膽管癌

疾病

目錄

1 拼音

dǎn guǎn ái

2 英文參考

cholangiocarcinoma

3 概述

膽管癌通常是指源於主要肝管和肝外膽管的癌,大體解剖學傳統分類習慣將肝實質與膽管分開,如肝實質內源於肝內的小膽管癌屬於膽管細胞性肝癌,而膽管癌則指源於肝外膽管和肝門部Ⅰ、Ⅱ級分支的主要肝膽管。通俗地說,膽管癌指源於大膽管的膽管細胞癌。臨牀上將肝內膽管結石癌變、先天性肝內膽管囊腫癌變等未明確列入在內,但膽結石和先天性膽管疾病與膽管癌有着密切的病因學關係,臨牀上膽管癌常合併有膽結石或膽管擴張症膽管癌可分爲肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個類型。其中以肝門部膽管癌最爲多見,佔同期膽管癌的40%~67%。解放軍總醫院肝膽外科在截至2002年12月的近6年中共收治肝門部膽管癌188例,佔同期膽管癌總數298例的63.1%(表1)。

由此可見,在膽道惡性腫瘤中肝門部膽管癌所佔比例最大(46%~67%),亦是膽管癌最常見的好發部位。加之肝門部膽管癌位於肝門部特殊複雜的解剖學位置,長期以來一直是外科治療中的疑難點,而屬於高危性的外科手術範疇,曾一度被視爲外科手術的禁區。隨着現代影像技術的發展,外科醫師能更深入透徹地瞭解肝門部區域複雜的肝膽管、肝動脈和門靜脈三者之間的毗鄰關係,而只有外科技術更爲成熟外科醫師才能使得肝門部膽管癌根治性手術能夠達到成功,或降低手術併發症。近10多年肝門部膽管癌外科治療中備受關注,並在肝門部外科域中取得明顯進步。誠然,膽道腫瘤無論在外科治療與臨牀研究等方面與常見的胃腸腫瘤肝癌等相比,起步要晚得多,其外科治療的水平與療效目前仍存有很大差距,但在現代外科綜合技術不斷髮展與成熟的今天,肝門部膽管癌等曾很難以達到根治性切除的肝門區域的腫瘤,已經顯示出外科治療良好的結果和仍具有發展潛力的未來。

4 疾病名稱

膽管癌

5 英文名稱

carcinoma of bile duct

6 別名

cholangiocarcinoma;膽管細胞癌

7 ICD號:C22.1

7.1 分類

腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 膽囊腫瘤

8 ICD號:C24.9

8.1 分類

肝膽外科

9 流行病學

9.1 發病率

以往曾認爲膽管癌是一種少見的惡性腫瘤,但從近年來各國膽管癌的病例報告看,儘管缺乏具體的數字,其發病率仍顯示有增高的趨勢,這種情況也可能與對此病的認識提高以及影像診斷技術的進步有關。在美國,每年大約有15000例肝臟和膽道癌症患者,約15%~25%爲膽道腫瘤。早在20世紀50年代國外收集膽管癌的屍檢報道發生率爲0.01%~0.46%,平均爲0.12%,膽道手術的發現率爲0.5%。膽管癌在全部惡性腫瘤死亡者中佔2.88%~4.65%。

原發性膽管癌較少見,佔普通屍檢的0.01%~0.46%,腫瘤病人屍檢的2%,膽道手術的0.3%~1.8%。在歐美膽囊癌膽管癌的1.5~5倍,日本的資料則膽管癌多於膽囊癌

我國的屍檢資料表明肝外膽管癌佔0.07%~0.3%。目前西歐國家膽管癌的發病率約爲2/10萬。我國上海市統計1988~1992年膽囊癌膽管癌的發病率爲男性3.2/10萬,女性5.6/10萬;1993年和1994年男性分別爲3.5/10萬和3.9/10萬,女性分別爲6.1/10萬和7.1/10萬,呈明顯上升趨勢。

9.2 發病年齡和性別

我國膽管癌的發病年齡分佈在20~89歲,平均59歲,發病的高峯年齡爲50~60歲。膽管癌男性多於女性,男性與女性發病率之比爲1.5~3.0∶1。

9.3 種族和地理位置分佈

膽管癌具有一定的種族及地理分佈差異,如美國發病率爲1.0/10萬,西歐爲2/10萬,以色列爲7.3/10萬,日本爲5.5/10萬,而同在美國,印第安人爲6.5/10萬。在泰國,肝吸蟲病高發區的膽管癌發病率高達54/10萬。在我國以華南和東南沿海地區發病率爲高。

9.4 肝門部膽管癌是常見的好發部位

解放軍總醫院肝膽外科在截至2002年12月的近6年中共收治肝門部膽管癌188例,佔同期膽管癌總數298例的63.1%(表1)。

由此可見,在膽道惡性腫瘤中肝門部膽管癌所佔比例最大,亦是膽管癌最常見的好發部位。

10 病因

膽管癌病因至今尚不十分清楚,已發現與下列因素有關:

10.1 膽道慢性炎症感染因素

長期的慢性炎症刺激膽管癌發生的基礎,因爲臨牀上發現與膽管癌有聯繫的疾病均可導致膽管慢性炎症膽汁中某些物質(如膽汁酸代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激,導致上皮不典型增生。

10.2 膽管、膽囊結石

20%~57%的膽管癌患者伴有膽結石,因而認爲結石的慢性刺激可能是致癌因素。

10.3 潰瘍性結腸炎

有報道,潰瘍性結腸炎患者膽管癌發生率較一般人羣高10倍。伴潰瘍性結腸炎膽管癌患者發病年齡較一般者早20~30年,平均爲40~45歲,常有長期的結腸炎病史,病人門靜脈系統的慢性菌血症可能是誘發膽管癌和PSC的原因,病變多波及全結腸潰瘍性結腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血症有關。

10.4 膽管囊性畸形先天性膽管擴張症

先天性膽管囊腫容易癌變已成爲共識,先天性膽管囊腫病人膽管癌的發病率高達2.5%~28%,膽管囊性畸形發生癌變較正常人早20~30年。儘管75%的膽管囊性畸形嬰兒期兒童期出現症狀,但就膽管癌發生來說,有3/4的患者是成年期出現膽管囊性畸形症狀者。關於膽管囊性畸形導致膽管癌變的機制,有人認爲胰管匯入膽管的開口異常高時,會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。其他可能導致惡變的因素有膽汁淤滯、結石形成和囊腔內慢性炎症等。

10.5 吸蟲(中華分支睾吸蟲感染

華支睾吸蟲感染也被認爲與膽管癌發生有一定聯繫,雖然華支睾吸蟲寄生於肝內膽管,但也可寄生在肝外膽管,蟲體本身及代謝產物對膽管黏膜上皮長期刺激,引起膽管黏膜增生,產生瘤樣改變、癌變。

10.6 膽道手術史

膽管癌發生在手術多年之後,可發生在不含結石的膽管,主要是慢性膽道感染導致上皮間變,常是在膽道內引流術後。

10.7 放射性二氧化釷

與釷有接觸史的患者中,膽管癌的發病年齡較無釷接觸史者早10年,其平均潛伏期爲35年(接觸釷後),且較多發生在肝內膽管樹的末梢。

10.8 硬化性膽管炎惡變

原發性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機會也高於一般人羣,PSC亦與潰瘍性結腸炎有關。

10.9 乙型肝炎病毒感染

國內部分膽管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染,二者之間是否有聯繫尚待進一步闡明。

10.10 K-ras基因突變

近年來分子生物學研究表明,膽管癌K-ras基因12密碼子突變率達77.4%,說明K-ras基因突變膽管癌發生中可能起比較重要的作用

此外,可能與胰液反流、膽汁淤滯、結石形成、膽管良性腫瘤惡變、肝臟幹細胞腫瘤樣分化有關。均可造成對膽管黏膜的慢性炎症刺激,進而誘發膽管癌

11 病機

膽管癌發生在肝外膽管的各個部位,其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見,約佔58%;中遠段膽管分別佔13%和18%(圖1),發生膽囊管者佔4%,另有7%爲瀰漫發生

11.1 病理特徵

11.1.1 (1)肉眼形態學分類

根據腫瘤的大體形態可將膽管癌分爲乳頭狀型、硬化型、結節型和瀰漫浸潤型4種類型。其中以浸潤型較多見,其次爲結節型,而乳頭型較少見。膽管癌一般較少形成腫塊,而多爲管壁浸潤、增厚、管腔閉塞;癌組織易向周圍組織浸潤,常侵犯神經和肝髒;病人常併發肝內和膽道感染而致死。

11.1.1.1 乳頭狀癌

大體形態乳頭狀的灰白色或粉紅色易碎組織,常爲管內多發病竈,向表面生長,形成大小不等的乳頭結構,排列整齊,癌細胞間可有正常組織。好發於下段膽管,易引起膽管的不完全阻塞。此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤,一般不向膽管周圍組織血管神經淋巴間隙及肝組織浸潤。手術切除成功率高,預後良好。

11.1.1.2 硬化型癌

硬化型癌表現爲灰白色的環狀硬結,常沿膽管黏膜下層浸潤,使膽管壁增厚、大量纖維組織增生,並向管外浸潤形成纖維性硬塊;伴部分膽管完全閉塞,病變膽管伴潰瘍,慢性炎症,以及不典型增生存在。好發於肝門部膽管,是肝門部膽管癌中最常見的類型。硬化癌細胞分化良好,常散在分佈於大量的纖維結締組織中,容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎症所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆,有時甚至在手術中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤、向膽管周圍組織和肝實質侵犯的傾向,故根治性手術切除時常需切除肝葉。儘管如此,手術切緣還經常殘留癌組織,達不到真正的根治性切除,預後較差。

11.1.1.3 結節型癌

腫塊形成一個突向膽管遠方的結節結節基底部和膽管壁相連續,其膽管內表面常不規則。瘤體一般較小,基底寬、表面不規則。此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤,向膽管周圍組織血管浸潤程度較硬化型輕,手術切除率較高,預後較好。

11.1.1.4 ④瀰漫浸潤型癌

瀰漫浸潤型癌較少見,約佔膽管癌的7%。癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內、外膽管,管壁增厚、管腔狹窄,管周結締組織明顯炎症反應,難以確定癌原始發生的膽管部位,一般無法手術切除,預後差。

11.1.2 (2)組織學分類

95%以上的膽管癌腺癌,少數爲鱗狀上皮癌、黏液癌,囊腺癌等,在原發性肝外膽管癌中,以膽總管癌最多見,33%~40%;其次爲肝總管癌,30%~32%;肝總管分叉處,爲20%;膽囊管4%。

肝外膽管癌組織學缺乏統一的分類,常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分爲6型:①乳頭腺癌:除個別爲管壁浸潤型外,幾乎均爲腔內乳頭狀型。②高分化腺癌:在膽管癌中最多,可佔2/3以上,可見於任何部位。癌組織均在管壁內浸潤生長,環繞整個管壁。浸潤的癌組織大小不等,形狀不規則的腺體結構,有的可擴大呈囊腔。③低分化腺癌:即分化差的腺癌,癌組織部分呈腺體結構,部分爲不規則的實性片塊,亦在管壁內瀰漫浸潤生長。④未分化癌:較少見。有的小細胞未分化癌,與膽囊的未分化癌相同,癌細胞在膽管壁內瀰漫浸潤,間質較少。癌組織侵襲較大,常可侵及膽管周圍脂肪組織或鄰近的器官。⑤印戒細胞癌:較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細胞癌一樣,由分化程度不等的含有粘液的癌細胞構成。癌細胞無一定結構,瀰漫浸潤。⑥鱗狀細胞癌:罕見。其組織形態與其他器官所見者相同。分型研究報告各家不盡一致,但最常見的組織學類型仍爲乳頭腺癌、高分化腺癌,佔90%以上,少數爲低分化腺癌與黏液腺癌,也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等。

11.2 轉移途徑

約71.4%的膽管癌有直接浸潤轉移,其中33.3%波及肝臟,33.3%波及所屬淋巴結,17.5%爲腹膜播散。由於膽管周圍有血管淋巴管網和神經叢包繞,膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內或肝外擴散、滯留、生長和繁殖。膽管癌轉移包括淋巴轉移、血行轉移神經轉移浸潤轉移等,通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器。肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴血管神經周圍間隙,向肝內方向及十二指腸韌帶擴散和蔓延,但較少發生遠處轉移

11.2.1 (1)淋巴轉移

較常見。常轉移至肝門部和胰周淋巴結,較少發生遠處淋巴轉移,以上段膽管癌淋巴結轉移率較高。膽管在肝內與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內,其中尚有豐富的神經纖維淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶,其內存在更豐富的神經纖維淋巴管淋巴結及疏鬆結締組織,而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網。近年來隨着高位膽管癌切除術的發展,肝門的淋巴結引流得到重視。有人在27例肝門部淋巴結解剖中,證明肝橫溝後方門靜脈之後存在淋巴結粗大的引流淋巴管伴隨着門靜脈,且在膽囊淋巴結、膽總管淋巴結與肝動脈淋巴結之間有粗大淋巴管相通。

淋巴轉移膽管癌最常見的轉移途徑,並且很早期就可能發生。有報道僅病理檢驗限於黏膜內的早期膽管癌便發生了區域淋巴結轉移膽管癌淋巴結分組有:①膽囊淋巴結;②膽總管周圍淋巴結;③小網膜孔淋巴結;④胰十二指腸前、後淋巴結;⑤胰十二指腸後上淋巴結;⑥門靜脈淋巴結;⑦腹腔動脈淋巴結;⑧肝固有動脈淋巴結;⑨肝總動脈旁前、後組淋巴結;⑩腸繫膜動脈淋巴結,又分爲腸繫膜動脈、胰十二指腸動脈結腸動脈根部以及第一支空腸動脈根部4組淋巴結總體看來,肝門部膽管癌淋巴結轉移是沿肝動脈途徑爲主;中段膽管癌淋巴結轉移廣泛,除了侵犯胰後淋巴結外,還可累及腸繫膜動脈和主動脈淋巴結;遠段膽管癌轉移淋巴結多限於胰頭周圍。

11.2.2 (2)浸潤轉移

較爲常見。膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤膽管癌轉移的主要特徵之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤,中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤,下部膽管癌胰腺浸潤癌細胞多在膽管壁內瀰漫性浸潤生長,且與膽管及周圍結締組織增生並存,使膽管癌浸潤範圍難以辨認,爲手術中判斷切除範圍帶來困難。此外,直接浸潤的結果也導致膽管周圍重要的毗鄰結構如大血管肝臟受侵,使手術切除範圍受限而難以達到根治性切除,而癌組織殘留是導致術後很快復發的主要原因之一。肝轉移是上部膽管癌的主要轉移方式,腹膜播散較少見。

11.2.3 (3)血行轉移

可達全身,最常見爲肺,達10%~25%。病理學研究表明,膽管癌標本中及周圍發現血管受侵者達58.3%~77.5%,說明侵犯血管膽管癌細胞常見的生物學現象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉移發生率明顯相關,且隨着腫瘤血管密度的增加而轉移發生率也升高,提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤轉移中發揮重要的作用。臨牀觀察到膽管癌常常發生淋巴系統轉移,事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉移密切相關。因此,在膽管癌浸潤轉移發生過程中,腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節。

11.2.4 (4)沿神經蔓延

神經侵犯發生率可達33.3%~83.4%,故臨牀上以黃疸疼痛爲多見症狀。支配肝外膽道的迷走神經交感神經在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經和肝神經叢。包繞神經纖維有一外膜完整、連續的間隙,稱爲神經周圍間隙(perineural space)。以往多認爲,神經周圍間隙是淋巴系統的組成部分,但後來通過光鏡和電鏡觀察證明,神經周圍間隙是一個獨立系統,與淋巴系統無任何關係,腫瘤細胞通過神經周圍間隙可向近端或遠端方向轉移。統計表明,神經周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結締組織轉移明顯相關,提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結締組織的癌轉移可能是通過神經周圍間隙癌細胞擴散而實現的。因此,神經周圍間隙浸潤應當是判斷膽管癌預後的重要因素。

11.3 膽管癌的臨牀病理分期

目前臨牀上多使用國際抗癌聯盟(UICC)的TNM分期標準,對衡量病情、確定治療策略和評估預後是一個重要參考(表2)。

Bismuth-Corlette根據病變發生的部位,將肝門部膽管癌分爲如下5型(圖2),現爲國內外臨牀廣泛使用:

Ⅰ型:腫瘤位於肝總管,未侵犯匯合部;

Ⅱ型:腫瘤位於左右肝管匯合部,未侵犯左、右肝管;

Ⅲ型:腫瘤位於匯合部膽管並已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);

Ⅳ型:腫瘤已侵犯左右雙側肝管。

在此基礎上,國內學者又將Ⅳ型分爲Ⅳa及Ⅳb型。

12 膽管癌的臨牀表現

進行性黃疸膽管癌的主要症狀(80%~90%),其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大,有時並能觸及腫大的膽囊,均爲本病常見的症狀

12.1 症狀

黃疸:爲最常見的症狀,約佔36.5%。黃疸是膽道阻塞的結果,多呈進行性加深,其程度與梗阻部位和程度有關。肝外膽管梗阻時黃疸較深,肝內膽管分支受阻時黃疸較淺。完全性膽管阻塞時黃疸較深,不完全性膽管阻塞時黃疸較淺。偶爾膽管的炎症、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位,可使黃疸有所波動。中下段膽管癌常表現爲無痛性膽汁淤積性黃疸患者尿色深黃或呈茶色,大便變淺或爲陶土色。

腹痛:可呈進食後上腹部輕度不適,或劍突下隱痛不適,或背部疼痛,或右上腹絞痛,系神經侵犯的表現。可出現於黃疸之前或黃疸之後。

發熱:多爲梗阻膽管內炎症所致,發生率較低。

④其他:可有食慾不振、厭油、乏力體重減輕、全身皮膚瘙癢、噁心嘔吐等伴隨症狀,或癌腫的非特異性症狀。少數可有門脈高壓症狀,系癌腫浸潤靜脈所致。

12.2 體徵

肝臟腫大:80%以上的患者肝大,多爲肝內膽汁淤積所致。

膽囊腫大:如癌腫發生三管匯合處以下部位,可觸及腫大的膽囊

腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯門靜脈,導致門脈高壓,可出現腹水

12.3 癌腫的位置與臨牀表現

具體的臨牀表現,將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。

12.3.1 (1)位於膽總管末段壺腹部的癌腫

以膽總管及胰管的阻塞爲突出症狀,且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象。患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛,但如膽管內並有結石,疼痛也可呈絞痛狀。由於胰管有時受到阻塞,可能影響胰腺內分泌而有血糖過高或過低現象,更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞,也將影響到脂性食物的消化。由於膽、胰管同時受阻塞,磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管徵”,並時常有膽囊脹大和肝髒腫大。壺腹部癌腫病竈很小時即可出現黃疸,且極易發生潰瘍出血,糞便可呈柏油樣而貧血嚴重。故凡患者有進行性黃疸、經常有腸道出血,且有頑固的脂性腹瀉者,極有可能是壺腹部癌。

12.3.2 (2)位於壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌

症狀與胰頭癌相似,但因胰管並未受累,臨牀上應無胰腺內分泌外分泌紊亂現象。如患者以往未有慢性膽囊炎,則膽囊將顯著擴大,符合Courvoisier定律。

12.3.3 (3)位於肝總管內的癌腫

黃疸極爲顯著,肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大,有時僅含黏液及白膽汁

13 膽管癌的併發症

1.黃疸是膽道阻塞的結果,多呈進行性加深,其程度與梗阻部位和程度有關。

2.晚期因腹膜侵犯,或侵犯門靜脈,導致門脈高壓,可出現腹水

14 實驗室檢查

糞便隱血試驗可能陽性血清膽汁癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率,可用於輔助診斷和術後隨訪。

14.1 直接膽紅素增高

實驗室檢查呈梗阻性黃疸的表現,血清總膽紅素直接膽紅素升高表現爲膽汁淤積性黃疸

14.2 繼發性肝損害的表現

在長期膽道梗阻者,可有繼發性功能損害,ALT和AST輕度升高是繼發性肝損害的表現。血清總蛋白白蛋白減少系營養不良和肝損害的表現。凝血酶原時原時間延長系膽道阻塞和繼發性肝損害的表現。γ-GT及鹼性磷酸酶增高。在早期未出現黃疸時ALP、γ-GT就有升高,提示膽道阻塞。

14.3 血象檢查

半數以上患者白細胞計數在8×109/L以上,若明顯升高,提示膽道感染。61%~70%患者可有不同程度的Hb減少。

15 輔助檢查

影像檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質和估計病變的範圍以及和周圍組織器官的關係。

15.1 B超

在諸多影像檢查中,B型超聲爲首選診斷方法。實時超聲檢查對膽管梗阻的部位和程度的診斷率高,對膽管擴張的檢出率可達95%以上,爲首選檢查超聲導引下細針穿刺抽吸細胞學檢查是一種簡便、安全、有效的方法。內鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統僅隔一層腸壁,排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾,可更清晰地觀察膽道情況。管腔內超聲(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超聲探頭,可經PTC竇道或ERCP途徑直接進入膽道掃描,完全排除了遮蓋膽道組織干擾,圖像較EUS更爲清晰。IDUS能探查到膽管微小癌,膽管癌浸潤深度的判斷準確率爲73%,對胰腺十二指腸是否受累及的判斷準確率達100%。更進一步使用管腔內彩色多普勒超聲技術(ECDUS),可探查膽道系統周圍的血管血流,對判斷動脈和門靜脈是否被侵犯的準確率達100%。可見:

(1)肝內膽管不同程度擴張。

(2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見膽囊空虛、肝外膽管不擴張。

(3)在晚期病例於膽管上、中、下段癌腫,分別於肝門區、膽管中段或膽管下段可見低迴聲團塊影,少數膽管癌可見肝實質腫瘤侵犯或轉移腫塊影。

(4)B超還可顯示腫瘤侵犯範圍,門靜脈、肝動脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫師與臨牀醫師同配合下可以提供本病的診斷依據和估計腫瘤切除的可能性。

15.2 CT

CT仍是常規的檢查方法,可以顯示肝內外膽管的擴張、可見梗阻近段膽管明顯擴張,膽囊增大,擴張的膽管突然中斷,斷端形態不規則,並見塊影。有時可見膽管壁增厚,管腔不規則狹窄,腫大的膽囊以及周圍組織器官血管的受累情況,或從膽管壁突入腔內的小結節影。爲病變分期和手術切除的可能性提供依據。螺旋CT血管造影(SCTA)技術可在很短時間內完成系列薄層斷面的血管影像,三維血管重建技術還爲了解腫瘤血管關係、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果,且影像更爲清晰。

15.3 超聲內鏡(EUS)

EUS是由內鏡與腔內超聲兩種顯像技術結合起來的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層:第一層高回聲相當黏膜加界面回聲;第二層低迴聲爲平滑肌纖維纖維彈力組織;第三層高回聲爲疏鬆的結締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低迴聲或高回聲的腫塊,檢出率達96%,並可提示腫物大小和有無淋巴結轉移

15.4 經皮經肝膽道造影術(PTC)

經皮經肝膽道造影術(PTC)是膽管腫瘤診斷的基本手段,能顯示腫瘤的位置和範圍,確診率達90%以上。PTC適用於肝內膽管有擴張的患者,術後可留置導管進行膽汁引流(PTCD)。對B超、CT檢查顯示有肝內膽管擴張的患者可行PTC檢查,不僅可直接顯示並明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的範圍,同時還可瞭解腫瘤與肝管的關係。此種檢查對術前確定手術方案有重要意義,其正確診斷率可達90%以上。但此檢查創傷性,且易引起膽汁漏和膽管炎。爲避免上述併發症,最好在手術前一天進行檢查,在檢查後儘量排盡造影劑,並隨時準備進行手術。

15.5 逆行胰膽管造影(ERCP)

逆行胰膽管造影(ERCP)適用於膽管未完全阻塞的病例,可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變範圍,術後也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯合應用,可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標記物檢測細胞學檢測。單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況,但與PTC合用則有助於明確病變的部位、病竈的上下界限及病變的性質,尤其適用於有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者。經ERCP檢查,診斷符合率75.5%。

15.6 纖維膽道鏡

纖維膽道鏡可明確病變部位、範圍,尤其適用於肝內膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態,並可作活檢來明確診斷。經口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內病變並鉗取組織活檢細胞刷檢。

15.7 選擇性血管造影(SCAG)及經肝門靜脈造影(PTP)

選擇性血管造影(SCAG)及經肝門靜脈造影(PTP)可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關係,膽管癌多屬血供較少的腫瘤血管造影一般不能對腫瘤的性質及範圍做出診斷,主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。若肝固有動脈及門靜脈幹受侵犯,則表示腫瘤有肝外擴展,難以施行根治性切除。此項檢查有助於術前估計腫瘤的可切除性。

爲達到在術前確診的目的,近10年來,國內外有人用PTC、ERCP等方法膽汁或取活組織細胞學組織學檢查,但陽性率不高。

15.8 磁共振胰膽管造影(MRCP)

磁共振胰膽管造影(MRCP)可顯示近乎100%的肝外膽管,90%不擴張的肝內膽管也可沿肝外膽管向上追蹤,85%~100%可明確梗阻部位。優於PTC和ERCP的是,MRCP可同時顯示梗阻近端和遠端的膽管,因此能計算梗阻的長度以及距離壺腹部的長度,便於手術計劃的制訂。MRI常規的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。

16 診斷

凡40歲以上的黃疸患者,或有原因不明的上腹部不適、脹痛、納差等消化症狀肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大,均應懷疑膽管癌而進行進一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術,或選擇性血管造影檢查可以確診。

總的說來,黃疸雖然是本病的明顯症狀,但其正確診斷常有困難,易與膽總管結石混淆,特別是黃疸出現前的明確診斷實爲不易,常需對有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細的檢查分析方能作出較爲正確的診斷,有時尚待剖腹探查後方能明確真相。以往的文獻統計術前診斷正確者僅佔病例的1/3,但近年來隨着影像診斷技術的發展和改進,其術前正確診斷率則大爲提高,重要的是應對有可疑患者及時選取相應的檢查,這樣可對該病做出較爲早期的診斷和治療。

膽管癌結合臨牀表現、實驗室及影像檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術前診斷目的包括:①明確病變性質;②明確病變的部位和範圍;③確定肝內外有無轉移竈;④瞭解肝葉有無萎縮和肥大;⑤瞭解手術切除的難度。

17 鑑別診斷

膽管癌的特點是:①腹痛黃疸明顯;②夜間痛、靜息痛爲主;③ALP、γ-GPT早期顯著升高;④B超和CT可見阻塞上端膽管擴張,很少見到腫塊;⑤直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像膽管癌需與下列良惡性疾病相鑑別。

17.1 膽管良性疾病

17.1.1 (1)膽管良性腫瘤

在病史、體檢和直接膽道造影中,膽管良惡性腫瘤的鑑別很難,一般需依賴於組織學細胞學檢查。但如術前發現轉移病竈者肯定爲惡性。

17.1.2 (2)膽總管結石

膽總管結石病史較長,多有發作性腹痛史,黃疸也多爲間歇性,有明顯的症狀緩解期。疼痛發作時常伴有不同程度的膽管炎表現,如發熱寒戰、血象增高、侷限性腹膜炎體徵等。在膽道造影中可見到結石透亮影和杯口狀影,且膽管壁光滑,但與息肉膽管癌的鑑別較難。膽道鏡檢查有助於診斷。

17.1.3 (3)Mirrizzi綜合徵

膽道造影術可見肝總管右側受壓影,其邊緣光滑。B超可見膽囊管內嵌頓的結石。術中不能肯定者可行膽管組織學檢查

17.1.4 (4)良性膽道狹窄

良性膽道狹窄多在腹部手術後發生,少數發生腹部創傷後。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄,但其邊緣光滑、兩邊對稱,必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑑定

17.1.5 (5)原發性硬化性膽管炎

原發性硬化性膽管炎多見於中年人,男性多於女性。腹痛多爲陣發性,很少有膽絞痛黃疸多爲間歇性進行性加重,實驗室檢查阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬,但也有病變僅侷限於部分膽管者,此型不易與膽管癌鑑別,只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。

17.1.6 (6)慢性胰腺炎

慢性胰腺炎也可引起胰內膽管的狹窄或閉塞而發生黃疸,但病史較長,黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的,且邊緣較光滑。需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術中活檢確診。

17.1.7 (7)毛細膽管性肝炎

毛細膽管性肝炎也可出現噁心厭食黃疸皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現,易與膽管癌混淆。但其不同之處是:膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常,B超未見膽管擴張,確診須依賴肝穿刺活檢

17.2 膽管惡性疾病

17.2.1 (1)胰頭癌

胰頭癌多伴有胰管的梗阻,在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨牀上,黃疸較爲顯著,多爲無痛性進行性加重。出現疼痛時多已屬晚期。

17.2.2 (2)乳頭部癌

低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。內鏡多能直視腫瘤,並可行組織學檢查

17.2.3 (3)膽囊癌

膽囊癌侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑑別。但B超和CT可見膽囊實變或佔位,選擇性動脈造影可見膽囊區的缺血性腫瘤影。

17.2.4 (4)肝癌

肝內膽管細胞癌肝癌在膽道造影中有時很難加以鑑別,但原發性肝癌多有肝硬化病史,AFP檢測陽性,故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷分析,有時需對切除的標本組織學檢查後才能確診。

17.2.5 (5)十二指腸癌或肉瘤

有時也可在膽道造影中出現膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內的佔位影像,內鏡檢查更能明確診斷。

17.2.6 (6)胃癌晚期

胃癌淋巴結轉移時,也可引起膽道閉塞,但上消化道鋇餐和內鏡檢查足以確診。

18 膽管癌的治療

18.1 肝門部膽管癌外科治療

目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍爲手術切除,但膽管癌生物學行爲決定了其切除率較低的臨牀特徵。特別是肝門部膽管癌,由於處於肝外膽管和特殊部位,一經診斷往往已屬晚期,所以手術切除難度更大。文獻報告能手術切除的膽管癌約爲5%~50%,平均爲20%。

18.1.1 (1)術前準備

由於肝門部膽管癌切除手術範圍廣,很多情況下需同時施行肝葉切除術,且病人往往有重度黃疸營養不良免疫功能低下,加上膽管癌患者一般年齡偏大,所以良好的術前準備是十分重要的。

①一般準備:系統的實驗室和影像檢查,瞭解全身情況,補充生理需要水分電解質等,並在術前和術中使用抗菌藥物。術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術,輕度心肺功能不良術前應糾正。凝血功能障礙也應在術前儘量予以糾正。

②保肝治療:對較長時間、嚴重黃疸的病人,尤其是可能採用大範圍肝、膽、胰切除手術的病人,術前對肝功能評估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的,因爲肝臟儲備狀態不夠而難以承受,喪失了手術機會。術前準備充分的病人,有的手術複雜、時間長、範圍大,仍可以平穩渡過圍術期。術前準備是保證手術實施的安全和減少併發症、降低病死率的前提。有下列情況時表明肝功能不良,不宜合併施行肝手術,尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術:A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶活動度低於60%,時間延長大於6s,且注射維生素K 1周後仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(indigo cyanogreen test)異常。術前應用CT測出全肝體積、擬切除肝體積,計算出保留肝的體積,有助於擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估。另外,糖耐量試驗、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助於對患者功能的估計。術前保肝治療是必須的,但是如果膽道梗阻不能解除,僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉氨酶、補充能量、增加營養。常用高滲葡萄糖人血白蛋白支鏈氨基酸葡醛內酯葡萄糖醛酸內醛酸內酯)、泛癸利酮輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的藥物

營養支持:術前給予合適的營養支持能改善病人的營養狀況,使術後併發症減少。研究表明,腸外營養可使淋巴細胞總數增加,改善免疫機制,防禦感染,促進傷口癒合。目前公認圍術期營養支持對降低併發症發生率和手術死亡率,促進病人康復有肯定的效果。對一般病人,可採用周圍靜脈輸入營養;重症病人或預計手術較大者,可於手術前5~7天留置深靜脈輸液管。對肝輕度損害的病人行營養支持時,熱量供應2000~2500kcal/d,蛋白質1.0~1.5g/(kg·d)。糖佔非蛋白質熱量的60%~70%,脂肪佔30%~40%。血糖高時,可給予外源性胰島素肝硬化病人熱量供給爲1500~2000kcal/d,無肝性腦病時,蛋白質用量爲1.0~1.5g/(kg·d);有肝性腦病時,則需限制蛋白質用量,根據病情限制在30~40g/d。可給予37%~50%的支鏈氨基酸,以提供能量,提高血液支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,達到營養支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d),脂肪爲0.5~1.0g/(kg·d)。此外,還必須供給足夠的維生素微量元素。對於梗阻性黃疸病人,熱量供給應爲25~30kcal/(kg·d),糖量爲4~5g/(kg·d),蛋白質爲1.5~2.0g/(kg·d),脂肪量限制在0.5~1.0g/(kg·d)。給予的脂肪製劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪混合物爲宜。必須給予足夠的維生素,特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L,可行膽汁引流以配合營養支持的進行。

④減黃治療:對術前減黃、引流仍然存在爭論,不主張減黃的理由有:A.減黃術後病死率和併發症發生率並未降低;B.術前經內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術前經皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)併發症尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。

主張減黃的理由是:A.擴大根治性切除術需良好的術前準備,減黃很必要;B.術前減壓3周,比1周、2周都好;C.內皮系統功能和凝功能有顯著改善;D.在細胞水平如前列腺素代謝都有利於緩解肝損害;E.有利於大塊肝切除的安全性。國內一般對血清總膽紅素高於256μmol/L的病例,在計劃實施大的根治術或大塊肝切除術前多采取減黃、引流。普遍認爲對於黃疸重、時間長(1個月以上)、肝功不良,而且需做大手術處理,先行減黃、引流術是有益和必要的。如果引流減黃有效,但全身情況沒有明顯改善,肝功能恢復不理想,擬行大手術的抉擇也應慎重。國外有人在減黃成功的同時,用病側門靜脈幹介入性栓塞,促使病側肝萎縮和健側肝的增生,既利於手術,又利於減少術後肝代償不良的併發症,可作借鑑。

判斷病變切除的可能性:是肝門部膽管癌術前準備中的重要環節,有利於制訂可行的手術方案,減少盲目性。主要是根據影像檢查判斷,但是在術前要達到準確判斷的目的非常困難,有時需要剖腹探查後才能肯定,所以應強調多種檢查方式的互相補充。對膽管癌手術切除可能性的判斷,一般可根據術前PTC、CT和SCAG進行初步估計,但最後仍需依賴術中所見和術中超聲,還可採用術中經肝穿刺膽道造影加以判斷,有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性:

A.門靜脈未被腫瘤侵犯。

B.非腫瘤側的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯。

C.遠端膽總管應有足夠長的正常膽總管,以便切除。

D.膽管癌侵犯近側端膽管至少有一側膽管的二級分支聯合部正常。

如果影像檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管,則切除的可能性爲零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下,約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管,切除率可能達83%。如果發現肝動脈腸繫膜動脈或門靜脈被包裹時,切除率仍有35%,但如血管完全閉塞,則切除率爲零。有下列情況者應視爲手術切除的禁忌證:A.腹膜種植轉移;B.肝門部廣泛性淋巴結轉移;C.雙側肝內轉移;D.雙側2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側門靜脈幹或門靜脈主幹爲腫瘤直接侵犯包裹。

⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術:

A.局部腫瘤轉移,如腹膜表面或大網膜上有腫瘤轉移結節

B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。

C.血管造影顯示雙側門靜脈主幹受累。

18.1.2 (2)手術方法

膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而採取相應術式。根據Bismuth-Corlette臨牀分型,對Ⅰ型腫瘤可採取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除,爲了便於顯露可切除肝方葉,其餘範圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝,Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯範圍廣,切除難度大,可考慮全肝切除及肝移植術。尾狀葉位於第一肝門後,其肝管短、距肝門膽管匯合部近,左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左後肝管。肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚,但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織,有一組報道佔97%。因而,尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞既可直接浸潤,也可通過血管淋巴管,或通過神經周圍間隙,轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內,因此,手術切除膽管癌時仔細解剖、切除肝門區神經纖維神經叢,有時甚至包括右側腹腔神經節,應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時,儘可能徹底地將肝十二指腸韌帶結締組織連同脂肪淋巴組織一併清除,實現肝門區血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高,切除率已由過去的10%提高到50%左右。

18.1.2.1 切口

多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口,可獲得較好的暴露

18.1.2.2 ②探查

切斷肝圓韌帶系統探查腹腔,確定病變範圍。如有腹膜種植轉移或廣泛轉移,根治性手術已不可能,不應勉強。必要時對可疑病變取活檢組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉,分開肝門板,進入肝門橫溝並向兩側分離,一般可以發現在橫溝深部的硬結,較固定,常向肝內方向延伸,此時應注意檢查左右肝管的受累情況。繼而,術者用左手食指或中指伸入小網膜孔,拇指在肝十二指腸韌帶前,觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主幹,瞭解腫瘤侵犯血管的情況。可結合術中超聲、術中造影等,並與術前影像檢查資料進行對比,進一步掌握腫瘤分型和分期。根據探查結果,調整或改變術前擬定的手術方式。

18.1.2.3 ③Ⅰ型膽管癌的切除

決定行腫瘤切除後,首先解剖十二指腸韌帶組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜分離出位於右前方的肝外膽管,繼而解剖分離肝固有動脈及其分支,再解剖分離位於後方的門靜脈幹。3種管道分離後均用細硅膠管牽開。然後解剖Calot三角,切斷、結紮膽囊動脈,將膽囊膽囊牀上分離下來,膽囊管暫時可不予切斷。

十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管,遠端結紮;以近端膽總管作爲牽引,向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴脂肪神經纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈分離,直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內已達到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露並與其後方的門靜脈分叉部分開。然後在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本,送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留,應擴大切除範圍。切緣無癌殘留者,如果膽管吻合張力不大,可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方,直接吻合往往困難,以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術爲宜。

18.1.2.4 ④Ⅱ型膽管癌的切除

判斷腫瘤能夠切除後,按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行,然後解剖分離肝門板,將膽囊和膽總管向下牽引,用S形拉鉤拉開肝方葉下緣,切斷肝左內外葉間的肝組織橋,便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌侷限,不需行肝葉切除,則可在肝門的前緣切開肝包膜,沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開,使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意,可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。

尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤浸潤範圍而定,多數強調完整切除。常規於第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶,以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑,左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶,把肝臟向右翻轉,顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分遊離右半肝,向左翻轉,全程顯露肝後下靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質,直達肝門,然後結合左右徑路完整切除肝尾葉。應充分遊離肝臟,把右半肝及尾葉向左翻起,在尾葉和下腔靜脈之間分離疏鬆結締組織,可見數目不定的肝短靜脈,靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結紮,隨後斷離。少數病人的肝短靜脈結紮也可從左側徑路施行。然後,在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜暴露分離通向尾葉的Glisson結構,近端結紮,遠端燒灼。經中央徑路時,在肝短靜脈離斷之後即可開始將肝正中裂切開,從而下達第一肝門,清楚顯露左右肝蒂,此時即能逐一遊離和結紮通向尾葉的Glisson系統結構。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處,切除尾葉。

左右肝管分離出後,距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除後,左右肝管的斷端成形,可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合,使之成爲較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術,必要時放置內支撐管引流。

18.1.2.5 ⑤Ⅲ型膽管癌的切除

Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短,不需行半肝切除時,手術方式與Ⅱ型相似。但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支,或侵犯肝實質,需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除,以保證根治的徹底性。

Ⅲa型膽管癌的處理:A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法遊離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支,在肝右動脈起始部切斷、結紮;D.分離腫瘤與門靜脈前壁,在門靜脈右乾的起始處結紮、縫閉並切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶,充分遊離右肝,分離肝右靜脈,並在其根部結紮;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈,並分別結紮、切斷;G.阻斷第一肝門,行規則的右三葉切除術。

Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應,保留肝動脈和門靜脈的右支,在起始部結紮、切斷肝左動脈和門靜脈左幹,在靠近肝左靜脈和肝靜脈共幹處結紮、切斷,遊離左半肝,尾葉切除由左側徑路,將肝臟向右側翻轉,結紮、切斷肝短靜脈各支。然後阻斷第一肝門行左半肝切除術(圖4)。

半肝切除後餘下半肝可能尚存左或右肝管,可將其與空腸吻合。有時餘下半肝之一級肝管也已切除,肝斷面上可能有數個小膽管開口,可以成形後與空腸吻合。無法成形者,可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分,使兩管口溝通成爲一個凹槽,然後與空腸吻合;如果開口較多,難以溝通,而開口又較小,不能一一吻合時,則可在其四周颳去部分肝組織,成爲一個含有多個肝管開口的凹陷區,周邊與空腸行肝腸吻合

18.1.2.6 ⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除

根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分爲:R0切除——切緣無癌細胞,R1切除——切緣鏡下可見癌細胞,R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0,但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實,以往對此類病人常常只用引流手術。目前觀點認爲,即使不能達到根治性切除,採用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術。因此,只要有切除的可能,就應該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成,則不應該再作切除手術。採取姑息性切除時,往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術,左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅爲R2切除,應該在肝內膽管插管進行外引流,或將插管的另一端置入空腸而轉爲膽管空腸間“搭橋”式內引流,但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。

18.1.2.7 ⑦相鄰血管受累的處理

肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外,可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹。若腫瘤很大、轉移又廣,應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期,僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈血管暴露比較容易,可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。

膽管癌侵犯肝固有動脈,可以切除一段動脈,將肝總動脈、肝固有動脈充分遊離,常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈,需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時,一般說來,肝左動脈或肝右動脈切斷,只要能維持門靜脈通暢,不會引起肝的壞死,除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主幹,範圍較小時,可先將其無癌侵犯處充分遊離,用無損傷血管控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端,將癌腫連同小部分門靜脈壁切除,用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段,應儘量採用對端吻合,成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm,應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因爲吻合兩側門靜脈的壓力差較小,閉塞發生率較高,應儘量避免。

18.1.2.8 ⑧肝門部膽管癌肝移植

肝門部膽管癌肝移植必須嚴格選擇病例,因爲肝移植後癌複發率相對較高,可達20%~80%。

影響肝移植膽管癌復發的因素有:

A.周圍淋巴結轉移狀況:肝周圍淋巴結有癌浸潤受體僅生存7.25個月,而無浸潤者爲35個月;

B.腫瘤分期:UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植後無1例生存達3年,而Ⅰ、Ⅱ期病人移植後約半數人生存5年以上;

C.血管侵犯情況:有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別爲18個月和41個月。因此,只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療:

a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;

b.術中由於腫瘤浸潤,不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;

c.肝內局竈性復發者。肝移植術後,病人還必須採用放射治療才能取得一定的療效。

18.1.2.9 ⑨肝門部膽管癌的內引流手術

對無法切除的膽管癌,內引流手術是首選的方案,可在一定時期內改善患者的全身情況,提高生活質量。適用於肝內膽管擴張明顯,無急性感染,而且欲引流的肝葉有功能。根據分型不同手術方式也不同。

A.左側肝內膽管空腸吻合術:適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。經典的手術是Longmire手術,但需要切除肝左外葉,手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻。目前常採用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術。此段膽管位於圓韌帶和鐮狀韌帶左旁,在門靜脈左支的前上方,在肝前緣、髒面切開肝包膜後逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管,操作容易。可沿膽管縱軸切開0.5~1.0cm,然後與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創傷小,簡便、安全,當肝左葉有一定的代償時引流效果較好,缺點是不能引流整個肝臟。爲達到同時引流右肝葉的目的,可加U形管引流,用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入,通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端,然後引入一根硅膠U管,右肝管的膽汁通過U管側孔進入左肝管再經吻合口進入腸道

B.右側肝內膽管空腸吻合術:右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恆定,尋找相對困難。最常用的方法是經膽囊牀的肝右前葉膽管下段支的切開,與膽囊-十二指腸吻合,或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據肝門部的解剖,此段的膽管在膽囊牀處只有1~2cm的深度,當肝內膽管擴張時,很容易在此處切開找到,並擴大切口以供吻合。手術時先遊離膽囊注意保存血供,隨後膽囊也可作爲一間置物,將膽囊與右肝內膽管吻合後,再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合,這樣使操作變得更容易。

C.雙側膽管空腸吻合:對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌,半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能,但是實際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養和提高生活質量都是不夠的。因此,除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外,其他類型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術,暴露吻合方法同上述。

18.2 中下段膽管癌外科治療

位於中段的膽管癌,如果腫瘤比較侷限,可採取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術Whipple手術)。影響手術效果的關鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到“骨骼化”清掃。然而,有些學者認爲,中段和下段膽管癌的惡性程度較高,發展迅速,容易轉移胰腺後和腹腔動脈周圍淋巴結,根治性切除應包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除,加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃。對此問題應該根據“個體化”的原則,針對不同的病人而做出相應的處理,不能一概而論。手術前準備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。

18.2.1 (1)中段膽管癌的切除

對於早期、侷限和高分化的腫瘤,特別是向管腔內生長乳頭腺癌,可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶淋巴神經等軟組織清掃,可參見肝門部膽管癌的手術方法,但上端膽管切除範圍至肝總管即可,最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合爲好,也可採用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式,但後者較爲繁瑣,療效也與前者類似,故一般不採用。

18.2.2 (2)下段膽管癌的切除

18.2.2.1 ①Whippie手術及其改良術式

1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤,取得了良好效果。對膽管癌病人,此手術要求一般情況好,年齡<70歲,無腹腔內擴散轉移或遠處轉移。標準的Whippie手術切除範圍(圖5)對治療膽總管下段癌、壺腹周圍癌是合適及有效的。

胰頭十二指腸切除後消化重建方法主要有(圖6):A.Whippie法:順序爲膽腸、胰腸、胃腸吻合,胰腸吻合方法可採取端側方法,胰管與空腸黏膜吻合,但在胰管不擴張時,難度較大,並容易發生胰瘻。B.Child法:吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃吻合。Child法胰瘻發生率明顯低於Whippie法,該法一旦發生胰瘻,則僅有胰液流出,只要引流通暢,尚有癒合的機會。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方,膽汁胰液經過胃腸吻合口酸鹼得以中和,有助於減少吻合口潰瘍發生。C.Cattell法:以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。

18.2.2.2 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)

保留全胃、幽門十二指腸球部,在幽門以遠2~4cm切斷十二指腸,斷端與空腸起始部吻合,其餘範圍同Whippie術。1978年Travetso和Longmire首先倡用,20世紀80年代以來由於對生存質量的重視,應用逐漸增多。該術式的優點在於:簡化了手術操作,縮短了手術時間,保留了胃的消化貯存功能,可促進消化、預防傾倒綜合徵以及有利於改善營養,避免了與胃大部分切除相關的併發症。施行此手術的前提是腫瘤的惡性程度不高,幽門上下組淋巴結轉移。該手術方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論,但是要注意一些併發症的防治,主要是術後胃排空延緩。胃排空延遲是指術後10天仍不能經口進流質飲食者,發生率爲27%~30%。其原因可能是切斷了胃右動脈影響幽門十二指腸的血供,迷走神經鴉爪的完整性破壞,切除了十二指腸蠕動起搏點以及胃運動起搏點受到抑制胃排空延遲大多可經胃腸減壓與營養代謝支持等非手術療法獲得治癒,但有時長期不愈需要胃造口術

18.2.2.3 十二指腸乳頭局部切除

A.適應證:遠端膽管癌侷限於Vater壺腹部或十二指腸乳頭;病人年齡較大或合併全身性疾病,不宜施行胰十二指腸切除術。手術前必須經影像檢查十二指腸檢查證明膽管腫瘤侷限於末端。

B.手術方法:應進一步探查證明本術式的可行性,切開十二指腸外側腹膜,充分遊離十二指腸,用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大。在乳頭對側(十二指腸前外側壁)縱行切開十二指腸壁,可見突入腸腔、腫大的十二指腸乳頭。縱行切開膽總管,並通過膽管切口插入膽道探子,儘量將膽道探子從乳頭開口處引出,上下結合探查,明確腫瘤大小活動度。確定行本手術後,在乳頭上方膽管兩側縫2針牽引線,沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸後壁,直至切開擴張的膽管,可見有膽汁流出。輕輕向下牽引乳頭,用可吸收線縫合擬留下的十二指腸後壁和遠端膽總管;繼續繞十二指腸乳頭向左側環行擴大切口,邊切邊縫合十二指腸與膽管,直至胰管開口處。看清胰管開口後,將其上壁與膽總管縫合成共同開口,前壁與十二指腸壁縫合。相同方法切開乳頭下方和右側的十二指腸後壁,邊切邊縫合,待腫瘤完整切除,整個十二指腸後內壁與遠端膽總管和胰管的吻合也同時完成。用一直徑與胰管相適應的硅膠管,插入胰管並縫合固定,硅膠管另一端置於腸腔內,長約15cm。膽總管內常規置T管引流。

18.2.2.4 ④中下段膽管癌膽汁內引流術

相對於肝門部膽管癌較爲容易,一般選擇梗阻部位以上的膽管與空腸做Roux-en-Y吻合。下段膽管梗阻時,行膽囊空腸吻合術更加簡單,然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞,即使不堵塞,臨牀發現其引流效果也較差,故儘量避免使用。吻合的部位要儘可能選擇肝總管高位,並切斷膽管,遠端結紮,近端與空腸吻合。不宜選擇膽管十二指腸吻合,因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力,加上膽管腫瘤的存在,可很快侵及吻合口。中下段膽管癌隨着腫瘤生長,可能造成十二指腸梗阻,根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸

18.2.2.5 ⑤應慎行PTCD

關於膽管癌患者術前是否施行PTCD,一直持有兩種不同的觀點。日本學者認爲,術前先行膽道引流減壓使總膽紅素值下降,可延長術後生存期。但英、美、南非的前瞻性臨牀研究結果並不支持術前膽道減壓能改善肝外膽管癌病人預後的觀點。國內黃志強亦主張肝外膽管癌術前不行PTCD,其理由是:

A.PTCD後易導致膽道感染,併發嚴重的化膿性膽管炎以致喪失徹底手術機會。

B.肝內膽管呈分隔性阻塞,單側引流不能起到引流全部肝內膽管的預期效果。

C.引流後血膽紅素值雖有下降,但未能恢復肝細胞功能

D.PTCD本身可併發膽汁大量喪失、膽漏、腹膜炎、腹腔內出血、插管疼痛和不便。

爲此,認爲對肝外膽管癌患者應慎行PTCD。

18.3 其他治療

18.3.1 (1)膽管癌的放射治療

過去認爲膽管癌對放射治療不敏感,甚至一度臨牀上放棄了放射治療。近20年來,對膽管癌的放射治療進行了廣泛的研究,有些文獻報告放療能夠緩解膽管癌患者症狀且可能延長生存期,取得了一定效果。放射治療可作爲膽管癌的主要治療手段,也可作爲手術的輔助治療。其主要方法傳統的外照射療法、術中照射療法、內照射療法和放射免疫療法4種。放射治療的目的在於:①使腫瘤縮小,有助於膽道的再通而緩解黃疸;②減輕腫瘤壓迫,緩解患者疼痛程度;③減慢腫瘤生長速度,或使腫瘤縮小,維持膽道內支撐導管的通暢。通過以上效應,延長病人的生存期。

18.3.1.1 膽管癌的外照射治療

外放射治療有多種形式,通常用60鈷或直線加速器,根據CT檢查定位,用3~4個照射野在體外以每天2.0 Gy進行照射,總量達45~60Gy。由於肝、右腎、脊髓十二指腸、胃等重要器官在放療區域內,因而照射中要用custom板保護,儘量減少對上述器官的放射損傷。如果手術後放療,應在手術時放置金屬標誌物指示照射野,使定位更準確,可以縮小放療區域,減少副損傷。對於膽道已經放置金屬內支撐導管的患者前後對穿照射效果較好,但由於支架兩端常被生長腫瘤堵塞,因此照射範圍應超過支架。有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果,包括疼痛緩解、黃疸減退或腫瘤縮小等,尤其對腫瘤切除後膽管殘端有癌細胞殘留者更爲有效,可以明顯延長生存期。還有用立體定向技術X線照射治療膽管癌的報告,CT掃描定位並製作三維計劃,標示CTV(臨牀腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積),根據等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調整每照射野的入射方向及權重。一般布5~6個照射野,80%~90%等劑量線包繞PTV並歸一,照射腫瘤量35Gy,14天共照射7次,或腫瘤量36Gy,12天共照射6次。觀察表明腫瘤縮小,對減輕黃疸症狀有良好效果。1997年,Pederson等報告了分子化療+放療增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗。該方法是利用分子生物學方法構建一種毒素基因/前體複合物,使5-FU的前體5-氟胞嘧啶細胞內轉化爲5-FU,以增強5-FU的細胞內毒作用,達到大量殺傷膽管癌細胞作用。同時利用5-FU的放射增敏作用,繼以60鈷放療。據報道效果顯著,這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會成爲膽管癌綜合治療新的策略。

急性副作用通常不很嚴重,如噁心十二指腸炎等,但有時可發生膽管炎和膽道出血,需及時治療。後期主要有十二指腸損傷和膽道狹窄。

18.3.1.2 膽管癌的腔內放射治療

優點是能在局部對病竈高劑量照射,而幾乎不損害周圍正常組織

內照射療法通常是經PTCD或ERCP,或經手術放置的T管、U管將放射源192Ir置入膽管腫瘤附近照射,一般7~8Gy/次,間隔5~7天1次,共4次,總量28~36Gy。如利用術後的管道通路放療,可在手術時預留通道,經膽總管逐步向膽管狹窄處進行擴張,至內徑達6~9mm,置入硅膠單管作支撐並引流,引流管直接由膽總管探查切口處引出,使膽總管與支撐引流管之間夾角>120°,便於放射源進入膽管內至癌腫處,術後2周病情穩定後即可進行。據報告效果良好,甚至部分病例術後經2~3次的照射後行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失。

缺點:A.大部分患者單純內放射並不能提供足夠的殺滅腫瘤細胞劑量。B.如使用大劑量,如2天內20Gy可能導致膽管上皮細胞壞死而引起膽管狹窄與硬化。C.對於離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效。

18.3.1.3 膽管癌的聯合放射治療

外照射與腔內放射治療聯合應用是利用二者的優勢互補,提高療效,減少不良反應。未行手術者內照射可經PTC或ERCP管道進行;對於手術後預留放療通道的病人採取聯合放療尤其合適,應該較單獨應用一種療法取得更好的療效。

18.3.1.4 膽管癌的手術中放射治療

優點:A.能做到對腫瘤直接、有效放療,一次照射劑量大。B.可將非照射部位遮蓋,能使周圍重要的器官得到保護。C.使用電子束,表淺部位的照射劑量較大,放射性消失較快。D.放射的深度可以任意調配。6~22MeV的能量通常可以治療6cm厚度的腫瘤

侷限性:A.設備條件要求比較高,在手術室進行開腹後到放療科進行放射治療,然後病人回手術室繼續手術,非常繁瑣且病人有一定的危險。B.一些組織不能耐受單次大劑量的放射。肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療,而膽管在單次15Gy的放療後就可以出現纖維化,大於30~40Gy的放射治療可以導致膽管繼發性硬化。C.儘管採用單次高劑量照射,但仍然可能不足以控制腫瘤

改進:A.將相對低劑量的術中放療和外放射治療結合進行。B.術中放療結合放射增效劑的使用,可使缺氧細胞對放療更敏感

18.3.2 (2)膽管癌的化學治療

膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差,原因尚不清楚,可能是由於膽管癌耐藥性腫瘤藥物濃度低等因素有關。因而目前對膽管癌的化療仍無確實有效的方案。有報告用MTT法檢測10例肝門部膽管癌細胞對化藥物敏感性,結果8種藥物敏感率分別爲:表柔比星表阿黴素)60%、多柔比星阿黴素)40%,順鉑30%、卡鉑30%、絲裂黴素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、環磷酰胺0%。但實際上大多病例臨牀應用效果並未達到以上有效率。1997年Lersch報告,單劑化療的緩解率只有12%,而聯合化療緩解率達23%。

18.3.2.1 ①晚期膽管癌的治療性化療

常用的化療藥物與其他消化道癌相似,主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星阿黴素)、絲裂黴素(MMC)及亞硝基尿素等。可全身應用,也可經動脈插管應用,由於膽管的血液供應來自於肝動脈,故動脈化療可能較前者有更好的療效。有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的症狀、提高患者生活質量,還可能延長存活期。一組報告49例患者,以氟尿嘧啶(5-FU)爲主要藥物化療,另一組41例只作一般護理,治療組有36%,而未治療組只有10%患者延長高質量的生活4個月,前者中位生存期爲6個月,而後者只有2.5個月。

18.3.2.2 ②輔助手術治療

新輔助放化療法即對實體瘤首先應用化療和放療,隨後再予以手術,術後輔助以化療及放療。理論基礎爲術前或放療之前行有效的聯合化療,殺死大量敏感腫瘤細胞,降低腫瘤細胞的活力,然後再用手術切除或放療破壞殘存的包括對化療不敏感癌細胞,達到治癒腫瘤的目的。有學者將此方案用於治療肝門部膽管癌,通常於術前靜脈滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)],共5天,然後再行腫瘤部位外放射治療(1.8Gy/d,總劑量不超過50Gy),結果增加了手術切除率,降低了膽管切緣鏡下癌細胞殘留率,從而減少局部復發,但能否提高生存率尚無結論。

18.3.2.3 ③同放療聯合應用

一些公認的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應用可提高放射治療的療效。分子化療與放射增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗研究,取得滿意的實驗結果,爲膽管癌綜合治療提供了新的途徑。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂黴素協同放射治療:腫瘤牀和淋巴結照射量爲50Gy,有大部分病人還接受了15Gy的腔內放療。患者均能耐受,3年的生存率達到了50%。還有術後使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療,可減少放療劑量

19 預後

膽管癌的預後很差,與臨牀類型、病理特點及治療方法有關。膽管癌不作任何手術和引流,多在作出診斷後3個月內死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別爲90%和40%,而姑息性手術的僅在55%和10%。單純引流的晚期患者生存時間很少超過1年。文獻報告上、中、下段膽管癌的生存期分別爲(8.75±6.31)、(10.31±8.01)和(14.48±12.95)個月,以上段膽管癌的生存期最短,下段膽管癌最長。屬浸潤型、低分化、有淋巴結轉移和肝轉移膽管癌其生存期明顯縮短,表明其預後差。而屬乳頭型、中高分化、無淋巴結轉移和肝轉移肝外膽管癌預後相對較好。不同治療方式的預後比較,以手術切除者最佳,明顯優於單純減黃手術者。因此,對有條件的肝外膽管癌患者,應儘可能早期作根治性切除。手術切除雖能取得近期療效,但在遠期效果上仍不夠滿意,局部複發率很高,因此需待有新的突破,方能脫離現狀而有所前進

20 膽管癌的預防

膽系腫瘤預防應主要集中於對其密切相關的疾病及癌前病變的早期治療。無創傷檢查B超應作爲該系疾病普查的基本手段。

20.1 一級預防

膽管癌病因尚不清楚,與膽石症的關係也不如膽囊癌密切。因此,膽管癌一級預防缺乏有效的方法。主要是對肝膽管結石的防治以及定期的系統的健康檢查

20.2 二級預防

二級預防是本病預防的重點。阻塞性黃疸患者,在排除膽石症、肝炎、肝硬化等疾病,應高度警惕膽管癌的可能。在詳細詢問病史、全面體格檢查的基礎上,應儘早做B超、CT、PTC及ERCP檢查,以便早期發現、早期診斷、早期治療。

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