胰腺癌胰體尾部切除術

手術 普通外科手術 胰腺手術

3 分類

普通外科/胰腺手術

4 ICD編碼

52.5202

5 相關解剖

手術相關解剖見圖1.12.9-1~1.12.9-4。

6 適應

胰腺體尾部癌切除術適用於:

1.胰腺體尾部癌。

2.胰腺體尾部囊性腺癌、胰島細胞癌。

3.亦適用於胰腺體尾部的良性腫瘤,常見的如囊性腺瘤、功能性和無功能胰島細胞瘤等。

4.胃癌根治術時附加胰腺體尾部及脾臟切除。

5.其他少見的胰腺體尾部腫瘤

7 禁忌症

1.胰腺體尾部癌已有廣泛的腹膜轉移

2.已有腹膜腔內,肝臟、肺或其他遠處轉移

3.因嚴重疼痛麻醉藥成癮體質嚴重消耗不能承受手術者。

8 術前準備

1.胰腺體尾部癌早期診斷困難,當出現劇烈的腰背部持續性疼痛時,病程多已至晚期,因而術前對腫瘤的定位、局部和遠處的侵犯及轉移情況應有清楚的瞭解。

2.應有胸部X線照片、上腹部CT、選擇性血管造影檢查胰腺體尾部癌常引起脾靜脈阻塞並致左側門靜脈高壓症,選擇性血管造影可顯示脾靜脈、門靜脈及其側支血管影像

3.B型超聲及多普勒超聲檢查,瞭解門靜脈及脾靜脈的管徑與血流的情況。

4.上消化道鋇劑檢查瞭解有無食管和(或)胃底靜脈曲張,胃、十二指腸、空腸上端與腫塊間的關係等。

5.鋇灌腸檢查瞭解橫結腸和脾曲處有無腫瘤侵犯。

6.術前按腸道手術準備。

9 麻醉體位

1.持續硬脊膜外麻醉全身麻醉

2.平臥位,左側墊高15°。

10 手術步驟

1.爲使整個胰腺得到充分顯露,多采用上腹部弧形切口,從右側第11肋骨尖前方,經劍突與臍聯線的中點至左側11肋尖的前方,切開腹壁肌層,切斷鐮狀韌帶和肝韌帶,藉大型自動牽開器將切口上緣向上牽起,便可以得到充分的顯露,需要時,可同時對左上腹及右上腹部進行手術處理。

2.腹腔探查主要是明確胰腺體尾部癌是否有腹腔內及其他臟器轉移,有無胰腺外侵犯,有無淋巴結轉移轉移的部位,特別是腹腔動脈周圍和腹主動脈淋巴結轉移腫瘤是否包繞腸繫膜血管、肝動脈、腹腔動脈,以及腫瘤是否仍有一定的移動度。由於胰腺體尾部癌的治療效果很差,手術切除後鮮有生存達5年以上者,故當血管受包繞嚴重時,切除可能有較大的危險性時,一般不宜免強施行切除手術。然而,有些腫瘤的惡性程度較低,如囊性腺癌,或有的屬良性的腫瘤,體積雖然很大,但切除之後,仍可收到長期治癒的效果;有時,來源於左側腹膜後的腫瘤,亦可能與胰腺體尾部癌相混淆,故在決定進行切除或放棄切除手術之前,均須有明確的病理診斷。

3.決定施行手術切除之後,對位於胰腺遠端貼近脾門處的腫瘤,一般首先切斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶,再將胃以大號弧形拉鉤向上牽開,在腸繫膜動脈的左側沿較爲正常的胰腺下緣剪開覆蓋的腹膜,略加分離,便可達脾靜脈後方的腹膜後間隙,該處爲正常的解剖間隙,並無重要的結構通過,稍事分離之後,便可達胰腺的上緣。切開胰腺上緣的後腹膜後,可引過一根F8 橡皮導尿管,以導尿管作爲牽引,有助於遊離胰腺腫瘤腹膜組織的粘着而不致偏離正確的解剖間隙(圖1.12.9-5)。導尿管牽引的組織包括胰腺、脾靜脈和脾動脈,必要時可將其收緊,起到對胰腺體尾部和脾臟止血作用,並可以向上提起胰腺,以利於分離其後面的粘着。

4.切斷脾結腸韌帶,將橫結腸脾曲分開,注意損傷結腸。有時胰腺體尾部癌可能浸潤至橫結腸系膜或侵犯至結腸,可以將該部結腸連同腫瘤一起切除,結腸兩端做對端吻合,並不過分增加手術的複雜性。

繼而剪開脾腎韌帶,術者用右手沿脾臟後面的後腹膜間隙分離,逐漸將脾臟連同胰腺尾部及其腫瘤向前、向右方翻轉,將脾臟挽出至腹部切口,其後方填以鹽水紗墊。然後,切斷脾胃韌帶的上端和脾膈韌帶,使脾臟與其周圍臟器分開。

胰體尾部癌切除時脾臟遊離不如一般情況下那樣容易,因爲腫瘤常與腹膜組織粘着,需要逐步分離切斷,並且常需要胰腺向前牽開,然後從下方向上逐步分離

切斷脾腎韌帶脾臟與後腹膜的附着時,術者可用手指鈍性分離,推開腹膜組織,並以手指爲引導,剪開脾外側的後腹膜(圖1.12.9-6),此時宜將脾向右側加以翻轉、牽引,以增加顯露,但應避免過分用力引起脾蒂血管撕裂。

當剪開脾臟與後腹膜的附着後,脾臟便可以向右側逐漸翻轉,移至切口處,然後從脾上極開始,逐步鉗夾、切斷脾膈韌帶和脾胃韌帶。胃底部脾胃韌帶上的血管,在胃側宜加以縫扎止血,以免手術過程中牽引胃體時使血管回縮出血(圖1.12.9-7)。

5.從胰腺的下緣和脾臟下極向上逐步分開胰腺腹膜後的粘着,在早期病例,沿腹膜後間隙分開多無困難;在較晚期的病例,特別當瘤體較大時,則困難較多。有時腫瘤侵及周圍的纖維脂肪組織需要將腎周圍筋膜一併切除。分離腹膜後的粘着時,應注意損傷腎上腺和左腎靜脈,因在該處胰腺尾部與二者的關係甚爲密切,在病理情況下更可使正常的解剖關係模糊。

胰腺的下緣與腹膜後的組織分開之後,通過胰腺後的腹膜後間隙和脾蒂後方的腹膜後間隙,將脾臟連同胰尾逐步向前遊離。此處屬正常的解剖間隙,故並無重要血管通過;但若偏離此間隙,向後可能損傷靜脈,向前則可能損傷靜脈

脾臟連同胰尾已遊離後,術者可用手指鈍分離分開胰腺上緣後腹膜,沿胰腺上緣鉗夾、切斷、結紮腹膜組織,並注意避免損傷動脈或其他主要血管分支(圖1.12.9-8)。

6.沿胰腺上緣逐步鉗夾切斷後腹膜纖維脂肪組織,妥爲止血並結紮該處的淋巴管。當胰腺上緣的組織切開後,脾臟便可以連同胰腺體尾部及其腫瘤一同翻轉至右側,分離直至腸繫膜動脈的左側(圖1.12.9-9)。

7.在預定切斷的胰腺體部的上下緣各縫一針,縫線結紮、留長些,作爲牽引和切緣的標誌。在胰腺的上緣,分離出脾動脈,在距切緣約2.0cm的上方,切斷脾動脈,斷端雙重結紮;在胰腺的背面,分離出脾靜脈及其與腸繫膜靜脈的匯接部,以無損傷血管鉗暫時阻斷靜脈、切斷,近端斷端用3-0不吸收線連續縫合關閉,遠端則予以結紮或縫扎(圖1.12.9-10)。

胰腺體尾部癌常使脾靜脈因受壓、受侵犯致血栓形成而阻塞,有時在阻塞的遠近端形成多數的脾靜脈側支血管;亦有時脾靜脈栓塞一直延伸至與腸繫膜靜脈交接處,此時可用無損傷血管鉗部分阻斷腸繫膜靜脈,切斷脾靜脈後,再將其開口修復

8.胰腺體尾部癌的淋巴轉移首先發生胰腺上緣的淋巴結,並擴展至腹腔動脈周圍淋巴結,這些腫大的淋巴結互相聯結,影響對脾動脈的處理。遇有此等情況時,常須改變處理脾動、靜脈的途徑,首先分離腸繫膜靜脈的前面,向上分離,在腸繫膜靜脈的前方切斷胰腺頸部,兩側斷端妥爲止血。繼而將胰腺遠端向左側分離,直至顯露腸繫膜靜脈與脾靜脈的匯接部,以無損傷血管鉗部分阻斷腸繫膜靜脈,切斷脾靜脈,近端以3-0線縫合關閉,遠端則縫扎止血

繼續向上遊離門靜脈並向右側牽引,便可以顯露腸繫膜動脈的前面,縱行切開腸繫膜動脈外鞘分離腸繫膜動脈的前面及左側緣,將腸繫膜動脈牽向右側。

逐步向上鉗夾切斷腸繫膜動脈鞘與胰腺後方的聯繫,使胰腺連同腫瘤能逐步向上方翻轉。繼而剪開腹主動脈外鞘,從腸繫膜動脈開口處向上方分離,達腹腔動脈開口處,將腹腔動脈周圍的淋巴結推開,以能獲得一定間隙放置無損傷血管鉗,以便於處理脾動脈根部時能暫時控制腹腔動脈的血流。

進而分離出肝動脈,將肝動脈與腫大的腹腔動脈周圍淋巴結分開,最後在無損傷血管鉗的控制下,切斷脾動脈,斷端用3-0或4-0不吸收縫線縫合關閉。脾動脈根部血管管徑較粗,不宜用一般的方法結紮,以免日後發生出血。脾動脈切斷之後,便可將脾臟胰腺體尾部、區域淋巴結整塊移除。

9.胰腺斷端的處理,首先是找出主胰管,以細絲線單獨結紮。在距胰腺切緣約1.0cm處,以不吸收縫線做一行褥式縫合,作爲止血及防止胰液滲漏,另做間斷縫合將切緣前後對攏,最後一層縫線是將附近的系膜或網膜組織縫合覆蓋於胰腺斷端上。單獨結紮胰管是防止術後發生胰瘻的重要措施。

10.以大量生理鹽水蒸餾水(用於胰體尾部癌)沖洗手術野,徹底止血胰腺斷端及左膈下放置乳膠管及潘氏引流,從左上腹部另做戳口引出。

11 中注意要點

1.胰腺體尾部癌手術時,腫瘤腹膜結構常呈緊密粘着。將脾臟胰腺體尾部連同腫瘤腹膜後遊離是手術的關鍵性步驟,單純從脾臟的外側分離,容易誤入錯誤的組織間隙,造成損傷出血。從脾臟外側和胰腺後方遊離的聯合途徑,對處理困難的情況時較爲安全,因爲在必需時尚可以阻斷動脈、脾靜脈胰腺的血供。

2.在處理較大的胰腺體尾部癌時,由於胰腺上緣的腫大的淋巴結的障礙,處理脾動脈往往困難較大。脾動脈一般自腹腔動脈發出後,即通向胰腺的上緣,該處的間隙很小,容易損傷動脈比較安全的方法是先切斷胰腺頸部,向上分離,待能夠控制動脈的根部後,才進行分離,切斷和縫閉脾動脈的斷端。

3.處理胰管和胰腺斷面是另一個重要步驟,胰管斷端必須確實、牢固地結紮,因而在切斷胰腺時,有必要將胰管稍爲留長,以便於結紮及縫合。胰體尾部切除後,胰腺的斷面術後早期仍不免有些滲漏,術後早期引流液中的澱粉酶測定數值很高,若引流不充分,胰液積存在小網膜囊內,形成假性囊腫。故在置放腹腔內引流時,應將一管徑較粗(1.0cm)的硅橡膠管或乳膠管直接放在胰腺的斷端處,另一潘氏引流置於胃後壁小網膜囊內,若術後形成胰瘻,可通過粗管內置一小管持續吸引。

12 術後處理

胰腺體尾部癌切除術術後做如下處理:

1.胰十二指腸切除術是一複雜而創傷大的手術,手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸,故手術後病人均應住入外科重症監護病室,周密地觀察生命體徵和各種臨牀指標。

2.根據循環狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調節輸入量,務必保持血壓穩定尿量>1500ml/d,保持電解質平衡

3.重度黃疸的病人,多在手術過程中給予20%甘露醇125~250ml,手術後若循環狀況穩定尿量較少時,可給予呋塞米10~20mg;對於術中或術後曾有低血壓的病人,應每小時記錄尿量,要求每小時尿量在60ml以上,以確保腎臟灌注

4.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。

5.避免使用有腎毒性抗生素,如慶大黴黴素等。

6.測定腹腔引流液的澱粉酶活性,以便早期發現胰漏,若引流液量多,可經粗管內放入細管持續負壓吸引。

7.若有胰液滲漏時,不宜過早經口進食,可用胃腸外營養(TPN)維持,待滲漏停止後,才逐漸經口進食。若無不良反應胰液滲漏停止,可以拔除引留管,否則,胰斷端處的膠管引流宜繼續保留,直至滲漏停止。左膈下的引流可於術後3~5d拔除。

8.術後早期牀旁B超檢查,以便發現上腹部和左上腹部的液體積存。

9.術後血糖、血清尿澱粉酶檢查,每週2次。

10.雷尼替丁50mg每日2次,靜脈內注射,或150mg每日2次口服至術後2周。

13 併發症

1.術中及術後出血

2.胰瘻

3.腹腔內感染膈下膿腫

4.胰腺假性囊腫

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