流產

疾病

1 拼音

liú chǎn

2 註解

3 英文翻譯

abortion

4 概述

流產(abortion)爲婦科常見疾病,是指胚胎胎兒妊娠28周前中止,胎兒體重不足1000克者。流產發生妊娠12周以前者爲早期流產發生在12~28周之間者爲晚期流產流產可分先兆性流產、難免性流產、完全流產、不完全流產過期流產習慣性流產感染流產,其中難免流產、不完全流產感染流產需緊急處理。如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎症,或因大出血危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠於20周前終止,胎兒體重少於500克,稱爲流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者,稱爲早期流產發生於12周後者,稱爲晚期流產

5 診斷

一、首先應確定是否流產

(一)詳細詢問病史:有無停經史,有無陰道流血,流血量,性質,是否伴有腹痛及其他排出物等。

1.流產子宮出血量一般較異位妊娠爲多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多爲點滴陰道流血;葡萄胎之流血常爲暗紅色,也可反覆流血,甚至發生大量陰道流血,如仔細檢查,有時在血中可查到水泡樣組織功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端,其發生在40歲以上者常有停經史,雖陰道大量流血,但多無腹痛,很少雜有其他排出物。凡此種種情況,結合孕產史及有無避孕措施,不難區別。如有疑問,可行診斷性刮宮,經病理檢查,多可確診;也有利於治療。不少流產病例,確實誤診功血子宮肌瘤患者無明顯停經史而有月經過多不孕史,檢查子宮大,如可觸及肌核,則診斷更爲明確。

2.流血距末次月經時間:即從末次月經至開始發生陰道流血的時間,在異位妊娠常較短;而在流產葡萄胎則較長。

3.流出血液的顏色:流產開始時爲鮮紅,時間長方變爲暗紅色或褐色。異位妊娠常爲少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常爲暗紅色。

4.腹部疼痛流產葡萄胎腹痛一般較輕,爲陣發性,多在下腹部中央。異位妊娠爲一側性下腹劇烈疼痛,可波及全腹,1~2日後逐漸減輕。功血時多無下腹部疼痛子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。

5.瞭解停經後有無早孕現象及流產之誘因,如性生活、負重、旅遊等。

(二)雙合診:注意子宮的位置、大小形態硬度子宮峽部是否特別柔軟,猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無糜爛出血,有無子宮頸息肉;並須鑑別流血是否出自子宮,如爲流產,則流血必定來自子宮

(叄)輔助檢查

二、確定爲何種流產

各種流產所表現之臨產經過不同,其處理原則亦不同,故必須確定何種流產

陰道血量少,子宮口未開大,子宮大度符合停經月份者,爲先兆流產子宮口開大,羊膜囊突出,或已破裂,陰道血量甚多,則爲難免流產出血多,排出部分組織子宮小於停經月份,爲不全流產。有先兆流產史,子宮口未開大,開始時流血量多,胚胎組織排出後,陰道流血迅速減少或停止,檢查子宮口已閉,子宮收縮良好,爲完全流產子宮體小於停經月份,妊娠試驗陰性,則爲過期流產

習慣性流產

首先了解流產原因,強調夫婦同時診斷,不僅查女方,應重視男性因素,有條件的醫院均已設立遺傳優生諮詢門診。習慣性流產的診治爲其重要內容之一。

(一)詳細詢問既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史,有可疑遺傳病史應繪製家譜圖。

(二)進行全身系統檢查婦科檢查

(叄)進行必要的化驗及輔助檢查。男方:精液常規血型染色體等。女方:陰道細胞塗片、宮頸評分、基礎體溫血型染色體B超檢查子宮發育情況有無畸形等。

(四)可根據情況進一步檢查

1.疑子宮畸形B超外,可行子宮輸卵管造影子宮鏡、腹腔鏡檢查

2.疑內分泌異常,檢查空腹血糖。可結合基礎體溫子宮內膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查,必要時可行顱腦CT,瞭解腦下垂體有無微腺瘤等。

3.疑特殊感染可查鉅細胞病毒,弓形體衣原體檢查

4.有不良環境接觸史者,行SLE、微核染色體畸變率檢查

5.疑ABO血型不合者,進一步檢查抗體效價。如妊娠期行間檢查抗體效價是否有改變。接受治療後效價是否下降。

叄、有無流產合併症(詳後)。

6 治療措施

一、先兆流產  臨牀上以保胎爲治療原則,約60%先兆流產經恰當治療有效。先經B超檢查胚胎存活者,絕對臥牀休息,待症狀消失後適當活動。儘量避免一切能引起子宮收縮的刺激,如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優生觀點來認識,多數早期流產系由於各種原因致胚胎不正常,流產自然淘汰,不應婉惜。

注意足夠的營養,對胎兒無損害的鎮靜藥物如魯米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通暢,如有便祕,可服用緩瀉劑,通便靈(蘆會、琥珀等)1~2粒,較果導、雙醋酚酊在劑量上容易掌握,軟化大便效果好。

內分泌治療如黃體功能不足者,可用黃體酮20mg,每日1~2次,肌注,可幫助蛻膜生長抑制子肌肉活動,應在B超等監護下治療。

雌激素的應用,近年來不少學者報道所生女嬰易發生陰道腺病,甚至腺癌

絨毛膜促性腺激素早期應用,促進孕酮合成。維生素E生育酚)有利於孕卵發育,每日100mg,口服。有的作者認爲維生素E子宮局部有類似黃體酮作用,並對中樞神經作用,每次200mg,日服2次。

基礎代謝低者,可給予甲狀腺片0.03g/d,口服。

可在B超監護下了解胚胎情況,避免不必要的保胎。

中醫中藥中醫認爲先兆流產多系氣血虛弱,腎氣方損,胎元不固,以致氣血失調衝任不固,影響胚胎着牀發育,而致流產

(一)氣血虛弱:妊娠初期,陰道流血,腰痠腹墜或妊娠中期胎動不安陰道流血,神疲乏力,舌淡,脈滑無力。

治法益氣養血安胎

方藥:泰山磐石飲加減:黨蔘10g、白朮10g、黃芪10g、白芍10g、黃芩10g、川斷10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。

(二)腎虛:繫有腰痠、腿軟或有流產史,妊娠胎動不安,甚則腰痠腹痛,胎墜下血小便頻數,脈沉弱,舌淡紅,少苔。

治法補腎安胎

方藥:壽胎丸加味:菟絲子30g、桑寄生10g、續斷10g、杜仲10g、熟地10g、阿膠10g(沖服),炙甘草3g。

(叄)血熱胎動不安,下墜,漏下色鮮紅,口乾心煩手心發熱小便黃赤舌紅,苔薄黃,脈滑數。

治法:清熱安胎

方藥:生地10g、杭芍10g、黃芩10g、川斷10g、山藥10g、旱蓮草10g。

二、難免流產  治療原則應清除宮腔內胚胎組織早期妊娠應行吸宮術。流血多者可隨即注射垂體後葉素10U(或催產素)以促進子宮收縮,排出組織,並準備吸宮。如爲中期妊娠可給垂體後葉素(或催產素)引產。方法:①垂體後葉素(或催產素)5U,每半小時1次,肌注,連續4~6次,以待其自動排出。但子宮創傷史或感染史者要慎用或不用,以免發生子宮破裂;②高濃度垂體素引產,可給1~5%催產素(每100ml裏含1~5U)靜脈點滴,可從低濃度開始,逐漸增加至有效濃度(引起強有力的子宮陣縮),並維持此濃度至胚胎組織排出。

流血多時,子宮口開大,可配合手術取出胚胎

叄、不全流產  應清除宮腔。如流血多,有休克徵,應輸液輸血糾正休克,同時靜推或肌注催產素10U,並準備清除宮腔。等休克糾正,即鉗刮胎盤或吸出胎盤出血

術後預防感染。同時給鐵劑中藥,以糾正貧血

四、完全流產  胚胎組織排出後,流血停止,腹痛消失,除囑患者休息,注意產後攝生外,無需特殊處理。但胚胎組織是否完全排出,必須正確判斷。如經檢查排出組織已見到完整胎囊、蛻膜胎兒胎盤,結合症狀檢查,必要時B超檢查證實,可診斷爲完全流產;如不能確定,應按不全流產處理,以再作一次刮宮爲妥。

五、稽留流產  處理意見不一,甚至有完全相反的意見。有人認爲不必干擾,待其自然排出。但有人則認爲確診後即應行手術清除。目前常用的處理原則是:妊娠3個月內如已確診爲死胎,可立即清除宮腔。如孕期超過3個月,先用大量雌激素然後再用催產素引產,如不成功,可考慮手術。在稽留流產胚胎死亡時間愈久,由於組織機化,刮宮愈困難;且近年來臨牀上及文獻報道孕16周以上之稽留性流產,可能引起凝血功能障礙,造成嚴重流血,故以確診後積極處理爲宜。

術前給予雌激素或已烯雌酚5mg,每日4次,共3~5天,使子宮催產素敏感。術前檢查血常規,出凝血時間,如有條件,應查纖維蛋白原,並作好輸血準備。

3個月以內者,可行吸宮或術前12小時行宮腔插管,再行鉗刮術

月份較大者,先行B超檢查瞭解胎兒死亡時大小,有否羊水。如有羊水,可行羊膜腔穿刺,利凡諾80~100mg羊膜腔內注射引產。必要時亦可應用催產素引產,前者更爲方便、安全。

六、習慣性流產  有習慣性流產史者,應經常測量基礎體溫,如月經週期稍有延長而基礎體溫不下降,有妊娠可能時,即可開始治療。避免體力勞動及精神緊張,禁止性生活,並開始口服維生素E100mg/d,並給予維生素B、C,早期做β-hCG和B超檢查,以確定診斷。找出原因針對病因進行治療:

1.染色體異常:進行產前診斷。男方染色體異常,徵求夫婦同意可行AID。其他遺傳因素,要根據遺傳方式來考慮,對有明顯遺傳傾向、又無好的產前診斷方法者,應勸阻終止妊娠

2.ABO血型不合:IgG抗體效價Ⅱ區以上者,給予茵陳湯茵陳10g、制大黃3g、黃芩12g、甘草10g)早、中、晚孕期各服10付。益母丸益母草500g、當歸250g、川芎250g、白芍300g、廣木香12g。共研細末,煉蜜爲丸,每丸重10g),每次1丸,1日2~3次。並定期隨訪,除產科情況外,瞭解抗體效價有無變化。山東省立醫院228例母兒血型不合中,ABO血型不合並在血清中測到IgG抗A(B)抗體者214例,Rh血型不合者12例。再孕後在該院定期複查治療,分娩88例,17例母兒血型相合,71例血型不合,其中查臍血含IgG抗A(B)抗體者58例,內有10例新生兒受損嚴重,經治療後全部成活;12例Rh血型不合中9例再孕,5例治療後成活。山東省立醫院在治療時除用上述中藥外,對抗體效價在Ⅲ區以上者,於孕早、中、晚期行十日療法:50%葡萄糖40ml加維生素C500mg,1日1次,靜脈推注。氧氣吸入每日1次30分鐘連續10日。維生素E100mg,每日1次。中草藥具有血型物質的特性,能特異性地同相對應的抗體結合,而使抗體抑制效價下降,起到預防ABO新生兒溶血症的發生流產

Rh溶血癥新生兒採用換血治療,預防換血後併發症的發生是治療成功的關鍵。對患重症Rh溶血癥患兒的孕婦,進行產前血漿換置術,能使母體抗體量減少,抗體效價下降,緩和抗原抗體結合,能使胎兒受損程度減輕,提高新生兒成活的機會。

3.子宮異常:在非孕期證實雙角子宮雙子宮、縱隔子宮可行子宮成形術。山東聊城張陪生報告,2例雙角子宮(1例不孕、1例習慣性流產)行子宮成形術後不久均獲活嬰。術後避免了原雙子宮激素的不同步反映,從而消除了未孕子宮妊娠子宮的異物刺激,也增加了孕卵的着牀機會。術後避孕3個月。如能妊娠至足月臨產前應行剖腹產。 對於切盼小孩者可允許再有一次妊娠。由於手術後6個月內妊娠與6個月後妊娠妊娠維率無大區別,行剖腹產時觀察子宮疤痕,手術後6個月內妊娠者與6個月後妊娠者亦無大區別。故無須過久避孕。

習慣性流產無其他原因而僅爲子宮肌瘤所致者,可在非孕期行肌核切除術,但應和家屬及本人講明仍有流產可能。子宮粘連,可行粘連分離術。宮頸機能不全詳後。

4.黃體功能不全:應用黃體酮絨毛膜促性腺激素克羅米酚等治療。

5.免疫療法:用於無確切原因的習慣性流產,妻血清中無丈夫HLA抗體者。方法採用無菌法從丈夫靜脈血中分離淋巴細胞,濃度爲3000~4000×104/ml每3~4周給妻子皮內注射1次,共免疫3~5次。有作者報道應用丈夫的淋巴細胞免疫療法取得較好療效,311例中有200例妊娠,其中已分娩124例,繼續妊娠已超過24周者23例,共佔73.5%。山東省立醫院32例經免疫治療後28例成功,妊娠成功率87.5%。

中醫中藥

1.氣血虛弱:治法先兆流產症狀好轉後,隔3~5日1劑,至4個月。有晨熱者,倍加黃芩砂仁胃寒者多用砂仁,少加黃芩。已有陰道流血者,並用膠艾湯,有時配杜仲桑寄生二藥;對胎火旺者,配用黃柏知母

2.腎氣不固

治法:補腎固衝。

方藥:補腎固衝丸菟絲子75g、續斷30g、阿膠45g、鹿角霜30g、熟地45g、白朮30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、當歸身24g、巴戟天30g、大棗二十枚。共爲細末煉蜜丸,每重10g。服法:每次1丸,日3次。月經來潮停服,兩個月爲一療程。已受孕,可服補腎安胎飲加味:黨蔘12g、白朮10g、杜仲12g、川斷12g、狗脊12g、阿膠10g、艾葉炭10g、菟絲子10g、桑寄生10g、益智仁10g、補骨脂10g。

習慣性流產月份前兩週開始服用,隔日1劑,連服過習慣流產月份。

7 病因學

導致流產的原因很複雜,是多種的,早期流產較爲常見的原因爲染色體異常內分泌異常、子宮發育不良畸形

一、染色體異常  染色體異常包括染色體數目異常,如單體、叄體、多倍體結構異常,如斷裂、缺失、易位均可致流產。有人對自然流產和治療性流產進行染色體的研究,發現在自然流產核型異常者佔60%。核型異常者每伴有胎兒胎盤等一種結構上的異常。而核型正常者流產胎兒多正常。

二、內分泌失調  雌激素過多與孕酮不足亦爲早期流產的原因。因在妊娠12~14周正處於胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期,易有內分泌失調,尤以黃體功能不足。此外,甲狀腺素缺少,使細胞的氧化過程遭受障礙,以及甲狀腺機能亢進與糖尿病等皆易發生流產

叄、胎盤異常胎盤內分泌不足  早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生,絨毛上皮細胞蛻膜細胞溶解,絨毛內血管阻塞,影響營養物質的吸收與運送,以致孕卵從附着處分離出血流產。此外如胎盤內巨大梗塞可使胎盤功能降低,影響胎兒生存;而前置胎盤胎盤絨毛水腫變性致成流產者亦不少見。妊娠後母血中β-hCG、hPL、P、E2雌酮早孕時如這些激素值下降,則50%流產

四、血型不合  由於以往妊娠輸血,致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產生抗體,此次妊娠胎盤進入胎兒體內與紅細胞凝集而產生溶血,以致流產

五、精神神經因素  如驚嚇、嚴重精神刺激等也都可致成流產。近年來通過研究認爲,噪音與振動對人的生殖有一定影響。

六、母體全身性疾病

(一)嚴重的急性傳染病感染疾病:如大葉性肺炎,多伴發生高熱導致子宮收縮,或/和胚胎死亡均可致流產

(二)慢性疾病:嚴重貧血心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡;慢性腎炎、嚴重高血壓可使胎盤發生梗死或早剝離而引起流產

(叄)營養不良藥物中毒:如維生素缺乏,特別是維生素E—生育醇的缺乏,汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒,均可引起流產

七、生殖器官疾病  子宮畸形,如雙角子宮子宮腔縱隔,常爲流產的原因。但子宮發育不良往往是不孕的原因。此外,如子宮肌瘤,尤其是向子宮腔內發展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤,均可影響胎兒發育而導致流產子宮內口鬆弛爲習慣性流產常見原因之一。近年來發現宮腔粘連患者中,約14%發生流產後。粘連引起宮腔縮小、變形子宮內膜面積減少,且有硬化,影響胚胎髮育

八、免疫因素  對原因不明者,近年來研究發現多數與免疫因素密切相關

(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen,HLA):HLA複合體定位於人的第六對染色體短臂的一個區段上,至少包括4個與移植有關的基因位點:HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時夫婦HLA不相容,可維持遺傳的多樣性,防止致死純合子的產生。而習慣性流產夫婦間HLA抗原相容的頻率大於正常妊娠者,其中以DR抗原相同的機會更多。過多的共有抗原,阻止母體妊娠作爲異體抗原的辨認,不能刺激母體產生維持妊娠所需的抗體,缺乏抗體的調節作用母體免疫系統易對胎兒產生免疫學攻擊,而導致流產

(二)抗磷脂抗體:爲一組自身免疫抗體,其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來研究發現,在自身免疫性疾病,某些感染藥物,或不明原因的疾患中,如抗磷脂抗體陽性習慣性流產發生率極高。患者常有動靜脈血栓形成血小板減少,考慮致流產的原因是由於血栓形成,引起蛻膜胎盤功能不足。抗磷脂抗體不是作用妊娠早期導致流產,而是作用妊娠中、晚期使胎兒死亡,抗磷脂抗體可能是中晚期流產的因素。

(叄)抗精子抗體:在反覆自然流產(recurent spontaneous abortion,RSA)夫婦中,研究發現雙方或男方血清中的抗精子抗體。動物實驗證抗精子抗體有殺死胚胎作用。提示該抗體的存在與RSA有關。國內亦有報道女方抗精子抗體陽性多見,說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關。

抗精子抗體引起的流產,多發生在3個月以內的早期流產,即母體精子凝集抗體持續作用於早期胚胎組織致病變,使胚胎受損而流產

8 病理改變

由於流產發生時期不同,其病理過程亦不一致。發生妊娠8周以前者,多數胚胎先死亡,然後蛻膜的海綿層出血壞死血栓形成。因此時絨毛髮育不全與母體聯繫不牢固,流產時多數是胚胎和整個胎囊與子宮壁完全剝離而排出,故一般出血不多。這種流產常被忽視而誤認爲是一次過期的月經。流出的典型標本爲一厚而不透明稍有血性浸潤胚囊。囊中最厚的部分爲繁生絨毛所在,放入水中,可見有絨毛漂浮。切開囊壁,囊內有少量羊水,可見胚胎或已被吸收胚胎組織如米粒大,色灰,聯繫在灰色的羊膜上。發生於8~12周者,因絨毛已發育相當完全,與底蛻膜聯繫較牢固,往往僅胎兒胎兒同一部分胎盤絨毛流出,而另一部分組織稽留於宮腔,影響子宮收縮,故流血甚多。有的胎兒雖已死亡,但未立即排出,胚胎周圍有多次少量出血血積在底蛻膜絨毛間隙,並可侵及胎囊,血液流出後凝結,可再次出血形成新血塊,包圍舊血塊,胚胎爲多層血塊所包圍,稱爲血樣胎塊,時間久後血紅蛋白被吸收,則呈肉樣胎塊。血液凝結於絨毛與蛻膜之間,形成凹凸不平的結節狀物,凸向羊膜囊,使羊膜囊被擠壓變小,胎盤循環中斷,胎兒吸收,成爲結節狀胎塊。胎盤已形成,與子宮壁聯繫牢固,流產過程與早產、足月產相仿。開始陣縮,子宮口逐漸擴大,羊膜破裂,胎兒排出,隨後胎盤剝離,自行排出,或稽留於宮腔。流血量可多可少,視胎盤剝離情況而不同。如胎兒死於宮內,無感染者,則變爲浸軟胎,胎兒皮膚臍帶均被浸軟,血紅蛋白沉着,而現暗紅色,羊水被血所染,時間久後,則呈棕色。

較少見的是乾屍化。羊水吸收胎兒皮膚貼在骨骼上呈乾枯白色,胎體被壓扁,而呈紙樣胎兒

9 臨牀表現

一、流產的主要症狀出血腹痛

(一)陰道流血:在妊娠3個月內流產者,開始時絨毛和蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎全部剝離排出,子宮強力收縮,血竇關閉,出血停止。故早期流產的全過程均伴有陰道出血。晚期流產時,胎盤已形成,流產早產及足月產相似,一般流血不多。

(二)腹痛:早期流產開始流血後,宮腔內存有血液特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹疼痛。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然後胎盤剝離,故陰道流血前即有腹痛

腹痛與流血多數是進行性的,與其臨牀經過及進度有關。

二、流產的臨牀分型

流產大多有一定的發展過程,雖然有的階段在臨牀表現不明顯,且不一定按順序發展。但一般不外後列幾種過程,即臨牀分型:先兆流產難免流產不全流產和完全流產過期流產流產發展的另一種特殊情況。習慣性流產是從其反覆流產這一特點命名的。但兩者在流產過程中仍包含有以上臨牀分型。

(一)先兆流產(threatened abortion):有流產的表現,但經保胎處理後,可能繼續妊娠至足月者。常發生妊娠早期,僅有少量陰道流血,伴發輕微的間歇性子宮收縮。檢查子宮口未開大,羊膜囊未破裂,子宮大度與停經月份相符,妊娠試驗陽性

(二)難免流產或不可避免流產(inevitable abortion):有以上過程,但胚胎繼續與子宮分離,流血時間長,出血量增多,超過正常月經量,且有血塊排出,陣發性下腹部疼痛加劇,爲痙攣性或爲墜脹感。檢查子宮口逐漸開大,妊娠月份較大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞於子宮頸管中甚至露見於宮頸外口,流產勢必發生妊娠已不能繼續。

(叄)不全流產(imcomplete abortion):常發生於較晚期妊娠(10周以後),胎盤正在發育或已形成,流產胎兒及部分胎盤排出,整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上,子宮不能很好收縮,以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉,反覆出血,且易誘發感染

(四)完全流產(complete abortion):通過先兆及難免流產過程,在短時間內胚胎組織完全排出,流血、腹痛停止。

(五)稽留流產(missed abortion):亦稱過期流產死胎不下。係指胚胎死亡而仍稽留於宮腔內者,且孕產物一般多在症狀產生後1~2個月內排出。因此,皆規定胚胎停止發育後2個月尚未自然排出者,稱爲稽留流產。孕婦多有早期妊娠先兆流產經過,此後子宮不再長大,反漸縮小,且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗陽性變爲陰性胎盤機化與子宮壁緊密粘連,不易分離。另一方面因性激素不足,子宮收縮力降低,不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡後,胎盤溶解,產生溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管凝血,消耗大量凝血因子,稽留宮腔時間愈長,引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來B超廣泛應用於臨牀,停經6~7周時即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發育,可用B超觀察,及時做出診斷及處理。故有人提出現今是否再用稽留流產一詞,但臨牀上也有症狀不明顯,未引起患者注意,來診時胚胎死亡稽留宮腔爲時較長者。

(六)習慣性流產(habitual abortion):連續3次以上自然流產稱爲習慣性流產,且流產往往發生於同一月份,而流產的過程可經歷前述的臨牀分型。

10 併發症

一、大失血  有時難免流產不全流產可造成嚴重大失血,甚至休克。所以應積極處理。各種措施可同時進行。靜脈或肌注催產素垂體後葉素10U。爭取給病人輸血。在沒有血庫的條件下,可動員醫務人員或其家屬獻血。確實一時得不到血,也可暫時靜脈滴注右旋糖酐。與此同時給予刮宮,在取出胎胚組織後,出血往往停止,即使在有感染存在的情況下也應將大塊的胚胎組織取出。隨後還應積極創造條件予以輸血

二、感染  上述各型流產皆可合併感染發生不全流產者較多。感染發生於用未經嚴密消毒的器械施行流產手術;器械損傷宮頸;或宮腔原有感染病竈,手術流產自然流產後可引起感染擴散。此外,流產後(自然人工流產)不注意衛生、過早性交等均可引起感染感染性的病原菌常爲多種細菌,厭氧及需氧菌混合感染,近年來各家報道以厭氧菌佔大多數可達60~80%。

感染可侷限於子宮腔內,亦可蔓延至子宮周圍,形成輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎敗血症

患者發冷發熱腹痛陰道流血,有時有惡臭分泌物,子宮及附件壓痛,子宮復舊不好,白細胞增多等炎症表現。嚴重者可發生感染性休克。可做血、宮頸或宮腔分泌物塗片、培養(需氧菌及厭氧菌)。B超檢查子宮腔有無組織殘留。

治療:

1.迅速控制感染,應用甲硝唑靜脈點滴、抗生素應用,種類、劑量給藥途徑,可根據病情嚴重程度來考慮。已有培養、藥敏結果者,可針對情況選用。

2.儘早清除宮腔內感染組織,刮宮可在靜脈給藥後6小時進行,將大塊組織鉗出。

3.支持療法,必要時給新鮮血液輸入。各種維生素

4.中醫治療盆腔器官炎症章。

叄、子宮復舊不佳  可給予子宮收縮藥物,如麥角流浸膏益母草流浸膏。懷疑有胎盤殘留者,可待炎症控制後,再予刮宮。但有大出血者,當立即施行。

四、急性腎功衰竭  流產後可因急性大量失血及嚴重感染發生休克而引起急性腎功衰竭。

五、胎盤息肉  足月妊娠流產比較,以發生流產者爲多。可致成嚴重子宮出血,多在流產後幾周內發生檢查子宮稍大於正常,較軟,宮頸口稍許擴張。有時妊娠試驗還可呈陽性。應進行宮頸擴張刮宮術刮除息肉。必須送病理檢查,可見完整絨毛或退變的絨毛由血塊所包繞。

11 輔助檢查

超聲技術圖象分辨率清晰,對早期各類流產行經超聲檢查,符合率高,爲早期診斷早期治療提供了條件。尤其是近數年陰道探頭檢查早期妊娠及早期流產,比經腹檢查更爲優越。此外,基礎體溫(如爲妊娠,則體溫不再下降)、妊娠試驗陰道塗片、宮頸粘液結晶,在診斷上均有一定意義。絨毛膜促性腺激素水平降至正常範圍。

12 鑑別診斷

(一)超聲診斷:一般在孕5~6周可見胎囊,孕6~7周可見胎芽,經陰道探頭比經腹早。當臨牀尚無流產徵象時,經超聲檢查即可發現枯萎孕卵。胎囊>20mm無卵黃囊或胎囊>25mm而無胎芽者,爲枯萎孕卵。圖象僅見一較大胎囊內爲無回聲區。

可診斷爲何種流產

1.先兆流產超聲檢查輕者由於少量出血,胎囊一側爲無回聲區包繞,量不多但清晰;重者宮腔有較大量積血,有時可見到胎膜與宮壁剝離,胎膜後有無回聲區,根據不同孕期可見胎芽、原始胎心搏動等。

2.難免流產超聲表現:①胎囊變形,胎囊下移,或羊水已流出;②宮內口或宮頸管已開大,胚胎產物下移堵塞於宮內口或宮頸管內,如胎膜未破則宮頸管或陰道內見囊性暗區;③胎兒多已死亡,無胎心搏動。

3.不全流產超聲表現:①子宮略大;②宮腔內有不規則光團或小暗區

4.完全流產超聲圖象:①子宮正常大小或正常略大;②宮腔內見規則宮腔波,未見不規則光團。

5.稽留流產:近年來應用超聲可及時發現胚胎死亡,不需等待2個月後才診斷,因此近年來有人提出用“胎死宮內”。超聲表現:①子宮小於孕周;②未見胎心搏動或胎動;③子宮內回聲紊亂,難以分辨胎盤胎兒結構

(二)陰道細胞學

1.絨毛膜合體細胞在塗片中的出現傾向於發生流產。絨毛膜合體細胞大小不等的細胞團,胞漿呈鹼性,含有不同數目的深染大核,且常被紅、白細胞所包圍,爲其特點。

2.核固縮指數:妊娠期陰道塗片中核固縮指數升高表示孕激素不足,其原因,一是卵巢黃體功能不全,致子呂內膜和蛻膜發育欠佳,從而使滋養葉發生缺陷;一爲滋養葉本身的缺陷。黃體素不足可自然恢復或經治療後恢復。如滋養葉呈大片異常,則無論是原發於受精卵的缺陷,或繼發於滋養葉的分離蛻膜的缺陷,流產均將不可避免。上述兩種情況的預後不同,但核固縮指數均升高,故核固縮指數不能鑑別兩種不同的情況。只有連續觀察覈固縮的變化纔有意義。

(叄)宮頸粘液結晶雌激素能產生宮頸粘液結晶,而孕激素結晶則有抑制作用。因此,在孕期檢查宮頸粘液結晶,可測知流產的預後。

(四)基礎體溫早期妊娠保持高溫曲線,持續16周左右,逐漸正常。有流產先兆時如基礎體溫與正常妊娠相同,預後良好,若較正常妊娠降低者,預後不良。

(五)激素測定:由於內分泌異常所致流產,可根據不同情況測定激素,如疑黃體功能不全,可測定孕二醇觀察動態變化,選擇適當方法治療。

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