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十二指腸胰切除術

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1 手術名稱

十二指腸胰切除術

2 十二指腸胰切除術的別名

胰十二指腸切除術;胰頭十二指腸切除術

3 分類

普通外科/胰腺手術/慢性胰腺炎手術

4 ICD編碼

52.7 01

5 概述

十二指腸胰切除術用于慢性胰腺炎的手術治療。 手術相關解剖見圖1.12.5.2-1。

6 適應

十二指腸胰切除術適用于:

典型的十二指腸胰切除術治療慢性胰腺炎伴有嚴重疼痛或其他并發癥時適用于以下的情況:

1.慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部,伴有嚴重疼痛,胰腺管無明顯擴張。

2.胰頭病變,經胰管空腸吻合術后失敗。

3.手術者有充分的胰腺外科經驗,十二指腸胰切除術手術病死率<2%。

4.胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻。

5.胰頭部硬塊經活檢冷凍切片檢查雖未發現癌,但臨床上難于除外癌的可能性,特別是CA19~9檢查有升高時。

6.病人能充分合作,可戒除酗酒和停止使用麻醉藥品。

7 禁忌癥

因慢性胰腺炎是一良性病變,手術應力求安全。

1.手術者缺乏十二指腸胰切除術的經驗。

2.胰腺彌漫性病變。

3.病人不合作,術后不能戒除酗酒和停止使用麻醉藥品。

8 術前準備

1.心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。

2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶。

3.注射維生素K,以提高凝血酶活動度。

4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。

5.對因進食量過少有明顯營養不良者,術前1周開始靜脈內補充營養,輸全血血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。

6.對有梗阻性黃疸病人,術前1周口服膽鹽制劑,以減少腸道細菌滋生。

7.術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.應用預防性抗生素

9.血清膽紅素>171μmol/L的病人,身體情況尚適宜手術者,不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流(PTBD)以降低黃疸,若已行PTBD者,應特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂,一般在引流后2~3周施行手術,注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下,可行術前經內鏡置管引流,通過膽總管開口放入一較粗的特制的內置引流管至梗阻的上方,可使病人情況較快改善。

10.術前放置胃腸減壓管。

9 麻醉體位

1.持續硬脊膜外麻醉,老年病人及病情較重者,可同時氣管內插管輔助以全身麻醉

2.術中麻醉經過應力求平衡,避免發生缺氧、低血壓,充分補液,維持足夠的尿量,必要時術中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰臥位

10 手術步驟

1.同典型的十二指腸胰切除術。

2.胰腺空腸吻合可采用套入式胰腺空腸吻合或胰管空腸黏膜對黏膜吻合,胰管內置支撐管引流,經空腸壁引出體外;膽總管一般較細,應置T形管引流,一臂經吻合口放至空腸內。膽囊切除并非必要。

3.為了減少胰腺空腸吻合后發生胰瘺,近年來有些筆者采用胰管堵塞法:胰管插管后,向胰管內注入堵塞劑(如醇溶性氨基酸prolamine、液態硅橡膠氯丁橡膠、α-氰基丙酸單體等)將胰管堵塞,然后再做胰腺空腸套入吻合。此法可減少胰瘺,但對保存胰腺內分泌功能不利。

11 中注意要點

1.決定十二指腸胰切除術之前須對病變性質做出判斷。在較大系列的手術病例報告中,均有一定數量的慢性胰腺炎病人不恰當地施行了本手術,其中多數是因胰頭部腫塊在認為可能是惡性腫瘤的前提下施行的;另外,又有更多的病人因組織學檢查為慢性胰腺炎未行切除術而最終證明其為胰腺癌。對胰腺頭部腫塊的手術決定當前更多的依靠手術探查時所觀察到的大體病理改變。手術中反復等待活檢報告是相當費時的,而且往往病理診斷也不可靠。根據術中發現決定手術要有兩個前提:①手術者對此項病變的認識要有一定的經驗;②保證十二指腸胰切除術能有較低的并發癥發生率和病死率,使一旦證明其為良性病變時,不致得不償失。

膽總管下端癌早期手術中診斷也常發生困難,特別是當合并有膽管炎和膽管結石時。此時,正確的病理診斷是必需的,然而在組織采取上卻常有不少困難。早期的膽總管下端癌可能只表現為膽總管壁的增厚,病理學診斷要求直接切取病變處組織。可行的方法是將十二指腸第2段游離翻轉后,分離覆蓋于膽總管下端的薄層的胰腺組織,直接切開膽總管下端,切取增厚的膽管壁送病理檢查。

2.十二指腸胰切除術的決定性步驟是從切斷胰腺開始,在這以前,如游離十二指腸、分離腸系膜上靜脈及門靜脈、切斷膽管,甚至切斷胃體,若遇有不宜做根治性切除術的情況時,仍然可以改做較簡單的姑息性手術,因此在準備切斷胰腺之前,應對情況有清楚的估計。影響根治性切除術實施的最重要原因是腫瘤對腸系膜上血管和門靜脈的侵犯,此情況主要發生在胰頭癌,而膽總管下端、壺腹部、十二指腸來源的癌,早期很少侵犯腸系膜血管,故其手術切除率較高。胰頭鉤突部癌可以首先侵犯腸系膜血管,而黃疸出現較晚,當出現黃疸時,病程已屬晚期。

3.十二指腸胰切除術后腹腔內出血的并發癥并非很少見,應特別注意預防。腹腔內出血的來源,常見的部位有:①胃十二指腸動脈的殘端,可出血至腹膜腔內或穿破至其鄰近的膽腸吻合空腸襻內引起嚴重的上消化道出血;②胰頭鉤突部的系膜斷端處,可因手術時忽略了小的活動出血或手術后殘留過多的胰腺組織壞死出血,有時是胰十二指腸下動脈未能單獨分離結扎處理,以致術后大塊縫扎的組織壞死后線結松動繼發出血;③胰腺斷端的上緣或后緣,因手術時止血不徹底,以致術后腹膜腔內出血或形成搏動性血腫穿破至空腸襻內發生消化道出血。因此,手術中在處理上述部位的血管及組織時,應特別注意妥善止血。

4.有時門靜脈與胰頭的粘連較緊,如發生在胰頭上緣胰十二指腸上靜脈匯入門靜脈處。有時在門靜脈壁上有一小塊受到腫瘤的浸潤,此時不宜強行分離,因有穿破門靜脈壁的危險。可以暫時繞過此點分離門靜脈的后壁,然后以一彎的無損傷血管鉗部分夾住門靜脈,再以尖刀銳分離,切斷靜脈分支或切除部分門靜脈壁,然后以5-0血管針線連續縫合修復(圖1.12.5.2-2)。有時若遇到門靜脈的一節段受犯,亦可將該段門靜脈切除再行對端吻合。胰癌之侵犯門靜脈,只是由于位置貼近,而不是此時的癌生物學特性有何不同。

5.切除胰腺時,手術者的左手4指在腸系膜上動脈的后方,經常感覺動脈的搏動,以得知動脈的位置和行徑,這是避免損傷腸系膜上動脈的可靠方法。由于手術者的左手保持在恒定的位置,所以鉗夾切斷鉤突部系膜及血管結扎的操作,均由第一助手實施。有時鉤突部的胰腺組織與腸系膜上動脈很貼近,甚至可繞至動脈的后方,此時有效的處理方法是剪開腸系膜上動脈的纖維鞘,在鞘內分離腸系膜上動脈并將其向左側牽開,這樣便可以較清楚地分離并切斷胰十二指腸下動脈和切除鉤突部的胰腺組織。但是當胰癌侵犯至鉤突部時,腫瘤組織在腸系膜上動脈后方浸潤,使完整切除勾突難以實施,甚至遺留下腫瘤組織亦在所難免。

6.胰管空腸吻合是此手術的關鍵步驟,當胰管有明顯擴張,胰腺有纖維化時,如見于壺腹部癌,胰管有時擴張直徑達>1.0cm,此時行胰管空腸吻合較為容易,黏膜對合準確,術后一般不致產生胰汁漏,手術亦較安全。但是,當胰管未呈明顯擴張時,胰管空腸吻合多不能做到準確的黏膜對黏膜縫合,手術后發生胰液滲漏或胰瘺的機會較高,而胰汁漏常是手術后多種嚴重并發癥的原因,故有些作者甚至主張在胰腺癌手術時,若發現胰腺屬正常,胰管無明顯擴張者,可考慮行全十二指腸胰切除術,以避免胰汁漏的發生。經驗證明,當發現胰管無明顯擴張時,應強調做好:①細致的胰管與空腸黏膜對合,胰管內置導管引出體外;②注意胰腺斷端與空腸側壁的連續縫合,實際上是將胰腺斷端包埋在空腸壁內,而黏膜層上的開口可供外滲的胰液引流;③胰管吻合部位的有效引流和手術后較長時間的腸道外營養支持(一般為10~14d),直至無胰汁漏的可能之后才開始經口進食。如此處理,可以有效地防止胰瘺的發生和降低已發生胰瘺的危害性。

12 術后處理

十二指腸胰切除術術后做如下處理:

1.十二指腸胰切除術是一復雜而創傷大的手術,手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸,故手術后病人均應住入外科重癥監護病室,周密地觀察生命體征和各種臨床指標。

2.根據循環狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調節輸入量,務必保持血壓穩定,尿量>1500ml/d,保持電解質平衡。

3.重度黃疸的病人,多在手術過程中給予20%甘露醇125~250ml,手術后若循環狀況穩定而尿量較少時,可給予呋塞米10~20mg;對于術中或術后曾有低血壓的病人,應每小時記錄尿量,要求每小時尿量在60ml以上,以確保腎臟灌注

4.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。

5.避免使用有腎毒性的抗生素,如慶大霉霉素等。

6.術后2周內主要經腸道外提供營養支持。

7.膽管及胰管引流可在術后2~3周時關閉,若恢復順利,可予拔除;若有胰汁漏或膽汁漏并發癥則應繼續保留。

8.雷尼替丁50mg靜脈內注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停藥。

9.行胰管空腸吻合者,胰管內支撐引流管保留4~8周。

10.若膽總管原無擴張、管徑很細,需根據膽管的管徑和吻合實施的情況,T形管可保留3~12個月,以預防膽腸吻合口后期狹窄。

11.H2受體拮抗藥物降低胃酸,預防消化性潰瘍

12.胰酶制劑補充治療。

13 并發癥

十二指腸胰切除術后的并發癥仍然比較常見,可發生在術后早期或在出院之后。

1.腹腔內出血發生在手術后24~48h內者,主要是由于止血不夠徹底。如在勾突部系膜的切斷處,胰腺斷端、術中損傷血管、胃十指腸動脈、胰十二指腸下動脈的處理欠妥善等。手術復雜、經歷時間長的重癥病人,間有發生血管內播散性凝血DIC和凝血物質消耗創面滲血。由于維生素K缺乏所致的凝血障礙及出血在經過手術前準備的情況下已很少見。手術后早期出血若量多而不能很快停止時,應采取緊急措施再手術探查止血,應避免因處理不及時或使用升血壓藥物使病人長時間處于休克或低血壓狀態下,否則,雖然最后出血可以制止,但病人可能死于多器官衰竭。

2.手術后消化道出血比較常見,可來源于:①胃腸吻合口出血;②應激性潰瘍、出血性胃炎;③吻合口潰瘍出血少見;④來源于胰腺或其他處血管的出血穿破入腸道。遇有術后的上消化道出血時,應行纖維胃鏡檢查,以求發現出血的來源,若出血量多而不能及時停止者,應再次手術探查止血。筆者曾遇1例因胃十二指動脈殘端破潰形成假性動脈瘤穿破入空腸襻而大量出血者,再手術時結扎了肝總動脈和肝固有動脈,病人得以康復

手術后合并膽瘺或胰瘺時,可能因腐蝕鄰近血管而致出血。

對出血來源難以定位者,可行急癥選擇性動脈造影檢查,以了解出血的來源,并即時行栓塞術止血。

3.胰瘺。

4.膽瘺。

5.胃腸吻合口瘺

6.腹腔內感染,膈下膿腫常與吻合口瘺有關。

7.急性腎功能衰竭

8.肝功能衰竭。

9.胃潴留胃排空功能障礙。

10.其他并發癥如心血管并發癥,門靜脈血栓形形形形成等。

11.十二指腸胰切除術后的晚期并發癥可有:①膽腸吻合口狹窄及梗阻性黃疸;②吻合口潰瘍;③糖尿病;④胰外分泌功能障礙。

12.胰管堵塞者,術后早期可并發急性胰腺炎

13.胰管堵塞者,后期發生糖尿病者增多。

十二指腸胰切除術(典型的Whipple手術),對主要限于胰腺頭部慢性胰腺炎合并有頑固的疼痛、胰頭部腫塊、胰頭多數囊腫、膽總管下端狹窄、十二指腸第2段狹窄等復雜情況的病例,多能得到較好的效果;而曾接受胰管空腸吻合術的病人,效果不夠滿意的原因常與胰頭及鉤突部存留有病變,如胰管結石、胰管狹窄、梗阻等有關。從1987~1989年間歐美文獻報道用十二指腸胰切除術治療慢性胰腺炎629例,獲得長時間的良好止痛效果者占53%~100%;兩組大樣本報告(分別為237例和289例)的優異止痛效果為65%;而在661例中,因止痛效果不佳,需再次手術者只占2.9%。從以上情況看來,由有經驗的外科醫生進行十二指腸胰切除術,對限于胰腺頭部的病變能夠收到較好的效果。

然而,十二指腸胰切除術在以往一直未被作為治療慢性胰腺炎的廣泛采用的方法,因十二指腸胰切除術在一般外科醫生手中仍然有10%~20%的手術死亡率和較高并發癥發生率。因而,除非胰腺頭部腫塊難以排除惡性變的可能性,一般不采用十二指腸胰切除術以治療慢性胰腺炎。近年來由于胰腺外科經驗的積累,特別是當此手術集中在一定的醫療小組,并在經驗豐富的外科醫生指導下施行時,可以達到最低的手術死亡率和最少的手術后并發癥。當前國內外均有關于十二指腸胰切除術無手術死亡和最少的并發癥的報道。如王宇等報告1978~1988年間的十二指腸胰切除術的手術病死率和胰瘺發生率均為0;鐘守先等報道手術病死率已降至2%以下。國內的手術經驗多是針對惡性腫瘤而言。1988年Gall報道的十二指腸胰切除術治療289例慢性胰腺炎病人,手術后3例死亡,病死率為1%,而沒有胰瘺發生,不過此組病人是用胰管堵塞的方法。此外,手術后的加強監護和術后早期腸道外營養支持治療,亦均是提高手術療效的因素。

基于當前技術發展的情況,在有經驗的外科醫生手中,慢性胰腺炎已不是十二指腸胰切除術的禁忌證,在選擇適當的適應證情況下,十二指腸胰切除術(典

型的Whipple手術)可以收到優良的效果。

十二指腸胰切除術后的嚴重并發癥多與胰瘺有關,良好的胰管空腸吻合雖能顯著地減少胰瘺的發生,但不能完全避免;同樣,套入式胰腺空腸吻合亦不能完全避免胰瘺。為了預防手術后早期的胰瘺,有采用胰管堵塞法以停止胰液分泌。1977年Little報道用胰管堵塞法[采用Acrylate  Glue(丙烯酸酯膠)]以治療慢性胰腺炎使胰腺外分泌停止,發生纖維化及萎縮,但內分泌可以保存。此后,胰管堵塞法被廣泛應用于十二指腸胰切除術以防胰瘺并簡化胰腺空腸吻合的技術,據報道此法可使手術后胰瘺發生率明顯降低。該法在胰管擴張不明顯時更為有用,因此時做胰管空腸吻合在技術上較為困難。

用于胰管堵塞的材料有多種,常用的有醇溶性谷氨酸(prolamine),該藥無毒性,黏度低,2~5min內可以固化,在體內7~14d可以被吸收,故能在手術后早期的關鍵時刻起堵塞作用,此藥在歐美諸國使用較廣泛;氯丁橡膠(neoprene)亦用于堵塞胰管,如在胰腺移植時,因該藥有中等黏度,4~9min固化,在體內不被吸收,國產有液態硅橡膠(liquid  silicone  rubber),4~7min可以固化,在體內不被吸收。國內西安化工研究所生產的TH膠(α-氰基丙烯酸正辛酯)用于門靜脈高壓癥食管靜脈曲張出血時胃冠狀靜脈栓塞,亦可以用于胰管的堵塞,但尚未見較多的臨床使用報道。

胰管堵塞后首先受到影響的是胰外分泌腺呈纖維化及萎縮,胰島亦受到一定的影響以致內分泌減少,臨床上一些原無糖尿病的病人于后期出現糖尿病。Gall在1982年報道116例慢性胰腺炎術前17%合并糖尿病,胰十二指腸切除胰管堵塞術后,糖尿病發生率上升至44%。慢性胰腺炎的慢性炎癥和纖維化本身亦可逐步影響胰島,發生糖尿病,加以切除了部分胰腺組織,均是晚期糖尿病發生的原因,而胰管堵塞引起的慢性炎癥、萎縮、纖維化無疑地加快這一進程。許建衡以液態硅橡膠堵塞犬胰管的觀察,發現在3個月之后,隨著胰腺纖維化的進行性加重,胰島成為散在、孤立的胰島細胞群落,內分泌顆粒減少;而部分胰島存留在殘留的外分泌腺體中者,則形態結構保持完好。因而用堵塞胰管的方法來減少手術后胰瘺會導致胰腺內、外分泌功能缺失,近于全胰腺切除,故其結果與十二指腸胰切除術的目的相違,對此還須做更多的研究與觀察。

十二指腸胰切除術的另一個問題是切除胃遠端和幽門導致胃腸功能的改變,如傾倒綜合征、營養問題、體重下降、吻合口潰瘍發病率升高等。1978年Traverso及Longmire報道用保存胃竇、幽門、部分十二指腸球部的十二指腸胰切除術(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy)的改良Whipple手術方法,能保存胃的功能,在慢性胰腺炎時又無切除惡性腫瘤時恐怕切除不徹底的顧慮,因而很快廣被接受。

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開放分類:手術普通外科手術胰腺手術慢性胰腺炎手術
詞條十二指腸胰切除術
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  • 評論總管
    2021/8/5 15:10:12 | #0
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