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胸腰椎椎板切除術

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1 拼音

xiōng yāo zhuī zhuī bǎn qiē chú shù

2 英文參考

laminectomy of the thoracic and lumbar spine

3 手術名稱

胸腰椎椎板切除術

4 分類

神經外科/脊髓損傷手術

5 ICD編碼

03.0902

6 概述

腰椎骨折截癱病人,采用傳統椎板切除術,手術效果多不明顯,故長期以來,對此手術的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治療比較中,Comarr等1956年報告856例脊髓損傷,其中577例接受椎板切除術,術后神經功能改善率占17%,279例采用閉合性復位,神經功能改善為29%。提示椎板切除的療效較非手術的閉合性復位還要遜色。目前,傾向性的評價是:采用椎板切除來緩解脊髓前方的受壓,其減壓效果有限,但在某些情況下,如脊柱從后方受擊,椎板骨折,此手術仍有實用價值(圖4.15.5-1)。

7 適應

胸腰椎椎板切除術適用于:

1.腰背部直接受擊,椎板骨折凹陷造成脊髓損傷。

2.胸腰椎骨折脫位關節交鎖,經牽引不能復位者,應行切開復位

3.傷后兩下肢運動和感覺癥狀逐漸加重,經CTMRI檢查提示椎管內血腫者。

4.傷后4~6h內行椎板切除時,可切開硬脊膜探查,在損傷局部行背中線切開術,對減輕繼發性損害、保存部分脊髓功能有幫助。

8 禁忌癥

1.脊柱骨折脫位嚴重,超過椎體前后徑的1/2,臨床表現為損傷平面以下脊髓功能完全性受損。

2.頸椎骨折脊髓損傷,椎板切除更加重頸椎穩定

9 術前準備

1.全身一般性準備  根據病情與檢查,積極改善病人的全身情況,給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者,術前給予緩瀉劑,術前夜給予灌腸。有排尿障礙者,術前應導尿,留置導尿管。

3.術后需俯臥者,應提前進俯臥位訓練,使病人能適應此臥位

4.術前晚給予鎮靜劑,苯巴比妥0.1g。

5.術前6~8h內禁食。

6.術前日準備手術野皮膚清洗剃毛,范圍要超過切口四周15cm以上。

7.根據麻醉需要,給予麻醉前用藥

8.術前定位  術前應定出預定切除椎板的脊椎位置,最簡便的方法是根據體表標志定位。由于體形的差異,標志定位可能有1~2個棘突的誤差。為避免誤差,可先根據體表標志定位,再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字,攝X線片后,從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

10 麻醉和體位

1.麻醉

全身麻醉局部麻醉均可,應視病人情況及技術條件而定。一般椎管內手術以全麻為宜,兒童、不合作者必須全身麻醉。

局部麻醉用0.25%~0.5%普魯卡因(每200ml加1∶1000腎上腺素0.5ml)做局部浸潤,先沿切口做皮內、皮下注射,再用長針距棘突外側1.5~2cm處刺入肌肉,直達椎板,在椎板表面注入5~10ml,然后一面退針一面在肌肉中浸潤同量藥物。切口范圍內,每一脊椎兩側椎板均應浸潤。

全身麻醉時,為維持較淺的麻醉深度和減少術野出血,也可加用0.25%~0.5%普魯卡因局部浸潤。

2.體位

俯臥位:較為常用。胸椎手術時,頭略低,偏向一側,上胸和髂部墊高,髖關節稍前屈,膝稍后屈,踝部墊枕。腰椎手術時,可將手術臺中段向上抬高,使腰椎前突減少,脊椎位置表淺,便于手術暴露

側臥位:因心臟和胃均在左側,故以右側臥位為好。病人上肢前伸,右腋下墊一枕,使右臂架空,以免臂叢受壓。右腿伸直,左髖、膝關節稍屈,骨盆部以帶固定。側臥位的優點是術野引流好,血液腦脊液能自行流出;缺點是脊柱不易放直,手術切口易偏離中線。如病變在一側,則操作不如俯臥位便利。

11 手術步驟

11.1 1.皮膚切口、顯露和切除

骨折脊椎和其上一脊椎的棘突與兩側椎板,操作與“椎板切除術”相同。保留兩側關節突,防止加重脊柱不穩定。有關節突交鎖時,可用骨撬復位,復位困難可切除上關節突使之復位。

11.2 2.椎管探查

檢查硬脊膜有無損傷,清除硬脊膜外血塊。在背中線切開硬脊膜,以絲線穿過硬脊膜緣向兩側牽開,顯露脊髓。

11.3 3.脊髓損傷部檢查

了解脊髓傷部的顏色、搏動,有無腫脹和裂傷等。如脊髓局部呈紫藍色,腫脹、無搏動,提示脊髓內有出血和腫脹,可做背中線切開,深達中央管處,排出血塊、軟化脊髓組織,以及產生血管痙攣的神經遞質和自由基等有害物質,以減輕繼發性出血壞死,保存更多的脊髓功能。但手術需在傷后4~6h內的超早期施行才能奏效。然后縫合硬脊膜。

11.4 4.脊柱固定

國內在20世紀50~60年代多應用鋼板固定、目前,國內外多使用哈氏棒。

11.5 5.切口縫合

椎旁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。

12 中注意要點

1.椎板切除時,咬骨鉗不可下壓脊髓。椎板切除的范圍以能顯露脊髓損傷部位,了解脊髓損傷的情況和做到局部減壓為目的,一般切除2~3個椎板即可夠用。過多地切除椎板將增加脊柱不穩定。

2.為了徹底解除脊髓受壓,除切開脊髓局部腫脹變色區外,如發現前方硬脊膜外有髓核組織突入,可以同時切除。但如系壓縮椎體后部突入時,可改經前路或側前路加以切除減壓。如一期手術難以完成,可留待二期手術。

13 術后處理

1.術后仰臥或側臥,最好臥硬板床。翻身時應使身體平直,避免扭曲。

2.術后應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重,感覺平面有無上升下降,如有上升,表明脊髓功能有進一步損害,應積極找出原因,及時處理。

3.注意創口引流有無腦脊液流出,如腦脊液流出較多,應考慮提前拔除引流。一般引流在術后24~48h拔除。

4.有截癱者應按截癱護理。

14 并發癥

14.1 1.硬脊膜外血腫

椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈止血不徹底,術后可形成血腫,造成肢體癱瘓加重,多在術后72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象,應積極檢查,清除血腫,徹底止血。

14.2 2.脊髓水腫

常因手術操作損傷脊髓造成,臨床表現類似血腫。治療以脫水激素為主;嚴重者如硬脊膜已縫合,可再次手術,開放硬脊膜。

14.3 3.腦脊液漏

多因硬脊膜和(或)肌肉層縫合不嚴引起。如有引流,應提前拔除。漏液少者換藥觀察,不能停止或漏液多者,應在手術室縫合漏口。

14.4 4.切口感染、裂開

一般情況較差,切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術后除抗生素治療外,應積極改善全身情況,特別注意蛋白質多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間,應加強肌肉層縫合。

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開放分類:手術神經外科手術脊髓損傷手術
詞條胸腰椎椎板切除術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/7/31 0:33:32 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:05:52 (GMT+08:00)
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