生長激素釋放抑制素瘤

疾病

1 拼音

shēng zhǎng jī sù shì fàng yì zhì sù liú

2 概述

生長抑素瘤(Somatostatinoma)是來源於胰島D細胞腫瘤。由於腫瘤釋放大量的生長抑素(Somatostatin,SS),引起脂肪痢、糖尿病胃酸過少和膽石症綜合病症,又稱爲生長抑素綜合徵生長抑素是一種由14個氨基酸組成的多肽,最初於1968年首先從大鼠的下丘腦中被分離出來,並發現能抑制生長激素的釋放,被命名爲生長激素釋放抑制因子(Somatotropin Release-Inhibiting Factor,SRIF)。現在發現,在下丘腦胰腺D細胞、胃、十二指腸小腸中都存在生長抑素,並能廣泛地抑制各種肽類物質的釋放。因此,該激素不僅能抑制內分泌外分泌,而且還抑制蠕動膽囊收縮,故又稱其爲抑制激素。1977年,Ganda和Larsson首先在自己的報道中獨立地描述了生長抑素瘤。1979年Krejs全面描述了本病的臨牀特徵。生長抑素瘤是最罕見的功能內分泌腫瘤之一,迄今國外資料還不是50例,國內尚未見文獻報道。本病的發病年齡較大,自26~84歲,平均51歲。男、女病人幾乎均等。

3 診斷

由於本病臨牀表現的複雜多樣性,使診斷十分困難,尤其是很難做到早期診斷。如果病人同時存在糖尿病膽石症脂肪瀉這三聯症表現,以及消化不良、胃酸過少、體重下降、腹痛腹部腫塊症狀,應想到有患生長抑素瘤的可能性。再結合實驗室檢查、胃腸鋇餐十二指腸低張造影檢查B超、CT、MRI檢查、選擇性腹腔動脈造影等定位檢查來確定腫瘤的位置。

4 治療措施

1.外科治療

外科手術是治療生長抑素瘤的首選方法。但是,由於本病病人有很高的轉移率,故手術切除率卻並不很高。又因爲多數病人的瘤體較大,所以又常常不適宜行腫瘤剜除術;故胰腺切除是主要的手術療效。

(1)對於胰腺體、尾部的腫瘤,可行胰腺體尾部切除術

(2)對位於胰頭部的腫瘤,應行胰腺次全切除術或胰十二指腸切除術

(3)對於已無法行根治性切除的巨大腫瘤肝臟轉移腫瘤,採用姑息性的減容術,也常能達到減輕症狀,延長生命的目的。

2.內科治療

對於腫瘤晚期無手術條件者可採用內科綜合的治療措施。但是,由於病例數過少。對具體化療措施及其效果的評價受到一定的影響。一組行單純內科治療的4例病人中,有1例單用鏈脲黴素(Streptozotocin)治療,能部分緩解症狀,存活達5年。在另一組3例病人中,2例以鏈脲黴素加5-Fu治療,症狀有明顯改善;另1例側單用阿黴素,也能部分緩解症狀綜合上述二組病人的治療效果,1年存活率爲48%,5年存活率爲13%

5 病理改變

生長抑素瘤的瘤體一般較大,爲1.5~10cm,平均5cm。有90%的腫瘤呈單個孤立性分佈。約68%的生長抑素瘤起源於胰腺,其中位於胰頭部佔75%,位於體、尾部者佔20%,另外5%可廣泛分佈於整個胰腺實質;有相當數量的生長抑素瘤來源於胰腺外的器官,它們是:十二指腸佔19%,乏特氏壺腹3%,小腸3%。大多數生長抑素瘤爲惡性腫瘤,其中3/4的病人在診斷時已有轉移,常見的轉移部位有肝臟胰腺周圍淋巴結骨髓等。

1.鏡下觀察

應用普通染色在光學顯微鏡檢查,難以分辨細胞的類型和性質,故不能確定診斷;應用電子顯微鏡技術檢查,可見分化良好、含有D細胞顆粒的胰島細胞;應用免疫熒光技術檢查,對生長抑素具有陽性反應。後兩者爲診斷本病的主要病理學依據。

2.病理生理學改變

由於生長抑素抑制多肽激素的釋放,可引起機體廣泛的病理生理變化,主要有以下幾方面:

(1)中樞神經系統抑制腦垂體釋放促激素,如生長激素促甲狀腺素促腎上腺皮質激素泌乳素等。

(2)胃腸道生長抑素能直接抑制胃酸分泌、胃排空十二指腸運動、膽道和膽囊運動、胰腺外分泌功能以及葡萄糖氨基酸甘油三酯等的吸收生長抑素對胃腸道局部具有旁分泌效應,對由肽類精細調控的消化代謝過程起負反饋調節作用

(3)內分泌系統生長抑素能明顯抑制胃腸系統,尤其是胰腺內分泌激素的釋放,這些激素包括;胰島素胰高血糖素胃泌素、胃動素(motilin)、胰泌素(secretin)、縮膽囊素(cholecystokinin)、胰多肽(pancreatic polypeptide)和血管活性腸肽(Vasoactive Intestinal Peptide,VIP)等。無論是正常組織還是腫瘤組織生長抑素都能通過特異的或受體作用抑制上述肽類激素的釋放。

6 臨牀表現

生長抑素瘤病人常見的臨牀表現及其發生率參見表1。

表1 生長抑素瘤的臨牀表現*

症狀與體徵發生率(%)
胃酸或無胃酸100
糖尿病或糖耐量減低90
膽石症25~65
體重減輕35
腹痛35
腹瀉26
脂肪19
黃疸16
腹部腫塊13
惡病質13
厭食13
肝腫大10
低血糖病10
腹部壓痛10

*Harris G,Tio F,Cruz A.J Surg Oncol,1987,36:8

1.糖尿病

本病的大多數病人會發生糖尿病或糖耐量減低,其嚴重程度從血糖輕微升高到顯著的酮症酸中毒。引起糖尿病的原因爲腫瘤組織分泌大量生長抑素抑制胰島素的釋放;有些病人則由於胰腺腫瘤組織替代,致使胰島素的合成能力大受限制。

但是,另有約10%的病人出現低血糖症狀,其機理目前尚不清楚。推測是由於腫瘤抑制胰高血糖素(glucagon)、生長激素(growth hormone)等正常自身調節機理,或者損害了糖的吸收功能

2.胃酸過少

由於生長抑素抑制胃泌素的分泌以及胃的泌酸功能,使所有病人都導致胃酸過少,部分病人甚至出現無胃酸症。病人表現爲消化不良症狀和進食後上腹部飽脹。

3.膽石症

有26~65%的病人會發生膽石症,其中約16%的病人伴有皮膚和鞏膜黃疸發生膽囊結石的原因可能爲:①生長抑素抑制縮膽囊素(Cholecystokinin,CCK)的釋放。②抑制了膽道和膽囊的運動功能。③脂類代謝障礙。

4.腹痛

腹痛發生率約爲35%,其發生機理有:①營養吸收障礙。②胃腸道蠕動遲緩。③腫瘤壓迫或繼發感染

5.腹瀉

本病有26%的病人有腹瀉表現,其原因是由於對糖、脂肪氨基酸吸收障礙導致糞便中的滲透壓增高;有些病人是因爲存在脂肪瀉。生長抑素瘤病發生脂肪瀉者約佔19%,由於病人胰腺外分泌功能下降,引起脂肪消化吸收不良,因而發病。

總之,生長抑素瘤的臨牀表現十分複雜,呈現多樣性改變,而且這些症狀在其他許多疾病過程中都是很常見的。有人把同時有糖尿病膽石症脂肪瀉稱之爲生長抑素瘤的“三聯症”。

7 併發症

糖尿病膽石症等症。

8 輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)胃液分析胃酸過少甚至無胃酸

(2)血糖升高,或葡萄糖耐量試驗下降。

(3)基礎血漿生長抑素測定:爲診斷本病的主要依據,任何被懷疑有生長抑素瘤可能的病人,都應測定其血漿生長抑素水平。在清晨空腹狀態下,正常人的生長抑素水平<100pg/ml,生長抑素瘤病人爲0.16~107ng/ml,平均15.5ng/ml。但少數病人也可能出現假陰性結果。

(4)激發試驗:對於臨牀上懷疑有生長抑素瘤可能,而血漿生長抑素水平又不升高的病人,可通過激發試驗來進一步明確診斷。①甲苯磺酰丁脲(D860)激發試驗:靜脈注射甲苯磺酰丁脲後,有腫瘤存在者可因刺激生長抑素的釋放,使血漿生長抑素水平明顯升高,而無腫瘤者則不升高。②鈣-五肽胃泌素試驗(Calcium-Pentagastrine Test):本病病人在靜脈注射鈣(葡萄糖酸鈣)和五肽胃泌素後3分鐘,血漿生長抑素水平可增加2倍,10分鐘後逐漸恢復正常;無論胰腺或胰外生長抑素瘤病人,伴有肝臟轉移者,其血漿生長抑素水平也顯著增高。該試驗不能使正常人或胰腺腺癌病人血漿生長抑素濃度增高。

2.定位診斷

(1)胃腸鋇餐十二指腸低張造影檢查:對位於十二指腸降段或胰頭部腫瘤,可見充盈缺損、十二指腸環變大、壓跡等改變,但對胰腺體、尾部腫瘤無幫助。

(2)B超、CT或MRI檢查:由於本病瘤體通常較大,常可發現胰腺原發腫瘤肝臟轉移腫瘤,定位診斷率高。

(3)選擇性腹腔動脈造影:能顯示胰腺多血供性腫瘤及其肝臟轉移竈,對本病的定位診斷意義與B超、CT和MRI相仿,診斷率大於85%。但這些檢查都只能確定腫瘤的存在,而不能作出定性診斷。

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