癌者,可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的範圍,但原發癌仍可切除者宜切除原發竈,這稱爲減量手術,但原則上不作全肺切除,以便術後輔助其他治療。

3.13.2.3 肺癌手術切除的命名與含義
3.13.2.3.1 姑息性切除(P)

凡手術切除時,胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實),或手術時認爲切除徹底,如支氣管殘端肉眼觀察正常,但顯微鏡下有殘存癌細胞者,稱爲姑息性切除術。

胸腔內有可疑殘存癌組織處,術中一律用金屬標記,以便術後輔以放射治療。

3.13.2.3.2 根治性切除(R)

根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除乾淨。

肺癌根治術,不僅要求術者肉眼下達到根治,更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。爲了達到這一目的,特將肺癌根治術分爲如下四個等級。

根1(R1):原發癌和1站淋巴結切除者。

根2(R2):原發癌和1、2站淋巴結切除者。

根3(R3):原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。

根4(B4):原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。

應該指出的是,上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍,並不代表根治術後的效果。

3.13.2.4 肺癌術式的選擇

根據1985年肺癌國際分期法,對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡無手術禁忌徵者,皆可採用手術治療。手術切除的原則爲:徹底切除原發竈和胸腔內有可能轉移淋巴結,且儘可能保留正常的肺組織全肺切除術宜慎重。

3.13.2.4.1 局部切除術

局部切除術是指楔形癌塊切除和肺段切除,即對於體積很小的原發癌,年老體弱肺功能差或癌分化好,惡性度較低者等,均可考慮作肺局部切除術。

3.13.2.4.2 肺葉切除術

對於孤立性周圍型肺癌侷限於一個肺葉內,無明顯淋巴結腫大,可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中支氣管,可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。

3.13.2.4.3 袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術

袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術多應用於右肺上、中葉肺癌,如癌瘤位於葉支氣管,且累及葉支氣管開口者,可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口,可行楔形袖狀肺葉切除。

3.13.2.4.4 全肺切除(一般儘量不作右全肺切除)

凡病變廣泛,用上述方法不能切除病竈時,可慎重考慮行全肺切除。

3.13.2.4.5 隆突切除和重建

肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時:①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時,則力爭保留,術式可根據當時情況而定。

麻醉方法:一般以氣管內插管全身麻醉爲宜,若有出血及分泌物較多者,應行雙腔管插管,以保證氣道通暢。

3.13.2.5 再發或複發性肺癌外科治療
3.13.2.5.1 原發性肺癌的處理

凡診斷爲多原發性肺癌者,其處理原則按第二個原發竈處理。

3.13.2.5.2 複發性肺癌的處理

所謂複發性肺癌是指原手術疤痕範圍內發生的癌竈或是與原發竈相關的胸內癌竈復發,稱爲複發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術範圍。

3.13.3 放射治療

3.13.3.1 治療原則

放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移,故多采用大面積不規則野照射,照射區應包括原發竈縱隔,雙側鎖骨上區,甚至肝、腦等部位,要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性,病變以局部侵犯爲主,轉移相對較饅,故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差,且容易血道轉移,故較少採用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外,尚受腫瘤大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞羣的構成比例、腫瘤牀的情況等多種因素的影響,所以制訂放療計劃前應仔細分析,全面權衡利弊,不能輕易下結論。

3.13.3.2 放療的適應

根據治療的目的,分爲根治治療、姑息治療、術前放療、術後放療及腔內放療等。

3.13.3.2.1 根治治療適用範圍

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變範圍侷限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、腎功能基本正常,血象白細胞計數大於3×109/1、血紅蛋白大於100g/1者。

(3)KS≥60分,事前要周密地制訂計劃,嚴格執行,不要輕易變動治療計劃,即使有放射反應,亦應以根治腫瘤爲目標。

3.13.3.2.2 姑息治療

姑息治療的目的差異甚大,有接近根治治療的姑息治療,以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量;亦有僅爲減輕晚期病人症狀甚至引起安慰作用的減症治療,如疼痛癱瘓昏迷、氣急及出血姑息治療的照射次數可自數次至數十次,應根據具體情況和設備條件等而定,但必須以不增加病人的痛苦爲原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減症治療系照射產生症狀的部位,通常可用大劑量少分割治療。

3.13.3.2.3 手術前放療

手術前放療旨在提高手術切除率,減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人,可術前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵,估計手術切除有困難,可採用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右爲宜,最長不得超過三個月。

3.13.3.2.4 手術後放

手術後放療用於術前估計不足,手術切除腫瘤不徹底的病例。應於局部殘留竈放置銀夾標記,以便放療時能準確定位。

3.13.3.2.5 腔內短距離放療

腔內短距離放療適用於侷限在大支氣管的癌竈,可採用後裝技術,通過纖支鏡將導管置於支氣管病竈處,用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。

3.13.4 化學治療

近二十多年來,腫瘤化療發展迅速,應用廣泛,從目前國內外資料看,對小細胞肺癌的療效,無論早期或晚期較肯定,甚至有根治的少數報告,對非小細胞肺癌也有一定療效,但僅爲姑息作用,有待進一步提高。近年業,化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌,而常作爲全身治療列入肺癌綜合治療方法

表17-2  單藥對不同病理類型肺癌的有效率

藥物細胞癌%鱗癌%腺癌%大細胞癌%環磷酰胺38202023異環磷酰胺63272336CCNU15302017ACNU381617-長春新鹼4210200長春花鹼酰胺24132920鬼臼乙叉甙4025120阿黴素30201525表阿黴素5777-氨甲喋呤30253012甲基苄肼63272336順鉑17191919碳鉑41777

3.13.4.1 細胞肺癌的化療

由於小細胞肺癌所具有的生物學特點,目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外,應首選化學治療。

3.13.4.1.1 適應

(1)經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者

(2)KS記分在50~60分以上者。

(3)預期生存時間在一個月以上者。

(4)年齡≤70歲者。

3.13.4.1.2 禁忌症

(1)年老體衰或惡病質者。

(2)心、肝、腎功能嚴重障礙者。

(3)骨髓功能不佳,白細胞在3×109/L以下,血小板在80×109/l(直接計數)以下者。

(4)有併發症和感染發熱出血傾向等。

3.13.4.1.3 常用方案

除特殊情況外,一般不採用單藥治療。國際上及全國協作組在臨牀上推薦的較有效的方案有:

(1)CAO(上海市胸科醫院)。

環磷酰胺  1000mg/m2靜脈注射,第一天

阿黴素  50-60mg/m2靜脈注射,第一天

長春新鹼  1mg/m2靜脈注射,第一天

每三週爲一週期,每2-3周爲一療程

(2)COMVP(全國化療學會協作方案)

環鱗酰胺 500-700mg/m2靜脈注射第1、8天

長春新鹼 1mg/m2靜脈注射第l、8天

氨甲喋呤 7-14mg/m2靜脈肌肉注射,第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg/m2靜脈滴注,第3~7天

每三週重複一次,2~3週期爲一療程

(3)ECHO(M、D,Auderson醫院及腫瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg, 靜脈滴注(3小時),第3-5天

環鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時)第l天

阿黴素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天

長春新鹼 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1、8天

每3周爲一週期,3週期爲一療程

(4)CMC(NCI/VA上海胸科醫院

環鱗酰胺 500mg/m2靜脈注射,每週一次x3或1000~1500mg/m2靜脈注射,第二天CCNU 50~70mg/m2空腹口服,第一夜

氨甲喋呤 10mg/m2靜脈推注每週2次x6或30mg/m2第2天

每三週爲一週期,2~3週期爲一療程

(5)CV(I、E Smith,1987)

碳鉑(carboplatin)300mg/m2靜脈滴注,第l天

鬼臼乙叉甙100mg/m2靜脈滴注,第1~3天

每4周爲一週期,4週期爲一療程

手術前、後化療,對於能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人,應儘可能將原發竈切除,去除局部復發之可能性。術前化療一般以2~3個療程爲宜,防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需採用。對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待於探索。術後化療對術後長期生存率影響較大,必須強調應用,一般贊成化療4~6個以上週期。如化療雖然有效,但估計手術不能切除乾淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。

3.13.4.2 非小細胞肺癌的化療

對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少,但有效率低且很少能達到完全緩解。

3.13.4.2.1 適應

(1)經病理學細胞學證實爲鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後復發轉移者,或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。

(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者:①有殘留竈;②胸內有淋巴結轉移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌。

(3)有胸腔心包積液者需採用局部化療。

3.13.4.2.2 禁忌

同小細胞

3.13.4.2.3 常用方案

單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低,故應採用聯合化療。(1)CAP:

環磷酰胺 400mg/m2靜脈注射,第l天

阿黴素 40~50mg/m2靜脈注射,第l天

順鉑 40~80mg/m2靜脈注射,第1天

每三週爲一週期,2-3週期爲一療程

注射順鉑前,給病人輸5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖鹽水500m1,再將順鉑在l~2小時內滴入,半小時後口服速尿20mg,繼續滴注林格氏液500mI和10%氯化鉀10m1。爲防止和減輕嘔吐,可同時滴注地塞米松5~10mg,肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40~90mg)。

(2)MFP:

絲裂黴素 5—6mg/m2靜脈滴入,第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

順鉑 30mg 靜脈滴注,第3~5天,24~26天

每6周爲一週期,每2~3週期爲一療程

(3)CAMB

環磷酰胺 500~700mg/m2靜脈注射,第l、8、15、22、29、36天

阿黴素 40mg/m2靜脈滴入,第l、22天

氨甲喋呤 7~14mg/m2靜脈滴注,第10、12、17、19、31、33、38、40天

平陽黴素 10mg,肌肉注射,第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周爲一週期,2~3週期爲——療程。

(4)PE:

鬼臼乙叉甙 100mg,靜脈注射,第l-5天

順鉑(DDP)80mg/m2靜脈注射,水化第l天,每4周爲一療程。

尚有合用阿黴素50mg/m2靜脈注射,第2天

胸腔心包腔內注射時,應儘可能抽盡積液而後注入藥物

但爲防止縱隔搖擺,每次抽液以不超過1000m1爲妥。通常每5~7天抽液一次,3次以上無效應換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流,待液體排盡後注入藥物然後夾管,24~48小時後拔管。可選用的藥物有:

(1)免疫調節劑:短小棒狀桿菌(CP)7mg溶於生理鹽水40~60ml中。約80%的患者經一次注射後,即可有效。

(2)化療藥物

①MBP:絲裂黴素5~6mg/m2,容於生理鹽水20~40ml中。

平陽黴素:10~20mg,溶於生理鹽水20~40ml中。

順鉑:50~80mg溶於生理鹽水20~40ml中。

②CP:

CTX 500mg/m2,溶於生理鹽水20~40ml中。

DDP 50mg/m2溶於生理鹽水20~40ml中。

以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時,劑量可加大l/3,注入後應囑咐病人臥牀休息,並每5~10分鐘變換體位使藥均勻分佈,與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應適當減低l/3劑量,或選用局部反應較輕的藥物,常用噻替派40~60mg/次或DDP50mg/次,不少病人於注藥l~3次後胸腔積液可望控,對心包積液也可有一定療效。

3.13.4.3 肺癌化療注意事項

1.目前,肺癌的化療一般不能達到根治,故在化療的一定階段,可能時應配合手術或放射治療,以加強腫瘤局部或區域性控制。同時,化療時應儘可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說,一定程度的消化反應骨髓抑制是難以避免的,療程數也應根據病人的反應和療效適當加大,儘可能爭取達到完全緩解。

2.療程的間隔,由於現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數週,每個週期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4~6周進行,但必須使藥毒性反應消失後再用下一個療程。

3.化療過程中的停藥或換藥指徵。

(1)治療1~2療程病變仍進展,或雖趨於穩定但在休息期再度惡化。

(2)毒性反應達3~4級,對病人健康有一定威脅。

(3)有併發症發生,如發熱>38度,或有出血傾向等。

(4)病人一般情況迅速惡化,出現惡病質。

3.13.4.4 肺癌併發徵的化學治療
3.13.4.4.1 上腔靜脈綜合徵的化療

肺癌引起的上腔靜脈綜合徵如能手術,應盡力爭取手術,可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處於晚期,失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞,應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥,可行大劑量衝擊療法。如環磷酰胺氮芥阿黴素。可以單用,也可以聯合化療,相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而後化療,因放療可引起組織水腫上腔靜脈阻塞加重,症狀加劇甚至造成窒息。如果爲慢性阻塞最好先用放療,在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素,如給予氫化考的松100~200mg靜脈滴入,或強地松5~10mg口服,與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解,但中數生存期僅2~5個月。

3.13.4.4.2 肺癌腦轉移的化療

腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉移,而顱內轉移竈又爲單個病竈,又可以開顱手術。並配合化療及放療。我院有一例肺癌後病發生腦轉移,行腦轉移竈手術切除,術後配合化療、放療,現已存活18年。

對於腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定,但要看藥物是否能透過血腦屏障,如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障,對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫症狀,但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的,可作頸內動脈插管(經頸淺動脈甲狀腺動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物

3.13.4.4.3 肺癌引起的胸腔積液的化療

肺癌在診斷時有1%的患者合併有胸腔積液,己無外科手術指徵。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種:

1、氮芥:在無菌操作下將胸腔內積液儘量抽盡(亦有安放細導管的),按0.4mg/kg,用生理鹽水200m1稀釋,一次注入胸腔,一次量最大不超過20mg。注入後立即讓病人多方向地變換體位,持續15分鐘左右,以保證藥液均勻分佈所有胸腔內表面。每週可進行一次。有效率爲55%~87%,每週用藥前後注意骨髓功能及周身狀況。

2.阿的平:其反應率約64%~88%,該藥可使胸膜腔出現炎症粘連,間隙消失。開始可用50~100mg溶在lomI鹽水中注胸腔,如果病人反應不重,隔2~5日再注入100~200mg,直到液體減少爲止。也可用600~800mg單次注入。主要反應爲發燒、局部疼痛,尚有部分病人出現低血壓

3.四環素類:四環素是作爲一種硬化劑用於癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管,將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注胸腔,再用10m1生理鹽水注清洗管道,鉗閉導管6小時並同時不斷的變換體位然後引流管接負壓吸引大約24小時左右,確定無液體後再拔出引流管。據報導病人對其他藥物氮芥等)無效時,用此法成功地控制了液體增長3~19個月。北村諭亦報道了用強力黴素500mg,2周內胸腔內注射2~3次,液體可以完全消失。

4.其他:自力黴素腺癌引起的胸腔積液療效較好,胸腔內一次量爲6~12mg。此外,亦可用消瘤芥30~40mg/次,5-氟脲嘧啶750~1000mg/次。尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗,Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

3.13.4.4.4 注意事項

肺癌化療藥物對肝功能、腎功能骨髓功能有一定的影響,化療期間,患者需定期檢查血常規、肝、腎功能等。一旦出現骨髓功能下降,或肝、腎功能異常,一定要對症處理。化療期間還要定期進行影像學等複查,觀察腫瘤病變是否進展,有無轉移。如果無效,要及時更改治療方案。

3.13.5 靶向藥物治療

目前研發的肺癌分子靶向藥物包括以表皮生長因子受體爲靶點的藥物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼;細胞外的單克隆抗體西妥昔單抗等;以血管生成相關基因爲治療靶點的藥物貝伐珠單抗等;以間皮性淋巴瘤激酶(ALK)基因爲靶點的藥物克唑替尼;以及多靶點抗血管生成藥物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等。

3.14 原發性支氣管肺癌的預後

儘管在治療肺癌方面取得了很大的進步,如:手術、放療、化療的綜合治療,以及新的抗癌藥物的問世,但肺癌的預後仍然很差,接受治療的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由於缺乏早期診斷和有效的治療方法,即使是早期病人,多數在初診時已爲全身性疾病。

影響肺癌預後的因素有:年齡、部位、分期、分型,而對腫瘤的手術和化療效果則是人爲控制的因素。中心型或侵犯髒胸膜的早期肺癌,預後較差。目前認爲, 由於肺癌最常在術後2~3年復發,應在此期增加隨診次數,術後頭兩年內,平均應3~4次複查,並攝X線胸片,以後的2~3年內,複查2次,並攝X線胸片。通常血液CEA檢查、支氣管鏡、CT和骨掃描檢查僅在有臨牀指徵時採用。

3.15 原發性支氣管肺癌的預防

研究採用化學預防如使用環氧化酶(COX)抑制劑、脂肪加氧酶抑制劑等嘗試阻斷致癌因素的發展。一些富含維生素E、類胡蘿蔔素、視黃醛、硒等食品對肺癌也有預防作用

4 中醫·原發性支氣管肺癌

肺癌(lung cancer[2][3])爲病名[4]。以咳嗽咯血胸痛發熱,氣急,消瘦爲主要表現。

中醫藥學名詞》(2004):肺癌是指發生於肺臟的癌病類疾病。

中醫藥學名詞》(2010):肺癌是指發生於肺臟的癌病

4.1 古人論述

中醫肺癌之名。但在中醫學文獻中,類似肺癌症候的記載習少。有人認爲,秦漢時代的《黃帝內經素問·玉機真藏論》所說:“大骨枯槁大肉陷下胸中氣滿喘息不便,肉痛引肩項,身熱脫肉,破胭…¨肩髓內消,……”乃是描寫晚期肺癌所出現的疲倦、乏力消瘦貧血、食慾不振等全身症狀。而《難經》所說:“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯。久不已,令入灑淅寒熱喘咳,發肺壅,……”其葉肺中積症,應該指肺癌。在中醫咳嗽胸痛咯血肺痿、痞癖等症中,顯然也包含了一部分肺癌症狀。因此這些病症的治療經驗可供肺癌的證治借鑑。

4.2 中醫治療原發性支氣管肺癌的近現代研究

可能由於原發性支氣管肺癌死亡率較高,現代中醫治療本病起步較晚。50年代曾有過治療轉移肺癌的個案報道。而對原發性肺癌進行病例數較多的臨牀觀察,則始於70年代末期。以後的發展就較爲迅速。據不完全統計,近十年間共發表臨牀報告80餘篇,記錄病例4O00餘例,其中半數論文爲個案報告,中西醫結合論文20餘篇治療病例1300餘例,單純用中醫治療的論文20餘篇,病例2400餘例,積累了較豐富的經驗。臨牀觀察表明,中醫中藥可以彌補西醫在癌症晚期無法治療的不足,或者能增強西醫治療的療效,減少副作用,提高生存質量。

在作臨牀觀察的同時,許多醫者從傳統中醫理論探討了本病的病因病機、臨牀分型、處方原則、用藥規律。有的探討了中醫傳統四診方法舌象、面診等與本病診斷的關係;有的探討了中醫的分型與某些實驗室檢查之間的關係;有的運用中醫中藥來改進原有的診斷方法;有的對某些抗癌中藥的治療機理作了大量實驗研究;有的探討了本病中醫藥預防方法和護理方法,以及氣功食療治法。可以認爲,各地學者在中醫領域內從各個角度對本病進行了艱鉅的探索。

當然,本病是一種難治程度很高的疾病。它的病因治法在許多方面還是未知數,在現代中醫面前,還有大量的工作需要做,尤其是中醫藥治療本病的機理,值得作深入研究。如有的醫者發現用中醫藥治療後,在病竈改變不大的情況下,存活期與生存質量卻均見提高。這提示了中醫藥治療本病的機理與現代西醫學有很大不同。如果能在這方面摸索出一些規律,無疑有重要的臨牀意義。

4.3 原發性支氣管肺癌中醫病因病機

綜合各地的觀點,原發性支氣管肺癌病因病機,主要有以下四個方面。

4.3.1 陰虛內熱

素體陰虛,或高年、久病損傷陰津,陰虛內熱;或外邪犯肺,化熱傷陰,久之則臟腑失和,氣血運行不暢,痰濁內生,積聚於肺臟,形成肺癌

4.3.2 氣陰兩虛

體氣陰不足,或高年、久病損傷氣陰;或外邪犯肺,耗氣傷陰,導致氣血津液運行不暢,停積於肺臟,形成肺癌

4.3.3 肺脾兩虛

外邪犯肺,肺氣不和。飲食不節損傷脾胃,脾虛生溼。肺脾兩虛溼濁內生,氣血運行不暢,積聚於肺臟,形成肺癌

4.3.4 氣滯血瘀

情志抑鬱,氣機不暢,氣滯血脈不和。久病入絡,瘀血內生,經隧不利,脈絡瘀阻。日積月累,凝滯成積,積於肺臟,即形成肺癌

4.3.5 其他

此外,尚有溼熱瘀毒,肺氣虛衰,肺腎兩虛氣血兩虧等。

4.4 療效標準

各地對療效標準的掌握尚不統一。多參照1983年全國中醫內科學肺癌療效標準草案及1987年全國抗癌藥物會議制定的近期療效標準,並計算生存期來判斷療效。一般將療效分爲三級。

顯效:主要症狀消失,病竈有所縮小,一般指縮小1/2,連續觀察6個月以上。

有效:症狀有所改善,病竈穩定連續3個月以上,或病竈縮小維持1個月以上。

無效:症狀及客觀檢查無改善,或稍有改善但1個月內又迅速惡化。

4.5 原發性支氣管肺癌中醫辨證治療

目前各地分型並不完全一致,較多的有陰虛內熱氣陰兩虛肺脾兩虛氣滯血瘀四型,此外,尚有溼熱瘀毒、氣血兩虧等分型。

4.5.1 氣陰兩虛

肺癌·氣陰兩虛證(lung cancer with syndrome of deficiency of both qi and yin)是指元氣不足,陰津虧損,以咳嗽痰少,或痰稀而黏,咳聲低弱,氣短喘促神疲乏力面色無華,形瘦惡風口乾少飲,午後顴紅自汗盜汗小便短少,大便乾結,舌紅,苔少而幹,脈細弱等爲常見症的肺癌證候

4.5.1.1 症狀

咳嗽少痰,痰中帶血,口乾不欲飲,面色咣白,語言低微,神疲乏力,食少倦怠,惡風自汗。舌淡,苔薄,脈細弱。

4.5.1.2 方藥治療

治法益氣養陰

處方:生地12克,熟地克12克,天冬12克,麥冬12克,玄蔘12克,生黃芪15克,潞黨蔘15克,漏蘆30克,土茯苓30克,魚腥草30克,升麻30克。

加減:口渴甚加知母天花粉、制首烏脾虛甚加茯苓懷山藥黃精咳嗽痰盛加蒸百部射干、佛耳草;熱盛痰血白花蛇舌草七葉一枝花花蕊石先煎);氣滯血瘀八月札延胡露蜂房

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:以本法治療140例,統計其中77例,近期療效:顯效5例,有效47例,無效25例,總有效率爲67.5%。生存期1年48例,2年22例,3年10例,4年4例,5年3例。統計其中60例,中位生率爲14.2個月。

常用成方:月華湯。

4.5.2 陰虛內熱

肺癌·陰虛熱毒證(lung cancer with syndrome of yin deficiency and heat-poison)是指陰虛熱毒蘊積,以咳嗽無痰或少痰,或痰中帶血,甚則咯血不止,胸痛心煩寐差,低熱盜汗壯熱不退,口渴大便乾結,舌紅,苔薄黃,脈細數或數大等爲常見症的肺癌證候

4.5.2.1 症狀

咳嗽氣急,無痰,或少量泡沫痰,粘痰,或黃痰難咯,痰中帶血,胸悶口乾不飲,低熱,便祕舌紅少苔,脈細數。

4.5.2.2 方藥治療

治法養陰清熱

處方百合10克,熟地10克,生地10克,玄蔘10克,當歸10克,麥冬10克,白芍10克,南北沙蔘各15克,桑皮15克,黃芩10克,醜牡丹30克,蚤休30克,白花蛇舌草30克。

加減:氣短乏力黃芪黨蔘胸痛舌質紫暗有瘀斑加紅花桃仁川芎痰血蒲黃炭藕節炭、仙鶴草。胸水加葶藶子芫花;痰多加生南星、生半夏(均先煎半小時)。低熱加銀柴胡地骨皮高熱加生石膏

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:用本法共治療78例,有效55例,無效23例,總有效率70.5%。統計其中40例生存期,生存1年23例,中位生存期420天。

常用成方百合固金湯

4.5.3 肺脾兩虛

4.5.3.1 症狀

咳嗽痰多,氣短懶言,神疲乏力胸悶納呆面色咣白或浮腫大便溏薄。舌淡胖,苔白膩,脈濡緩或濡滑。

4.5.3.2 方藥治療

治法:益肺溫脾

處方:制附子120克,黃芪王不留行各30克,桂枝大棗各己,莪術12克。

加減:發熱石膏板藍根黃芩咯血仙鶴草、側柏炭、三七粉;氣急加巴戟天淫羊藿菟絲子

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。另用自制複方三生針(生附子、生川烏、生南星)5~10毫升肌注,1日2次,累計用量800毫升爲一療程,一般用2~3療程,中間休息1周。

療效:用本法共治療85例,有效50例,無效35例,總有效率爲59%。統計其中35例生存期,治後半年生存20例,治後1年生存5例。

常用成方枇杷葉散黃芪建中湯

4.5.4 氣滯血瘀

肺癌·瘀阻肺絡證(lung cancer with syndrome of static blood blocking lung collateral)是指瘀血阻滯,肺絡不暢,以咳嗽不暢,胸悶氣憋,胸痛有定處,如錐如刺,或痰血暗紅,口脣紫暗,舌暗或有瘀斑,苔薄,脈細弦或細澀等爲常見症的肺癌證候

4.5.4.1 症狀

咳嗽無痰少痰,痰中帶血,胸脹痛,或刺痛,牽引背部。舌質紅,苔薄黃或舌上有瘀斑,脈弦,或細弦。

4.5.4.2 方藥治療

治法行氣活血

處方三棱15~30克,莪術15~30克,王不留行15~30克,大黃?蟲丸12克(包),桃仁12克,丹蔘15克,海藻30克。

加減:活血化瘀石見穿大黃澤蘭羊蹄根、葵樹子、鐵樹葉、廣鬱金蜈蚣陰虛加南北沙蔘、天麥冬天花粉百合氣虛黃芪黨蔘白朮茯苓陽虛附子肉桂補骨脂痰溼加生半夏、生南星、米仁杏仁瓜蔞馬錢子內熱肺形草石豆蘭(麥斛)、 七葉一枝花苦蔘片、草河車黛蛤散(包);胸水加龍葵葶藶子桑白皮

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治62例,顯效4例,有效34例,無效24例,總有效率爲61.3%。統計其中62例生存期,生存1年以上14例,2年以上4例,3年以上2例,1年以上生存率爲32.3%。

常用成方大黃䗪蟲丸

4.5.5 痰溼蘊肺

肺癌·痰溼蘊肺證(lung cancer with syndrome of phlegm-damp amassing in lung)是指痰溼蘊阻於肺,以咳嗽咯痰,氣憋,痰質黏稠,痰白或黃白相兼,胸悶胸痛納呆便溏神疲乏力,舌暗,苔白黃膩或黃厚膩,脈弦滑等爲常見症的肺癌證候

4.6 治療原發性支氣管肺癌的專方

4.6.1 肺消積湯

組成:生黃芪30克,生白朮12克,北沙蔘30克,天冬12克,石上柏30克,石見穿30克,白花蛇舌草30克,銀花15克,山豆根15克,夏枯草15克,海藻15克,昆布12克,生南星30克,瓜蔞皮15克,生牡蠣30克。

加減:陰虛黃芪白朮,加南沙蔘麥冬玄蔘百合、生地;氣虛北沙蔘天冬,加黨蔘人蔘茯苓腎陽虛補骨脂仙靈脾菟絲子肉蓯蓉鎖陽

用法:每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:用本法治療肺腺癌30例、肺鱗癌30例。其中肺鱗癌顯效1例,有效26例,無效3例;用市腺癌顯效1例,有效25例,無效4例,總有效率爲88%。生存期,肺鱗癌生存半年26例,生存1年20例,生存1年半8例,生存2年4例,生存2年半1例。中位生存期465天。肺腺癌生存1年13例,中位生存期323.5天。

4.6.2 “肺四號”方

組成:八角金盤10克,幹蟾皮12克,黃芪蛇莓八月札各30克,半枝蓮魚腥草七葉一枝花丹蔘各15克

加減:脾虛痰溼黨蔘白朮茯苓、法夏、陳皮陰虛內熱加南北沙蔘、生地、地骨皮麥冬氣滯血瘀甚者加桃仁紅花三棱莪術、皁刺、赤芍氣陰兩虛黨蔘(或人蔘)、沙蔘麥冬咳血阿膠大小薊炭、血餘炭藕節,或加服雲南白藥;胸水酌加石上桕、葶藶子冬瓜子

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療48例,生存5年5例,生存3年20例,生存2年17例,生存1年6例。

4.6.3 魚仙湯

組成:魚腥草仙鶴草貓爪草蚤休山海螺各30克,天冬30克,葶藶子12克,生半夏15克,浙貝9克。

加減:肺鬱痰結,合異功散六君子湯加減;肺虛痰熱,合瀉白散百合固金湯痰毒瘀滯,合千金葦莖湯加減;氣陰兩虛,合生脈散黨蔘,用西洋參加減;咳嗽氣促酌加飛天、螭嶗、白果仁海蛤殼桔梗百部、北杏仁馬兜鈴咯血酌加側柏葉白芨訶子旱蓮草胸痛劇酌加熊膽、田三七鬱金延胡七葉蓮枳殼高熱不退酌加羚羊角、生石膏板藍根丹皮。此外,部分患者還並用五蟲散(蜈蚣20條,全蠍幹蟾皮各30克,水蛭20克,守宮3O條等烤乾碾末分7天服)。

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療32例,顯效5例,有效18例,無效9例。生存3個月9例,生存6個月8例,生存1年10例,生存2年3例,生存3年2例。

4.6.4 固金抗癌湯

組成:紫河車20克,瓜蔞20克,夏枯草30克,陳皮Z0克,薏苡仁20克,莪術20克,山豆根15克,百合15克。

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治33例,顯效1例,有效30例,無效2例。

4.6.5 新症煎

組成:生地12克,五味子6克,王不留行12克,北沙蔘12克,麥冬12克,蒲公英30克,石見穿30克,百部9克,徐長卿30克,地骨皮30克,南沙蔘12克,望江南30克,野菊花30克,淮山藥30克,白花蛇舌草30克,煅牡蠣30克,夏枯草15克,海藻12克,海帶12克,玄蔘15克,天花粉12克,川貝9克,丹蔘12克,炙山甲12克,炙鱉甲12克,象貝9克,蜀羊泉3O克,丹皮9克,魚腥草30 七克,紫地丁30克。

加減:咳嗽痰粘加紫苑、款冬、枇杷葉、淡竹瀝痰中夾血加仙鶴草白芨蒲黃、生地榆紫草根、三七;低熱起伏加板藍根紅藤敗醬草、銀花、連翹;胸肋疼痛全瓜蔞鬱金川楝子延胡赤芍桃仁肢節酸楚加尋骨風、炙乳沒、防己桑寄生、懷牛膝全蠍地龍蜈蚣氣虛太子參黃芪

用法:每日1劑,水煎服,1日2次。

療效:共治療502例,近期有效率97。2%;263例Ⅱ期原發性肺癌,1年生存147例,2年生存66例,3年生存28例,4年生存13例,5年生存9例;157例Ⅲ期原發性肺癌,1年生存104例,2年生存32例,3年生存16例,4年生存5例;82例Ⅳ期原發性肺 癌,1年生存67例,2年生存10例,3年生存5例。

4.6.6 金巖丸合康復

組成:①金巖丸:天然牛黃1克,麝香2克,羚羊粉15克,白花蛇50克,全蠍30克,殭蠶30克,壁虎20克,蜈蚣5克,穿山甲15克,琥珀15克,雄黃5克,冰片2克,血竭7克,大黃10克,青黛10克,制馬錢子5克,制乳香6克,制沒藥6克,蟾酥0.5克,硃砂5克,藏紅花10克。上藥研細裝膠E9②康復湯:沉香6克,桔梗10克,人蔘10克,黃芪30克,枸杞15克,熟地12克,白朮12克,夢薏苡仁30克,石斛10克,烏梅I0克,當歸12克,川貝母10克,桑白皮15克,沙蔘10克。

加減:發熱石膏黃芩丹皮咯血甚加白芨白茅根代赭石;食慾不振加山楂砂仁雞內金頭痛眩暈鉤藤龍骨牡蠣天竺黃;胸水加葶藶子豬苓龍葵

用法:金巖丸每次服5克,每日服2次,服1月間隔1周。康復湯每日1劑,水煎2次,分2次服。

療效:共治療16例,顯效4例,有效10例,無效2例。總有效率爲87.5%。生存期最長38個月,最短8個月,平均23個月。

4.6.7 軟堅解毒湯

組成:魚腥草30克,瓜蔞皮15克,八月札15克,生苡仁30克,石上柏30克,白花蛇舌草30克,石見穿30克,山豆根15克,夏枯草15克,生牡蠣30克,赤芍12克,龍葵15克。

加減:陰虛痰熱加南沙蔘北沙蔘天冬麥冬、炙百部山海螺葶藶子幹蟾皮白毛藤氣陰兩虛黃芪黨蔘白朮北沙蔘天冬、生南星、五味子脾虛痰溼黨蔘白朮茯苓陳皮半夏石打穿扁豆半枝蓮焦山楂、焦六曲補骨脂陰陽兩虛仙靈脾肉蓯蓉鎖陽黃精天冬北沙蔘山豆根王不留行三棱莪術咳嗽前胡杏仁、象貝、川貝、紫苑、款冬;痰多加生南星、生半夏白芥子、碳石;黃痰加桑白皮黃芩開金鎖海蛤殼、淡竹瀝痰血黛蛤散白芨藕節炭、血見愁血餘炭、生地榆花蕊石蘆根、參三七喘咳加炙蘇子蠶蛹黑錫丹胸痛望江南徐長卿延胡索失笑散全蠍蜈蚣;胸水加葶藶子龍葵米仁根貓人蔘控涎丹;低熱抓銀柴胡地骨皮青蒿竹葉高熱加生石膏寒水石、銀花、牛黃

用法:每日1劑b水煎2次,分2次服。

療效:共治療310例,顯效6例,有效146例,無效15例,總有效率爲49%。生存1年以上134例,1年生存率爲43.2%,2年生存率爲11.3%,3年生存率爲5.16%,4年生存率爲1.6%,5年生存率爲0.6%。

4.6.8 肺瘤平膏

組成:黃芪黨蔘沙蔘杏仁桔梗敗醬草白花蛇舌草等,水煎酒提,兌蜜制成膏

用法:口服,每次15克,每日3次,2個月爲上療程。

療效:共治療195例,顯效2例,有效166例,無效27例,總有效率爲86.2%。統計28例生存期,生存1年以上15例,2年以上13例。

4.6.9 平消方

組成:仙鶴草18克,枳殼18克,淨火硝18覺,白礬18克,鬱金18克,千漆6克,五靈脂15克,制馬錢子12克。

用法:上藥製成片重0.48克片劑。每次服4~8片,1日3次,3個月爲一療程。

療效:共治療60例肺癌,顯效8例,有效34例,無效18例,總有效率爲70%。

4.6.10 白花了哥王煎劑

組成:白花了哥王草藥

用法:上藥水煎,每日服1次,每次服60毫升。2個月爲一療程,休息1個月再行第二療程。

療效:共治療5例,存活3個月2例,存活6個月2例,存活2年1例。

4.7 中醫治療原發性支氣管肺癌經驗

劉嘉湘醫案

李×,男,47歲。1982年12月偶然捫及右胸壁有蠶豆大硬塊。經活檢攝片,診爲右肺腺癌,但化療一療程後腫塊未見縮小。1983年10月25日來診。咳嗽少痰,神疲乏力舌紅有齒印,脈細弱。體檢:右鎖骨上有0.5×0.5cm淋巴結3枚,質硬,胸部Ⅹ片示右下肺有4×4cm塊影,腫塊下緣與右側橫膈間三角陰影,右側橫膈擡高,爲腫塊與局部胸膜增厚,粘連牽拉表現。診斷:右下肺腺癌胸膜轉移,右胸壁轉移,右鎖骨淋巴結轉移。擬益氣蕎陰,佐以軟堅散結

處方黃芪30克,沙蔘30克,天冬15克,玄蔘15克,杏仁9克,瓜蔞皮15克,石上柏30克,白花蛇舌草3O克,生南星30克,夏枯草15克,海藻15克,生牡蠣30克,服藥後自覺症狀逐漸消失,3個月後胸片複查,右肺腫塊縮小,右鎖骨上及胸壁硬結消失。以後每隔3個月複查胸片,右肺病竈均無變化,納寐均佳,無不適感,活動如常人,體重增加2.5公斤,細胞免疫功能治療後有顯著提高。出院後一直按原方藥治療至今已近8年,全身情況佳,活動如健康人,恢復全天工作已6年。

按:綜觀本例脈證乃因勞累過度,耗傷氣陰,邪毒乘虛淫肺,肺氣受鬱,清肅失司,氣機不暢,血行受阻,津液不布,聚溼爲痰,痰瘀膠結,久而成肺內胂塊,痰毒流於肌表,故胸壁及鎖骨上窩出現轉移癌結c本方益氣養陰軟堅散結清熱解毒,具有補虛扶正、祛邪除積,標本兼顧的作用,故能取得較好療效。

4.7.1 中醫治療原發性支氣管肺癌用藥規律

我們選擇治療本病在16例以上的文章20篇,對其用藥規律作如下分析

應用頻度(例)

報道文獻(篇)

藥  物

>600

5~6

魚腥草白花蛇舌草北沙蔘麥冬

3~5

生地、王不留行子、丹蔘石見穿山豆根夏枯草牡蠣玄蔘

505~600

2~5

黃芪南沙蔘丹皮海藻、象貝、川貝穿山甲

200~502

2~3

熟地、天冬黨蔘石上柏瓜蔞八月札苡仁桔梗赤芍龍葵

1

五味子蒲公英百部徐長卿地骨皮望江南野菊山藥海帶天花粉炙鱉甲蜀羊泉、紫地丁

>200

2

當歸、桑臼皮、莪本、自術、七葉一枝花仙鶴草

1

漏蘆土茯苓升麻、白鶴、白芍、黃苓、附子桂枝大棗三棱桃仁、銀花、昆布、生南星、八角金盤幹蟾皮蛇莓半枝蓮貓爪草山海螺葶藶子、生半夏紫河車陳皮牛黃麝香羚羊角粉、白花蛇全蠍殭蠶壁虎蜈蚣琥珀雄黃冰片血竭大黃青黛馬錢子乳香蟾酥硃砂藏紅花沉香人蔘枸杞子石斛烏梅杏仁敗醬草枳殼、淨火硝白礬鬱金乾漆五靈脂

從上述統計中可以看到,20篇文章涉及到104味藥,而且其中58味僅由1篇文章提及,表明藥物較爲離散。這一方面反映了本病的難治,病情複雜,邪正交錯,用藥上往往須兼顧各方面,因而處方時藥味較爲龐雜。另一方面由於各種治法遠非令人滿意,因此各地不斷尋求新藥,摸索新的治法佔然而也有相對集中之處,即養陰益氣清熱解毒活血化瘀藥物使用頻度稍高。

4.8 原發性支氣管肺癌的其他療法

4.8.1 鍼灸治療

電熱錠針:

取穴:十二經井穴

操作:應用電熱錠針從十二經井穴開始激發感傳,使氣至病所,每日1次,每次1條經。氣至病所後繼續治療30分鐘,28次爲一療程。可治2~3療程。刺激強度以舒適爲好,頻率1~2次/秒。刺激1~2分鐘;有感傳者可以接力,無感傳者可以迅速調到3000~4000次/秒,此時如有感傳再緩調至500次/秒,多可使感傳繼續延伸。如無感傳則可將強度調回零位,再調強度鈕使腧穴周微見肌跳,無痛患者以能耐受爲度,在此基礎上增頻多可激發感傳針指向病竈。

療效:共治療14例,顯效4例,有效7例,無效3例,總有效率爲78.6%。

4.8.2 其他措施

小本病應爭取早期治療,故要根據病人情況,病變的早晚,腫瘤大小,範圍及病理類型等因素全面考慮最合理的治療方法。目前一般應採用多種治療,中西醫結合方法綜合治療

5 參考資料

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  4. ^ [4] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1081.
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