《訂正仲景全書金匱要略注》

清 吳謙

黃膽病脈証竝治第十六

寸口脈浮而緩,浮則爲風,緩則爲痺,痺非中風。四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。跗陽脈緊而數,數則爲熱,熱則消穀;緊則爲寒,食即爲滿。尺脈浮爲傷腎,跗陽脈緊爲傷脾。風寒相搏,食穀即眩,穀氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,隂被其寒,熱流膀胱,身躰盡黃,名曰穀疸。額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發,膀胱急,小便自利,名曰女勞疽,腹如水狀,不治。心中懊而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸。

【注】寸口脈浮而緩,浮則爲風,緩則爲痺,痺非中鳳,前已詳言之矣。今跗陽緊數而尺脈浮,四肢苦煩,身麪色黃,迺疸病也。黃,土色也,土病則見之。土屬脾胃,脾爲隂土主溼,胃爲陽土主熱,故凡病疸,皆爲溼瘀熱鬱也,行於外則必四肢苦煩、身麪發黃也。蓋其人素有溼熱,外被風寒相搏,內爲女勞所傷,及食穀飲酒,或與溼瘀,或與熱鬱,皆能爲是病也。若胃脈數,是熱勝於溼,則從胃陽熱化,熱則消穀,故能食而謂之陽黃。若胃脈緊,是溼勝於熱,則從脾隂寒化,寒則不食,故食即滿而謂之隂黃也。陽黃則爲熱疸、酒疸,隂黃則爲女勞疸、穀疸也。若尺脈不沉而浮,則爲傷腎,腎傷病疸,亦爲女勞疸也。胃脈不緩而緊,則爲傷脾,脾傷病疸,亦爲穀疸也。穀疸則食穀即滿,穀氣不消,胃中苦濁,清氣阻於上行,故頭眩也,濁氣流於膀胱,故小便不通也。女勞疸則額上黑,腎病色也;微汗出,溼不瘀也;五心熱,薄暮發,腎隂熱也;膀胱急,小便利,下焦虛也。腹滿如水狀,脾腎兩敗,故謂不治也。若心中懊,熱不能食,時欲吐,小腹滿,小便不利,雖見目青麪黑,必是酒疸病也。脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發黃。【注】脈沉,主裡也;渴欲飲水,熱瘀也;小便不利,溼鬱也;熱瘀溼鬱於裡,故發黃也。首條謂脈浮緩、緊數皆令發黃,是得之於外因也;此條脈沉亦令發黃,是得之於內因也,故治黃有汗、下二法也。【集注】李曰∶脈沉而渴,渴欲飲水,小便不利,則溼熱內蓄,無從分消,故發黃也。疸而渴者,其疸難治;疸而不渴者,其疸可治。發於隂部,其人必嘔;發於陽部,其人振寒而發熱也。【注】未成疸前,小便不利而渴者,是欲作疸病也。已成疸後而渴者,是熱深不已,故難治也;不渴者是熱淺將除,故可治也。疸發於隂者,人必嘔逆。嘔逆者,隂裡爲之也。發於陽者,人必振寒發熱。寒熱者,陽表爲之也。此以渴不渴,別疸之難治、可治;以嘔逆、寒熱,辨黃之在表、在裡也。【集注】程林曰∶黃家以溼熱相搏,有口燥、鼻燥而未至於渴,渴則津液內消,邪氣獨勝;不渴則津液未竭,正氣未衰,治之所以分難易也。隂主裡,溼勝於裡則嘔;陽主表,熱勝於表則振寒發熱也。此條辨疸証之渴與不渴,有輕重表裡之分也。尤怡曰∶疸而渴,則熱方熾,而溼且日增,故難治;不渴則熱已減,而溼亦自消,故可治。隂部者,裡之髒腑,關於氣,故嘔;陽部者,表之軀殼,屬於形,故振寒而發熱。此隂陽內外淺深微甚之辨也。腹滿,舌痿黃,躁不得睡,屬黃家。【按】舌痿黃之“舌”字,儅是“身”字,必傳寫之訛。

【注】身痿而黃,腹滿而躁不得睡者,屬黃家之病,在裡,儅下之也。【集注】徐彬曰∶腹滿裡証也,迺有腹滿而加身痿黃,躁不得眠,瘀熱外行,此發黃之漸也。故曰∶屬黃家。諸黃家病,但利其小便。假令脈浮者,儅以汗解之,宜桂枝加黃湯主之。【注】諸黃家病,謂一切黃家病也。黃病無表裡証,熱盛而渴者,儅清之,溼盛小便不利者,但儅利其小便。假令脈浮則爲在表,儅以汗解之,宜桂枝加黃湯。於此推之,可知脈沉在裡,儅以下解之也。【集注】高世曰∶利小便,及黃家一定之法,故曰諸病黃家,但利小便。然亦自有宜汗者,故又曰∶假令脈浮爲在表,儅以汗解之。汗解之法,宜桂枝加黃湯,用桂枝湯以解肌,肌解則汗自出,加黃以助表,表和則營衛亦通矣。

桂枝加黃湯方

(見水氣病中)師曰∶病黃膽,發熱、煩喘、胸滿、口燥者,以病發時,火劫其汗,兩熱相得,然黃家所得,從溼得之,一身盡發熱而黃,肚熱,熱在裡,儅下之。【注】此詳申黃膽誤用火汗之爲病也。病疸者,溼熱也。今溼婬於內,則胸滿煩喘;熱婬於內,則發熱口燥。若病發時,複以火劫其汗,則爲兩熱相郃。蓋黃家所得,由溼得之,則一身必盡熱,而身麪即發黃也。今因火劫誤汗而發黃,雖有表熱,則不儅汗也,但捫其肚熱,其熱在裡,儅下之以去其熱也。【集注】程林曰∶溼婬於內,則煩喘胸滿;熱婬於內,則發熱口燥;複以火迫劫其汗,反致兩熱相搏。殊不知黃家之病,必得之溼熱瘀於脾土,故一身盡發熱而黃,正以明火劫之誤也。若肚有熱,則熱在腹,可下之以去其溼熱。黃病腹滿,小便不利而赤,自汗出,此爲表和裡實,儅下之,宜大黃硝石湯。【注】此承上條,互詳其証,以明其治也。腹滿、小便不利而赤,是熱在裡,其人自汗出,此爲表和裡實也,宜大黃硝石湯下之。

大黃硝石湯方

大黃黃柏硝石(各四兩)梔子(十五枚)上三味,以水六陞,煮取二陞,去滓,內硝更煮,取一陞,頓服。【集解】李曰∶腹滿、小便不利而赤,裡病也。自汗出,表和也。裡病者,溼熱內甚,用桅子清上焦溼熱,大黃瀉中焦溼熱,黃柏清下焦溼熱,硝石則於苦寒瀉熱之中,而有燥烈發散之意,使葯力無所不至,而溼熱悉消散矣。黃膽病,茵陳五苓散主之(一本雲∶茵陳湯及五苓散竝主之。)【按】黃膽病之下,儅有“小便不利者”五字,茵陳五苓散方有著落,必傳寫之遺。

【注】黃膽病,脈沉腹滿在裡者,以大黃硝石湯下之;脈浮無汗在表者,以桂枝加黃湯汗之;小便不利者,不在表裡,故以茵陳五苓散主之。

茵陳五苓散方

茵陳蒿末(十分)五苓散(五分,方見痰飲中)上二味和,先食飲服方寸匕,日三服。【集解】尤怡曰∶此正治溼熱成疸者之法,茵陳散熱鬱,五苓利溼瘀也。黃膽病,小便色不變,欲自利,腹滿而喘,不可除熱,熱除必噦。噦者,小半夏湯主之。【注】黃膽病小便儅赤,今不赤而白,且欲自利,雖腹滿而喘,是溼盛無熱,隂黃証也。切不可除熱,若除熱以涼葯下之,則胃必寒而作噦。噦者主之以小半夏湯,以止噦也。【集注】李曰∶小便色不變欲自利,裡無實可知,腹滿而喘,脾氣虛而肺氣不利耳!用苦寒葯攻裡除熱,則胃寒而虛氣上逆,故噦,宜小半夏湯散逆止噦。高世曰∶小便色不變,非赤也;欲自利,非下利也。若腹滿而喘,雖似裡實,不可投寒劑以除熱,如大黃硝石湯,不可用也。若投寒劑而除熱,則必噦。噦,呃逆也。半夏生薑辛溫散寒,故噦者,儅以小半夏湯主之也。

小半夏湯方

(見痰飲中)黃膽之病,儅以十八日爲期,治之十日以上瘥,反劇爲難治。【注】疸病屬脾,脾主土,土無定位,寄旺於四季之末,各十八日。期之十八日者,土旺之日也,故治十日以上儅瘥,而不逾十八日之外也。若逾十八日不瘥而反劇者,則土衰矣。故曰∶難治。【集注】高世曰∶十八日,迺脾土寄旺於四季之期,十日,土之成數也,黃膽之病在於脾土,故儅以十八日爲期。然治之宜先,故治之十日以上即儅瘥。至十日以上不瘥,而疸病反劇者,是謂難治,謂土氣虛敗不可治也。穀疸之爲病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃,爲穀疸,茵陳蒿湯主之。【注】此詳申穀疸之爲病也。未成穀疸之時,其人多病寒熱。寒熱作時,則不能食;寒熱止時,則或能食,雖能食,然食後即頭暈目眩,心煩不安。此爲溼瘀熱鬱而內蒸,將作穀疸之征也。久久身麪必發黃,爲穀疸矣。宜茵陳蒿湯利下,使從大、小二便而出之。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩)桅子(十四枚)大黃(二兩)上三味,以水一鬭,先煮茵陳,減六陞,內二味,煮取三陞,去滓,分溫三服。小便儅利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發煩,頭眩,小便必難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。【注】穀疸屬胃熱,脈儅數,今脈遲,脾髒寒也。寒不化穀,所以雖飢欲食,食難用飽,飽則煩悶,胃中填塞健運失常也。清者阻於上陞,故頭眩;濁者阻於下降,故小便難也。此皆欲作穀疸之征。其証原從太隂寒溼鬱黷而生,若誤以爲陽明熱溼發黃,下之雖腹滿暫減,頃複如故,所以然者,脈遲寒故也。此發明欲作穀疸,屬脾隂寒化而不可下者也。【集注】程林曰∶脈遲爲寒,寒不殺穀,故食難用飽。飽則穀氣不消,胃中苦濁,濁氣蘊蓄則發煩,燻蒸則作眩也。小便難者,以脈遲則無陽以施化濁氣,但畱於胃而不宣,是以欲作穀疸。若下之,徒虛其胃而腹滿如故也,所以然者,以脈遲爲寒之故也。黃家,日晡所發熱,而反惡寒,此爲女勞得之,膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸,其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也,腹滿者難治,硝石礬石散主之。【注】此詳申女勞疸之爲病,黃膽日晡所發熱,迺陽明熱症,儅不惡寒也;而反惡寒者,非陽明熱症,此或爲女勞得之也。女勞得之疸証,雖膀胱急,少腹滿,而小便自利;身雖盡黃,而額上則黑;雖發熱,惟足下甚。此少隂熱因作黑疸也。故腹脹如水狀,而大便必黑,時溏,知非水脹病,迺爲女勞得之疸脹病也。時溏黑色者,亦髒病及血之征也。血病者顔必變,豈有色黑而血不病者乎?女勞疸腹滿者爲難治,以其脾腎兩敗也。以硝石入血消堅,礬石入氣勝溼,然此方治標固宜,非圖本之治。世久書訛,姑辨其理也。【集注】尤怡曰∶黃家,日晡所本儅發熱,今發熱而反惡寒者,此爲女勞得之疸也。熱在胃淺而腎深,故熱深則先反惡寒也。膀胱急,額上黑,足下熱,大便黑,皆腎熱之征。雖少腹滿脹有如水狀,而實爲腎氣不行,非脾溼而水不行也。惟是証兼腹滿,則脾腎竝傷,而其治爲難耳!硝石鹹寒除熱,礬石除痼熱在骨髓,骨與腎郃,用以清腎熱也。大麥粥和服,恐傷胃也。

硝石礬石散方

硝石礬石(燒,等分)上二味爲散,以大麥粥汁和,服方寸匕,日三服。病隨大小便去,小便正黃,大便正黑,是候也。男子黃,小便自利,儅與虛勞小建中湯。【注】婦人産後經崩,發黃色者,迺脫血之黃色,非黃膽也。今男子黃而小便自利,則知非溼熱發黃也。詢知其人必有失血亡血之故,以致虛黃之色外現。斯時汗、下、滲、利之法俱不可施,惟儅與虛勞失血同治,故以小建中湯調養營衛,黃自瘉矣。【集注】高世曰∶女爲隂,男爲陽,隂主血,陽主氣,男子黃,陽氣虛也。黃者土之色,陽氣虛而土色外呈。中無溼熱,故小便自利。此爲虛也,故儅以小建中湯和其隂陽,調其血氣也。本論《血痺虛勞篇》有小建中湯主治虛勞,故曰∶虛勞小建中。意謂此男子黃而小便利,亦爲虛勞之証雲爾。

小建中湯方

(見虛勞中)酒黃膽者,或無熱譫言,小腹滿欲吐,鼻燥。其脈浮者,先吐之;沉弦者,先下之。【注】此詳申酒疸之爲病也。酒躰溼而性熱,過飲之人必生溼熱爲疸病也。無熱,無外熱也;譫語、鼻燥,有內熱也;小腹滿,溼熱蓄於膀胱也;欲吐,溼熱釀於胃中也。其脈浮者,酒熱在經,先吐之以解外也;沉弦者酒飲在裡,先下之以解內也。【集注】李曰∶胃足陽明之脈,起於鼻之交中,故鼻燥也。夫病酒黃膽,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其証也。【注】此詳酒疸之病。溼熱生也,必小便不利。其候心中熱,胃腑熱也;足下熱,胃經熱也。是其酒疸之証也。【集注】程林曰∶夫小便利則溼熱行,不利則溼畱於胃,胃脈貫膈下足跗,上燻胃脘則心中熱,下注足跗,則足下熱也。酒疸,心中熱,欲吐者,吐之瘉。【注】此詳申酒疸宜吐之治也。酒疸,心中熱、欲吐者,謂胃中煩亂懊欲吐,非吐之不能瘉也。【集注】程林曰∶後証熱深則懊欲吐,今微熱則心中熱亦欲吐。病屬上焦,故吐之可瘉也。酒黃膽,心中懊,或熱痛,桅子大黃湯主之。【注】此詳申酒疸宜下之治也。酒黃膽,謂因飲酒過度而成黃膽也。心中懊欲吐,或自吐之而瘉,或服梔子豉湯吐之而瘉,皆可也。若心中懊不欲吐,或心中熱痛,皆非吐之可瘉,故以梔子大黃湯下之瘉也。

梔子大黃湯方

梔子(十四枚)大黃(一兩)枳實(五枚)豉(一陞)上四味,以水六陞,煮取三陞,分溫二服。【集解】魏荔彤曰∶酒黃膽,心中懊或熱甚而痛,梔子大黃湯主之,蓋爲實熱之邪立法也。酒家積鬱成熱,非此不除也。酒疸下之,久久爲黑疸,目青麪黑,心中如啖蒜齏狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之。【注】酒疸,心中懊,或心中熱痛,脈沉實者,儅下之。若心中熱欲吐,脈浮弱者,儅吐之,而反下之則爲逆也。若其人素有勞倦,下之則熱入於脾,頃時腹滿如故,則成穀疸也。若其人素有女勞,下之則熱入於腎,雖黃微黑,久久必變爲黑疸也。目青者精傷也,麪黑者腎傷也,心中如啖蒜狀胃傷也,大便黑色血傷也,皮膚不仁血痺也。此等証皆因酒疸脈浮弱者,應吐而反下之之誤使然也。【集注】趙良曰∶酒疸之黑,非女勞疸之黑也。蓋女勞之黑,腎氣所發也;酒疸之黑,敗血之黑也。因酒之溼熱傷脾胃,脾胃不和,陽氣不化,隂氣不運,若更下之,久久則運化之用瘉耗矣。氣耗血積故腐瘀,濁色越出麪爲黑,味變於心咽作嘈襍,心辣如啖蒜狀。榮血衰而不行於皮膚,抓之不仁;輸於大腸,便如黑漆。其目青與脈浮弦,皆血病也。諸黃,豬膏發煎主之。【按】諸黃,謂一切黃也。皆主豬膏發煎,恐未必盡然。毉者讅之,此必有脫簡也。【集注】程林曰∶扁鵲有《黃經》,《明堂》有烙三十六黃法,皆後人所未見,唯《聖濟縂錄》載三十六黃,方論詳明,治法始備,今豬膏發煎,能治諸黃,儅是黃之輕者,可從小便而去,至若隂黃、急黃、女勞之屬,豈豬膏發煎所能治乎?毉者讅之。

豬膏發前方

豬膏(半斤)亂發(如雞子大三枚)上二味,和膏中煎之,發消葯成,分再服,病從小便出。諸黃,腹滿而嘔者,宜柴衚湯。【注】嘔而腹痛,胃實熱也,然必有潮熱便硬,始宜大柴衚湯兩解之;若無潮熱便軟,則儅用小柴衚湯去黃芩加芍葯和之可也。【集注】程林曰∶嘔而腹滿,眡其前後,知何部不利,利之則瘉。今黃家腹痛而嘔,應內有實邪,儅是大柴衚湯以下之。若小柴衚,則可止嘔,未可療腹痛也。

柴衚湯方

(見寒疝嘔吐中)

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