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胃泌素瘤手術

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1 拼音

wèi mì sù liú shǒu shù

2 英文參考

operation of gastrinoma

3 手術名稱

胃泌素瘤手術

4 胃泌素瘤手術的別名

Zollinger-Ellison綜合征手術促胃液素瘤手術

5 分類

普通外科/胰腺手術/胰腺神經內分泌瘤手術

6 ICD編碼

52.5904

7 概述

胃泌素病又稱Zollinger-Ellison綜合征,其特征主要是暴發性消化性潰瘍,是胃泌素高分泌使胃酸分泌過度造成的結果。

1.發病率  胃泌素瘤在人群中的發病率大約是1∶250萬,占消化性潰瘍病人的1%弱。

2.雖然從兒童到老年均可有本病發生,但大多數病人的年齡在30~60歲之間,平均為50.5歲。60%的病人是男性。

3. 20%~40%病人有MEN-Ⅰ,其發病率年齡比不并有MEN-Ⅰ者小,而且70%為良性、多發性瘤,分布可超出胰腺范圍。

4.胃泌素瘤的分布主要在胰腺,6%~23%可在十二指腸壁,還有其他內臟異位發生者。在胰腺本身,腫瘤發生在體尾部較多。

5. 60%的胃泌素瘤為惡性,35%為腺瘤,5%為胰島細胞增生。明確診斷時,50%~80%的惡性胃泌素瘤已有轉移肝臟是最常見的轉移器官

6.大多數胃泌素瘤是單發的,20%~40%可能是多中心的,特別是并有MEN-Ⅰ者。90%隱性胃泌素瘤發生在膽囊管與膽總管交接處,十二指腸的第2、3段的邊緣和胰腺頸部與體部交界處的三角區內(圖1.12.10.2-1)。

7.胃泌素瘤的主要臨床表現是潰瘍病素質,占90%~95%,疼痛占90%~95%,出血的發生率為45%~55%,穿孔10%~18%。還有30%~31%的病人有腹瀉癥狀

8. 18%的胃泌素瘤有骨質疏松腎結石和腎鈣化等甲狀旁腺功能亢進癥狀。5%~19%可伴有Cushing綜合征。

9.胃腸鋇餐和內鏡檢查可見十二指腸多發潰瘍,且可擴散到遠側十二指腸和空腸。

10.高胃泌素血癥  正常成人空腹胃泌素水平不應高于100ng/L,而胃泌素瘤病人則可超過500ng/L。40%的病人,胃泌素水平在150~500ng/L之間,對不典型的病例可用胰泌素激發試驗或輸鈣激發試驗進一步診斷。若空腹胃泌素水平在1500ng/L以上,說明已有轉移的情況。

11.經典的胃酸分泌檢驗對診斷胃泌素瘤雖不如胃泌素測定那么精確,但仍有一定診斷價值。68%的胃泌素瘤病人的基礎酸分泌(BAO)高于548mmol/h(15mEq/h)。BAO與MAO(最大酸分泌)之比在0.6以上有診斷意義,但有高達50%的病例在0.6以下。兩種結果結合起來診斷意義更大。

12.定位診斷:20%~40%的胃泌素瘤在手術前不能定位。超聲診斷只有20%的可靠性。CT敏感性為32%~80%。選擇性血管造影的敏感性為50%~70%,對肝轉移的診斷敏感性可高達86%。經皮經肝門靜脈分段取血可檢出直徑<1cm的腫瘤,對胃泌素瘤的早期診斷有幫助。一組27例的報道,90%得到定位,其中43%在手術中不能捫及腫瘤,盲目切除胰腺后證實有微小胃泌素瘤。但是一般的報道認為,這種方法的敏感性為50%~74%。

術中超聲檢查定位和手捫的作用相似,因此只在術前未能定位或再次手術者與捫診并用。

每一個胃泌素瘤病人均應施行開腹探查,但是術式的選擇則因人而異。開腹探查可以判斷有無腫瘤和轉移病灶,這對估計病人的預后有幫助。若沒有大體可見的腫瘤,5年生存率為100%,10年生存率為80%,而且死亡本身與腫瘤無關。若肝臟有轉移,5年生存率只有40%,個別病例可存活10年以上。若腫瘤局限于胰腺內,60%的病人可生存5年,40%可生存10年以上,對胃泌素瘤使用的術式有迷走神經切斷加幽門成形術、全胃切除術、腫瘤切除術、遠側胰腺切除術或半胰腺切除術等。

8 適應

胃泌素瘤手術適用于:

1.若開腹探查未發現具體腫瘤,病人對長期用藥物控制有困難,又不接受全胃切除者,可用迷走神經切斷加幽門成形術;病人愿接受全胃切除者,應以全胃切除術為妥。

2.若發現腫瘤在胰腺內、十二指腸或胰腺周圍,應行腫瘤切除術。鑒于腫瘤切除術后還有85%的病人有高胃酸分泌,若病人體弱、體重明顯下降,或有其他內科情況,加做迷走神經切斷加幽門成形或胃竇切除術。病人情況許可,可行全胃切除術。

3.腫瘤較大或病變廣泛者,可行胰腺遠側切除術或半胰腺切除術。由于術后并發癥多,病死率高,對胃泌素瘤不主張做胰十二指腸切除或全胰腺切除術。

4.伴有轉移病灶者,若有可能應行局部病灶切除術加全胃切除術。

5.胃泌素瘤是MEN-Ⅰ的病灶之一者,不管能否施行腫瘤切除,一律需做全胃切除術。

9 禁忌癥

1.全身臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。

2.病人拒絕施行手術者。

10 術前準備

有嚴重并發癥的消化性潰瘍素質的病人,術前應用H2受體阻滯劑治療一段時間,待全身情況穩定,擇期手術比急癥手術的效果好。使用H2受體阻滯劑控制胃液pH5.5以上最為理想。藥物治療的方法見后述。

11 麻醉體位

一般采用全身麻醉。平臥位

12 手術步驟

1.胃泌素瘤手術,一般均采用上腹正中切口

2.欲獲得較好的顯露,需要施行劍突部位的牽引(圖1.12.10.2-2);通暢的鼻胃管將胃內容抽空;將左肝葉牽開,必要時切斷左肝三角韌帶;徹底止血保持手術野清晰;對上腹部解剖要精通,搞清楚各個器官和結構的關系。

3.切開胃結腸韌帶,進入小網膜間隙,探查胰腺體尾部。

4.切開十二指腸外側腹膜,鈍性分離,將十二指腸向左側翻轉,探查胰腺頭部。

5.對可疑的包塊活檢,行冷凍切片檢查以明確包塊性質。

6.對局限性胃泌素瘤可施行腫瘤剜出術(參照胰島素瘤剜出術),送冷凍切片檢查。

7.腫瘤較大或病變廣泛者,可行遠側胰腺切除術(參看胰島素瘤剜出術有關部分)。

8.迷走神經切斷術(vagotomy)  迷走神經切斷術有3種術式可供選擇,即迷走神經干切斷術、選擇性迷走神經切斷術及近側胃迷走神經切斷術。

居于食管中下段的食管神經叢在食管近賁門部形成左、右兩支迷走神經干。左迷走神經干在食管壁前方的賁門部分出肝支和Latarjet支;右迷走神經在食管壁后方的同一水平分出腹腔支和后Latarjet支(圖1.12.10.2-3)。

迷走神經干切斷,在食管下段賁門部將食管游離,在食管前方分離迷走神經干左支及其分支;在食管后方分離迷走神經干右支及其分支。切斷雙側迷走神經干。

選擇性迷走神經切斷術:在迷走神經肝支下切斷左迷走神經干,右迷走神經則只切除胃支,同時結扎胃左動脈(圖1.12.10.2-4,1.12.10.2-5)。

近側胃迷走神經切斷術:為了減少胃壁細胞的分泌又不影響胃竇及幽門的功能,將迷走神經的前、后Latarjet支分別切斷,保留左迷走神經的鴉足部分(圖1.12.10.2-6)。

幽門成形術一般常用Heineke-Mikulicz法。

9.全胃切除術(total  gastrectomy)  前已述及,胃泌素瘤的主要并發癥和致死原因均由潰瘍素質引起,常規治療潰瘍病的方法往往無效。本病60%以上為惡性,手術時多已轉移,好在本病進展緩慢,腫瘤雖不能徹底切除,但若切除靶器官(全胃切除),不僅能緩解臨床癥狀,少數病人的原發病灶可能萎縮。故而全胃切除術是治療胃泌素瘤的基本方法。

施行全胃切除首先要游離胃大、小彎,切斷結扎血管,將全胃游離,關閉十二指腸殘端。

切斷迷走神經。在橫結腸系膜戳孔,將近側空腸引上,與食管下端行端-側吻合(圖1.12.10.2-7)。

為減輕膽汁返流對食管的刺激,空腸側-側吻合可在結腸系膜下施行。

10.關閉切口  用鹽水沖洗腹腔,徹底止血,逐層縫合切口。

11.放置引流  在胰腺切除部位和食管空腸吻合口附近放置引流,并另行戳口引出固定。

13 中注意要點

1.要保證手術成功,必須有充分的顯露。

2.探查要全面,對可疑的病灶應做冷凍切片檢查。

3.根據適應證選擇術式。

4.防止副損傷,止血要徹底。

5.迷走神經切除術要保證胃壁細胞去神經,必須將食管游離5~7cm,除了迷走神經干的主要分支外,還要注意來自迷走神經叢的小分支,否則手術效果欠佳。

6.全胃切除術時。要做到胃黏膜全部切除。如果在食管下端殘留一小段胃黏膜,由于空腸對胃酸刺激的抵抗能力低,手術后會出現吻合口或空腸潰瘍

7.充分引流,保證術后順利康復

14 術后處理

胃泌素瘤手術術后做如下處理:

1.術后應定時檢查胃泌素水平。

2.未施行全胃切除者,應定時檢查胃酸的水平。

3.若仍有高胃泌素血癥和胃酸高,可用H2受體抑制藥。

4.有轉移者,給予化療。

5.全胃切除術后,每月應給予維生素B12。若有缺鐵性貧血,應予以治療。

6.對病人家屬進行全面檢查,監測是否有MEN的問題。

15 并發癥

1.胃泌素瘤的病人若僅施行胰腺部分切除,其并發癥的發生與胰島素瘤類似。

2.迷走神經切斷術者,術后可能發生的問題有胃排空不良、腹脹、腹瀉、膽石形成等。若胃壁細胞分泌胃酸未得到控制,則潰瘍、出血、穿孔等問題仍可能出現。

3.全胃切除術后可能有吻合口瘺、腹腔感染、吻合口狹窄、反流性食管炎貧血以及傾倒綜合征等。

H2受體阻滯藥的出現,從根本上改變了對胃泌素瘤的處理。在此之前,即使是急癥情況下,其基本治療方法也是全胃切除術,病死率較高。最早應用于臨床的制劑是西咪替丁甲氰咪胍)。該藥能使胃泌素瘤引起的臨床癥狀得到控制,雖然仍有高胃泌素血癥。然而有23%~50%的病人即使在大劑量的用藥情況下,還需全胃切除或迷走神經切斷術以處理潰瘍并發癥。西咪替丁應用的優點是免除急癥手術的危險性。西咪替丁用量超過2.4g/d,可出現不良反應,如陽萎性欲減退、乳瘤和男性乳房女性化等。但是有的病人每日需用10g。

雷尼替丁的作用比西咪替丁強3倍,不良反應也小。用0.6~3g/d可使66%病人的癥狀得以控制而無不良反應發生。

非莫替丁(Famotidine)抑制胃酸分泌的作用比西咪替丁更強,而且不良反應比以上兩藥更小。

以上3種藥物還有一個缺點是機體對其耐受量隨著時間的延長而增加;使用劑量越大產生不良反應的機會越多。針對H2受體阻滯劑的不良反應,可用抗擬膽堿藥對抗,如異丙酰胺(isopropamide)、格隆溴銨(glycopyrrolate)和pirenzepine等。

奧美拉唑(Omeprazole)通過抑制胃壁細胞的H/K三磷酸腺苷系統抑制胃酸分泌,是當前另一種用于抑制胃酸分泌藥。這種藥的不良反應小,用藥量小,臨床應用效果好,但不能解決高胃泌素血癥。

由于病人的胃黏膜仍然受到高胃泌素的營養作用,而且這種作用對胃泌素瘤本身也可能有影響。加之實驗動物用Omeprazole處理后有胃底類癌的發生,認為也是高胃泌素血癥長時營養作用的結果。因此,在使用上述藥物時都有一些顧慮。

當前,若需長期藥物治療最好的選擇是用生長抑素類似藥——Sandostatin(octreotide  acetate)。經臨床應用證明,對Z-E綜合征病人有抑制胃酸分泌和降低血中胃泌素水平的作用,而且是一種長效藥。這種藥的優點是阻滯促分泌素和降低它對靶器官的作用,抑制繼發的肽高分泌,可使MEN-Ⅰ病人其他內分泌瘤處于亞臨床狀態。這種藥的不良反應小,經臨床小批病人的應用,對胃泌素瘤治療反應率為76%,長達41個月保持良好狀態。本藥的使用方法是100~250μg,皮下注射,每日3次。

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開放分類:手術普通外科手術胰腺手術胰腺神經內分泌瘤手術
詞條胃泌素瘤手術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/7/27 13:19:51 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:29:44 (GMT+08:00)
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