下肢靜脈曲張臨牀路徑(2009年版)

臨牀路徑 2009年版臨牀路徑

1 拼音

xià zhī jìng mài qǔ zhāng lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

下肢靜脈曲張臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年10月26日《衛生部辦公廳關於印發普通外科7個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕179號)印發。

3 發佈通知

衛生部辦公廳關於印發普通外科7個病種臨牀路徑的通知

衛辦醫政發〔2009〕179號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:

爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了胃十二指腸潰瘍急性乳腺炎直腸息肉門靜脈高壓症腹股溝疝下肢靜脈曲張血栓性外痔等普通外科進行手術治療的7個病種臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。

聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪

電話:010-68792840、68792205

二〇〇九年十月二十六日

4 臨牀路徑全文

下肢靜脈曲張臨牀路徑(2009年版)

4.1 一、下肢靜脈曲張臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲下肢靜脈曲張(ICD-10:I83)

行手術治療(ICD-9-CM-3:38.59)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)

1.明顯的臨牀症狀:肢體沉重感、乏力脹痛、瘙癢等。

2.典型體徵:靜脈迂曲擴張、色素沉着、血栓性淺靜脈炎皮膚硬化潰瘍等。

3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。

4.血管彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈造影檢查明確。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。

1.手術:大隱靜脈或小隱靜脈高位結紮+抽剝/腔內激光燒灼術。

2.手術方式:根據小腿靜脈曲張的範圍和程度以及患者意願選擇曲張靜脈切除/環形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術方式。

4.1.4 (四)標準住院日爲7-10天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼

2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備2-3天。

1.必須檢查的項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能電解質凝血功能感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。

2.根據患者病情選擇:下肢靜脈造影超聲心動圖和肺功能檢查

4.1.7 (七)選擇用藥。

抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇,可選用革蘭氏陽性敏感抗菌藥物,預防性用藥時間爲1-2 天。

4.1.8 (八)手術日爲入院第3-5天。

1.麻醉方式:硬膜外麻醉、硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉腰麻

2.術中用藥:麻醉常規用藥、術後鎮痛用藥。

3.輸血:視術中情況而定。

4.1.9 (九)術後住院恢復5-7天。

1.必須複查的檢查項目:根據患者具體情況而定。

2.術後用藥:抗菌藥物按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,可選用革蘭氏陽性敏感抗菌藥物,用藥時間1-2天。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者體溫正常,傷口無感染跡象,能正常下牀活動

2.沒有需要住院處理的併發症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.嚴重基礎疾病可能對手術造成影響者,術前準備時間會延長。

2.術後出現傷口感染下肢深靜脈血栓形成等併發症時,住院恢復時間相應延長。

4.2 二、下肢靜脈曲張臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲下肢靜脈曲張(ICD-10:I83)

行手術治療(ICD-9-CM-3:38.59)

患者姓名:       性別:    年齡:    門診號:        住院號:

住院日期:    年  月  日   出院日期:     年   月   日   標準住院日:7-10天

時間

住院第1天

住院第2-3天

□  詢問病史、體格檢查

□  病歷書寫

□  開具化驗和檢查

□  上級醫師查房及術前評估

□  初步確定手術日期

□  上級醫師查房

□  完成術前準備及評估

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等書寫

□  根據體檢以及輔助檢查結果討論制訂手術方案

□  必要的相關科室會診

□  簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件

□  向患者及家屬交代圍手術期注意事項

長期醫囑:

□  外科疾病護理常規

□  二級護理

□  飲食

臨時醫囑:

□  血常規、尿常規、大便常規

□  肝腎功能電解質凝血功能感染性疾病篩查

□  胸片、心電圖、下肢血管彩超,

□  必要時下肢靜脈造影超聲心動圖、肺功能檢查

長期醫囑:

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  必要的會診意見及處理

□  明日準備於硬膜外麻醉、硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結紮、抽剝或腔內激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療

□  術前禁食水

□  備皮

□  術前用藥(魯米那,阿托品

□  預防用藥抗菌藥物

□  一次性導尿包(必要時)

主要護理工作

□  介紹病房環境及設施

□  告知手術相關注意事項

□  告知醫院規章制度

□  入院護理評估

□  宣傳教育及心理護理

□  執行術前醫囑

□  心理護理

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師簽名



時間

住院第3-5天

(手術日)

住院第4-6天

(術後第1天)

主要診療工作

□  手術

□  完成手術記錄書寫

□  術後病程記錄書寫

□  上級醫師查房

□  向患者及家屬交代術後注意事項

□  上級醫師查房

□  術後病程記錄書寫

□  查看患肢情況及傷口

□  觀察生命體徵變化

長期醫囑:

□  今日在硬膜外麻醉/腰硬聯合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結紮、抽剝或腔內激光燒灼術◎小腿曲張靜脈切除/環縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療

□  下肢靜脈曲張術後護理常規

□  一級護理

□  6小時後普

□  擡高患肢30度

□  口服腸溶阿司匹林

□  觀察患肢血運

臨時醫囑:

□  吸氧

□  補液(視情況而定)

□  抗菌藥物

長期醫囑:

□  普食

□  二級護理

臨時醫囑:

□  止嘔止痛藥

□  根據情況決定是否補液

主要護理工作

□  觀察生命體徵、胃腸道反應麻醉副作用

□  觀察患肢情況

□  傷口滲出情況

□  心理和生活護理

□  指導患者術後功能鍛鍊

□  觀察患肢情況

□  傷口滲出情況

□  心理和生活護理

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師簽名



時間

住院第5-7天

(術後第2天)

住院第6-8天

(術後第3天)

住院第7—10天

(出院日)

主要診療工作

□  上級醫師查房

□  術後病程記錄書寫

□  查看患肢情況及傷口

□  觀察生命體徵變化

□  上級醫師查房

□  術後病程記錄書寫

□  查看患肢情況及傷口

□  觀察生命體徵變化

□  上級醫師查房,進行傷口評估,決定是否可以出院

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件

□  交代出院後注意事項如複查時間、出現手術相關意外情況時的處理等

長期醫囑:

□    二級護理

□    普通飲食

臨時醫囑:

□    傷口換藥

長期醫囑:

□    二/三級護理

□    無特殊

臨時醫囑:

□    視具體情況而定

臨時醫囑:

□    拆線、換藥

□    出院帶藥

主要護理工作

□  指導患者術後功能鍛鍊

□  觀察患肢情況

□  傷口滲出情況

□  心理和生活護理

□  指導患者術後功能鍛鍊

□  觀察患肢情況

□  傷口滲出情況

□  心理和生活護理

□  指導辦理出院手續

病情變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名




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