步行功能評定

醫療技術名

1 拼音

bù xíng gōng néng píng dìng

2 概述

臨牀步態分析的目的是通過生物力學和運動學手段,分析和揭示步態異常所在、程度以及實質和影響因素,爲制訂針對性的康復治療方案提供依據,如使用下肢矯形器或輔助步行器等;爲判斷療效提供客觀依據,如假肢裝配是否合適,下肢矯形手術後行走功能是否改善等。

3 操作名稱

步行功能評定

4 適應

步行功能評定適用於神經系統骨骼運動系統的病變或損傷影響行走功能患者,如腦外傷腦血管意外引起的偏癱帕金森病小腦疾患、腦癱、截肢後安裝假肢髖關置換術後等,爲步行功能評定適應證。

5 禁忌

1.站立平衡功能障礙者。

2.下肢骨折未癒合者。

3.各種原因所致的關節不穩。

6 準備

1.檢查前要向患者明目的和檢查方法,以充分取得患者的合作。

2.醫療儀器準備  評定量表,步態系統觀察表,行走通道、秒錶、皮尺、滑石粉或墨汁。

7 方法

評定分爲步行能力和步態分析兩部分。

7.1 1.步行能力評定

通過對步行能力進行宏觀分級,大致瞭解患者能否步行,能否在家庭環境中或是社區環境中步行(表1)。

7.2 2.步態分析

臨牀步態分析一般採用目測分析定量分析兩種方法

7.2.1 (1)目測分析

分析步驟:

①瞭解病史患者既往的損傷、疾病以及手術史對於判斷步態有重要參考價值。

體檢檢查肌力、肌張力、關節活動範圍等,尤其要注意神經系統骨骼肌系統檢查,有助於分析步態障礙的原因。

③步態觀察:觀察內容如下:

A.患者的站立姿勢

B.步態的總體狀況:包括步行節奏、對稱性、流暢性、身體重心的偏移、軀幹的傾向、上肢擺動患者神態表情、輔助器具(矯形器助行器假肢)的使用等。

C.側面觀察步態:包括識別步行週期的時相與分期、觀察關節運動情況兩個方面。識別步行週期的時相與分期及其特點,如:站立相中足首次着地及方式、全足底着地、站立中期、足跟離地以及足尖離地;擺動相中擺動初期、擺動中期以及擺動末期。各個階段是否存在異常。觀察關節運動情況,如觀察骨盆、髖、膝、踝及足趾關節角度在步行週期中不同階段的變化是否存在異常。

D.正面觀察步態:主要觀察髖關節內收、外展和內旋、外旋,骨盆運動及身體重心的變化等。

E.填表:填寫步態觀察分析表(見表2)。

表2由美國加利福尼亞RLA醫學中心設計提出,它爲臨牀治療人員提供了系統觀察步態的手段。該評價表中包含了48種常見的異常表現,如足趾拖地、踝關節過度跖屈或屈曲、踝或膝關節內、外翻、髖關節擡高、軀幹側彎等。遵循評價表所提示的內容,評定者能夠系統地對每一個關節或部位,即踝、膝、髖、骨盆及軀幹等在步行週期的各個分期中的表現進行逐一分析。該錶行排爲步行週期分期;縱列按軀幹、骨盆、髖、膝、踝及足趾的順序將48種異常表現依次列出。表中塗黑的格子表示與該步行分期相對應的關節運動情況可以省略而無需觀察;空白格和淺灰色格子則表示要對這一時間裏是否存在某種異常運動進行觀察和記錄。在有異常存在的格中打“√”。如爲雙側運動則用“左”或者“右”表示。空白格表示最需要重點觀察的情況。

④結果判定:按結果判定步驟可分爲三個時期。

A.步行週期:人行走時,從一側足跟着地起到該側足跟再次着地爲止所用的時間被稱爲一個步行週期。在一個步行週期中,每一側下肢都要經歷一個與地面接觸並負重的站立相及離地騰空向前挪動的邁步相。正常人的站立相約佔整個步行週期的60%~65%,邁步相約佔35%~40%。單側下肢站立時稱“單支撐期”,雙側下肢同時站立時稱爲“雙支撐期”。

B.站立相分期:除了將每一步行週期分爲站立相和邁步相外,每個時相又根據經歷過程細分爲若干個時期。

a.足跟着地:又稱首次着地,指足跟接觸地面的瞬間,站立相的起始點。

b.全足底着地:又稱承重反應期,指足跟着地後腳掌隨即着地的瞬間,約發生在步行週期的15%時,是重心由足跟向全足轉移的過程。

c.站立中期:軀幹位於支撐腿正上方,大約發生在步行週期的40%。是步行週期中唯一單腿支撐全身體重的時期。

d.足跟離地:於站立末期,支撐腿足跟離地的瞬間。

e.足趾離地:又稱擺動前期,支撐腿足跟離地後足趾離地前的時間。

C.擺動相分期:

a.擺動初期:從足趾離地起到大腿向前擺動至身體的正下方,此時該腿膝關節達到最大屈曲。

b.擺動中期:從膝關節最大屈曲到小腿與地面垂直。

c.擺動末期:與地面垂直的小腿向前擺動至同側足跟再次着地之前。

⑤正常步行週期骨盆及下肢各關節運動時的角度變化(見表3)。

⑥臨牀常見的異常步態

A.臀大肌(髖伸肌)步態:臀大肌無力者,足跟着地時常用力將胸部後仰,使重力線落在髖關節後方以維持髖關節被動伸展,站立中期時繃直膝關節,形成仰胸挺腰凸腹的臀大肌步態。

B.臀中肌步態:臀中麻痹多由脊髓灰質炎引起,一側臀中麻痹時,同側髖關節側方穩定受到影響,表現爲行走中患側腿於站立相時,軀幹向患側側彎,以避免健側骨盆下降過多,從而維持平衡。雙側臀中肌受損時,其步態特殊,步行時上身左右交替搖擺,狀如鴨子,故又稱鴨步。

C.股四頭肌步態:股四頭肌麻痹者,行走中患側腿站立相伸膝的穩定性將受到影響,表現爲足跟着地後,臀大肌爲代償股四頭肌的功能而使髖關節伸展,膝關節被動伸直,造成膝反張。如同時時有伸髖肌無力,則患者需俯身用手按壓大腿,使膝伸直。

D.帕金森步態:帕金森步態是一種極爲刻板的步態。表現爲步行啓動困難、行走時雙下肢交替邁步動作消失、軀幹前傾、髖膝關節輕度屈曲、踝關節邁步相時無跖屈,足擦地而行、步幅縮短表現爲步伐細小。由於軀幹前傾,致使身體重心前移。爲了保持平衡患者以小步幅快速向前行走,不能隨意驟停或轉向,呈現出前衝或慌張步態。

E.減痛步態:一側下肢出現疼痛時,常呈現出逃避疼痛的減痛步態,其特點爲患側站立相時間縮短,以儘量減少患肢負重,步幅變短。此外,患者常一手按住疼痛部位,另一上肢伸展。疼痛部位不同,表現可有些差異。髖關疼痛者,患肢負重時同側肩下降,軀幹稍傾斜,患側下肢外旋、屈曲位,儘量避免足跟擊地。膝關疼痛患者膝稍屈,以足趾着地行走。

F.偏癱步態:偏癱步態指一側肢體正常,而另一側肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態。其典型特徵爲患側膝關節因僵硬而於邁步相時活動範圍減小、患側足下垂內翻;爲了將癱瘓側下肢向前邁步邁步相時患側肩關節下降、骨盆代償性擡高、髖關節外展、外旋,使患側下肢經外側劃一個半圓弧將患側下肢向前邁出,故又稱爲劃圈步態。

G.剪刀步態:剪刀步態是痙攣型腦性癱瘓的典型步態。由於髖關節內收肌痙攣,行走時邁步相下肢向前內側邁出,雙膝內側常相互摩擦碰撞,足尖着地,呈剪刀步或交叉步,交叉嚴重時步行困難。

H.跨閾步態:足下垂患者爲使足尖離地,將患肢擡得很高,猶如跨越舊式門檻的姿勢。見於腓總神經麻痹患者

I.短腿步態:患肢縮短達2.5cm以上者,患側着地時同側骨盆下降導致同側肩傾斜下降,對側邁步腿髖膝關節過度屈曲、踝關節過度背屈。如果縮短超過4cm,則縮短側下肢以足尖着地行走,其步態統稱短腿步態。

J.小腦共濟失調步態:小腦共濟失調步態爲小腦功能障礙所致。患者行走時兩上肢外展以保持身體平衡,兩足間距過寬,高擡腿,足落地沉重;不能走直線,而呈曲線或呈“Z”形前進;因重心不易控制,故步行搖晃不穩,狀如醉漢,故又稱酩酊或醉漢步態。

K.持拐步態:因各種原因導致單側或雙側下肢於行走過程中不能負重者,需使用柺杖輔助行走,呈持拐步態。根據柺杖與下肢行走的位置關係,將持拐行走步態分爲兩點步、三點步、四點步、邁至步和邁過步。

7.2.2 (2)定量分析法(足印法):

①操作程序

A.在受試者足底塗上滑石粉

B.受試者在行走若干步後,從一側足跟着地時開始計時。

C.走完全程後於同一側足跟着地時停止計時。

D.記錄及計算平均步行週期時間。

E.測量行走距離。

F.測量左右步長。

G.判斷步態是否對稱。

H.測量跨步長。

I.測量步寬。

J.計算步頻。

K.計算步行速度。

②結果判定:

A.步長:行走時左、右側足跟先後着地兩點之間的距離稱爲步長,以cm爲單位表示。步長與身高有關,身材愈高,步長愈大。自然步速時,正常人約爲50~80cm,左、右步長基本相等,它反映步態的對稱性與穩定性。

B.跨步長:同側足前後兩次着地點間的距離稱爲跨步長,以cm爲單位表示。正常人跨步長是步長的兩倍,約爲100~160cm。

C.步寬:兩足內緣之間的最短水平距離,以cm爲單位表示。正常人約爲5-10cm。步寬反映行走時身體的穩定性。

D.步頻:單位時間內行走的步數稱爲步頻,以步數/min表示。正常人平均自然步速時約爲95~125步/min左右。步頻的快慢反映了步態的節奏性。

E.步行速度:單位時間內行走的距離稱爲步行速度,以m/s表示。正常人平均自然步速約爲1.2m/s左右。步行速度與跨步長和步頻相關,跨步長增加、步頻加快、步行速度亦加快,反之亦然。

8 注意事項

1.步行能力評定  如受試者步態不穩,行走中要注意監護,防止跌倒

2.步態分析

(1)目測分析

①目測觀察時,不僅要觀察患側下肢,亦要觀察對側下肢。

②行走時受試者衣着儘量要少,充分暴露下肢,以便準確觀察步態特徵。

③要注意疼痛對步態的影響。

④目測觀察屬定性分析,具有一定的侷限性,必要時進一步採用定量分析

(2)定量分析法:

①正式檢查前,讓患者試行至自然行走方式再測試。

患者每一次行走至少要包含6個步行週期

③如患者步態不穩,行走中要注意監護,防止跌倒

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