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膝關節加壓融合術

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1 拼音

xī guān jíe jiā yā róng hé shù

2 英文參考

compression fusion of knee joint

3 手術名稱

膝關節加壓融合術

4 膝關節加壓融合術的別名

膝關節加壓固定術;compression knee arthrodesis

5 分類

骨科/關節融合術/膝關節融合術

6 ICD編碼

81.2201

7 概述

膝關節融合術后造成下蹲、騎自行車、乘坐交通工具、大小便等生活不便。20世紀70年代以來,由于膝關節鏡檢查和膝關節置換術的發展,膝關節疾病的診斷和治療已經進入一個新的階段。除關節結核神經性關節病等不適合關節置換外,現已很少將膝關節融合作為初期手術。

膝關節對合面大,故單用關節內融合即可得到堅強的骨性愈合。有時為使外觀近乎正常,將髕骨作為關節外融合的植骨。膝關節融合的方法很多,融合成功率高達80%~98%。Brittain、Key及Putti等單純植骨方法穩定性不夠,骨性愈合慢,需長期石膏外固定。其中以加壓融合術的優點為多,操作簡單,愈合率高,愈合時間短,為臨床廣泛采用。需要作膝關節融合的病人,常伴有不同程度的攣縮畸形,如擬單靠融合時多切除骨質矯正畸形,必然使原來已經短縮的肢體更短,影響肢體功能與身體平衡。因此,在術前必須盡量矯正攣縮畸形,以保證融合術的良好效果。

Charnley倡導加壓固定,使脛骨股骨截骨面緊密接觸,提高了骨性融合率。Lucas和Murray用兩塊不銹鋼板內固定,加強了穩定性,縮短了石膏固定和臥床時間。陸裕樸用斯氏針交叉固定,操作簡便。這些方法的改進,雖各不相同,但有時使用一種術式可借用另一術式的優點,互相交錯進行。

手術相關解剖見下圖(圖3.15.6.1-1,3.15.6.1-2)。

8 適應

膝關節加壓融合術適用于:

1.由于關節外傷炎癥、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。例如下肢關節骨折引起的嚴重損傷關節炎化膿性關節炎后周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。

2.成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病灶清除的同時施行關節融合術;并有畸形者,可同時矯正畸形。

3.由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎后遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定于功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎體脊柱側凸、腰椎滑脫等),為預防畸形發展,早期可施行椎板融合術,或在畸形矯正后施行。

5.膝關節成形失敗者。

6.股骨下端、脛骨上端良性腫瘤切除,不能重建關節功能者。

7.脊髓灰質炎后遺癥,膝關節不穩者。

9 禁忌

除一般擇期手術的禁忌癥以外,有下列情況者也應禁忌融合:

1.鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合后,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。

2.兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。

3.兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。

10 術前準備

1.關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較復雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,盡量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。

2.關節融合后活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節,會改善整個肢體的功能。

3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多,有發生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時,應用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。

4.炎性關節病變(如結核性、化膿性)應于術前應用抗生素抗結核藥物,以控制感染或防止業已靜止的病灶復發。

5.如關節有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩定;如術中強力矯正,會引起神經、血管等的損傷,也會引起術后肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等并發癥。因此,術前應先行牽引,盡量克服攣縮;并設計在術中解除攣縮的步驟。

11 麻醉

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。

12 手術步驟

1.體位 仰臥位

2.切口、顯露 在充氣止血帶下進行手術。用膝關正中或前內側切口,∧形切開股四頭肌腱,沿髕骨兩側切開關節囊,連同髖骨下翻,即可顯露膝關節腔前面[圖1 ⑴]。也可切斷髕韌帶,連同髕骨上翻,顯露關節腔

3.清除病灶 先切除前側有病變的關節囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨,髕骨健康部分可保留不切,備作植骨用。然后,屈曲膝關節,將兩側皮瓣拉向后側,緊貼骨外面銳性剝離內、外側副韌帶,再切斷前后交叉韌帶,切除半月板,即可將關節完全脫位[圖1 ⑵]。用紗布繞過股骨下端提起,徹底清除后側病灶。注意防止損傷后側的腘窩血管與神經。

4.切除骨端 根據病變的范圍及切除平面的設計,將骨端周圍的軟組織作適當的骨膜下剝離,特別是后側關節囊附著處要分離好,使股、脛骨的端部至少露出2~3cm[圖1 ⑶]。拉開并妥善保護周圍軟組織后,用板鋸或寬骨刀切除骨端。一般先切除股骨,然后切除脛骨。切除時,可互用對側骨端來保護,以免損傷軟組織及后側的重要血管、神經[圖1 ⑷ ⑸]。此外,還須注意下列3點:

⑴骨端切除范圍應盡量縮小,以保存肢體的最大長度,但又要徹底切除病骨。因此,對各種不同的骨破壞,應個別設計。對破壞較小的可以一次平面切除;對兩端骨面破壞不勻的,應以余補缺;如有較大腔洞的,可作局部切除,利用髕骨或取髂骨塊填充[圖1 ⑹]。

⑵膝關節融合的功能位以微屈約10°為最合適,但不能有側向成角或扭轉。骨端切除應呈水平位,不要傾斜,以免加壓后發生移位。因此,為達到這一理想角度,鋸骨時,可先將股、脛骨干互放在85°屈位,然后將兩個關節面互成直角切除,使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°[圖1 ⑺]。

⑶切骨面要平整,才能使接觸面大,愈合快,愈合牢靠。用鋸操作比較簡便,也可用寬扁鑿鑿除。

5.穿釘加壓固定 將股、脛骨斷面密切對合,置小腿于無內、外旋轉和內收、外展的中立位,由專人保持位置。在距離骨斷面3~5cm處選定股、脛骨穿釘點,上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此,穿釘點不一定一律要在骨前、后徑的中心,可以稍行偏前或偏后來適應切斷平面[圖1 ⑻]附圖]。穿釘前先將皮膚的切口對合,在相應骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口,將釘刺入皮下各層軟組織(股骨穿釘由內向外,脛骨由外向內,以免損傷神經、血管)。將釘尖放在預定的骨穿釘點,用錘輕輕捶入,或用手搖鉆慢慢鉆入,使之穿出對側皮膚小切口,并使兩邊露出釘的長度相等。進釘時應注意釘的方向,兩釘必須平行,又垂直于骨干的縱軸線,否則容易發生膝內、外翻或股、脛骨旋轉移位。然后,套上膝關節加壓融合器,擰緊螺絲,加壓固定[圖1 ⑻]。一般加壓至鋼釘稍有彎曲,輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質吸收。在加壓前,應注意在兩骨之間勿夾入軟組織;加壓后,應再檢查骨面的對合情況,如有骨突起應加以修整,如有縫隙應加以植骨充填。最后沖洗傷口,放開止血帶,徹底止血后逐層縫合,石膏托外固定。

⑴顯露膝關節,切除髕骨

⑵剝離側副韌帶,切斷交叉韌帶

⑶骨膜下剝離并顯露股、脛骨端部

⑷切除股骨端部

⑸切除脛骨上端

⑹骨端切除范圍的設計原則

⑺切除關節端后的平面不應傾斜太多,以免移位

⑻加壓固定

圖1 右側膝關節加壓融合術

13 中注意事項

1.膝關節融合中引起神經、血管的損傷在臨床上雖不多見,但一旦損傷,后果嚴重。腘窩神經、血管有可能在清除關節后方病灶時或在鋸骨時損傷;腓總神經則多在切斷外側副韌帶時及牽拉切口過猛時損傷,或直接受穿釘的損傷和壓迫。另外如果膝關節屈曲攣縮畸形在術前未作矯正或不能矯正,術中切除骨質又不充分,勉強將膝伸直對位,勢必引起腘窩軟組織的緊張而損傷血管、神經。以上均應特別注意避免。

2.在止血帶上手術,仍應盡量結扎或電凝可見止血點,以免松開止血帶后同時出現很多出血點而不能迅速止血。再者,止血帶應在加壓融合后才放松,以防骨面大量滲血。縫合軟組織前應徹底止血,軟組織滲血可用熱鹽水紗布壓敷,以免術后血腫形成。

14 術后處理

1.術后抬高病肢,肢體下要均勻墊好,并注意肢端血運,有障礙時應立即松開石膏。

2.術后10~14日拆線。術后4~6周可除去加壓器,改用長腿筒形石膏固定4周。固定期間可負重行走。x線片證實骨性愈合后,即可除去外固定。

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開放分類:手術骨科手術關節融合術膝關節融合術
詞條膝關節加壓融合術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/8/5 6:37:39 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 23:41:44 (GMT+08:00)
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