腎性尿崩症

疾病 腎臟內科

1 拼音

shèn xìng niào bēng zhèng

2 英文參考

nephrogenic diabetes insipidus

Renal diabetes insipidus

3 註解

4 疾病別名

遺傳性或原發性垂體後葉素尿崩症,家族性腎性尿崩症,繼發性或不完全性抗ADH 性尿崩症,腎原性尿崩症,Renal diabetes insipidus,diabetes insipidus,nephrogenic,diabetes insipidus,nephro

5 疾病代碼

ICD:N25.1

6 疾病分類

腎臟內科

7 疾病概述

尿崩症是指血漿ADH 正常存在或增高的情況下,腎臟不能濃縮尿液而持續排出大量稀釋性尿液的病理狀態,是一種罕見的腎小管功能異常性疾病。遺傳性NDI 病情較重,兒童比成人多見,90%發生在男性,多爲“完全表現型”,女性傳遞者一般無症狀,或有不同程度尿濃縮功能障礙。一般生後不久即發病,也有遲至10 歲纔出現症狀者。

8 疾病描述

尿崩症是指血漿ADH 正常存在或增高的情況下,腎臟不能濃縮尿液而持續排出大量稀釋性尿液的病理狀態,是一種罕見的腎小管功能異常性疾病。這種過量攝水和低滲性多尿的狀態,可能是由於正常生理刺激不能引起抗利尿激素釋放所致。腎性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidus)是一種腎小管對水重吸收功能障礙的疾病,表現爲多尿、煩渴及持續性低張尿。病因可爲遺傳性和繼發性遺傳性爲伴性遺傳腎小管疾病,又稱爲遺傳性或原發性垂體後葉素尿崩症,也可稱爲家族性腎性尿崩症繼發性者可發生於各種慢性腎臟病(如梗阻性腎病間質性腎炎慢性腎盂腎炎高鈣血癥失鉀性腎病腎結核腎髓質囊性病等),多發性骨髓瘤,腎澱粉樣變藥物損害(如地美環素甲氧氟烷長春新鹼)等。後天性患者由於腎臟和腎外疾病的抗ADH 作用和(或)破壞了腎臟髓質間液的高滲狀態,使尿液濃縮受到一定影響,故又稱爲繼發性或不完全性抗ADH性尿崩症

9 症狀體徵

1.多尿多飲 爲本病突出的臨牀表現。先天性NDI 可在出生時即有多尿多飲症狀,在出生前即表現爲羊水過多

2.低滲尿 尿比重常持續低於1.005,或尿滲量低於200mOsm/(kg?H2O),給以溶質利尿,亦只能達到與血漿等滲280~300mOsm/(kg?H2O)的程度。

3.高滲性脫水與血容量不足 由於嬰幼兒不能表示渴感,容易發生高滲性脫水及血容量不足,可導致中樞神經系統症狀嬰兒智力發育障礙。如失水嚴重可導致死亡。CDI 及NDI 以外因素引起脫水時,其尿液應爲濃縮尿,所以嬰兒脫水伴稀釋尿,應警惕爲本病的可能性。成年患者在不適當限水或伴有滲量感受中樞障礙,也可發生嚴重高滲性脫水

4.生長發育遲緩 見於先天性NDI。

5.智力障礙與心理異常 一般認爲,智力遲鈍是先天性NDI 的主要併發症之一,半數以下的患者有程度不等的智商低下、注意力分散及心理障礙。多數患者智商可在正常水平。

6.尿路積水 本病患者因長期尿流量很大,無尿路梗阻也可發生尿路積水。長期尿路積水可誘發或加重慢性腎衰竭。

7.腦組織鈣化 本病常伴有顱內鈣化,其發生率隨病程延長而增高,與多尿多飲症狀控制的好壞有關,可引起癲癇發作。

8.高前列腺素E 綜合徵(hyperprostaglandin E syndrome) 尿前列腺素E排泄量顯着增多,先天性及獲得性都有發生控制這種現象可以使NDI 的臨牀表現緩解。

9.原發病的表現 獲得性NDI 有基礎疾病的臨牀表現及相應的腎臟病理改變。部分患者症狀較輕,爲不完全性NDI。藥源性NDI 除見於長期使用鋰鹽患者以外,其他藥物引起NDI 主要見於ICU 的危重患者,他們接受多種藥物治療,尤其是抗生素抗腫瘤藥

10.遺傳性者 約90%發生於男性。一般在生後不久即發病,最遲到10 歲才發病,主要症狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長發育障礙等。新生兒或重症患者常因脫水而出現高熱抽搐高鈉血癥等臨牀症狀。此型隨着年齡增長,症狀可逐漸減輕。如長期脫水細胞外液交滲狀態,損傷細胞,可造成智力障礙。

11.繼發性者 首先表現原發病的症狀,以後纔出現多尿、煩渴、脫水血液濃縮等相應症狀和體徵。實驗室檢查可有高鈉血癥、高氯血癥尿滲透壓下降(低於200mmol/L)等。

10 疾病病因

腎性尿崩症先天遺傳因子異常和獲得性即後天性因素引起。常見的繼發病因有:

1.飲食失常過量飲水、鈉攝入少,蛋白質攝入少。

2.慢性腎衰,濃縮功能減退。

3.電解質紊亂、低血鉀、高血鈣。

4.尿路梗阻解除後利尿。

5.急性腎衰利尿期。

6.陣發性高血壓

7.系統性疾病 鐮狀細胞貧血舍格倫綜合徵澱粉樣變範科尼綜合徵,肉樣瘤(結節病),腎小管性酸中毒輕鏈腎病等。

8.藥物 鋰、地美環素去甲金黴素)、秋水仙鹼長春鹼、甲氧氟、麻醉劑、甲苯磺胺氯磺丙脲兩性黴素B慶大黴素呋塞米依他尼酸、滲透利尿藥血管造影劑、環磷酰胺等。

11 病理生理

腎性尿崩症系遠端小管和集合管上皮對ADH(抗利尿激素)作用呈抗性,出現尿崩症症狀,而血漿ADH 水平高於正常,注射ADH 不能使尿cAMP 增加,故認爲關鍵在於腎小管在ADH 作用下不能產生cAMP。遺傳腎性尿崩症爲性連顯性遺傳,異常X 染色體若由父傳遞,子健,女病,XY+xx→Xx Xx xY xY;由母傳遞子女都可患病,Xx+xY→Xx XY xx xY。男性患兒病情較女性重,因男性患者沒有正常的X 染色體,而女性患者雖有一個不正常X 染色體但同時有一個正常的X染色體可以對抗異常染色體遺傳腎性尿崩症是因染色體異常導致,遠端腎小管集合管血管加壓素敏感使腎小管上皮細胞內產生cAMP 不足(或受體不足、其他物質與受體產生競爭性抑制和親合力下降),或cAMP 作用於管腔側胞膜,引起水通透性功能發生障礙所致。目前人們已能從基因水平上揭示腎性尿崩症發生分子機制,認爲是腎集合管管周膜上的V2 受體(V2R)缺陷或腎小管細胞水通道(一類選擇性地對水有通透性的膜糖蛋白)的缺陷所致。繼發性者則是原發疾病破壞了腎髓質高滲狀態,引起腎小管濃縮尿液功能障礙所致,但對血管加壓素仍有一定反應

12 診斷檢查

診斷:

1.典型病例 根據陽性家族史和實驗室檢查及臨牀表現一般即可診斷。先天腎性尿崩症主要症狀如多飲多尿、煩渴、低張尿,對ADH 無反應幼兒如反覆出現煩渴、嘔吐發熱失水及生長發育障礙等症狀,排除其他原因後,應考慮本病可能。在失水情況下,尿仍呈低張狀態,對診斷有明顯價值。

2.非典型病例 先天性者男性症狀較常見,女性患者一般症狀不明顯或僅有不同程度的尿濃縮功能障礙,幼兒如反覆出現失水、煩渴、嘔吐發熱抽搐發育障礙。尤其在失水的情況下,尿仍呈低張性,對確診有一定價值。繼發性尿崩症患者,常有原發病的臨牀表現,尿崩症症狀較輕,可根據病史進行診斷。

實驗室檢查

1.尿液檢查 每天尿量明顯增多,而且伴有尿比重降低(1.001~1.005)、尿滲透壓多在150~180mmol/L。加壓素試驗無反應(“不完全表現型”者可有部分反應)。

2.血液化驗 因血液濃縮,血漿滲透壓升高,細胞外液呈高滲狀態。當血漿滲透壓>280mOsm/L 時血紅蛋白血細胞比容升高,血鈉、血氯升高,血鈉>150mmol/L,晚期尿素氫和肌酐可增高。

3.外源性注射加壓素治療無效,尿中cAMP 液不升高。 高滲鹽水試驗反應,禁水試驗可用以區別重體性、精神性、腎性尿崩症

其他輔助檢查:常規進行影像學及B 超等各種檢查,可發現出生時羊水過多靜脈腎盂造影發現腎積水輸尿管積水膀胱擴張等。腦CT 檢查可發現腦組織鈣化,腦電圖檢查可發現有異常波或癲癇樣放電等。

13 鑑別診斷

腎性尿崩症需與垂體尿崩症神經性多飲多尿及糖尿病鑑別。

1.垂體尿崩症 本病系由缺乏抗利尿激素引起,血ADH 水平低,尿cAMP低,在注射抗利尿激素後多飲多尿症狀明顯改善,尿cAMP 增加,尿滲透壓提高。垂體尿崩症多於青年期發病,起病突然,多尿、煩渴症狀較重,可有下丘腦-神經垂體損害徵象,對加壓素試驗反應良好。

2.精神性多飲、多尿症 神經性多飲、多尿徵多發生在成人女性,常有精神創傷史,先有煩渴多飲後出現多尿,尿量波動大且與精神因素有密切關係。對加壓素實驗有反應,對高滲鹽水實驗反應迅速。血漿滲透壓輕度降低,尿量在夜間不飲水的情況下可自然減少。

3.糖尿病 亦可出現多飲、多尿,但其血糖升高及糖耐量異常可與本病鑑別。對多飲多尿系垂體尿崩症腎性尿崩症神經性多飲多尿引起可通過禁水或注射加壓素後測定尿滲透壓加以鑑別。詳見表1。

以上試驗結果顯示正常人、神經性多飲多尿和腎性尿崩症患者禁水試驗後和注射加壓素後的尿滲透壓無顯着變化,而垂體尿崩症患者兩種試驗結果尿滲透壓有顯着變化,後者明顯大於前者。腎性尿崩症神經性多飲多尿比較在禁水後尿滲透壓有顯着不同,前者低,後者高。

14 治療方案

基本原則是補足水量維持水平衡,減少糖、鹽等溶質攝入。注意改善病人的精神營養狀態。

1.供給大量液體,防止脫水 對急性失水者,應靜脈補液(用5%葡萄糖溶液)。如病人血漿呈高滲狀態,應考慮輸入低張液。

2.限制溶質入量 如給低鹽、低蛋白飲食,氯化鈉控制在0.5~1.0g/d,以減少對水的需要量。

3.利鈉利尿 給予氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25~50mg/次,3 次/d 口服,可使尿量減少50%。其機制可能是通過影響遠端腎小管產生負鈉平衡刺激近端小管對鈉的再吸收,使流經髓襻與遠端腎小管液呈低張性,故用此藥時應限制鈉的攝入。

4.吲哚美辛(消炎痛) 特別是與氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)並用時,可使尿量明顯減少,常用25mg,3 次/d。吲哚美辛爲非甾體類抗炎藥(NSAIDs),在NDI 患者伴有高前列腺素E 綜合徵時,可使用NSAIDs 治療。患者使用NSAIDs 後,能阻止前列腺素生成,又能改善臨牀症狀。臨牀研究發現:NSAIDs 與噻嗪類利尿藥聯合應用療效更好。甚至可作爲急救用藥。NSAIDs 用於治療NDI 的安全性較用於其他腎臟疾病高。這可能與患者同時伴有高前列腺素E 綜合徵有關。有人研究發現,氫氯噻嗪用於NDI,減少尿量作用在加用NSAIDs 後進一步加強,對腎小球濾過率腎血流量沒有顯着影響。但是,患者氫氯噻嗪-吲哚美辛聯合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。NSAIDs 治療先天性NDI,在宮內及宮外都有良好療效。Smith 等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效,胎兒出生後明確診斷有NDI,繼續使用吲哚美辛仍有顯着療效。

5.對症治療,如併發低血鉀及其他電解質缺乏,可補給鉀鹽或相應電解質

6.繼發性應針病因治療原發疾病,多尿嚴重者亦可給予對症治療。最近研究證明,患者在中度限鹽[Na+ 1.2mmol/(kg·d)]飲食下,給予保鉀利尿藥阿米洛利(脒吡嗪)20mg/(1.73m2?d)和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞) 2mg/(kg·d)聯合治療腎性尿崩症,療程1 年以上,療效滿意。因聯合治療無缺鉀併發症,勿需補鉀,它在減少尿量和提高尿滲透壓方面,優於雙氫克尿塞吲哚美辛療法。現知脒吡嗪和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)伍用的優點是可以抵消繼發於長期使用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)併發的失鉀。可起到相加的抗利尿作用

7.ADH 製劑 對於部分NDI 及合併CDI 的患者可能有一定的療效。Jonat 等報告1 例先天性NDI 患者伴頑固性遺尿症,在使用噻嗪類利尿藥及飲食治療使尿量減少2/3,而遺尿症不好轉的情況下,給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素後緩解。

15 併發症

1.膀胱膨脹、輸尿管擴張及腎盂積水慢性腎功能衰竭。併發以上疾病的原因是由於病程較長,尿量過多引起淤積所致。

2.高滲性脫水電解質紊亂,如低血鉀或高鈉血癥

3.生長發育智力發育障礙

16 預後及預防

預後:先天性者爲終身性疾病,患者智力生長發育障礙不可逆轉,成年後症狀可減輕。早期診斷和治療預後較好。但發生高滲性脫水可危及生命,5%~10%患者幼兒期死於失水。

預防:積極治療原發病,對症處理併發症,對症狀嚴重者爭取早診斷早治療,以防急性脫水引起電解質紊亂。本病重點在繼發性NDI 的預防,因其中相當部分屬醫源性,臨牀應須警惕。

17 流行病學

遺傳性NDI 病情較重,兒童比成人多見,90%發生在男性,多爲“完全表現型”,女性傳遞者一般無症狀,或有不同程度尿濃縮功能障礙。一般生後不久即發病,也有遲至10 歲纔出現症狀者。繼發性相關資料。

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