嘔吐

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目錄

1 拼音

ǒu tù

2 英文參考

vomiting[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

vomiting[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

disgorge[朗道漢英字典]

vomit[朗道漢英字典]

spew[朗道漢英字典]

fetch up[朗道漢英字典]

retch[朗道漢英字典]

shoot one’s s[朗道漢英字典]

sick up[朗道漢英字典]

throw up[朗道漢英字典]

anabole[朗道漢英字典]

emesia[朗道漢英字典]

emesis[朗道漢英字典]

spew[朗道漢英字典]

vomition[朗道漢英字典]

vomitus[朗道漢英字典]

3 中醫·嘔吐

嘔吐(vomiting[1])爲病證名[2]。出《黃帝內經素問·六元正紀大論》。

嘔吐是一個症狀,是由於胃失和降,氣逆於上所引起的病證[3]。所以任何病變,有損於胃,皆可發生嘔吐。前人以有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔。其實嘔與吐同時發生,很難截然分開,故一般並稱爲嘔吐嘔吐乾嘔兩者雖有區別,但在辨證治療方面大致相同,所以合併在一起討論。

鍼灸治療嘔吐有確切的療效[4]。因妊娠藥物反應引起的嘔吐,可參照治療,但上消化道嚴重梗阻、癌腫引起的嘔吐以及腦源性嘔吐,有時鍼灸只能作對症處理,應重視原發病的治療。

嘔吐見於西醫的多種疾病中,其中以胃腸道疾患最爲常見,如急性胃腸炎賁門痙攣幽門痙攣、幽門梗阻慢性胃炎、胃粘膜脫垂、食管癌十二指腸壅滯症等,其他如神經性嘔吐內耳眩暈嘔吐,以及顱腦病變所致的嘔吐,也均可參照辨證施治

3.1 嘔吐的定義

中醫藥學名詞》(2004):嘔吐是指胃內容物,甚至膽汁腸液通過食道反流到口腔,並吐出的反射性動作[5]

中醫藥學名詞》(2010):嘔吐是指以胃中之物從口吐出爲主,常伴胃脘痞悶不適,噁心等表現的疾病。

代文獻有將嘔吐區分者,謂聲物俱出爲嘔,有物無聲爲吐,嘔而有聲無物者稱乾嘔。現一般將胃內容物經食道口腔吐出者,總稱嘔吐

3.2 古人論述

黃帝內經素問·舉痛論篇》謂:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”《黃帝內經素問·六元正紀大論篇》說:“火鬱之發,民病嘔逆。”《黃帝內經素問·至真要大論篇》說:“太陰之復,溼變乃舉……飲食不化,……嘔而密默,唾吐清液。”《黃帝內經素問·脈解篇》謂:“所謂食則嘔者,物盛滿而上逆,故嘔也。”《黃帝內經靈樞·四時氣》篇謂:“邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦胃氣逆,則嘔苦。”認爲嘔吐可由寒氣、火熱、溼濁、飲食以及膽氣犯胃等引起。《金匱要略方論》對嘔吐脈證治療闡發甚詳,不僅提出了一些現在仍然行之有效的方劑,而且認識到嘔吐有時又是人體排出胃中有害物質的保護性反應,此時治療,不應止嘔。如《金匱要略·嘔吐下利病》說:“夫嘔家有癰膿,不可治嘔,膿盡自愈。”《金匱要略·黃疸篇》說:“酒疸,心中熱,欲吐者,吐之愈。”《直指方·嘔吐》則提出嘔吐的證型有胃寒、有胃熱、有痰水、有宿食,有膿血、有氣攻,又有所謂風邪入胃的不同。

3.3 嘔吐病因病機

嘔吐多由胃失和降、氣逆於上所致[6]。兼見噯氣食臭、脘腹脹滿疼痛者,多屬飲食停滯;兼見納少神疲便溏者,多屬脾胃虛寒;而嘔吐常由情志誘發、肋痛嘔酸、脈弦者,多屬肝氣犯胃

胃主受納和腐熟水谷,其氣主降,以下行爲順,若邪氣犯胃或胃虛失和,氣逆而上,則發生嘔吐。《聖濟總錄·嘔吐》說:“嘔吐者,胃氣上而不下也。”

引起嘔吐的原因有:

3.3.1 外邪侵襲/寒邪犯胃

風、寒、暑、溼之邪,以及穢濁之氣,侵犯胃腑,以致胃失和降,水谷隨氣上逆,發生嘔吐。正如《古今醫統·嘔吐噦門》所指‘出:“卒然而嘔吐,定是邪客胃腑,在長夏暑邪所幹,在秋冬風寒所犯。”

3.3.2 飲食不節/食滯胃腸

飲食過多,或過食生冷油膩、不潔等食物,皆可傷胃滯脾,而致食停不化,胃氣不能下行,上逆而爲嘔吐

3.3.3 情志失調/肝氣犯胃

怒傷肝,肝失條達,橫逆犯胃,胃氣上逆,憂思傷脾脾失健運,食停難化,胃失和降,均可發生嘔吐

3.3.4 脾胃虛弱/痰飲停胃

勞倦太過,耗傷中氣,或久病中陽不振脾虛不能承受水谷,水谷精微不能化生氣血,以致寒濁中阻而引起嘔吐,或聚而成飲成痰,積於胃中,當飲邪上逆之時,每能發生嘔吐。亦有因胃陰不足,失其潤降,引起嘔吐。正如《證治匯補·嘔吐》中說:“陰虛成嘔,不獨胃家爲病,所謂無陰則嘔也。”

3.4 嘔吐分類

嘔吐實嘔虛嘔外感嘔吐內傷嘔吐寒嘔熱嘔痰嘔氣嘔食嘔血嘔脾虛嘔吐陰虛嘔吐等。

3.4.1 實嘔

實嘔外邪犯胃、痰飲停滯、宿食不消及氣逆火鬱所致的嘔吐[7]。《景嶽全書·實嘔證治》:“凡實邪在胃而作嘔者,必有所因,必有見證。若因寒滯者,必多疼痛;因食滯者,必多脹滿;因氣逆者,必痛脹連於脅肋;因火鬱者,必煩熱燥渴,脈洪而滑;因外感者,必頭身發熱,脈數而緊。”治宜祛邪和胃

3.4.2 虛嘔

虛嘔指因胃虛命門火衰所致的嘔吐[8]。《景嶽全書·雜證謨》:“凡胃虛作嘔者,其證不一,當知所辨。若胃脘不脹者,非實邪也;胸膈不痛者,非氣逆也;內無熱燥者,非火證也;外無寒熱者,非表邪也。無食無火而忽爲嘔吐者,胃虛也;嘔吐無常而時作時止者,胃虛也;食無所停而聞食則嘔者,胃虛也;氣無所逆而聞氣則嘔者,胃虛也;或身背、或食飲微寒即嘔者,胃虛也;或吞酸,或噯腐,時苦噁心,兀兀然、泛泛然冷咽靡寧者,胃虛也;或因病誤治,妄用克伐寒涼,本無嘔而致嘔者,胃虛也;或朝食暮吐暮食朝吐,食人中焦而不化者,胃虛也;食入下焦而不化者,土母無陽,命門虛也。”治宜溫補。可用六君子湯人蔘理中湯六味回陽飲等方。

3.4.3 外感嘔吐

外感嘔吐指感受外邪所致的嘔吐[9]。常並見惡寒發熱頭痛脘腹痛泄瀉等症。外感嘔吐風氣嘔吐寒氣嘔吐暑氣嘔吐溼氣嘔吐溼熱嘔吐燥熱嘔吐等。

3.4.4 內傷嘔吐

內傷嘔吐脾胃虛弱,或邪滯脾胃所致的嘔吐[10]。如胃寒嘔吐胃熱嘔吐痰飲嘔吐食積嘔吐等。

3.4.5 寒嘔

寒嘔指病者胃中寒心下淡淡四肢厥冷,食既嘔吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中寒心下淡淡四肢厥冷,食既嘔吐,名曰寒嘔。或因傷食,多致傷胃氣;或因病曾經汗下,致胃氣虛冷之所爲也。”選用四逆湯生硫黃丸靈液丹丁附湯等方[11]

3.4.6 熱嘔

熱嘔指病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐,名曰熱嘔。或因胃熱伏暑,及傷寒伏熱不解,溼疸之類,皆熱之所爲也。”《世醫得效方·熱嘔》:“胃受邪熱心煩喜冷,嘔吐不止。”可伴見口乾面赤,二便不暢,脈洪數等[12]。方用小柴胡湯竹茹湯大黃甘草湯等。本證可見於肝膽疾患、胰腺炎胃炎等疾病。

3.4.7 痰嘔

痰嘔又名痰飲嘔吐[13]。指嘔吐寒飲熱痰留滯所致者[14]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者素盛今瘦,腸中瀝瀝有聲,食入即嘔,食與飲並出,名曰痰嘔。”《症因脈治》卷二:“痰飲嘔吐之症,嘔而腸鳴漉漉有聲,眼黑眩暈,時時噁心。”多因脾虛不運,停痰留飲,積於中脘,得熱則上炎,遇寒則凝塞而致。寒飲所致者,舌苔薄膩,脈沉遲,宜用桂苓半夏湯茯苓半夏湯二陳湯來複丹熱痰所致者,舌苔黃膩,脈滑數,宜用梔連二陳湯等方。

3.4.8 氣嘔

氣嘔嘔吐七情傷感、盛怒氣逆所致者[15]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者心膈脹滿,氣逆於胸間,食入即嘔,嘔盡卻快,名曰氣嘔。”《證治要訣》卷六:“氣嘔胸滿膈脹,關格不通,不食常飽,食則常氣逆而吐,此因盛怒中飲食而然。”治宜降氣和中。選用茱萸人蔘湯藿香湯丁香透膈散五膈寬中湯等方。

3.4.9 食嘔

食嘔指病者胸腹脹悶,四肢厥冷,惡聞食臭,食入即嘔,朝食暮吐暮食朝吐。《三因極一病證方論》卷十一:“病者胸腹脹悶,四肢厥冷,惡聞食臭,食入即嘔,朝食暮吐暮食朝吐,名曰食嘔。此由飲食傷脾,宿谷不化之所爲也。”《證治要決》卷六:“食嘔,多因七情而得,有外感邪氣,並飲食不節而生。”

治宜消食化滯。一般宜用保和丸家祕消滯湯等方[16]

食嘔有寒、熱之不同:

偏熱者,常食入則痛而嘔,脈實數。可用梔連平胃散

偏寒者,常朝食暮吐暮食朝吐,脈遲弦。可用治中湯大養胃湯草蔻大順飲

有下症者,可用煮黃丸

3.4.10 血嘔

血嘔嘔吐食物混雜血液[17]。《三因極一病證方論》卷十一:“病者心下滿,食入即嘔,血隨食出,名曰血嘔。此由瘀蓄冷血,聚積胃口之所爲也。”

3.4.11 脾虛嘔吐

脾虛嘔吐脾虛溼盛而致的嘔吐[18]。明·張三錫醫學六要》:“久病或服克伐藥,吐涎不止,脈大無力,屬脾虛不能攝涎而涎泛上。”治宜理脾和胃。用六君子湯加減。

3.4.12 陰虛嘔吐

陰虛嘔吐陰虛陽氣上逆所致[19]。《證治匯補·胸膈門》:“諸陽氣浮,無所依從,嘔咳上氣,此陰虛成嘔。”治宜滋陰降氣。可用六味地黃湯石斛沉香等。大便不通者,宜兼通祕結

3.5 類證鑑別

嘔吐反胃呃逆三者,都是胃部的病變,但嘔吐是以有聲有物爲特徵;反胃是以朝食暮吐爲特徵;而呃逆古名爲“噦”,是以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自制爲特徵。在病位上,嘔吐反胃在胃,呃逆在喉。在病機上,三者都有胃氣上逆,而呃逆還有膈間不利的因素存在。故臨牀特徵各異,是不難分辨的。

噎膈是食不得入,多爲陰虛有火;反胃是食入反出,多爲陽虛有寒。而二者俱屬難愈之疾,且病程經過較長,必須說服患者注意精神愉快,飲食調養。如病退之後,亦宜繼續調理,以扶養胃氣爲主,俾能鞏固療效。

3.6 嘔吐辨證治療

外感六淫內傷七情,以及飲食不節勞倦過度,引起胃氣上逆,都可發生嘔吐。由於病因不同,體質各異,故在臨牀上有虛實之分,實者因邪氣所幹,虛者由於胃虛不降、其中又有陰虛陽虛之別。

嘔吐一證,當詳辨虛實實證多由外邪飲食所傷,發病較急,病程較短;虛證多爲脾胃運化功能減退,發病緩慢,病程較長。《景嶽全書》將嘔吐分爲虛實兩類進行辨證論治。《景嶽全書·雜證謨》:“嘔吐一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈。虛者無邪,則全由胃氣之虛也。”《景嶽全書·嘔吐》:“或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上衝,或因肝氣內逆,或以痰飲水氣聚於胸中,或以表邪傳裏,聚於少陽陽明之間,皆有嘔證,比皆嘔之實邪也。

實證外感六淫痰飲停積、宿食不消,以及情志失調氣機逆亂所致。發病較急,病程較短。治以祛邪化濁,和胃降逆

虛證多因脾胃氣陰不足所致。發病緩慢,病程較長。治以扶正爲主,或溫中健胃,或滋養胃陰

和胃降逆,爲嘔吐治法,然仍當審因治本。

3.6.1 實證

如病程短,來勢急,嘔吐物較多,多偏於邪實,多與外感痰飲、食滯以及氣火有關[20]。治宜祛邪和胃嘔吐發病急,伴有表證者,屬於外邪犯胃;嘔吐清水痰涎,胃脘如裹水,屬於痰飲內停;嘔吐酸敗臭腐,爲宿食停滯;嘔吐泛酸情緒易怒,屬肝氣犯胃嘔吐苦水,爲膽熱犯胃。

3.6.1.1 外邪犯胃

實嘔·外邪犯胃證(excessive vomiting with syndrome of exogenous pathogen invading stomach)是指外邪犯胃,胃氣上逆,以突然嘔吐,起病較急,發熱惡寒,頭身疼痛,胸脘滿悶,不思飲食,苔白,脈濡緩等爲常見症的實嘔證候

3.6.1.1.1 症狀

突然嘔吐,可伴發熱惡寒,頭身疼痛,胸脘滿悶,苔白膩,脈濡緩。

3.6.1.1.2 證候分析

外邪犯胃,中焦氣滯氣機失調:外受風寒之邪,或夏令暑溼穢濁之氣,內擾胃府,濁氣上逆,故突然嘔吐。邪束肌表,營衛失和,故發熱惡寒,頭身疼痛溼濁中阻,氣機不利,故胸脘滿悶,苔白膩,脈濡緩。皆是溼濁蘊阻之徵。本病以突然嘔吐,頭身疼痛或有寒熱爲臨牀特徵。

3.6.1.1.3 治法

疏邪解表芳香化濁

溫中止嘔

3.6.1.1.4 外邪犯胃型嘔吐的方藥治療

藿香正氣散[備註]藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》):藿香紫蘇白芷桔梗白朮厚朴半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大棗爲主方。方以藿香紫蘇厚朴疏邪化濁爲主;半夏陳皮茯苓大腹皮等降逆和胃爲佐。如並有宿滯、胸悶腹脹者,去白朮甘草大棗,加神曲雞內金消導積滯。如表邪偏重,寒熱無汗,加防風荊芥之類以祛風解表。夏令感受暑溼嘔吐而並見心煩口渴者,本方去香燥甘溫之藥,加入黃連佩蘭荷葉之屬以清暑解熱,如感受穢濁之氣,忽然嘔吐,可先吞服玉樞丹[備註]玉樞丹(《是齋百一選方》):山慈姑續隨子大戟麝香、腰黃、硃砂五倍子以闢濁止嘔

3.6.1.1.5 外邪犯胃型嘔吐的飲食療
3.6.1.1.5.1 推薦食材

生薑胡椒芥菜胡荽蔥白辣椒等。

3.6.1.1.5.2 推薦食療

1.胡椒生薑湯(《食療本草學》):生薑30g,微煨,胡椒1g,研末,日服1劑。

2.涼拌子姜(《食療本草學》):子姜30~60g,調料適量。子姜洗淨切絲,加醋,鹽拌食;亦可加適量白糖、芝麻油。

3.芥菜粥(《本草綱目》):鮮芥菜200g,粳米50g。將鮮芥菜洗淨切碎,和米煮粥。空腹食用。

3.6.1.2 寒邪犯胃

實嘔·寒邪犯胃證(excessive vomiting with syndrome of cold pathogen invading stomach)是指寒邪侵襲胃脘,以嘔吐清水胃脘冷痛,痛勢急劇,喜溫,惡寒肢冷,苔白,脈弦緊等爲常見症的實嘔證候

3.6.1.2.1 症狀

嘔吐食物殘渣,量多如噴,胸脘滿悶,可伴有惡寒發熱、頭身疼痛,苔白膩,脈浮滑。

3.6.1.2.2 證候分析

外受風寒之邪,內擾胃府,胃氣上逆,故嘔吐食物殘渣、量多如噴。胃氣失和,脾不健運,氣機不利,故胸脘滿悶。寒邪束表,營衛失和,故伴有惡寒發熱、頭身疼痛。苔白、脈浮,是外邪在表之象。苔膩、脈滑,爲溼濁蘊阻之象。

3.6.1.2.3 寒邪犯胃型嘔吐鍼灸治療

治法解表祛寒,和胃止嘔

選穴:以任脈足陽明胃經手厥陰心包經穴爲主。取中脘足三裏內關合谷風池

隨證配穴乾嘔者,灸間使嘔吐黃水者,加丘墟

刺灸方法:針用瀉法,並可加灸。

方義:中脘足三裏疏理氣機和胃降逆內關手厥陰心包經絡穴,通陰維脈手厥陰下膈歷絡三焦陰維脈主一身之裏,故有通調上、中焦氣機作用,是治療嘔吐之效穴。合谷風池,可解表祛風寒。

3.6.1.3 飲食停滯/食滯胃腸

實嘔·食積證(excessive vomiting with food retention syndrome)是指飲食停滯胃腸,胃氣上逆,以嘔吐酸腐,脘腹脹滿,噯氣厭食腹痛,吐後反覺舒服,大便或溏或結,便臭如敗卵,苔厚膩,脈滑等爲常見症的實嘔證候

3.6.1.3.1 症狀

嘔吐酸腐,吐出爲快,脘腹脹滿,噯氣厭食,得食愈甚吐後反快,大便穢臭或溏薄或祕結,苔厚膩或垢,脈滑或沉實。

3.6.1.3.2 證候分析

積食內停,中焦阻滯,胃氣上逆飲食不節,食滯內停,中焦氣機受阻,胃氣宿食上逆,故嘔吐酸腐食物。升降失常傳導失司,糟粕內停,故大便祕結或穢臭不爽。脾胃運化失常,中焦氣機受阻,故脘痞腹脹噯氣厭食苔厚膩或垢、脈滑或沉實,爲食滯內停之象。

3.6.1.3.3 治法

消食化滯和胃降逆

3.6.1.3.4 飲食停滯型嘔吐的方藥治療

保和丸[備註]保和丸(《丹溪心法》):神曲山楂茯苓半夏陳皮連翹萊菔子爲主方。方中神曲山楂萊菔子茯苓可以消食和胃陳皮半夏理氣降逆;連翹以清積滯中的伏熱。如積滯較多,腹滿便祕,可合用小承氣湯[備註]小承氣湯(《傷寒論》):大黃厚朴枳實以導滯通腑,使濁氣下行,則嘔吐可止。若由胃中積熱上衝,食已即吐,口臭而渴,苔黃脈數者,宜用竹茹湯[備註]竹茹湯(《本事方》):竹茹半夏乾薑甘草生薑大棗清胃降逆

3.6.1.3.5 飲食停滯型嘔吐鍼灸治療
3.6.1.3.5.1 方一

選穴:以任脈足陽明胃經穴爲主。取下脘璇璣足三裏腹結內關內庭

隨證配穴腹脹者,加氣海

刺灸方法:針用瀉法。

方義:下脘任脈足太陰脾經交會穴,配璇璣行氣導滯而消宿食足三裏內關和胃降逆腹結除脘腹痞脹,亦治便祕內庭滎穴,“滎主身熱”,可清瀉陽明積熱

3.6.1.3.5.2 方二

以取中脘足三裏內關公孫等穴爲主。飲食停滯者加下脘。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血

3.6.1.3.6 飲食停滯型嘔吐推拿治療

[21]

選穴:足三裏豐隆解溪中脘天樞神闕脾俞胃俞

操作方法患者屈膝仰臥位。用輕快的一指禪推法沿腹部任脈從上而下往返治療,重點在中脘穴,時間約5分鐘;用掌摩法在上腹部作順時針方向治療,時間約3分鐘;點按中脘天樞神闕穴,每穴約2~3分鐘。用指揉法脾俞胃俞穴治療,以有酸脹感爲度。用按揉法足三裏豐隆解溪等穴處操作3~5分鐘。

3.6.1.3.7 飲食停滯型嘔吐的飲食療
3.6.1.3.7.1 推薦食材

山楂麥芽蘿蔔雞內金茶葉金橘等。

3.6.1.3.7.2 推薦食療

1.山楂飲經驗方):山楂10~15g。水煎,少量頻服

2.炒蘿蔔纓(《飲食療法》):鮮蘿蔔纓300g,洗淨切斷,用油、鹽調味炒熟,佐餐。

3.金橘茶(《中醫大辭典》):金橘3個,壓扁,放入茶杯中,沸水泡,代茶飲

3.6.1.4 痰飲內阻

實嘔·痰飲停胃證(excessive vomiting with syndrome of phlegm-fluid stagnated in stomach)是指痰飲停胃,胃氣上逆,以嘔吐清水痰涎,脘悶痞滿,不思飲食,口乾不欲飲,飲水則吐,或頭眩心悸,苔白滑或膩,脈弦滑等爲常見症的實嘔證候

3.6.1.4.1 症狀

嘔吐多爲清水痰涎,脘悶痞滿不食口乾不欲飲,飲水則吐,或頭眩心悸,苔白滑或白膩,脈弦滑。

3.6.1.4.2 證候分析

痰飲內停,中陽不振胃氣上逆:脾不運化,痰飲內停,胃氣不降,故嘔吐清水痰涎。氣機不暢,故胸悶痞滿痰飲停於中焦脾氣不得升,則口乾不欲飲。胃氣上逆,故飲水則吐。水飲上犯,清陽之氣不展,故頭眩水氣凌心,則心悸。苔白滑或膩、脈弦滑,爲痰飲內停之象。本證以嘔吐清水痰涎與頭眩心悸爲臨牀特點。

3.6.1.4.3 治法

化痰飲和胃降逆

化飲和胃止嘔

3.6.1.4.4 痰飲內阻型嘔吐的方藥治療

小半夏湯[備註]小半夏湯(《金匱要略方論》):半夏生薑苓桂術甘湯[備註]苓桂術甘湯(《金匱要略方論》):茯苓桂枝白朮甘草加減。前者半夏生薑和胃降逆;後者茯苓桂枝白朮甘草健脾燥溼,溫化痰飲。如吐清水痰涎多者,可加用牽牛子白芥子各2克,研末裝膠囊,每日分三次吞服,可增強化痰蠲飲。如痰鬱化熱,壅阻於胃,胃失和降,出現眩暈心煩、少寐、噁心嘔吐等證,可用溫膽湯[備註]溫膽湯(《備急千金要方》):半夏橘皮甘草枳實竹茹生薑茯苓以清膽和胃,除痰止嘔

3.6.1.4.5 痰飲內阻型嘔吐鍼灸治療

選穴:以足太陰脾經穴爲主。取章門公孫中脘豐隆內關

隨證配穴腸鳴者,加脾俞大腸俞心悸者,加神門

刺灸方法:針用補瀉兼施,或加灸。

方義:脾之募穴章門,配公孫健脾蠲飲。胃之募穴中脘,配豐隆和胃化痰痰飲既除,則胃氣降而嘔吐止。內關已如前述。

3.6.1.4.6 痰飲內阻型嘔吐的飲食療
3.6.1.4.6.1 推薦食材

生薑蘿蔔茶葉砂仁丁香柿蒂等。

3.6.1.4.6.2 推薦食療

1.砂仁蘿蔔飲(《中國藥膳學》):砂仁6g,蘿蔔500g。砂仁搗碎,蘿蔔切小片,同煎湯,分3次服。食後半小時熱服

2.茗粥(《養生隨筆》):茶葉30g,粳米50g。濃煎茶葉汁,入粳米粥內。空腹食用。

3.砂仁酒(《中國藥膳學》):砂仁30g,白酒500g。砂仁搗碎,紗布包,浸酒7天,飯後酌飲。

3.6.1.5 肝氣犯胃

實嘔·肝氣犯胃證(excessive vomiting with syndrome of liver qi invading stomach)是指肝氣犯胃胃氣上逆,以嘔吐吞酸噯氣頻作,胸脅脹滿,煩悶不舒,每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚,舌邊紅,苔薄膩,脈弦等爲常見症的實嘔證候

3.6.1.5.1 症狀

嘔吐吞酸口苦噯氣頻繁,胸脅悶痛嘈雜舌邊紅,苔薄膩或微黃,脈弦。

3.6.1.5.2 證候分析

肝失疏泄,橫逆犯胃,胃失和降:肝氣不舒,橫逆犯胃,胃失和降,因而嘔吐泛酸口苦噯氣嘈雜足厥陰肝經布兩脅,肝氣失於條達,阻於胸脅,故胸脅煩悶不適。舌邊紅、苔薄膩或微黃、脈弦,爲氣滯鬱久化熱之象。

3.6.1.5.3 治法

舒肝和胃,降逆止嘔

疏肝理氣和胃止嘔

3.6.1.5.4 肝氣犯胃嘔吐的方藥治療

半夏厚朴湯[備註]半夏厚朴湯(《金匱要略方論》):半夏、夏樸、紫蘇茯苓生薑左金丸[備註]左金丸(《丹溪心法》):黃連吳茱萸加減。前方中厚朴紫蘇理氣寬中半夏生薑茯苓降逆和胃止嘔。後方中黃連、吳萸辛開苦降以止嘔。如並見口苦嘈雜大便祕結者,稍加大黃枳實以通腑降濁。如熱象較甚,可加竹茹山梔以清肝降火。

3.6.1.5.5 肝氣犯胃嘔吐鍼灸治療
3.6.1.5.5.1 方一

選穴:以任脈足厥陰肝經穴爲主。取上脘陽陵泉太沖梁丘神門

隨證配穴泛酸乾嘔者,加內關公孫

刺灸方法:針用瀉法。

方義:上脘寬胸膈,配梁丘平胃止嘔太沖陽陵泉疏肝解鬱神門寧心定志除煩。

3.6.1.5.5.2 方二

以取中脘足三裏內關公孫等穴爲主。飲食停滯者加下脘肝氣犯胃者加太沖脾胃虛弱者加灸神闕。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血

3.6.1.5.6 肝氣犯胃嘔吐推拿治療

選穴:肝俞章門脾俞胃俞膈俞

操作方法:用一指禪推法沿背部膀胱經往返操作5~8遍。用指揉法脾俞胃俞膈俞穴治療,以有酸脹感爲度。用手掌沿胸骨正中自上而下,向左右順序推梳至脅肋部,往返操作15分鐘,並按壓掌門穴1~2分鐘。

3.6.1.5.7 肝氣犯胃嘔吐的飲食療
3.6.1.5.7.1 推薦食材

佛手香櫞橘皮橙子合歡花玫瑰花等。

3.6.1.5.7.2 推薦食療

1.糖漬金橘(《隨息居飲食譜》):金橘500g,白砂糖500g,水適量。金橘洗淨放鍋中,用勺將金橘壓扁,去核,加白砂糖醃漬1日,待金橘浸透糖後,再以小火煨熬至汁液耗幹,停火待冷。再拌入白砂糖,放盤中風幹數日,裝瓶備用。隨時服用。

2.玫瑰烤羊心(《飲膳正要》):羊心1個,藏紅花6g,鮮玫瑰花50g,食鹽適量。羊心切片備用,鮮玫瑰花搗爛取汁,放入小鍋中,加清水藏紅花,略煮取汁,加入食鹽備用。羊心串在不鏽鋼針上,蘸玫瑰花汁在火上翻烤,反覆數次至羊心熟透即成。佐餐食。

3.合歡花粥:幹合歡花20g,粳米50g,紅糖適量。水煎煮成粥,分次服用。

3.6.1.6 熱嘔/胃熱

實嘔·胃熱證(excessive vomiting with stomach heat syndrome)是指火熱犯胃,胃氣上逆,以食入即吐,五心煩熱,夜臥不寧,渴喜冷飲,二便祕澀等爲常見症的實嘔證候。可見於肝膽疾患、胰腺炎胃炎等疾病。

3.6.1.6.1 症狀

病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐。

三因極一病證方論》卷十一:“病者胃中央熱,煩躁,聚結涎沫,食入即吐,名曰熱嘔。或因胃熱伏暑,及傷寒伏熱不解,溼疸之類,皆熱之所爲也。”

世醫得效方·熱嘔》:“胃受邪熱心煩喜冷,嘔吐不止。”可伴見口乾面赤,二便不暢,脈洪數等。

3.6.1.6.2 方藥治療

方用小柴胡湯竹茹湯大黃甘草湯等。

3.6.1.7 暑溼

實嘔·暑溼證(excessive vomiting with summerheat-damp syndrome)是指暑溼犯胃,胃氣上逆,以頭重眩暈噁心嘔吐五心煩熱胸悶腹脹,尿黃不暢等爲常見症的實嘔證候

3.6.2 虛證

如病程較長,來勢緩,嘔出物較少,多爲虛證,與胃陰不足和脾胃虛弱有關。納多即吐,反覆發作者,屬脾胃氣虛胃脘嘈雜口渴者,爲胃陰不足。

3.6.2.1 胃氣虛

虛嘔·脾胃氣虛證(deficient vomiting with syndrome of qi deficiency of spleen and stomach)是指脾胃氣虛,胃失和降,以食慾不振,食入難化,噁心嘔吐,脘腹痞脹,食後尤甚,大便溏瀉,神疲肢倦,舌淡,苔白滑,脈弱等爲常見症的虛嘔證候

3.6.2.1.1 症狀

食慾不振,食入難化,噁心嘔吐,脘部痞悶,大便不暢,舌苔白滑,脈虛弦。

3.6.2.1.2 證候分析

胃氣虛,運化失職。

3.6.2.1.3 治法

益脾胃。

3.6.2.1.4 食療
3.6.2.1.4.1 推薦食材

乾薑丁香生薑紅棗人蔘粳米等。

3.6.2.1.4.2 推薦食療

1.丁香煨梨(《食療本草》):梨1個,丁香15g。梨洗淨,挖去核,放入丁香,外用菜葉或溼草紙包裹,蒸熟食用。

2.乾薑粥(《壽世青編》):乾薑高良薑各3g,粳米50~100g。水煎乾薑高良薑取汁去渣,加入粳米同煮成粥,乘溫熱服。

3.生薑紅棗(《飲食療法》):生薑紅棗各適量。生薑切開,挖孔,嵌入紅棗1枚,放炭火上炙烤,待姜皮焦黑,取棗細細嚼食。每服5~6枚,日2次。

3.6.2.2 脾胃虛寒/脾胃陽

虛嘔·脾胃虛寒證(deficient vomiting with syndrome of deficient cold of spleen and stomach)是指脾胃虛寒,胃失和降,以飲食稍多即欲嘔吐,時作時止,胃納不佳,食入難化,胸脘痞悶,口乾而不欲多飲,面白少華,倦怠乏力,喜暖惡寒,甚則四肢不溫,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脈細弱等爲常見症的虛嘔證候

虛嘔·脾胃陽虛證(deficient vomiting with syndrome of yang deficiency of spleen and stomach)是指脾胃陽虛,胃失和降,以飲食稍多即吐,時作時止,面色晄白,倦怠乏力,喜暖惡寒四肢不溫,口乾而不欲飲,大便溏薄,舌淡,脈濡弱等爲常見症的虛嘔證候

3.6.2.2.1 症狀

患者勞累過度或飲食稍有不慎,即易嘔吐,時作時止,面色㿠白,倦怠乏力胃脘隱痛口乾而不欲飲,喜暖喜按畏寒肢冷,四肢不溫,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈濡弱。

3.6.2.2.2 證候分析

脾胃虛寒陽氣不足,失於溫煦:脾胃虛弱中陽不振,水谷熟腐運化不及,故飲食稍有不慎即吐,時作時止,遷延日久,勞累過度或飲食不慎即發。陽虛不能溫布,則面色㿠白四肢不溼,倦怠乏力中焦虛寒氣不化津,故口乾而不欲飲。脾虛則運化失常,故大便溏薄。舌質淡或胖,苔薄白,脈濡弱,乃脾陽不足之象。本證以飲食稍有不慎即吐,肢冷便溏爲臨牀特點。

3.6.2.2.3 治法

溫中健脾和胃降逆

散寒和胃止嘔

3.6.2.2.4 脾胃虛寒嘔吐的方藥治療

理中丸[備註]理中丸(《傷寒論》):人蔘白朮乾薑炙甘草爲主方。方以人蔘白朮健脾益胃乾薑甘草甘溫和中;並可加砂仁半夏陳皮之類以理氣降逆。如嘔吐清水不止,可再加吳茱萸以溫中降逆,而止嘔吐。若嘔吐日久,肝腎俱虛,衝氣上逆者可用來複丹[備註]來複丹(《太平惠民和劑局方》引杜先生方):玄精石硝石硫黃橘皮青皮五靈脂鎮逆止吐。

3.6.2.2.5 脾胃虛寒嘔吐鍼灸治療
3.6.2.2.5.1 方一

選穴:以任脈足陽明胃經穴爲主。取中脘內關足三裏脾俞胃俞章門關元

隨證配穴腹痛者,加天樞

刺灸方法:針用補法,加灸。

方義:中脘胃俞章門脾俞俞募配穴法,以調補脾胃,振奮中陽,使其升降功能恢復正常。內關足三裏寬胸降逆,和胃止嘔關元補元氣而溫脾陽。

3.6.2.2.5.2 方二

以取中脘足三裏內關公孫等穴爲主。脾胃虛弱者加灸神闕。如嘔吐不止,可加金津、玉液點刺出血

3.6.2.2.6 脾胃虛寒嘔吐的飲食療
3.6.2.2.6.1 推薦食材

高良薑乾薑飴糖白芍牛肚、茶等。

3.6.2.2.6.2 推薦食療

1.薑茶飲(《聖濟總錄》):綠茶10g,乾薑3g。乾薑切絲,與綠茶一同放入杯中,以沸水沖泡,溫浸片刻。趁熱頻服飲用。

2.良姜粥(《飲膳正要》):高良薑15g,粳米100g。以水750mL,先煎高良薑至500mL,去渣納粳米文火煮粥。早晚服。

3.小建中湯(《傷寒論》):白芍12g,桂枝6g,甘草3g,生薑10g,大棗4枚,飴糖30g。前五味水煎取汁,入飴糖文火溶勻。日2~3次溫服

3.6.2.3 胃陰不足

虛嘔·胃陰虛證(deficient vomiting with syndrome of stomach yin deficiency)是指胃陰虧虛,胃失和降,以時欲乾嘔嘔吐少量食物黏液,反覆發作,胃脘嘈雜飢不欲食,口燥咽乾大便乾結,舌紅少津,苔少,脈細數等爲常見症的虛嘔證候

3.6.2.3.1 症狀

嘔吐反覆發作,或時作乾嘔嘔吐少量食物粘液,反覆發作,胃脘嘈雜,似飢而不欲食,口燥咽乾大便乾結,似飢而不欲食,舌紅津少,脈多細數。

3.6.2.3.2 證候分析

胃陰不足,失於濡潤,胃失和降:胃熱不清,耗傷胃陰。以致胃失濡養,氣失和降,故乾嘔嘔吐少量食物粘液、反覆發作。虛熱內擾,故胃脘嘈雜飢不欲食津液不能上承,因而口燥咽於。胃陰虛大腸津枯,故大便乾結。舌紅津少,脈細數,爲津液耗傷,虛中有熱之象。本證以乾嘔,口燥咽乾舌紅津少爲臨牀特點。

3.6.2.3.3 治法

滋養胃陰,降逆止嘔

和胃降逆止嘔滋陰養胃

3.6.2.3.4 胃陰不足型嘔吐的方藥治療

麥門冬湯[備註]麥門冬湯(《金匱要略方論》):麥冬人蔘半夏甘草粳米大棗爲主方。方以人蔘麥冬粳米甘草滋養胃陰半夏降逆止嘔。如津傷過甚,則半夏宜輕用。可再加石斛花粉知母竹茹之類以生津養胃

面色㿠白四肢清冷,舌淡白。脈沉細者,爲久吐累及腎陽亦虛。治宜益火之源,以溫運脾陽。用附子理中丸[備註]理中丸(《傷寒論》):人蔘白朮乾薑炙甘草吳茱萸丁香肉桂之類。

如脣乾口燥,大便不行,舌紅脈細者,是由久吐傷津胃液不足,氣陰並虛之象。治宜益氣生津,降逆止吐,可用大半夏湯[備註]大半夏湯(《金匱要略方論》):半夏人蔘白蜜

3.6.2.3.5 胃陰不足型嘔吐鍼灸治療

選穴:以背俞穴足陽明胃經穴爲主。取脾俞胃俞血海三陰交足三裏內關

隨證配穴:胃中灼熱者,加太溪乾嘔甚者,加公孫

刺灸方法:針用補法

方義:脾俞胃俞健脾胃,以促氣血生化血海三陰交補陰以養血,陰液得復,胃得其濡養。足三裏內關和胃降逆

3.6.2.3.6 胃陰不足型嘔吐的飲食療
3.6.2.3.6.1 推薦食材

丁香薑汁沙蔘麥冬鴨梨西瓜等。

3.6.2.3.6.2 推薦食療

1.香姜牛奶(《飲食與長壽》):丁香2粒,薑汁1茶匙,牛奶250mL,白糖少許。丁香薑汁牛奶置鍋內煮沸,去丁香,加白糖溶化。溫飲。

2.羊髓煎(《千金翼方》):羊髓白蜜各54g,甘草30g。上三味以水1800mL,煮甘草取500mL,去渣,納蜜髓,煎令如飴。隨意食用。

3.參麥養胃飲:沙蔘15g,麥冬10g,石斛10g,烏梅10g,苦瓜10g,佛手6g。加水煎煮半小時,去渣取汁。早晚各服一次。

3.7 嘔吐的其他療法

3.7.1 刺灸法

治則和胃降逆行氣止嘔

處方中脘內關足三裏

方義:中脘是胃之募穴和胃行氣內關手厥陰心包絡穴寬胸利氣,降逆止嘔足三裏足陽明胃經合穴疏理胃腸氣機,通降胃氣

隨證配穴:寒吐—胃俞,熱吐—金津、玉液放血,痰飲豐隆,食滯—梁門天樞肝氣鬱結太沖脾胃虛寒脾俞胃俞

操作:毫針刺,補虛瀉實,或先瀉其邪以止嘔,再補其正;虛寒者可加艾灸,每日1次,每次留針30min,10次爲一療程。

3.7.2 穴位注射法

選穴:參照刺灸法穴位

方法維生素1或維生素B12注射液,每穴注射0.5ml,每日1~2次,各穴交替應用。

3.7.3 耳針法

3.7.3.1 方一

取胃、肝、下腳端神門、腦等穴爲主,強刺激

3.7.3.2 方二

取胃、賁門食道交感方法毫針刺,每日1次,每次留針30min;亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.7.3.3 方三

取胃、肝、交感皮質下神門。每次取2~3穴,留針20~30min,每日1次。

3.8 醫案

周××,女,26歲。半年來胃脘痛嘔吐,吐物不化,吐時不伴噁心。經X線檢查,胃部未發現器質性改變。診斷:神經性嘔吐。經用各種療法無效,遂改用鍼灸治療。取內關中脘足三裏胃俞等穴加減施治,用透天涼手法。除胃俞其餘各穴得氣後皆留針15min,針3次嘔吐減輕,6次吐止,共8次而愈。(鍼灸學簡編

張某,男,6歲。發熱、吐瀉2天。患者於2007年9月7日下午突然發熱體溫高達39.2℃,繼而夜間出現吐瀉,8日去兒童醫院診斷爲小兒腹瀉,給予慶大黴素2萬單位肌注,每日2次,並輔以胖得生藥物治療。患者體溫下降爲38℃,但夜間又升至39℃,吐瀉不止。症狀發熱(38.4℃),進食即吐,大便稀呈水樣,每日10佘次,口渴喜飲,小便黃而短,納差。患者精神欠佳,舌苔薄黃,指紋色紫,肛門發紅,呈輕度脫水貌,腹不脹。查大便常規脂肪球+++。治則:首先以清熱利溼爲主,佐以健脾止瀉。以推拿法治療,9月11日複診:燒已退,吐止,大便2次,質轉稠。查見肛門不紅,舌苔薄白,體溫36.8℃。9月12日複診:自11日推拿後至12日上午大便1次,已成形,其他症狀均消失。

3.9 嘔吐患者飲食建議

嘔吐患者飲食宜清淡、易消化,忌生冷、辛辣刺激、肥甘油膩之品。

如需食療,應和胃降逆爲基本原則。實證以祛邪爲主,採取解表、消食、化痰、解鬱方法虛證扶正祛邪爲主,採取健運脾胃、益氣養陰方法虛實夾雜者,據其標本緩急而治。

3.10 注意事項

(1)嘔吐消化系統的常見症狀,輕者僅是胃腸黏膜自我保護的一種生理功能,重者可提示爲某些兇險急症的預兆,如腦血管疾病、惡性腫瘤等。

(2)病人應注意少食多餐,忌食生冷不乾淨的食物,飲食以清淡易於消化爲主。對於急腹症消化道出血腦水腫引起的嘔吐,應根據病情迅速採取其他搶救措施,以防止耽誤病情。

3.11 文獻摘錄

黃帝內經靈樞·四時氣》:“飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘。”

景嶽全書·噎膈》:“噎膈一證,必以憂悉思慮,積勞積鬱,或酒色過度,損傷而成。蓋憂思過度則氣結氣結則施化不行。酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸。氣不行則噎膈病於上,精血枯涸則燥結病於下。且凡人之髒氣,胃司受納,脾主運化,而腎爲水火之宅,化生之本,今既食飲停膈不行,或大便燥結不通,豈非運化失職,血脈不通之病乎?而運行血脈之權。其在上者,非脾而何?其在下者,非腎而何?矧少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之,此其爲虛爲實,概可見矣。”    ’

醫學心語·噎膈》:“古方噎膈,多以止吐之劑通用,不思吐,溼症也,宜燥;噎膈,燥症也,宜潤。經雲:三陽結謂之膈,結,結熱也。熱甚則物幹,凡噎膈症,不出胃脘幹槁四字。槁在上脘者,水飲可行,食物難入。槁在下脘者,食雖可入,久而復出。”

臨證指南醫案·噎膈反胃》:“夫反胃乃胃中無陽,不能容受食物,命門火衰,不能燻蒸脾土。以致飲食入胃,不能運化,而爲朝食暮吐暮食朝吐。治宜益火之源,以消陰翳,補土通陽溫脾胃。”

4 西醫·嘔吐

嘔吐是指胃和腸內容物被強力擠壓,通過食管,從口腔驅出的動作。嘔吐動作包括以下過程:嘔吐前常伴有噁心流涎出汗、呼吸急促和心跳加快等植物性神經興奮症狀嘔吐時,深吸氣,聲門緊閉;胃體和食管舒張;腹肌和膈肌猛烈收縮,急劇增加的腹內壓和胸內壓擠壓胃內容物,通過食管而從口腔吐出。有時,十二指腸和空腸上段的運動也急劇增強,由於胃舒張而十二指腸收縮,於是十二指腸內容物(如膽汁小腸液)倒流入胃一起吐出。上述嘔吐動作是複雜的反射活動。機械的和化學的刺激作用舌根、咽、胃、大小腸、膽總管等處的感受器可引起嘔吐。胃腸道以外的器官,如泌尿生殖器官視覺味覺嗅覺內耳前庭位置覺感受器受到異常刺激時也可引起嘔吐。當上述感受器受到胃竇和十二指腸痙攣;胃體、食管、下食管括約肌和上食管括約肌舒張;聲門關閉,胸內壓升高;腹肌強烈收縮,腹內壓升高,擠壓胃內容物通過食管而從口腔吐出(由Davenport/HW,1980)刺激時,傳入衝動迷走神經交感神經內的傳入纖維舌咽神經以及其它神經傳至延髓嘔吐中樞。由中樞發出的衝動,則沿迷走神經交感神經、膈神經脊神經等的傳出纖維傳至胃、腸、膈肌和腹壁肌肉等處。

嘔吐中樞位於延髓外側網狀結構的背外側緣,腦積水腦瘤等引起顱內壓增高,可直接刺激中樞而引起嘔吐嘔吐中樞與其它植物性機能中樞有密切聯繫。因此,嘔吐時常出現出汗、臉色蒼白、心動過速等。在延髓嘔吐中樞附近,存在一個特殊的化學感受區,血液腦脊液中的某些催吐物(例如中樞催吐藥阿樸嗎啡)就是刺激了該化學感受區,通過它再興奮嘔吐中樞嘔吐可將胃內有害的物質排出。因此,它是一種具有保護意義的防禦反射。但嘔吐人體也有不利的一面,若長期劇烈的嘔吐,不僅影響正常進食和消化活動,而且使大量消化液丟失,造成體內水、電解質酸鹼平衡的紊亂。

嘔吐是兒科臨牀工作中極爲常見的消化症狀,可發生於多種疾病,涉及各系統和所有年齡組。需要認真鑑別。

4.1 病因學

嘔吐病因可分爲急性和慢性,器質性和功能性及內科性和外科性等。通常臨牀所稱的嘔吐實際上包括了反胃(反流、regurgitation)和嘔吐(vomiting)兩部分內容,原因衆多。爲便於敘述分別討論於下:

4.1.1 反胃

反胃是指非強制性的消化道分泌液或胃內容物自胃或食管流出口外的現象。通常不伴有噁心或強制性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的,也可由病理性原因引起。

4.1.1.1 生理性

初生數週的嬰兒進級後0.5~1h左右可見口腔有奶汁(含或不含乳塊),即通常所稱“溢奶”。嬰兒的食慾、睡眠精神體重增長均正常。常無明顯誘因可尋,多於7~8個月內自然停止無需處理。

4.1.1.2 病理性
4.1.1.2.1 餵養問題

是指由於餵養技術不當所引起的“嘔吐”。如母乳餵養姿勢不正確(如乳頭乳暈嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞嚥過快、奶量過多、奶頭內陷,吸吮困難人工餵養時奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡不足又喂次偏少,嬰兒常有非營養性吸吮而致胃內有多量氣味,奶後又未立位排出氣體,奶後又未立位排出胃內氣體,或奶後給嬰兒做各種護理(更換尿布、洗澡、喂藥等)。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強迫嬰兒尤其是早產嬰進食、哭鬧前後進食等均可引起。

4.1.1.2.2 先天食管梗阻

先天食管梗阻多靠X線檢查診斷

(1)管腔內和管壁性 由由食管本身結構異常所致完全性和不完全性梗阻。

先天性食管閉鎖食管閉鎖是一種原因不明的先天畸形。臨牀上不太少見,約4000次活產中1例。食管閉鎖可合併或不合並食管氣管瘻,但常易併發脊椎肛門心臟腎臟和肢體畸形。一般分爲五型,即Ⅰ型(食管近遠端均爲盲端、無食管氣管瘻)、Ⅱ型(食管近端有瘻管氣管相連,遠端爲盲端,下下胃通)、Ⅲ型(食管近端呈盲端,遠端有瘻管氣管相通)、Ⅳ型(食管閉鎖、但上下段各以瘻管氣管相連)和Ⅴ型(食管通暢,但某處有由下向前上方走行的瘻管氣管交通)或N型。其中以Ⅲ型最常見,佔90%以上,其次爲Ⅰ型,僅佔5%~7%。

先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞嚥困難。生後早期即口吐泡沫、奶汗反流,自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸,故吐物不含乳凝塊,也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現呼吸困難紫紺,吸“痰”後明顯好轉。如此反覆發作,早期繼發肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內插入10號橡皮或硅膠管後攝胸腹立位X線平片。

先天性食管狹窄:少見。病因不明,有各種學說。根據組織學可分爲三型:即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨牀表現可酷似食管閉鎖食管鏡可以同時診治。食管狹窄病兒往往在生後數月添加輔食時出現進食時嘔吐、嚥下困難、誤吸、反覆呼吸道感染體重下降和營養不良症狀X線食管造影和內鏡檢查可以診斷。但多見於食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術時或病理診斷。本病可能伴發於先天性食管閉鎖

先天性食管重複畸形:在先天消化道重複畸形中其發病率僅次於迴腸。臨牀並不少見。可表現爲囊腫、管狀或憩室樣。多見於食管下端右後縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發椎體畸形或髓腔內腫物。有統計在65例中8例(12.3%)合併腹腔內重複畸形。有時無任何症狀,僅在偶爾X線檢查胸部時發現腫物。有的以咳嗽喘鳴肺炎咯血胸痛呼吸系統症狀主訴。約15%病兒表現吞嚥困難、心、嘔吐、上腹疼痛便血。依靠X線側位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術前診斷。疑有椎管內腫物時還需椎管造影。注意淋巴瘤神經源性腫瘤血管瘤等鑑別。

賁門失弛緩症賁門痙攣、特發性食管擴張症):病因不明。有統計167例兒科病例中  5.3%爲新生兒。由食管壁的膽鹼能神經功能失常,致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留於食物內,逐漸擴張,粘膜發生炎性改變和潰瘍形成。吞嚥困難程度不等,進行性加重,有時受精神因素影響。內容爲不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管口腔反流或吐出,有時含咖啡色粘液。長久以後,出現消瘦貧血營養不良兒童可訴由消化食管炎引起的燒心或胸痛X線照片鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法應用漸廣。

⑤胃食管反流(gastroesophageal reflex,GER)是指胃、部分十二指腸內容物反流入食管的現象。在小兒除部分屬生理性在生後8~10個月左右消失外,其他病理性者可引起嚴重併發症。本病是近年國內外小兒外科研究的熱點之一。原因複雜多樣,其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地持續降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降,使胃和十二指腸功能異常,發生食管反流,進而致食管粘膜炎性改變、潰瘍出血及狹窄等。

有人認爲50%的GER在新生兒嬰兒期發病,其中60%~80%生後一週內有噴射狀嘔吐,40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁咖啡色血性液。年長兒可有胸骨後灼感、嚥下疼痛吞嚥困難喘鳴哮喘窒息和慢性呼吸道感染症狀。有統計指出,哮喘病兒的25%~80%,慢性呼吸系疾病約46%~63%伴有GER!某些與神經精神因素有關的疾病,如腦癱,智力低下,反芻及頭頸、上部軀幹不同運動姿勢的Sandifer綜合徵,某些食管閉鎖術後都可合併GER。日久,便血貧血、慢性營養不良、甚至小兒生長發育遲緩均可發生

診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診,並分出輕及重型。測定LESP,<1.96kpa(20cm H2O)時有診斷意義。近年王維林等用食管胃雙pH微電極對小兒立和臥位空腹(不包括進餐及其後2h)及24h進行監測研究。結果:酸性胃食管反流是指食管pH<4的時間超過總監測時間4%者。初步定出在空腹時胃pH>4者屬鹼性反流標準,胃pH>7,爲鹼性胃食管反流。如胃pH>4,食管pH<7,則爲鹼性胃食管反流。結論認爲:在十二指腸胃反流基礎上發生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一,空腹及臥位時的胃食管段雙pH監測在病理性反流中診斷意義更大。此外,內鏡、同位素掃描及超聲檢查也有助於綜合判斷和鑑別診斷。

食管裂孔疝:本病是較常見的先天畸形食管裂孔因膈肌的發育不良而異常寬大,平臥或腹壓升高時,胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔,造成胃內容反流至食管內,引起粘膜炎症、甚至潰瘍出血,最後形成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物,可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄,吞嚥困難貧血營養不良。呼吸道症狀,如咳、喘及炎症均可由誤吸引起,嚴重時可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃X線鋇劑造影,碘油泛影葡胺用於幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和增加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。

先天性短食管:很罕見。賁門與部分胃底位於縱隔。可因受壓引起吞嚥困難胃液反流,引起食管炎症潰瘍而“嘔”血。X線鋇劑造影才能確診。注意食管裂孔疝區別。

(2)管腔外性 由食管先天性疾患致食管受壓,通暢受騙上當阻。進食後出現吞嚥躊躇現象,尤其在進食固體食物時吞嚥困難明顯。此時可有嘔吐、誤吸或窒息。可見於先天血管環包繞食管的病例。臨牀少見。

4.1.1.2.3 後天性食管疾病

食管炎症和狹窄

由於多種先天性和後天性疾病,如胃食管反流、賁門失弛緩症肺炎猩紅熱白喉幽門螺桿菌感染哮喘等致病兒反覆嘔吐胃酸刺激食物粘膜致炎症潰瘍和狹窄。出現反胃嘔吐的急症還有常見的幼兒誤服家用鹼水、蓄電池內鹼性液或工業用強酸強鹼等腐蝕性液體,致急性食物粘膜或/和肌層損傷,引起炎症穿孔或形成狹窄。

食管異物

如錢幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核塑料玩具等。輕者可致唾液多、下嚥不暢和嘔吐:重者可引起胸骨後燒灼感和疼痛,甚至穿孔膿腫形成、破潰後可成食管瘻。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管呼吸困難

食管膿腫

病因有咽後壁膿腫向下延伸、各種原因引起的食管穿孔,繼發膿腫、縱膈淋巴膿腫氣管切開套管壓迫性潰瘍脊柱結核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞嚥困難疼痛反胃嘔吐。還有報告因局部氣管支氣管淋巴結炎症後遺粘連,致食管局部擴張,假性憩室形成,食物瀦留。粘膜炎性改變,引起反胃

外傷

食管外傷除異物的原因以外,多屬醫源性,如內鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時等。此時嘔吐物往往呈血性。根據病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖食管端端吻合術後胸腔引流管內有泡沫狀液體時,常表示吻合口瘻病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。

反芻

國內文獻少見報道。多見於3-4個月嬰兒將已嚥下的食物重新咀嚼後再嚥下。他們擡頭,伸舌和下頜,節律性地咀嚼吞嚥直到出現反流。此時有的食物溢出口外,有的則被嚥下。嬰兒情緒好並顯得機敏。家長常以嘔吐體重不增爲主訴。有時發生於母親對嬰兒患病的驚恐、壓抑或無法介入時,智力低下精神欠正常的嬰兒可表現持續性反芻。此時,護士或他人增加對嬰兒的撫育和愛護時可以恢復。

其他

當腹腔內壓力因腫物、腹水器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時,膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離後均可能出現反流或反胃

4.1.2 嘔吐

嘔吐是指胃或部分小腸內容物被強制性地經口排出。常伴有噁心並有強力的腹肌收縮。

引起嘔吐的衆多病因又可分爲梗阻性、反應性和中樞性三大類。前者常爲外科性原因,後二者多由內科疾病引起。

4.1.2.1 梗阻性嘔吐

梗阻性嘔吐可由先天消化畸形或某些後天性疾患使消化道梗阻所致。

4.1.2.1.1 先天消化畸形

包括管腔內閉鎖、狹窄或管壁發育不良或管外壓迫。在新生兒,這是外科嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食物閉鎖、胃扭轉幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺腸旋轉不良、空迴腸閉鎖或狹窄、腸無神經節症(巨結腸)、巨結腸炎緣病、直腸肛門畸形(包括肛門閉鎖或狹窄及有時合併的直腸泌尿系瘻、直腸陰道瘻直腸前庭瘻、一穴肛等)及消化道重複畸形等。此外,小左結腸綜合徵、巨膀胱細小結腸蠕動不良綜合徵少見。還有胃壁肌肉發育不良合併胃穿孔、胎糞阻塞綜合徵、胎糞性腹膜炎臨牀上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均罕見。

腸壁外壓迫可由先天十二指腸、空迴腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎後遺粘連、十二指腸前門靜脈腸繫膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬於畸形病因造成的不全性消化道梗阻而嘔吐

4.1.2.1.2 後天性消化道疾病所致

如腸管或腹腔炎症後遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊(回盲、回結或回回型等)、胃腸道異物(毛髮團、胃結石等)及少見的乙狀結腸扭轉早產嬰可見乳凝塊腸梗阻幼兒可因便祕而引起腹痛嘔吐,伴有尿瀦留。蛔蟲性腸梗阻腸扭轉則只是由於大中城市內化肥的普遍應用才變得少見。

由於腸梗阻病因不同、病程不一(急性或慢性)、性質各異(完全性、不完全性或突發性)及病變位置有別(高位、中位或低位),所以嘔吐發生的時間、性質、內容、顏色及量等臨牀表現有明顯差異,其中病因與年齡的關係緊密。

4.1.2.2 反射嘔吐

反射嘔吐多由胃腸道受生物、物理或化學性刺激引起,有時爲多種因素混合造成。

4.1.2.2.1 內科性

(1)吞嚥綜合徵 新生兒在產程中吞嚥羊水、母血、胎糞等引起。生後即吐,多在1~2天自愈

(2)嬰幼兒呼吸道感染鼻咽部粘液引起張口反射,或偶見水腫懸雍垂或手指入嘴引起。

(3)小兒的呼吸和消化病毒細菌、甚至支原體和真菌感染是極爲常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染肺炎及某些其他傳染病百日咳時都可因嚴重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發嘔吐消化不良、急性胃腸炎感染性腹瀉病毒性肝炎消化道疾患及新生兒早產嬰的壞死小腸結腸炎時嘔吐症狀更爲常見,甚至以此爲主訴就診。新生兒破傷風時可拒乳嘔吐

(4)過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時腸痙攣引起。

(5)消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐

(6)食物、藥物及化學中毒 鍋、吐根洋地黃茶鹼水楊酸鹽、麻醉藥撤除時、碘製劑、芥末扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時也要造成嘔吐

(7)代謝內分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒苯丙酮尿症果糖血癥、遺傳酪氨酸血癥、半乳糖血症等。

4.1.2.2.2 外科

(1)消化器官炎症穿孔腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍外傷腫瘤引起穿孔急性闌尾炎膽囊炎胰腺炎

(2)缺血性腸炎 可由血管病變或血流量不足引起。如腸繫膜上動脈綜合徵、各種原因所致的腸扭轉新生兒或小嬰兒腸旋轉不良合併中腸扭轉蛔蟲性腸梗阻扭轉、腸繫膜裂孔疝腸扭轉等)和低血容量休克時胃和腸管肌層痙攣而致腹痛、噁心和嘔吐

(3)消化器官出血 如急、慢性潰瘍出血食管靜脈曲張破裂、血管瘤血管畸形引起的中、大量出血

3)泌尿生殖系疾病 如急性腎盂腎炎腎小球腎炎、腎功能不全、尿毒症腎積水泌尿繫結石;女孩的卵巢囊腫扭轉,年長女孩的痛經等。

4)耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎迷路炎暈動症梅尼埃病等。青光眼時伴頭痛嘔吐

5)其他 如胃輕癱綜合徵,爲特發性胃神經肌肉病變,原因不明,可見於糖尿病結締組織病尿毒症時。餐後上腹不適、間歇噁心、遲發嘔吐胃排空延緩。慢性假性腸麻痹(慢性假性腸梗阻)的病因有多種學說,亦爲肌肉或/和神經異常的疾病。腹脹嘔吐以外可併發腹瀉便祕。有報告見於甲狀腺功能低下、硬皮病澱粉樣變性、唐氏綜合徵鉅細胞病毒感染時。反射嘔吐亦見於腫瘤病兒放療和化療期。

4.1.2.3 中樞嘔吐

1)中樞神經系疾患 佔中樞嘔吐的絕大多數。它可由顱內壓增高腦水腫、腦腫瘤動脈瘤、日曬等)、炎症(腦炎、腦脊髓膜炎、腦膿腫、硬膜下積液)、顱腦損傷(顱內出血、硬膜下血腫、腦栓裂傷、腦缺氧、腦脊膜膨出等手術後)及中毒性腦病(肺炎黃子孫、中毒腸炎敗血症)等疾病引起。

2)其他 鉛中毒低血糖、高山病、學校或家庭矛盾致精神嘔吐週期嘔吐神經性厭食善飢症及植物神經功能障礙(腸痙攣陣發性心動過速)等均可致吐。

各年齡組常見的嘔吐原因見表5-1。

4.2 病機

4.2.1 病機

嘔吐是一種神經反射,過程極爲複雜。由外周各器官組織接受的外來或內源性的生物、物理和化學的刺激,經過體神經內臟神經或血循環傳入中樞神經系統。在延髓嘔吐樞(接受來自胃腸道及其他內臟神經衝動)和在第四腦室底部的後極區,即化學感受器觸發區(chemoreceptor trigger zone,CTZ)(接受來自血循環的化學和藥物刺激),反射信號經過迷走神經脊神經下傳至各相應器官引起嘔吐反應。近年研究證明,多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺去甲腎上腺素、P物質、腦啡肽和γ氨基丁酸等。某些此類內源性神經遞質神經肽均能經血循環或直接對CTZ作用而引起嘔吐

吞嚥活動是指將食物由咽部輸送至胃的運動、是一系列由神經(體神經和植物神經、自主和非自主神經中樞和周圍神經)、肌肉橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌)、多相(化學、物理)活動互相協調進行的複雜生理過程。其中任何環節的器官性或功能性障礙均可出現吞嚥困難或其他異常(包括嘔吐)。

通常來自脣、咽、胃腸、膽道、腹膜心臟、泌尿生殖系統器官刺激,或不適的視覺嗅覺聽覺味覺,甚至疼痛刺激均可經感覺神經傳導爲催吐衝動而超越嘔吐中樞的閾值界。此外,有時精神因素、顱內壓升高等刺激亦可引起嘔吐催吐藥則直接作用嘔吐中樞。體內的異常代謝產物,如糖尿病人酮酸血癥、肝病尿毒症等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發嘔吐

嘔吐反應由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸出汗、上段小腸及胃蠕動、下食管括約肌鬆弛和唾液分泌增加等多種機能變化組成。噁心常在嘔吐之前發生。年長兒可有預感而述咽或腹部不適,有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現出煩躁、做怪臉、打呵欠面色蒼白出汗流涎及不能吸吮拳頭等。早產嬰、足月新生兒和某些小嬰兒神經系統發育成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時噴出,加上吞嚥反射和聲門開閉反射協調嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由於胃容量小、身體需液量大,故易攝入過多;胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學刺激敏感;經常平臥位食管肌層彈力纖維發育較差;下食管括約肌發育成熟、His角較鈍等原因,、致胃逆蠕動時胃內容物容易自食管逆出。

4.2.2 病理生理

由於嘔吐病因複雜多樣、嘔吐發生和持續的時間不同、程度不等和年齡各異,所以,對機體產生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響,僅一過性不適。長期慢性嘔吐。可致消化食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、鹼中毒代謝紊亂。進一步則貧血營養不良生長發育停滯。急重時可引起水電解質平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發心律不劑甚至死亡。因外科原因引起者還可導致消化穿孔、瀰漫性腹膜炎休克敗血症等嚴重後果。那些運動神經功能不良的病兒也極易發生嘔吐後誤吸,需倍加警惕。

4.3 診斷

因爲嘔吐僅是一種症狀,其病因複雜多樣、伴發症狀不同、表現形式近似,所以需要認真地採集病史、仔細地體格檢查、必要又有針對性地選擇實驗室和影像檢查,最後經過客觀的綜合分析才能得出初步診斷。

4.3.1 病史採集

由於不同年齡的殘病譜不盡相同,故採集病史的重點應有差異。一般說來小兒各年齡組成的嘔吐均以內科原因佔多數,如在新生兒期,上海新華醫院統計的266例嘔吐中233例(87.9%)屬內科性原因,其餘33例(12.1%)爲外科疾病引起。內科疾病所致者以感染性原因最爲常見,外科疾病所致者則以腹腔器官感染消化道梗阻爲主。由於嘔吐消化系統的一個症狀,故採集病史首先應圍繞餵養方法、進食內容、時間和習慣等方面進行。對新生兒注意嘔吐發生和發展情況外,還應瞭解母親的妊娠和生產史及用藥史。近年來在城市中小兒的飲食習慣有不少改變,其中有許多共性,也有不合理和不科學之處,要仔細瞭解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴重程度及其對小兒的影響,需着重詢問。也要認真聽取家長和年長兒自身的敘述。

4.3.2 幾種症狀分析

始終應結合年齡因素和疾病譜考慮 。儘早爭取分辨其嘔吐功能性或器質性及內科性或外科性,以便確定診療原則。

4.3.2.1 嘔吐

注意發生、表現和變化

(1)時間和次數 嘔吐開始出現的時間和每天嘔吐的次數因疾病可有明顯差別。如新生兒生後數小時內開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反覆嘔吐咖啡色物2年餘顯然源於不同原因。前者可能誤咽母血所致,後者則食管裂孔疝機會較多。

表5-1 各年齡組常見的嘔吐原因

病名

新生兒幼兒兒童
(一)內科性
1.吞嚥綜合徵
2.餵養問題
3.小腸結腸炎或胃腸炎
4.敗血症
5.消化性潰瘍
6.過敏性腸炎
7.腎疾(腎盂腎炎腎積水泌尿繫結石
8.胃輕癱、假性腸梗阻
9.代謝性疾病
10.消化道出血
11.藥物(吸藥、洋地黃紅黴素、化療)
12.神經性(顱內出血腦膜炎、腦外傷
(二)外科
1.先天消化畸形梗阻(閉鎖、狹窄)
2.腸無神經節
3.胃食管反流
4.食管裂孔疝
5.腸管炎症闌尾炎腹膜炎
6.膽管炎和胰腺炎
7.外傷(腹部、顱腦、燒傷
8.缺血性腸炎
9.腸套疊
10.嵌頓斜疝
11.美克爾憩室併發症
12.腸重複畸形
13.腹部腫物
14.放療、化療
15.耳疾(中耳炎迷路炎前庭炎)
16.虐待

(2)方式 可呈溢出樣,如奶汁從新生兒口角少量流出;或自口內反流涌出;或從口腔大量吐出;或自口腔鼻孔同時噴出。在新生兒期前者可能是生理性的,後者則多見於先天性肥厚性幽門狹窄

(3)內容和性質 對診斷消化道梗阻有重要的參考價值。

①清亮或泡沫狀粘液、未消化的奶汁或食物 表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見於新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩症等。

②粘液、乳凝塊、胃內容物 表示幽門部有梗阻。見於新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長兒胃潰瘍幽門瘢痕性狹窄時。偶見幼兒誤咽化學性腐蝕液體後。當含有少量血液咖啡時可見於各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進食過量可吐酸味不消化食物。

③黃或綠色清亮粘液,有時混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位於十二指明腸。見於各年齡組嚴重的功能嘔吐時;在新生兒則多見於十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺腸旋轉不良

(4)黃綠色液混有少量食糜 說明空腸近端正黨風附近腸管不暢通。見於高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時。

(5)淺褐綠糞汁樣,味嗅 表示梗阻部位在空腸中下段或其遠端。在新生兒期多考慮爲空迴腸結腸閉鎖,腸無神經節症或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。

(6)血性 根據出血量、速度和部位,吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃作用後呈棕色,可見於新生兒嚥下含母血的羊水或吸吮皸裂乳頭後,新生兒自然出血症、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期;各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反覆嚴重嘔吐時及危重症合併瀰漫性血管內凝血時,血量偏少,色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病再生障礙性貧血,尤其是白血病的某階段時消化道可能出血吐血門脈高壓症合併食管靜脈曲張破裂、燒傷窒息後胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸茶鹼藥引急性出血胃炎,均可致吐血。空腸大量出血時也可吐出鮮血。在小兒少見的咳血不易和吐血鑑別,需依靠其他症狀和體徵。

值得注意的是嘔吐的內容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無色粘液,1~2天后才轉爲膽汁性。全身感染、嚴重敗血症治療後病情好轉、腸麻痹減輕後嘔吐或胃腸減壓的內容物可由黃綠污濁糞汁樣轉爲清亮粘液。所以,應結合其他伴隨症狀和體徵,動態觀察才能較準確地判斷嘔吐的臨牀意義。

4.3.2.2 腹脹

常和嘔吐症狀伴發。需要區別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹爲侷限性或呈全腹性表現、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動波、腹脹的程度屬於輕、中或重度等。

4.3.2.3 腹痛

也是嘔吐經常伴有的症狀。需仔細瞭解腹痛開始的時間上的關係、腹痛的性質(陣發性、持續性或持續陣發加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛嘔吐時應警惕外科急腹症的可能性。特別要注意新生兒,尤其是早產嬰在消化畸形完全性腸梗阻時往往缺乏腹痛表情,甚至在穿孔腹膜炎時只是精神萎靡,而無腹肌緊張。

4.3.2.4 糞便異常

可表現爲性狀、量、時間和次數及排出部位等各種異常。短期數次嘔吐,同時大便次數和量減少、乾燥病兒無其他明顯不適,則消化功能紊亂可能性大;如伴有稀便、發熱,表示有胃腸炎嘔吐腹痛和停止排大便,應首先考慮排隊外科急腹症。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應於生後24小時內、98%左右應在生後48小時內開始排胎糞、2~3天內排盡,總量約60~90%。先天性肥厚性幽門狹窄時,因大量嘔吐便祕,甚至以便祕主訴就診。回、結腸閉鎖的新生兒遠端結腸細小,無胎糞,有時只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無神經節症時常於出生後即無自動排胎糞史,但在肛門指診、用開塞露或洗腸後始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出,伴明顯黃綠色膽汁嘔吐。而腸無神經節症在其他年齡組則常常僅表現便祕腹脹,卻沒有嘔吐先天肛門狹窄時胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時則無胎糞排出(無瘻時)或胎糞的排出口位置異常(在會陰前庭陰道陰囊尿道膀胱)。此外,當腸扭轉、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形美克爾憩室及其他原因致消化道出血時可表現不同程度的血便(柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量),或僅潛血試驗陽性。當糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時常屬內科性原因。

4.3.2.5 其他症狀

在兒科臨牀工作中嘔吐突然是極其常見的症狀,卻經常不是惟一的症狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹腹痛和糞便異常外,還可有其他消化系統症狀,如食慾不振、食慾亢進、打呃噯氣、反酸、燒心等。某個或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內分泌神經系統症狀可能與嘔吐同時存在。發熱更是常見。這些症狀都應一一引起重視和慎重的思考,以便在體格檢查、實驗室和影像時選擇重點。

4.4 體格檢查

細緻和全面的體格檢查(包括視觸叩聽四個方面)是診斷和鑑別診斷的必要基礎,和症狀有關的項目更應成爲重點。精神面色和神志以外體重身高是反映營養發育狀況的重要指標。頭圍前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細的腹部檢查應包括鼠蹊部。體溫脈搏呼吸頻率的測定必不可少。血壓測量可酌情選用。

體格檢查時首先用言語和行動爭取病兒和家長的合作與信任。檢查時手要溫暖,動作應輕柔、迅速,重點明確並順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無孔奶頭的方式。幼兒說服和勸哄無效時應即時改用口服鎮靜劑(10%水合氯醛0.5ml/kg)。兒童則常常能合作。不適的檢查理應放在後面進行,如咽部檢查觸診腹部時痛點放在最後。肛門指診小兒嘔吐和衆多的腹部疾病時常有必要。它可以提供大便性狀直腸是否乾癟無氣、盆腔有無腫物及直腸溫度等重要信息。同時還可以發現有無肛門及其位置、形態大小是否正常。這些對新生兒及小嬰兒嘔吐,疑爲低位腸梗阻時更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍,宜置於末項進行。

4.4.1 實驗室檢查

應根據病史、症狀體檢後的初步印象有選擇地進行。首選血、尿和糞便常規檢查。其他的則圍繞炎症外傷腫瘤畸形內分泌代謝紊亂方面和各系統疾病的各有關實驗室項目中篩選

4.4.2 影像檢查

科學技術和工業的發展,新的儀器設備不斷出現,使診斷的準確性日見提高。其中影像檢查在現代醫學的發展和提高中發揮着極其重要的作用,有時成爲確診的唯一手段。有條件時應充分利用。

1.X線檢查 最常用,包括不同部位和體位透視和平片和各種方式的造影(口服、經皮靜脈或膽道造影、選擇性動脈造影及腸管的氣鋇雙重對比造影、經內鏡胰膽管造影等)。

2.B型超聲診斷儀(B超)和彩色多普勒血流顯像儀(彩超)檢查的無創性尤其適於小兒,已日益廣泛應用於臨牀。介入性超聲技術也已引入兒科領域。

3.X線計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查近年來已在大中城市兒科逐漸成爲重要的檢查手段。

4.其他 如放射性核素檢查內窺鏡檢查聚合酶鏈反應(PCR)和某些基因診斷等需情在有必要,有條件時選用。

5 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:846.
  3. ^ [3] 張伯臾主編.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:143-146.
  4. ^ [4] 石學敏主編.鍼灸治療學[M].上海:上海科學技術出版社,1998:56-59.
  5. ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  6. ^ [6] 高忻洙,胡玲主編.中國鍼灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:321.
  7. ^ [7] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1132.
  8. ^ [8] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1564.
  9. ^ [9] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:518.
  10. ^ [10] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:285.
  11. ^ [11] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1795.
  12. ^ [12] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1408.
  13. ^ [13] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1859.
  14. ^ [14] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1863.
  15. ^ [15] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:312.
  16. ^ [16] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1271.
  17. ^ [17] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:658.
  18. ^ [18] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1752.
  19. ^ [19] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:752.
  20. ^ [20] 施洪飛,方泓主編.中醫食療學[M].北京:中國中醫藥出版社,1986:62-65.
  21. ^ [21] 柴鐵劬主編.推拿療法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
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