脫肛

中醫學 中醫病名 中醫診斷學 常見病方藥治療 中醫常見病 常見病鍼灸治療 肛門直腸疾病 中醫肛腸科學 脫肛

1 拼音

tuō gāng

2 英文參考

rectal prolapse[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

rectal prolapse[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)]

archocelearchoptomaarchoptosis[21世紀雙語科技詞典]

3 中醫·脫肛

脫肛 (rectal prolapse[1])爲病名[2]。見《諸病源候論》卷五十。又稱脫肛痔[3],截腸(《外科大成》卷二)[4]直腸脫垂[5]州出(出《五十二病方》)[6]。是指以大便後或勞累、下蹲時肛管直腸黏膜或直腸全層或部分乙狀結腸脫出肛外爲主要表現的疾病。其特點是直腸粘膜及直腸反覆脫出肛門外,伴肛門鬆弛,多見於兒童老年人

諸病源候論》卷五十:“脫肛者,肛門脫出也。”

脫肛相當於西醫的肛管直腸脫垂。包括直腸直腸黏膜脫出。

3.1 脫肛病因病機

脫肛多因中氣不足氣虛下陷溼熱下注大腸所致。

小兒氣血未旺,中氣不足;或年老體弱,氣血不足;或婦女分娩過程中,耗力傷氣;或慢性瀉痢習慣便祕、長期咳嗽引起中氣下陷固攝失司,導致肛管直腸向外脫出。

中醫認爲脫肛除與大腸相關外,還與肺、胃、脾、腎等有關。肺與大腸表裏,胃爲六腑之大源,脾爲肺之母;腎開竅於二陰,又主一身元氣,都可影響大腸發生脫肛脫肛虛證實證之分。

現代醫學認爲,直腸脫垂解剖缺陷有關,如骶骨前面弧度較平,直腸失去骶骨支持作用,腸管方向較垂直,腸管容易向會陰部下移和套入,多見小兒發育未充或先天發育不全、年老久病、營養不良神經麻痹等,也可由習慣便祕,長期腹瀉,多次分娩久咳,體力勞動強度過大,致使腹壓增高,引起直腸脫出。

脫肛多由於肛提肌和盆底肌的薄弱或肛門括約肌的鬆弛。某些長期引起腹內壓增加的疾病,如習慣便祕慢性腹瀉、長期咳嗽等也是引起脫垂的誘因。

3.2 脫肛症狀

肛管直腸、乙狀結腸下段的黏膜層或腸壁向外脫出於肛門外。多見於老年人兒童和素體虛者。便後脫出的肛腸,初期可自然還納,中期須用手託送回,晚期常因咳嗽、用力、步行等而隨時脫出。

3.3 脫肛的診斷

脫肛多見於兒童老年人、久病體弱患者及經產婦

脫肛起病緩慢,無明顯全身症狀,早期大便直腸肛管脫出肛外,便後能自行回納,以後逐漸不能自行回納,需用手託回。日久失治,脫出物逐漸增長,甚至咳嗽遠行時也可脫出。

病情嚴重時可伴有大便不盡,或下腹墜脹感,因直腸粘膜反覆脫出,常發生充血水腫糜爛、滲液,甚至滲血。查體可見肛門鬆弛,收縮力減弱,肛門鏡檢可看到直腸內粘膜摺疊。

3.3.1 診斷要點

排便時贅物脫出肛門外,輕者可自行還納,重時不能還納。常有肛門下墜及大便排不盡感。

②令患者蹲位排便動作時,可見直腸黏膜呈“放射性”或“環狀”脫出。

直腸指診括約肌鬆弛。

④脫出腫物嵌頓時,可見黏膜充血水腫潰瘍出血等。

3.3.2 直腸脫垂臨牀分爲三度

現代醫學脫肛分III°。

Ⅰ度脫垂:爲直腸粘膜脫出,脫出物色較紅,長約3~5cm,觸之柔軟,無彈性,不易出血,便後可自行還納。

Ⅱ度脫垂:爲直腸全層脫出,長約5~10cm,呈圓椎狀,色淡紅,表面爲環狀而有層次的粘膜皺襞,觸之較厚有彈性,肛門鬆弛,便後有時需用手託回。

Ⅲ度脫垂:直腸及部分乙狀結腸脫出,長達10cm以上,色淡紅,呈圓柱形,觸之很厚,便後需用手託回。

3.4 需要脫肛相鑑別的疾病

3.4.1 內痔脫出

內痔脫出患者痔核分顆脫出,無環狀粘膜皺襞,呈暗紅、青紫或灰白色,容易出血

3.5 脫肛的治療

3.5.1 辨證治療

氣虛者宜益氣升陷,服補中益氣湯溼熱下注大腸者先清利溼熱,兼以升提,如黃芩黃連槐角黃柏升麻柴胡之類。

虛證:發病緩慢,初起僅在大便感覺肛門脹墜,腸端輕度脫出,便自行回納,日久失治,脫肛日趨嚴重,稍勞即發,脫垂後收攝無力,須以手助回納,伴面色萎黃神疲乏力頭暈心悸,舌淡苔白,脈細弱。

實證溼熱痔瘡迫使直腸垂脫,伴局部紅、腫、熱感,苔黃,脈弦滑。

3.5.1.1 脾虛氣陷

脫肛·脾虛氣陷證(rectal prolapse with pattern of spleen deficiency and qi sinking)是指脾虛氣陷,以便時肛內腫物脫出,輕重不一,色淡紅,伴有肛門墜脹,便溏大便帶血,神疲乏力,食慾不振,甚則有頭昏耳鳴腰膝痠軟舌質淡,舌苔薄白,脈弱爲常見症的脫肛證候

3.5.1.1.1 症狀

大便咳嗽、遠行時肛內腫物脫出,輕重不一,色淡紅,肛門墜脹;疲乏無力,食慾不振;舌淡苔白,脈弱。

3.5.1.1.2 辨證分析

中氣不足脾氣不升下陷,無以攝納,故見直腸脫出,肛門墜脹;中氣不足,則疲乏無力;脾氣虧虛,運化無力,則食慾不振;舌淡、苔白、脈弱均爲氣虛之象。

3.5.1.1.3 治法

健脾益氣,升提固澀。

3.5.1.1.4 方藥治療

補中益氣湯加減

氣虛下陷者,治宜補氣升提,用補中益氣湯,重用人蔘黃芪升麻虛中挾火而痛者,加黃芩黃連槐花虛寒者,用理中湯

3.5.1.2 溼熱下注

脫肛·溼熱下注證(rectal prolapse with pattern of dampness-heat diffusing downward)是指溼熱下注,以肛內腫物脫出,色紫暗或深紅,甚則表面部分潰破,糜爛肛門墜痛,肛門指檢有灼熱感,舌質紅,舌苔黃膩,脈弦數爲常見症的脫肛證候

3.5.1.2.1 症狀

直腸脫出難納,腫脹掀紅灼熱,滲液流滋,肛門脹痛舌紅,苔黃膩,脈滑數。

3.5.1.2.2 辨證分析

直腸脫出肛外,久未還納,感染溼熱毒邪,溼熱蘊結則脫出物腫脹,掀紅灼熱,甚則滲流滋水;溼熱蘊結,氣血不暢則肛門墜脹疼痛舌紅、苔黃膩、脈滑數均爲溼熱之象。

3.5.1.2.3 治法

清熱利溼

3.5.1.2.4 方藥治療

萆薢滲溼湯加減。

因胃腸溼熱下注,肛脫腫痛者,選用抽薪飲大分清飲等方。可同時兼用局部薰洗搽敷:寒者用荊芥胡蔥煎洗,以伏龍肝鱉頭灰、百藥煎研末,油調敷;熱者用朴硝白礬湯洗,以黃柏牡蠣粉摻搽;焮紅腫痛者,以田螺去厴,入冰片,化水搽(見《類證治裁·脫肛》)。

溼熱下注大腸者,宜清利溼熱,兼以升提,方用黃芩黃連槐角黃柏升麻柴胡等藥,外用五倍子白礬煎湯薰洗。

3.5.1.3 血熱腸燥

脫肛·血熱腸燥證(rectal prolapse with pattern of blood heat and intestine dryness)是指血熱腸燥,以大便二三日一行,質乾硬,便時肛內腫物脫出,疼痛帶血,腹部脹滿,溲赤,舌質紅,舌苔黃燥,脈弦數爲常見症的脫肛證候

3.5.1.3.1 症狀

大便二三日一行,質乾硬,便時肛內腫物脫出,疼痛帶血,腹部脹滿,溲赤,舌質紅,舌苔黃燥,脈弦數。

3.5.1.4 腎氣不固

脫肛·腎氣不固證(rectal prolapse with pattern of unconsolidation due to kidney qi deficiency)是指腎氣不固,以直腸滑脫不收,肛門鬆弛,或兼有子陰道脫出,伴生長發育遲緩久瀉久痢小便頻,夜尿多腰膝痠軟舌質淡,舌苔白,脈沉細弱爲常見症的脫肛證候

3.5.1.4.1 症狀

直腸滑脫不收,肛門鬆弛,或兼有子陰道脫出,伴生長發育遲緩久瀉久痢小便頻,夜尿多腰膝痠軟舌質淡,舌苔白,脈沉細弱。

3.5.2 外治法

外治可用香荊散五倍子白礬等煎湯薰洗。

(一)薰洗療法苦蔘湯石榴皮枯礬五倍子,煎水薰洗。

(二)敷藥療法五倍子散馬勃散調凡土林外敷肛門

3.5.3 鍼灸治療

3.5.3.1 刺灸法
3.5.3.1.1 方一

長強承山大腸俞二白氣海俞,次謬;灸百會氣海。每次3~5穴,留針20~30分鐘;或用艾灸

3.5.3.1.2 方二

治則 益氣固脫

處方 百會 長強 大腸俞

方義 百會督脈三陽經脈交會穴,氣屬陽,統於督,可使陽氣旺盛,有升提收攝之力;長強督脈之別絡,又近肛門,可增強肛門約束能力大腸俞大腸經氣轉輸之處,可充實大腸腑氣。

隨證配穴 肺氣不足肺俞腎虛腎俞三陰交溼熱下注陰陵泉承山

操作 毫針刺,補法溼熱下注用瀉法,百會可施灸,每日1次,每次留針30min,10次爲一療程。

3.5.3.2 耳針法

選穴 直腸 大腸 皮質下

方法 毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可用撳針埋藏,或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.5.3.3 治法

選穴 在第3腰椎至第2骶椎之間,脊柱旁開1.5寸處的縱線上,任選一皮膚反應點挑刺

方法 用三棱針員利針挑破皮膚反應點出血,外敷消毒紗布。

3.5.4 其他療法

脫肛嚴重或經藥物治療無效者,應酌情選用注射療法、手術治療等。

3.5.4.1 直腸粘膜下注射法

藥物(6%一8%明礬溶液)注射到直腸粘膜下層,使分離直腸粘膜與肌層粘連固定,具體注射方法直腸粘膜下點狀注射和柱狀注射兩種。

3.5.4.1.1 適應

Ⅰ、Ⅱ度脫肛,以工度脫肛效果最好。

3.5.4.1.2 禁忌

腸炎腹瀉、肛周炎及持續性腹壓增加的疾病。

3.5.4.1.3 操作方法

側臥位截石位,局部消毒後,將直腸粘膜暴露肛門外。或在肛門鏡下於齒線上1cm開始,環形選擇2~3個平面,或縱行選擇4~6行,每個平面或每行選擇4~6點,各點距離相互交錯,每點注藥0.2~0.3mL,不要過深刺人嘰層,或過淺注人粘膜內。注射總量一般爲6~10mL,注射完畢用塔形紗布壓迫固定,柱狀注射在暴露於肛外的直腸粘膜3、6、9、12點齒線上ltm處的粘膜下層向上作柱狀注射,長短視脫出長度而定,每柱藥量2~3mL,注射完畢後送回肛內。注射後平臥休息2天,2~3天不能解大便。一般1次注射即可治癒。若療效不佳,7—10天后再注射1次。

3.5.4.2 直腸周圍注射法
3.5.4.2.1 適應

Ⅱ、Ⅲ度脫肛

3.5.4.2.2 禁忌

直腸炎,腹瀉肛門直腸周圍急性炎症

3.5.4.2.3 操作方法

手術的前一天晚上和術前各用千分之一肥皂水灌腸一次,在腰俞麻醉或局麻下取截石位側臥位,局部和肛內消毒,術者戴無菌手套,用細長腰穿針頭和20mL注射器,以距肛緣1.8cm的3、6、9點處爲進針點,先在3點或6點刺人約4~6cm時針尖遇到阻力,即達肛提肌,穿過肛提肌即進入骨盆直腸間隙,此時另一手指伸人直腸內,仔細尋摸針尖部位確定針尖直腸壁外,再將針深入2~3cm,然後緩慢注藥4~6mL,務必使藥物呈扇形均勻散開。以同樣方法在對側注射。最後在6點處注射,沿直腸後壁進針,刺人4~5cm後到達直腸後間隙,呈扇形注藥4~6mL,三點共注藥12~18mL。注射完畢後局部消毒,外蓋無菌紗布。臥牀休息2~3天,控制大便3天。術後1~2天可有低熱,但不會超過38℃。術後常規配合使用抗生紊預防感染

此外,還有肛門緊縮術直腸疤痕固定術等。

3.6 脫肛患者日常保健

一、患脫肛後,應及時治療,防止發展到嚴重程度。

二、避免負重遠行,積極治療慢性腹瀉便祕咳嗽等疾病,防止腹壓過度增高。

三、經常進行提肛運動,加強身體鍛鍊,增強體質

4 西醫·脫肛

脫肛相當於西醫的直腸脫垂直腸脫垂肛管直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱爲脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見於兒童及老年,在兒童直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療爲主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁潰瘍、肛周感染直腸出血,脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,應以手術治療爲主。

4.1 病因學

引起直腸脫垂的因素有以下幾種。

4.1.1 解剖因素

小兒骶尾彎曲度較正常淺,直腸呈垂直狀,當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持,易於脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低,當腹內壓增高時,腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推,易導致直腸脫垂

4.1.2 盆底組織軟弱

老年人肌肉松馳,女性生育過多和分娩會陰撕裂,幼兒發育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發育不全、萎縮,不能支持直腸於正常位置。

4.1.3 長期腹內壓力增加

如長期便祕慢性腹瀉前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素,均可致直腸脫垂

4.2 病機

目前對直腸脫垂發生有兩種學說。一是滑動性疝學說:認爲直腸脫垂直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝,在腹腔內臟的壓迫下,盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂,將覆蓋於腹膜部分之直腸前壁壓於直腸壺腹內,最後經肛門脫出。二是腸套疊學說:正常時直腸上端固定於骶骨岬附近,由於慢性咳嗽便祕等引起腹內壓增加,使此固定點受傷,就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊,在腹內壓增加等因素的持續作用下,套入直腸內的腸管逐漸增加,由於腸套疊及套疊復位的交替進行,致直腸韌帶肛提肌受傷,腸套疊逐漸加重,最後經肛門脫出。也有人認爲以上兩種學說是一回事,只不過是程度的不同,滑動性疝也是一種腸套疊,只是沒有影響到整圈腸壁。而後者是全層套疊。

4.3 臨牀表現

根據脫垂程度,分部分性和完全性兩種。

4.3.1 部分脫垂(不完全脫垂)

脫出部僅爲直腸下端粘膜,故又稱粘膜脫垂。脫出長度爲2~3cm,一般不超過7cm,粘膜皺壁呈放射狀,脫垂部爲兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。

4.3.2 完全脫垂

直腸的全層脫出,嚴重者直腸肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm,甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環狀排列,脫垂部爲兩層摺疊的腸壁組成,觸之較厚,兩層腸壁間有腹膜間隙。

發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊肛門脫出,便後可自行縮回。隨着病情的發展,因肛提肌肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回覆。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出,且不易回覆。如未能及時復位,脫垂腸段可發生水腫、絞窄,甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感,有的可出現下腹脹痛,尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。

4.4 診斷

直腸外脫垂診斷不難,病人蹲下做排糞動作,腹肌用力,脫垂即可出現。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物,粘膜呈“放射狀”皺襞、質軟,排糞後自行縮回。若爲完全性,則脫出較長,脫出物呈寶塔樣或球形,表面可見環狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌鬆弛無力。如脫垂內有小腸,有時可聽到腸鳴音。

直腸粘膜脫垂需與環狀內痔相鑑別。除病史不同外,環狀內痔脫垂時,可見到充血肥大的痔塊,呈梅花狀,易出血,且在痔塊之間出現凹陷的正常粘膜。直腸指診,括約肌收縮有力,而直腸粘膜脫垂則鬆弛,這是一個重要的鑑別點。

直腸內脫垂診斷較困難,需行排糞造影協助診斷,但當病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應疑本病。

4.5 治療措施

4.5.1 非手術治療

幼兒直腸脫垂多可自愈,故以非手術治療爲主。即隨着小兒的生長發育骶骨彎曲度的形成,直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便祕,養成良好的排便習慣排便時間應縮短,便後立即復位。如脫出時間長,脫垂充血水腫,應取俯臥位側臥位,立即手法復位,將脫垂推入肛門,回覆後應做直腸指診,將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復位後,用紗布卷堵住肛門部,再將兩臀部用膠布固定,暫時封閉肛門,可防止因啼哭或因腹壓增高而於短期內再發。若患病時間較長,使用上述方法仍不見效,可用注射療法。方法:將5%石炭酸植物油注射於直腸粘膜下或直腸周圍一圈,分4~5處注射,每處注射2ml,總量10ml。注射途徑可經肛門鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層,使粘膜與肌層粘連;或經肛周皮膚,在直腸指診下做直腸周圍注射,使直腸與周圍粘連固定。

4.5.2 手術治療

成人不完全脫垂或輕度完全脫垂,若括約肌張力正常或稍弱,可行類似三個母痔切除術或膠圈套扎治療,也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松馳,可考慮做肛門環縮小術或括約肌成形術。

成人完全型直腸脫垂的治療以手術爲主,手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及骶部4種。手術方法較我,但各有其優缺點及複發率,沒有哪一種手術方法可用於所有的患者,有時對同一患者需要用幾種手術方法。過去手術只注意修補盆底缺損,複發率較高,近年來對直腸脫垂腸套疊學說進行研究,手術注意治療直腸本身,現多使用下列手術。

4.5.2.1 直腸懸吊及固定術

Ripstein手術:經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸後壁遊離到尾骨尖,提高直腸。用寬5cm Teflon網懸帶圍繞上部直腸,並固定於骶骨隆凸下的骶前筋膜骨膜,將懸帶邊緣縫於直腸前壁及其側壁,不修補盆底。最後縫合直腸兩側腹膜切口及腹壁各層。該手術要點是提高盆腔陷凹,手術簡單,不需切除腸管,複發率及死亡率均較低,目前美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的併發症,如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸帶滑脫等併發症。Gorden綜合文獻1111例直腸脫垂Ripstein手術結果,複發率爲2.3%,併發症爲16.6%。Tjandra(1993)在27年內治療169例直腸脫垂,共行手術185例次,其中Ripstein式術142例次,術後發生便祕42例,其中27例術前已有便祕,15例爲術後所致,7例術後發生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術後療效不滿意,因腸功能不良的症狀便祕腹瀉便祕腹瀉交替)仍持續存在。因此他指出,對有便祕直腸脫垂病人,腸切除加或不加固定術優於Ripstein術式。

Ivalon海綿植入術:此術由Well首創,故又稱Well手術,也稱直腸後方懸吊固定術。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂方法:經腹遊離直腸肛門直腸環的後壁,有時切斷直腸韌帶上半,用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內,將直腸向上拉,並放於Ivalon薄片前面,或僅與遊離的直腸縫合包繞,不與骶骨縫合,避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側壁縫合,直腸前壁保持開放約2~3cm寬間隙,避免腸腔狹窄。最後以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優點在於直腸骶骨的固定,直腸變硬,防止腸套疊形成,死亡率及複發率均較低。若有感染,海綿片成爲異物,將形成瘻管。本術式最主要的併發症是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預防要求:①術前要作充分的結腸準備;②植入薄片時,其內放置抗生素粉劑;③術中用大劑量廣譜抗生素;④止血徹底;⑤術中如不慎將結膜弄破,則不宜植入。倘若發生盆腔感染,需取出懸吊薄片。有報告取出後並無直腸脫垂的復發。Marti(1990)收集文獻報告688例Well手術感染率2.3%,手術死亡率1.2%,複發率3.3%。

⑶將直腸懸吊在骶骨上;早期Orr用大腿筋膜兩條將直腸固定在骶骨般爲脫垂兩倍(一般摺疊以不超過5層爲宜)。腸壁摺疊的凹陷必須是向下,縫針不得上,每條寬約2cm,長約10cm。直腸適當遊離後,將闊筋膜帶的一端縫於擡高後的直腸前外側壁,另一端縫合固定骶骨岬上,達到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜,效果良好。國內曾有兩篇Orr手術報告,共31例,複發率爲19.3%。上海長海醫院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20餘例成年人完全直腸脫垂,脫垂長度爲8~26cm,其方法是將兩條紡綢帶(1cm×12cm),一端縫於直腸前壁兩側,另一端縫於骶骨隆凸下脊膜及筋膜直腸後壁不分離,第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定後加作暫時性乙狀結腸造口,腸管不切開,1周後放回腹腔,術後效果良好。20餘例均經10年以上隨訪,都無復發。

直腸前壁摺疊術:1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機理,提出直腸前壁摺疊術方法:經腹遊離提高直腸。將乙狀結腸下段向上提起,在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形摺疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每摺疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,每兩層摺疊相隔2cm,腸壁摺疊長度一透過腸腔,只能穿過漿肌層。由於摺疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬,並與骶部固定(有時將直腸側壁縫合固定於骶前筋膜),既解決了直腸本身病變,也加固了乙、直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的觀點。上海長海醫院曾報告41例,僅4例復發(9.8%),出現併發症12例,計排尿時下腹痛7例,殘餘尿2例,腹腔膿腫、傷口感染和腹內側神經炎各1例。

⑸Nigro手術:Nigro認爲,由於恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,則盆底缺損處加大,“肛直角”消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出,因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之後方及側位固定,並將直腸拉向前方,最後將Teflon帶縫合於恥骨上,建立“肛直角”。手術後直腸指診可觸及此吊帶,但此吊帶無收縮作用。此手術勝於骶骨固定之優點是:盆腔固定較好,由於間接支持了膀胱,尚可改善膀胱功能。Nigro報道了60多例,經10年以上隨訪,無1例復發。此手術難度較大,主要併發症爲出血感染,需較有經驗的醫生進行。

4.5.2.2 脫垂腸管切除術

⑴Altemeir手術:經會陰部切除直腸乙狀結腸。Altemeir主張經會陰部一期切除脫垂腸管。此手術特別適用於老年人不宜經腹手術者,脫垂時間長,不能復位或腸管發生壞死者。

優點是:①從會陰部進入,可看清解變異,便於修補。②麻醉不需過深,老年人易忍受深入。③同時修補滑動性疝,並切除冗長的腸管。④不需移植人造織品,減少感染機會。⑤死亡率及複發率低。但本法仍有一定的併發症,如會陰部及盆腔膿腫直腸狹窄等。Altemeir(1977)曾報告159例,有8例復發(5.03%)。死亡1例。早期併發症47例,如會陰膿腫(6例),膀胱炎(14例),腎盂腎炎(7例),肺不張(7例),心臟代償不全(6例),肝炎(4例),腹水(3例)。晚期併發症6例:盆腔膿腫(4例),直腸狹窄(2例)。

⑵Goldberg 手術,經腹切除乙狀結腸+固定術:由於經會陰部將脫垂腸管切除有一定的併發症,Goldberg 主張經腹部遊離直腸後,提高直腸,將直腸側壁與骶骨骨膜固定,同時切除冗長的乙狀結腸,效果良好。1980年他總結20年(1952~1977)來103例,僅1例死亡。隨訪中9例有粘膜脫垂,復發病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療,效果佳。併發症12例(12%):計結腸梗阻及小腸梗阻各3例,吻合口瘻、傷口裂開、嚴重骶前出血糞瘻急性胰腺炎食管裂孔疝急性箝閉各1例。

4.5.2.3 肛門圈縮小術

將寬1.5cm筋膜式尼龍網帶或硅橡膠網帶置於肛管周圍,使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用於老年和身體衰弱者。方法:在肛門前後各切一小口,用彎血管鉗在皮下緣經肛門潛行分離,使二切口相通。由切口尼龍網帶繞肛管上部周圍,結成環狀使肛門容一食指通過。術後易發生感染和糞便嵌塞,複發率較高。

4.5.3 治療選擇

直腸脫垂有很多治療方法,應按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術均有其優缺點及複發率,沒有任何一種手術方法可用於所有需手術的病人,有時對同一患者需用幾種手術方法。如Goligher對152例完全性直腸脫垂使用了10種(153次)手術方法;上海長海醫院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論採用何種手術,術後都應儘可能去除引起直腸脫垂的各種因素,使手術固定的直腸及乙狀結腸與周圍組織產生牢固的粘連。

兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應先用非手術療法,如不見效,可採用直腸內粘膜下注射療法,很少需要腹內手術。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術。成年人完全脫垂以腹內直腸固定或懸吊術安全,併發症、發病率及死亡率都較低,效果良好。乙狀結腸直腸部分切除術效果也較好,但術後併發症較多。不能復回的脫垂或有腸壞死的可經會陰直腸乙狀結腸部分切除術。

5 參考資料

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