系統性血管炎

疾病 風溼免疫科

1 拼音

xì tǒng xìng xuè guǎn yán

2 英文參考

systemic vasculitis

3 註解

4 疾病別名

血管炎綜合徵,系統脈管炎,vasculitis syndrome,vasculitic syndrome

5 疾病代碼

ICD:M30.0

7 疾病概述

血管炎(vasculitis)是一組以血管炎症與破壞爲主要病理改變的異質性疾病,其臨牀表現因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而不同。

系統性血管炎的臨牀表現:下述諸情況無確定解釋時往往提示系統性血管炎的可能。

(1)一般情況:發熱體重下降、乏力、疲倦。

(2)肌肉骨骼關節痛、關節炎

(3)皮膚:可觸知的紫癜結節蕁麻疹網狀青斑、淺層靜脈炎、缺血性皮損。

(4)神經系統頭痛卒中、單或多神經炎。

(5)頭頸部:鼻竇炎、鼻軟骨炎、耳炎、虹膜炎。

(6)腎臟腎炎、腎梗死高血壓

(7)肺臟:咯血、肺內結節、肺浸潤病變、肺靜脈炎

(8)化驗異常:貧血血沉增快、肝功能異常、血尿、ANA 陽性、RF 陽性、血冷球蛋白陽性、低補體血癥、ANCA 抗體陽性血管緊張素轉化酶活性升高。

8 疾病描述

血管炎(vasculitis)是一組以血管炎症與破壞爲主要病理改變的異質性疾病,其臨牀表現因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而不同。血管炎可以是一個單發的疾病,也可以是某一疾病的臨牀表現之一,如系統性紅斑狼瘡類風溼關節炎舍格倫綜合徵腫瘤感染;其本身可以是系統性的,引起多系統臟器的功能障礙,也可以是侷限於某一器官的。鑑於血管炎的複雜性和多樣性,可稱之爲血管炎綜合徵(vasculitis syndrome)。血管炎的預後取決於受累血管大小、數量和部位。

因爲血管炎本身的異質性和臨牀表現的複雜性,以及對各種血管炎病因和發病機制缺乏足夠的認識,歷史上有過多個分類標準,但至今尚無一個被普遍接受的統一的標準。同樣,在臨牀上,對於一個考慮血管炎患者,經常因爲缺乏足夠的病理依據和有效的實驗室檢查,很難對其進行確切分類。但爲了交流、治療和研究的方便,建議採用一定的原則對血管炎進行分類血管炎分類標準的演變,顯示了對疾病認識的發展。

1866 年臨牀醫師K?ssmaul 和病理醫師Maier 描述了一例具有發熱厭食感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者血管病理顯示爲全身中到小動脈結節性炎性損害,稱之爲結節性動脈周圍炎(periarteritis nodosa)。在這以後的一段時間裏,結節性動脈周圍炎被廣泛用於各種類型的血管炎病變。1903年Ferrari 在報道類似病例時稱之爲結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa),後來被稱爲“經典的結節性多動脈炎”。隨後,不斷有新的血管炎類型提出,如1936 年和1951 年分別描述了韋格納肉芽腫(Wegener’s granulomatosis,WG)變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。

1.系統血管炎分類 血管炎分類多以受累血管大小、類型、分佈血管外表現、臨牀特點以及原發或繼發等特點爲依據。圖1 爲根據血管受累範圍分類的經典示意圖。

2.系統血管炎的命名及其定義 1952 年,Zeek 在綜述結節性動脈周圍炎後首次對血管炎進行了分類,並首次提出了壞死血管炎(necrotizing angiitis)用以區分5 類系統性血管炎,即超敏性血管炎變應性肉芽腫性血管炎風溼動脈炎結節性動脈周圍炎顳動脈炎,此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動脈炎(Takayasu arteritis)。超敏性血管炎屬於皮膚血管炎,病理表現主要爲皮膚白細胞破碎性血管炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis),也稱小血管皮膚血管炎(small-vessel cutaneous vasculitis)。1990 年,美國風溼病學會(ACR)發表的血管炎分類標準,主要就結節性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合徵韋格納肉芽腫超敏性血管炎過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura)、顳動脈炎以及大動脈炎7 種明確的血管炎病變進行了分析定義,但並非新的分類方案。1948 年就被提及的“顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopic form ofperiarteritis)”,即顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis)並未包括在ACR 的分類中。1993 年Chapel Hill 會議主要根據受累血管大小系統性血管炎進行了命名和定義(表1)。此次會議首次提及並建議使用顯微鏡下多血管炎這一命名,而非顯微鏡多動脈炎(microscopic polyarteritis),因爲顯微鏡下多血管炎主要累及微動脈靜脈毛細血管,可無動脈受累。根據ChapelHill 會議的定義,顯微鏡下多血管炎的發病遠多於結節性多動脈炎的發病。與以往的各類命名法一樣,Chapel Hill 會議也並非完善,如具有乙型肝炎病毒(HBV)血癥的結節性多動脈炎因爲同時具有腎小球腎炎免疫複合物的沉積而不適合於結節性多動脈炎(不伴有腎小球腎炎)或顯微鏡下多血管炎(很少或無免疫複合物沉積)的定義。

1994 年,Lie 就Chapel Hill 會議闡述了不同意見,如川崎病可以累及冠狀動脈的分支小動脈,並以Zeek 的分類標準爲基礎提出了自己的分類標準(表2)。本分類出血管炎有原發性繼發性之分,使血管炎的概念更爲廣泛,且更符合臨牀實際。貝赫切特綜合徵可累及大、中、小血管血管炎,其中小靜脈最常受累,但上述血管炎分類中皆未將其收入。鑑於韋格納肉芽腫、Churg-Strauss 綜合徵顯微鏡下多血管炎的病理改變(主要累及小血管)、臨牀特點(具有肺、腎小球損害)和實驗室檢查中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性,具有一定程度的相似性,因此有學者將這3 種小血管炎合稱爲ANCA 相關血管炎

9 症狀體徵

1.系統性血管炎的臨牀表現 下述諸情況無確定解釋時往往提示系統性血管炎的可能。

(1)一般情況:發熱體重下降、乏力、疲倦。

(2)肌肉骨骼關節痛、關節炎

(3)皮膚:可觸知的紫癜結節蕁麻疹網狀青斑、淺層靜脈炎、缺血性皮損。

(4)神經系統頭痛卒中、單或多神經炎。

(5)頭頸部:鼻竇炎、鼻軟骨炎、耳炎、虹膜炎。

(6)腎臟腎炎、腎梗死高血壓

(7)肺臟:咯血、肺內結節、肺浸潤病變、肺靜脈炎

(8)化驗異常:貧血血沉增快、肝功能異常、血尿、ANA 陽性、RF 陽性、血冷球蛋白陽性、低補體血癥、ANCA 抗體陽性血管緊張素轉化酶活性升高。

上述表現並不是特異性的,也見於感染腫瘤等,但在無可解釋的情況下,這些情況對系統性血管炎診斷提供某些線索:①提示血管炎的非特異性表現(貧血血沉升快);②提示內臟受累範圍(尿象、腎功能、肝功能心電圖、胸X射線片、鼻旁竇X 射線片);③除特發性血管炎、乙型肝炎、結締組織病腎臟病等。

2.常見血管炎活檢的異常發現(表5)。

3.血管炎的臨牀表現因受累血管的種類、部位及程度的不同而異。起病可隱匿性或呈急性發作,病變的程度和範圍也輕重不一,有的表現爲致命性的多器官受累,病情發展迅速難以控制,有的僅表現爲輕微的皮膚損害。各種血管炎的臨牀表現可相互重迭,而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的時期表現差異也很大。常見血管炎發病的一般情況和主要臨牀表現(表6)。

10 疾病病因

系統性血管炎病因相當複雜,由感染引致的感染血管炎病因比較明確,如某些致病微生物細菌病毒、立克次體、螺旋體真菌等;又如某些化學物質藥物、其他致敏原、菸草等。這些致病抗原或有毒物質或其代謝產物,可直接損害血管內皮細胞引發血管炎性改變或介導免疫異常反應。如感染血管炎時,病原體血管壁內大量增殖,在啓動免疫反應之前或同時即可引致炎性細胞聚集和血管炎反應

另一類血管炎是由免疫異常介導的血管炎反應,其病因則不甚明瞭。從免疫病機制的不同,可大致分爲以下幾種情況。

1.免疫複合物介導 免疫複合物血管壁沉積,招引和激活補體激肽纖溶酶中性粒細胞、單核巨噬細胞血管內皮細胞血小板等,使其釋放炎性介質,引致血管炎症、血管血栓形成甚至血管壞死或破裂。這些致病性免疫複合物有些是在血管外形成,遊離於血液中,再沉積於某些特定部位的血管壁上,有些是在血管壁原位形成的原位免疫複合物

2.抗體直接介導 某些自身抗體血管內皮細胞血管的其他成分有較強的親和力並可與之緊密結合,直接形成抗原抗體複合物,直接招致已被激活的T細胞吞噬細胞的攻擊,引致血管炎症,如肺出血-腎炎綜合徵時,抗肺泡隔膜的抗體直接攻擊腎基底膜形成的Ⅱ型免疫反應損傷

3.抗中性粒細胞胞質抗體介導 抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophilcytoplasmic antibody,ANCA)是針對中性粒細胞胞質顆粒及單核細胞溶酶體成分的抗體總稱。如針對蛋白酶-3 抗體(PR-3-ANCA)、髓過氧化酶(MPO-ANCA)、乳鐵蛋白組織蛋白酶G 等的抗體。此種抗體可直接激活此兩種細胞釋放炎性介質而引致血管炎症,如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss 綜合徵等的發病都與此相關

4.T 細胞介導 T 細胞能識別變異的自身抗原移植抗原,對突變細胞移植物進行攻擊,引致組織損傷或肉芽腫性炎症,如鉅細胞動脈炎及急性移植物排斥反應等。

在臨牀系統性血管炎疾病中,上述免疫病機制可單獨存在,但大多數情況是複雜存在的或以某一種機制爲主,而兼有其他情況,因而給系統性血管炎病因分類帶來很大困難。有些血管炎病因至今未明。如動脈炎、巨細胞(顳)動脈炎等的病因及致病機制至今仍不甚清楚。而且目前關血管炎的發病機制及病因的知識,仍然很不完善,有時甚至是矛盾的。相信隨着研究的進展,必將揭開系統性血管炎的發病之謎。

11 病理生理

一般認爲系統性血管炎的主要發病機制與感染原對血管的直接損害和免疫異常介導的炎症反應這兩方面的因素有關。許多病原體感染可導致血管壁的炎性反應及對血管壁的直接損害,或因病原體代謝產物而觸發血管炎。更多的情況是病原體抗原抗體形成免疫複合物血管壁中沉積,啓動免疫反應,導致炎性細胞血管浸潤、聚集和壞死免疫異常介導的炎症反應包括多種形式,如免疫複合物介導、抗體直接介導、血管內皮細胞損傷激活的中介物和抗中性粒細胞胞質抗體介導等,造成免疫複合物沉積在血管壁,激活補體,導致血管炎症、壞死。或是在炎症介質作用下,中性粒細胞胞質抗體中性粒細胞內的靶抗原成分結合,導致中性粒細胞活化,產生氧自由基和脫顆粒,引起呼吸爆炸,以致血管內皮細胞損害,產生血管炎症壞死

病理:系統性血管炎的病理隨受累血管的類型、部位、大小及病期各異,但基本的病理改變爲中小動脈局竈性全層壞死性炎性改變,病變可呈節段性,病變部位可有血栓形成動脈瘤樣擴張,癒合的病變可出現纖維組織內皮細胞增生,可導致管腔狹窄(表4)。

12 診斷檢查

診斷:血管炎的診斷主要根據臨牀表現,血清學、病理學檢查血管造影等參數綜合分析。對可疑血管炎的診斷和鑑別診斷程序:①採集完整的病史和體驗。這是極爲重要的步驟,因爲許多血管炎的臨牀表現比實驗室檢查更具有診斷價值。例如有嗜酸性粒細胞增多和過敏及哮喘病史是提示Churg-Strauss 綜合徵診斷的重要依據:下頜和舌的間歇性運動障礙或不適則提示鉅細胞動脈炎的可能。表7 列出了常見血管炎發病的一般情況和主要臨牀特點。②血清檢查,主要包括自身抗體的測定,與血管炎有關的一些感染因素的檢查乙型肝炎病毒、HIV 病毒補體冷球蛋白測定。同時應確定器官系統受累的程度和範圍。通過血清學的檢查某些血管炎疾病可得到確診。③特殊的有創傷檢查,例如病變部位的活,血管造影支氣管肺泡灌洗液的檢查等可爲血管炎的診斷提供客觀的證據。

實驗室檢查

1. 抗中性粒細胞胞質抗體 抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)自1982 年首次從急進性腎小球腎炎(RPGN)患者檢出以來,針對ANCA 的研究日益增多,對ANCA的瞭解也越來越清楚。現已證實,ANCA 包括一個自身抗體譜,其靶抗原包括多種物質,如蛋白酶-3(PR-3)、髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白組織蛋白酶G、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青殺素、溶酶體、β-葡萄糖醛酸酶、α-烯醇化酶、防禦素以及人溶酶體相關膜蛋白等,它們具有不同的生理功能,而且不同的靶抗原表現的熒光模型不同(表7)。

ANCA 靶抗原的生理功能可能在ANCA 相關疾病的發病機制中起一定作用。大部分ANCA 靶抗原都存在於中性粒細胞顆粒,尤其是嗜天青顆粒中。各種刺激導致中性粒細胞活化、脫顆粒,致使中性粒細胞表面表達各種蛋白酶,並釋放至細胞環境細胞環境中的蛋白酶可以和存在於循環中的ANCA 相互作用。ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠於它們的蛋白水解活性,但仍有些潛在的功能與此活性無關(表8),提示ANCA 靶抗原的不同結構域負責不同的生物功能。實驗證實,來自不同患者的ANCA 所針對的靶抗原表位存在一定的差異。從理論上講,ANCA 與抗原結合後會拮抗該靶抗原的活性,但臨牀觀察發現抗原抗體結合的相互作用是異質性的。因此,確定ANCA 特異的反應表位以及明確抗體結合對靶抗原功能的影響,可以更好的明確ANCA 在血管炎發病中的作用

目前,用於ANCA 檢測方法主要有2 種,間接免疫熒光(IIF)是最常用也是最原始的檢測方法,但IIF 並不能區分出特異的抗原,臨牀常作爲篩選試驗。酶聯免疫吸附實驗(ELISA)用以進一步區分ANCA 的特異性抗原,作爲ANCA 的確證試驗,常用直接法或夾心法檢測。其他的檢測方法如放免法、免疫印跡法免疫沉澱法也曾用於ANCA 的檢測,但現已很少用於常規檢測。經典的c-ANCA 和p-ANCA 是根據乙醇固定中性粒細胞免疫熒光模型來定義的。中性粒細胞胞質瀰漫性顆粒樣染色並在核葉之間有重染者爲胞質型(c-ANCA),其靶抗原主要爲PR-3,是一種位於中性粒細胞嗜天青顆粒中的中性絲氨酸蛋白酶,由228 個氨基酸殘基組成,分子量爲26,800。在以前文獻中提及的ANCA 都指c-ANCA。中性粒細胞環繞細胞核周圍胞質亮染者爲核周型(p-ANCA),其靶抗原主要爲髓過氧化物酶,由2 條重鏈和2 條輕鏈構成,分子量爲133,000~155,000。IIF 在檢測ANCA 時可因細胞底物的固定方法不同而有差異。用甲醛固定的底物,檢測時均表現爲c-ANCA,而無p-ANCA,這是因爲細胞胞質內許多ANCA 抗原,如MPO 不能從嗜天青顆粒中釋放出來,故表現爲胞質內均一的熒光染色模型,即c-ANCA。但用乙醇固定時,MPO 等物質可以從嗜天青顆粒中釋放出來,並由於其強大的正電荷而吸附細胞核的周圍,形成p-ANCA。這種熒光模型的轉變有助於p-ANCA、不典型ANCA 和ANA 的鑑別,因爲甲醛固定的標本能破壞核抗原,阻止ANA 的結合。ANA 均質型熒光模型易在乙醇固定中性粒細胞上表現爲核周型或核周型/均質性熒光模型,在p-ANCA 和ANA 同時陽性時則難以判斷。以上情況如再用甲醛固定的標本檢測,真正的p-ANCA 則表現爲c-ANCA,而ANA 假陽性者則爲陰性。自從ANCA 第1 次報道以來,其所涉及的疾病範圍亦不斷增加,如炎性腸病、自身免疫肝病感染惡性腫瘤以及其他的結締組織病(表9),

但仍以其與血管炎的關係研究較多,尤其是c-ANCA 和韋格納肉芽腫以及p-ANCA 與顯微鏡下多血管炎的關係。c-ANCA 在韋格納肉芽腫的檢出率介於80%~90%,其敏感性和疾病的類型以及活動與否有關,初發的不活動韋格納肉芽腫陽性率最低,而活動的典型病例陽性率約100%,因此c-ANCA 是韋格納肉芽腫特異性抗體。c-ANCA另一個重要的臨牀意義是其滴度與疾病的活動相關,病情穩定時滴度下降,病情活動時滴度升高。p-ANCA 主要見於顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss 綜合徵以及壞死新月體腎小球腎炎,其滴度亦與病情活動有關,可用於指導治療、判斷療效。ANCA 在其他疾病中的意義有待於進一步明確。

2.抗內皮細胞抗體 抗內皮細胞抗體(anti-endothelial cell antibody,AECA)首次是在用免疫組化檢測腎臟標本時發現的,至今已經有近30 年的歷史了。隨後發現,在包括血管炎系統性紅斑狼瘡系統硬化等多種風溼性疾病中都檢測到AECA,而且AECA 在這些疾病的發病機制中可能起到一定的作用

AECA 有IgG、IgM 以及IgA 多種亞型,主要通過其免疫球蛋白的F(ab)2 段結合於內皮細胞膜的不同部位。內皮細胞上的AECA 靶抗原性質尚未完全確定,但可以肯定是異質性的。AECA 可以和各種來源的內皮細胞反應,從大動脈(主動脈)、靜脈(臍靜脈、隱靜脈)到各種小的靜脈,如腎臟皮膚、網膜以及腦的微血管。而且,AECA 無種屬特異性,在來源於人、小牛以及鼠的AECA 之間存在交叉反應。針對大血管微血管不同來源的內皮細胞產生的AECA,在發病機制上可能起不同的作用,因此有學者據此將AECA 分爲兩大類,即大血管來源的AECA 和微血管來源的AECA。

目前已知,AECA 參與多種疾病的發病機制,尤以與血管炎的關係密切。在韋格納肉芽腫中,AECA 滴度的消長與疾病的活動相關,並可藉此將疾病本身的活動與併發的感染、腎功能不全、或藥物副作用等情況相區別。在川崎病中,AECA 可作爲標記抗體,具有診斷意義,而且其滴度與病情的活動亦呈正相關。在系統性紅斑狼瘡抗磷脂綜合徵以及系統硬化中,AECA 與如肺動脈高壓神經系統病變、指端潰瘍、雷諾現象以及肺間質纖維化密切相關,在皮肌炎中有類似報道。AECA 在各種疾病的檢出率(表10)。

AECA 是一種異質性抗體,它所針對的是內皮細胞所表達的一組抗原,其性質尚未全清楚。不同疾病中AECA 及其識別的抗原可能不全相同,不同損傷部位的EC 釋放不同自身抗原刺激機體產生針對該抗原的ACEA。AECA 識別的抗原可以是持續表達的抗原、活化後表達的抗原或種植抗原。部分抗原可以在內皮細胞細胞因子激活後表達或上調,部分抗原還可以是黏附於內皮細胞內膜的細胞成分,如DNA 和(或)DNA-組蛋白複合體,以及PR-3 和MPO。幾乎所有的AECA 都能識別內皮細胞組成性表達的硫酸蛋白多糖肝素分子等成分,且與血型抗原以及MHC 的Ⅰ類和Ⅱ類分子無關,但每種疾病中AECA 所識別的抗原並不完全相同,且與原發病具有相關性。表11 給出了部分已經清楚的AECA 識別的抗原成分。AECA 具有多種檢測方法,採用人臍內皮細胞(HUVEC)爲底物,可用ELISA、免疫熒光、流式細胞儀、免疫印跡法以及補體介導的細胞毒試驗等實驗檢測。現在臨牀多使用ELISA 檢測AECA 的IgM 型抗體

在AECA 的大家族中,存在着針對內皮細胞不同結構的相應抗體,而且不同的抗體與相應的疾病以及特定的臨牀表現之間存在相關性。隨着內皮細胞分離與培養技術的進步,可以進一步比較分析血管和小血管來源的內皮細胞生化性質的異同。不同來源的內皮細胞結構上具有一定的共性,如單層結構、能產生Ⅷ因子、前列環素(PGI2)以及Weibel-Palade 小體,但它們的抗原的異質性更讓人感興趣。這些問題的進一步闡明,有助於深入瞭解AECA 的病理學意義,也有助於血管炎的發病機制的研究。

其他輔助檢查內臟受累時需要進行心電圖、胸X 射線片、鼻竇X 射線片的檢查

13 鑑別診斷

有些疾病與血管炎相似的表現(表12)。另外,極大多數血管炎患者最初一般多表現爲非特異性系統症狀和(或)某一器官受累。因此血管炎的鑑別診斷很重要: ① 有些血管炎是經過良好, 病程自限的疾病, 例如Henoch-Sch?nlein 紫癜,一般只需對症治療。繼發於藥物過敏性血管炎只要停用相關藥物即可。②大多數系統性血管炎多有重要臟器受累,常需要用大劑量糖皮質激素治療,或加免疫抑制藥血漿交換,免疫球蛋白等治療。治療的效果也不一樣。圖4 所示的是血管炎的鑑別診斷流程,每個過程都包括確診和除外診斷的可能。最後一步是那些無實驗室診斷性指標而需要活檢血管造影以除外其他類似的疾病。

在臨牀實踐中,應根據風險和收益比值來決定採用活檢血管造影檢查活檢所見的結果與標本大小和取材部位有關。活檢的病理通常是一些共同的血管炎損傷的表現,無絕對的特異。因此,單靠病理結果不能得出肯定的診斷。當存在下列情況時,血管造影活檢要安全。①如果活檢風險血管造影更大時。例如影像檢查提示有腦的病變,這時血管造影活檢要安全。對某些肝功能異常的患者血管造影也許比肝穿要安全。②某些懷疑有中、大血管受累的病例。一般講,過敏性血管炎如Henoch-Sch?nlen 紫癜等累及的血管非常小,血管造影不一定能得到陽性結果。而大動脈炎累及主動脈及其主要分支一般不主張作活檢血管造影可很容易證實。

值得注意的是,1990 年ACR 制定的血管炎分類標準及1994 年Chapel Hill會議制訂的血管炎分類定義標準主要是爲研究目的而制定的,並非臨牀診斷標準。它們適用於各種不同血管炎疾病之間的鑑別診斷而不用於確診患者是否有血管炎病。但目前大部分臨牀醫師都將它們作爲臨牀疾病診斷標準而廣泛應用。最近Rao 等用ACR 制定的7 種血管炎分類標準(結節性多動脈炎、Churg-Stratuss綜合徵、韋格納肉芽腫病、過敏性血管炎、Henoch-Sch?nlen 紫癜鉅細胞動脈炎和Takayasu 動脈炎)及臨牀金標準(病史、症狀、體徵、活檢血管造影綜合分析診斷)對198 例患者進行對比研究,結果發現在51 例臨牀確診的血管炎病例中符合ACR 標準的只有38 例(佔75%),且其中有15 例患者符合兩個或兩個以上ACR 分類標準。在另外147 例臨牀確診的非血管炎病例中有31 例(佔21%)符合ACR 血管炎分類標準(14 例符合鉅細胞動脈炎,18 例符合韋格納肉芽腫病或結節性多動脈炎或兩者均符合)。這結果說明ACR 分類標準用於臨牀診斷特異性較差。因此血管炎的診斷應強調臨牀、組織活檢血管造影相結合。

14 治療方案

1. 目前系統性血管炎的治療藥物主要有糖皮質激素細胞毒藥物兩大類。一般都需要長期治療,但這兩類藥物長期應用都會引起嚴重的不良反應(表13,14)。因此,有效地控制炎症反應又要避免治療藥物所帶來的嚴重併發症是治療血管炎應遵循的原則。許多臨牀醫生往往只注意藥物的治療作用而忽視它們的毒副作用。致使許多血管炎病人由於藥物副作用不能繼續用藥而導致治療失敗。

糖皮質激素一般是治療系統性血管炎的首選藥物。治療的劑量病因人而異,可以口服或靜脈衝擊治療。在大劑量激素仍不能控制疾病的活動或有重要臟器受累時應考慮加用細胞毒藥物(表15)。最常用的細胞毒藥物有環磷酰胺甲氨蝶呤硫唑嘌呤等。

其他的一些治療的手段,包括靜脈免疫球蛋白治療、血漿交換治療及單克隆抗體如抗T 細胞抗體治療等也用於血管炎的治療。但目前這些治療只見於少數的病例報道,缺乏大規模的臨牀對比試驗。因此效果尚不十分確定。

2.系統性血管炎治療原則

(1)早期診斷和治療,以防止出現不可逆的損傷

(2)激素口服或衝擊用藥。

(3)免疫抑制藥聯合激素療法。

(4)對症治療:①去除感染竈,避免應用過敏性藥物;②應用抗凝藥物;③應用擴血管藥物

(5)特殊治療:如血漿置換等。

(6)中藥治療:以益氣養血活血化瘀清熱解毒辨證論治,療效確切。

15 併發症

病變部位可有血栓形成動脈瘤樣擴張,癒合的病變可出現纖維組織內皮細胞增生,可導致管腔狹窄。

16 預後及預防

預後:系統性血管炎預後取決於累及血管的大、中、小和累及的範圍以及是否早期確診、治療。在未用激素治療前,報道5 年生存率僅15%,用激素治療後達48%,激素合併免疫抑制藥治療後達90%。過去的統計40%的結節性多動脈炎、20%~300%的系統性類風溼血管炎、10%~20%的韋格納肉芽腫死於診斷後1 年內。故對本病的早期診斷、早期治療尤爲重要。

預防:一級預防:戒菸是預防和治療脈管炎的一項重要措施,綜合內外資料,患者中吸菸者佔80%~95%以上。臨牀上觀察發現戒菸能使患者疼痛緩解,病情穩定,再度吸菸症狀又加重。因此應耐心勸告病人嚴禁吸菸。

17 流行病學

系統性血管炎是在19 世紀初才逐漸被認爲是一組獨立的疾病。最早的文獻記載見於1801 年,Heberden 報道了一例5 歲男孩的血管炎病例,也就是後來Sch?nlein(1837)和Henoch(1847)分別報道的Sch?nlein-Henoch 紫癜(Henoch-Seh?nlein purpura,HSP)。在1852 年,Rokitansky 報道了結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa,PAN)的病理特徵,10 多年以後(1866)Kussmaul和Maier 對結節性多動脈炎作了較全面的描述。在隨後的許多年裏幾乎所有的血管炎都被稱爲結節性多動脈炎。直到20 世紀纔開始對系統性血管炎有了較全面的認識和研究。1908 年,Takayasu 發現瞭如今用他名字命名的Takayasu 大動脈炎,1931 年,德國醫學生H.Flinger 報道了第1 例上、下呼吸道和腎臟受累的系統性血管炎,即韋格納肉芽腫病(Wegener’s granulomatosis,WG)。後來的另一位德國病理醫生F.Wegener 對這種血管炎作了詳細描述。在1937 年,Behcet醫生報道了白塞綜合徵(Behcet’s syndrome,BS)。在1948 年,Zeek 等描述了過敏性血管炎的臨牀和病理特點。1951 年Churg 和Strauss 報道了伴有嗜酸性粒細胞增多的結節性多動脈炎綜合徵, 即Churg-Strauss 綜合徵(Churg-Strauss syndrome,CSS)。血管炎的臨牀和實驗研究在最近10 多年內取得了較大的進展。在80 年代中期, 發現了胞質型抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmicantibody,ANCA),是韋格納肉芽腫特異性血清免疫學指標,爲韋格納肉芽腫病的診斷提供了新的工具,也爲更深入瞭解韋格納肉芽腫病的發病機制提供了重要線索。1990 年,美國風溼病學會制訂了7 種主要的血管炎(結節性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合徵韋格納肉芽腫病、過敏性血管炎、Henoch-Sch?nlen 紫癜鉅細胞動脈炎和Takayasu 動脈炎)分類標準,使系統性血管炎的診斷有了具體的參考指標。從1991 年開始,國際血管炎協會試圖建立一種更合理和有用的分類方法,選擇了10 種系統性血管炎,將它們重新分類定義,經過3 年的研究,最後於1994 年在美國的Chapel Hill 召開的血管炎會議上發表了新的分類定義標準,並將“顯微鏡下多血管炎”與其他的血管炎區別開來(表3)。

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