老年缺血性心肌病

疾病 老年病科

1 拼音

lǎo nián quē xuè xìng xīn jī bìng

2 註解

4 疾病代碼

ICD:I42.8

5 疾病分類

老年病科

6 疾病概述

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是指由於長期心肌缺血導致心肌侷限性或瀰漫性纖維化,從而產生收縮和(或)舒張功能受損,引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭心律失常等一系列臨牀表現的綜合徵。其臨牀表現與原發性充血心肌病相似,但在本質上ICM 是一種由冠狀動脈供血減少引起的嚴重心肌功能失常。充血型缺血性心肌病佔缺血性心肌病的絕大部分,常見於中、老年人以男性患者居多,男女比例約爲5∶1~7∶1。心絞痛是缺血性心肌病患者常見的臨牀症狀之一。

7 疾病描述

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是指由於長期心肌缺血導致心肌侷限性或瀰漫性纖維化,從而產生收縮和(或)舒張功能受損,引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭心律失常等一系列臨牀表現的綜合徵。其臨牀表現與原發性充血心肌病相似,但在本質上ICM 是一種由冠狀動脈供血減少引起的嚴重心肌功能失常。Burch 等在1970 年描述了在某些冠心病人中,由於心肌缺血引起心肌瀰漫性纖維化,產生了一些類似於擴張型心肌病樣的表現,並將這一系列臨牀綜合徵命名爲缺血性心肌病。1984 年Pantely 等將ICM 定義爲在排除了如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等結構性異常以後,由於收縮功能降低和(或)舒張功能改變引起的急性或慢性心室功能損害。Dash 於1986 年提出ICM主要是指由於冠狀動脈疾病引起的,表現爲充血性心力衰竭綜合徵,也稱爲充血型缺血性心肌病。1995 年WHO/ISCF 對ICM 的定義爲:表現爲擴張型心肌病,伴收縮功能損害,其臨牀表現不能完全用冠狀動脈病變和缺血的嚴重程度來解釋者。從ICM 的定義可以看出,該病是由於心肌長期缺血引起的,故其發病與冠心病有着密切聯繫。

8 症狀體徵

心肌缺血和心肌梗死壞死對心室的不同作用,使缺血性心肌病具有各種不同的臨牀表現。根據患者的不同表現,可以將缺血性心肌病劃分爲兩大類型,即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。它們的臨牀表現分別非常類似於原發性心肌病中的擴張型和限制型心肌病。但是,在本質上缺血性心肌病原發性心肌病又有不同。缺血性心肌病的發病基礎主要是由於冠狀動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞、痙攣甚至心肌毛細血管網的病變,引起心肌供氧和需氧之間的不平衡而導致心肌細胞變性壞死心肌纖維化、心肌瘢痕形成,出現心力衰竭心律失常和心腔的擴大,表現爲充血心肌病樣的臨牀綜合徵,另外有少部分缺血性心肌病患者主要表現爲心室肌舒張功能改變,心室壁僵硬度異常。

1.充血型缺血性心肌病 充血型缺血性心肌病佔缺血性心肌病的絕大部分,常見於中、老年人以男性患者居多,男女比例約爲5∶1~7∶1。其症狀一般是逐漸發生的,臨牀表現主要有以下幾個方面:

(1)心絞痛心絞痛是缺血性心肌病患者常見的臨牀症狀之一。但是,心絞痛並不是缺血性心肌病患者必備的症狀,隨着心力衰竭症狀的日漸突出心絞痛發作逐漸減少甚至完全消失。僅表現爲胸悶乏力眩暈呼吸困難症狀心絞痛並不是心肌缺血的準確指標,也不是勞累時發生呼吸困難的心功能異常的準確指針。有些老年患者從一開始就可能沒有心絞痛心肌梗死的病史,因爲它們缺乏具有保護意義的心臟“警告系統”。可能是由於老年患者的痛閾較高。實際上這種無症狀心肌缺血的臨牀意義及危害性同有心絞痛症狀心肌缺血相同。因爲,這種無症狀心肌缺血是一直持續存在的,對心肌的損害也持續存在,直到發生充血心力衰竭,有時難以與特發性充血心肌病相區別。有72%~92%的缺血性心肌病患者出現過心絞痛發作。也有人報道有1/3~1/2 的心肌梗死病例曾被漏診。

(2)心力衰竭心力衰竭往往是缺血性心肌病發展到一定階段必然出現的臨牀表現。早期進展緩慢,一旦發生心力衰竭則進展迅速。多數病人在心絞痛發作或心肌梗死早期可能已發生心力衰竭,這是由於急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。目前的研究表明短暫的心肌缺血,主要損傷早期舒張功能,即舒緩性能;長期反覆的發生心肌缺血,引起明顯的晚期舒張功能異常,即左室順應性降低、僵硬度增高。大面積心肌梗死使心肌間質網絡遭到破壞,引起急性心室擴張,使心腔的順應性升高,而小竈性心肌梗死纖維化,可引起心腔僵硬度增加,順應性降低。即心肌梗死後心室擴張,順應性增高,若持續發生心肌缺血,仍可出現舒張早期充盈障礙和心腔硬度增加。病人常表現爲勞累性呼吸困難,嚴重者可發展爲端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難等左心衰竭的表現。疲乏、虛弱比較常見。晚期合併右心衰竭時,病人可出現食慾減退、周圍性水腫腹脹肝區痛等表現。周圍性水腫發展緩慢而隱匿,老年人注意監測體重尿量。查體:患者血壓可正常或偏低,高血壓罕見。可有頸靜脈充盈、怒張,雙肺底可聞及散在的溼囉音心臟檢查心界擴大,聽診第一心音正常或減弱,心尖部可聞及第叄心音和第四心音。如有肺動脈高壓存在,可聞及肺動脈第二心音亢進。因心臟擴大和肺動脈高壓,常可聞及由二尖瓣、叄尖瓣反流引起的收縮期雜音。這些瓣膜關閉不全損害的程度與心臟瓣膜病的解剖學損害相比,通常爲輕至中度。

(3)心律失常:長期慢性的心肌缺血可導致心肌壞死心肌頓抑、心肌冬眠以及局竈性或瀰漫性心肌纖維化直至瘢痕形成,可導致心肌活動障礙,包括衝動的形成、發放及傳導均可產生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可出現各種類型的心律失常。尤以室性期前收縮、心房纖顫、束支傳導阻滯多見。同一個缺血性心肌病的病人,可表現出多種類型的心律失常。病變晚期心律失常類型瞬時多變,大約有半數的缺血性心肌病患者死於各種嚴重的心律失常

(4)血栓和栓塞:缺血性心肌病患者發生心力衰竭時血栓和栓塞較常見。由於心臟擴大、心房纖顫,心腔內易形成附壁血栓。老年人血流緩慢、血液黏滯度增高。因此,長期臥牀而未進行肢體活動患者易併發下肢靜脈血栓形成,栓子脫落後發生肺、腦栓塞。對伴有慢性心房纖顫的患者應常規給予抗凝治療,以防止血栓和栓塞。有報道缺血性心肌病患者血栓發生率爲14%~24%。需要強調指出的是,雖然充血型缺血性心肌病常見的臨牀表現是充血性心力衰竭,但是也有一些患者的嚴重臨牀症狀與左室功能的損害程度和心肌異常改變之間不成比例。臨牀表現有比較嚴重的心力衰竭症狀和體徵,但僅有輕度的心肌異常改變。這可能和心肌梗死範圍的大小及部位的多少有關。有些患者心肌梗死發生在多個部位,並且分佈在兩支以上的冠狀動脈支配範圍內,就單個梗死部位來講,壞死的範圍可能並不很大,但多個部位發生心肌壞死對於心室功能的影響遠比那些雖有同樣大小心肌壞死而侷限在心肌的一個部位者的損害要大得多。另外,缺血性心肌病患者心臟的平均室壁厚度要比雖有反覆心肌梗死但無充血型缺血性心肌病者、充血型擴張性心肌病者或心臟瓣膜病者的心室壁要薄,這可能是因爲廣泛的冠狀動脈病變,嚴重限制了血供,使未壞死心肌不能適度肥大或者心肌暫時性肥大後最終因缺血復又萎縮,以及心室擴張的影響之故。這些患者的持續的瀰漫性缺血及間或加重,較之主要是融合性的壞死瘢痕似乎更容易引起明顯的左室功能抑制或減低,但尚不足以引起大量心肌細胞的不可逆損害。最近人們強調可能就是心肌頓抑和心肌冬眠現象造成了上述臨牀表現,特別是心肌冬眠這種由慢性持續性缺血引起的心功能減低,可以與頓抑心肌和部分壞死心肌一起,導致臨牀上比較嚴重的心力衰竭症狀,而病理檢查僅有較輕的心肌病變。正確判定這類心力衰竭是不可逆的(由心肌壞死纖維化和瘢痕組織引起)抑或可逆的(由心肌缺血、心肌冬眠和心肌頓抑引起)具有重要的臨牀意義。應進行心導管及造影檢查,以估價血流動力學改變、心室功能冠狀動脈病變情況。如結果顯示收縮力異常,或喪失功能心肌是由狹窄的冠狀動脈或側支循環供血而且應用正性肌力性刺激後心功能確有改善者,說明其仍保留有心肌收縮儲備,外科搭橋術或血管成形術可能會改善心功能,提高存活率,改善預後。還有一些患者,有比較嚴重的心力衰竭病理改變,但臨牀症狀較少,約4%的患者沒有症狀,8%~15%的患者可無心絞痛心肌梗死的病史。患者可因此有難以解釋的心臟擴大和心電圖異常,有時會以房顫、室性心動過速或室性期前收縮心律失常血栓栓塞主訴而就醫。可見無症狀心肌缺血和心肌梗死的存在使這些症狀相對較少的充血型缺血性心肌病的必備條件之一。現已明確,並非所有的心肌缺血都有心絞痛,也並非所有的心肌梗死都有症狀。早在40 年前即有無痛性心肌梗死的報道,還有人報道約有1/3~1/2 的心肌梗死曾被漏診,其中有50%是屬於無症狀的。這種反覆發生和經常存在的無症狀心肌缺血或心肌梗死可逐步引充血型缺血性心肌病心力衰竭比較嚴重而臨牀症狀相對較少的另一個原因是,臨牀症狀、運動或活動能力與心功能異常的程度之間並無固定的關係。有些患者儘管左室射血分數減低,運動時也不增加,但卻具有相當的運動耐量或可接近與正常人水平。這些人可能是通過增加舒張末期容量和心率、擴大動靜脈氧差和增加組織對氧的攝取等代償來維持比較合適的心排出量和氧的運送。或許其中有些患者並無十分嚴重的冠狀動脈病變,以及運動時那些存活的心肌比較豐富的側支循環中得到了足夠的血供,因而能耐受相當的運動負荷而無明顯症狀

2.限制型缺血性心肌病 儘管大多數缺血性心肌病病人表現類似於擴張性心肌病,少數患者的臨牀表現卻主要以左心室舒張功能異常爲主,而心肌收縮功能正常或輕度異常,類似於限制性心肌病症狀和體徵,故被稱爲限制型缺血性心肌病或硬心綜合徵(stiff heart syndrome)。患者常有勞力性呼吸困難心絞痛,並因此使活動受限患者可無心肌梗死病史,卻往往因反覆發生肺水腫而就醫。即使在急性心肌梗死期間,有一部分患者雖然發生了肺淤血肺水腫,卻可以有接近正常的左心室射血分數。說明這些患者的心功能異常是以舒張期心功能障礙爲主的。限制型缺血性心肌病患者心臟大小可以正常,但左室常有異常的壓力-容量關係。患者在靜息和既定的心室容量下,左室舒張末壓高於正常。在急性心肌缺血發作時心室順應性下降,心室僵硬度進一步增加,使左室舒張末壓增高產生肺水腫,而收縮功能可以正常或輕度受損。

9 疾病病因

缺血性心肌病的基本病因是冠狀動脈動力性和(或)阻力性因素引起的冠狀動脈狹窄或閉塞性病變。心臟不同於人體內其他器官,它在基礎狀態下氧的攝取率大約已佔冠狀動脈血流輸送量的75%,當心肌耗氧量增加時就只能通過增加冠狀動脈血流來滿足氧耗需求。當各種原因導致冠狀動脈管腔出現長期的嚴重狹窄,引起局部血流明顯減少,就會引起心肌缺血。能引起心肌缺血的病因有以下幾個方面:

1.冠狀動脈粥樣硬化 是心肌缺血的常見病因動脈粥樣硬化動脈壁的細胞細胞外基質血液成分、局部血流動力學環境遺傳諸因素間一系列複雜作用的結果。流行病學研究表明冠狀動脈粥樣硬化的發病受多種因素共同作用的影響,其中血壓升高、高血糖、高膽固醇血癥、纖維蛋白原升高以及吸菸等都是導致動脈粥樣硬化的主要危險因素。高熱量飲食、肥胖或超重、缺乏體力活動、A 型性格以及冠心病的家族史也是易患冠心病的危險因素。ICM 病人,尤其是充血型缺血性心肌病,往往有多支冠狀動脈發生顯着性粥樣硬化性狹窄。有報道在該病病人中3 支血管病變以上者佔72%,2 支血管病變者佔27%,單支血管病變者極少見。Atkinson 在35 例缺血性心肌病屍檢結果中發現,平均每例有2 支以上冠狀動脈狹窄超過75%。其中26 例有心肌梗死的證據,9 例無心肌梗死的病理表現。而Edward 對14 例缺血性心肌病患者屍檢時發現100%患者均有心肌梗死。正是由於多支冠狀動脈嚴重狹窄引起較大範圍心肌發生長期灌注不足,缺血心肌變性壞死心肌纖維化,心室壁被大片瘢痕組織代替,心室肥厚、擴大,心肌收縮力減退和心室順應性下降,導致心功能不全

2.血栓形成 近年來的研究肯定了冠狀動脈急性血栓堵塞是導致急性冠脈綜合徵的主要原因,在動脈粥樣硬化斑塊的基礎上,血栓急性形成,血栓局部的斑塊約3/4 有破潰及(或)出血。北京阜外醫院31 例急性心肌梗死病人屍檢結果,發現冠狀動脈併發新鮮血栓者有21 例,屍檢證明所有血栓均堵塞在冠狀動脈大分支近端,貫通性梗死累積範圍更廣,左心衰竭或心源性休克併發症多見。部分患者血栓可溶解再通,也有少數患者發生血栓機化,造成血管腔持續性的狹窄或閉塞。在急性期恢復後的倖存者中,大多數患者會遺留廣泛室壁運動減弱或消失,心室腔明顯擴大。

3.血管炎 多種風溼性疾病可以累積冠狀動脈發生冠狀動脈炎,經反覆炎性活動修復、機化可引起冠狀動脈管腔狹窄,導致心肌缺血。如系統性紅斑狼瘡類風溼性關節炎結節性多動脈炎病毒性冠狀動脈炎等。結節性多動脈炎也稱爲結節性動脈周圍炎,是主要累積中、小動脈的一種壞死血管炎,病變可呈節段性,好發於動脈分叉處,向下延伸致小動脈,易形成小動脈瘤。大約60%的結節性多動脈炎患者發生冠狀動脈炎,引起心肌缺血,可誘發心絞痛心肌梗死,甚至引起缺血性心肌病

4.其他 能引起慢性心肌缺血的因素還有冠狀動脈微血管病變(X 綜合徵)以及冠狀動脈結構異常,比如心肌橋。人的冠狀動脈主幹及其大的分支,主要行走在心包髒層下脂肪組織內或心包髒層的深面。有時它們被淺層心肌所掩蓋,在心肌內行走一段距離後,又淺出到心肌表面,這段被心肌掩蓋的動脈段叫壁冠狀動脈,而掩蓋冠狀動脈的這部分心肌心肌橋。當心肌橋收縮時壓迫其包圍的冠狀動脈。可以導致冠狀動脈嚴重狹窄,影響局部心肌供血,造成心肌缺血。另外,冠狀動脈體液神經因素作用下,血管平滑肌反應性異常增強,會出現血管痙攣,尤其是在有動脈粥樣硬化時,病變廣泛的血管常常表現爲舒張反應遲緩,可造成血管舒縮功能失調,導致心肌缺血加重。研究發現有很多因素參與了血管平滑肌痙攣收縮的調節,例如腎上腺素α受體激動,局部血小板聚集和釋放血栓素A2(TXA2)以及高膽固醇血癥或局部粥樣硬化病變均可使血管反應性異常。麥角新鹼是誘發痙攣最有效的藥物,而硝酸甘油鈣拮抗藥能有效地緩解這一痙攣。

10 病理生理

1.心肌氧需平衡失調 心肌供氧和需氧之間不平衡而導致心肌細胞減少、壞死、凋亡、心肌纖維化、心肌瘢痕心力衰竭。痙攣和毛細血管網的病變引起心肌細胞的減少和壞死可以是心肌梗死的直接後果也可因慢性累積性心肌缺血而造成。因此,心室壁上既可以有塊狀的成片壞死區,也可以有非連續性多發的竈性的心肌損害存在。心肌不停地收縮和舒張活動心肌需氧量即使在安靜狀態下,心肌也要從冠狀動脈循環中最大限度地攝取75%可利用的氧,而且心肌不能像骨骼肌那樣可以進行較長時間的無氧運動,心肌必須有氧呼吸。決定心肌耗氧量的多少取決於以下6 個因素:收縮期室壁張力、張力持續時間、心肌收縮力以及基礎代謝、電激動心肌纖維縮短。前叄者是決定心肌耗氧量多少的決定因素,後叄者爲次要因素。當左心室收縮壓、容量和室壁厚度增加,或心率增快、心肌收縮力加強時,心肌耗氧量便增加。臨牀上常用收縮壓與心率的“雙乘積”作爲心肌耗氧量指數。當心肌需氧量增加時,只能靠增加冠狀動脈血流量來增加氧的攝取量,冠狀動脈血流量灌注壓階差即近端冠狀動脈與右心房之間壓力差成正比,和冠狀動脈阻力成反比。冠狀動脈可分爲兩段,位於心包髒層表面上的一段,血管管腔較粗大,主要起傳輸血作用,僅產生較小的阻力,稱爲“傳輸血管”,這部分血管進入心肌後逐漸分支成爲較細小的血管直至毛細血管血管,這部分的血管管徑的變化對整個冠脈循環的阻力起着決定性作用,稱爲“阻力血管”。由於左心室收縮時心肌內的阻力血管受擠壓,收縮期流向左心室心肌血流量僅爲舒張期的7%~45%,所以當舒張期縮短時,冠脈血流量減少,當冠狀動脈血管壁上分佈的α受體激動時引起包括主力血管和傳輸血管在內的冠狀動脈收縮,使血流阻力增加。而興奮β受體可因起冠脈舒張,使冠脈血流量增加。

2.心肌細胞能量代謝障礙 心肌能量代謝主要來源於葡萄糖脂肪酸氧化代謝生成的高能磷酸化合物(叄磷腺苷磷酸肌酸輔助系統),心肌活動所需的能量幾乎都是由高能磷酸化合物線粒體中經氧化代謝產生。由於心肌不能合成乳酸糖酵解產生的叄磷腺苷不是心肌產能主要途徑。但是當心肌缺血缺氧時,糖酵解就成爲心肌細胞獲取能量的主要來源。這樣雖然能使缺血心肌損傷不致迅速惡化但是局部區域的心肌乳酸合成增加,乳酸堆積。如果心肌持續缺血缺氧,將導致心肌不可逆性的損傷。如果心肌供血突然停止,心肌組織內叄磷腺苷磷酸肌酸水平迅速降低,心肌細胞內出現酸中毒,收縮蛋白對鈣離子敏感性降低以及磷酸鹽和脂質的堆積,使得心肌舒張和收縮功能障礙立即發生

3.缺血對心功能的影響 缺血對心室功能的損害可以是急性的、可逆的,也可以是慢性的,或在慢性基礎上的急性發作。急性心室功能損害通常由暫時性心肌缺血引起,慢性心室功能損害則常由冠狀動脈硬化性狹窄造成的散在性或瀰漫性心肌纖維化引起。在將近40 年的時間裏,人們一直相信在嚴重的心肌缺血後,要麼發生不可逆的心肌損害,要麼迅速恢復。然而,自20 世紀80 年代以來,已經明確,在嚴重但比較短暫(一般不超過20min)的心肌缺血後,心肌不會發生永久性損害,收縮期功能經一段時間後可以恢復到正常水平。恢復時間的長短,主要依缺血時間的長短和嚴重程度而定,可以持續數分鐘、數小時或數日,然後完全恢復。這種缺血後的心功能失常,叫做“心肌頓抑”。頓抑心肌具有生化改變和形態學異常。當血流阻塞時,心肌中缺血區的ATP 濃度迅速減低。若缺血15min 後恢復灌注,ATP 濃度於幾天後逐漸增加,一週後達到正常水平。頓抑心肌壞死心肌不同,它能存活,也具有心肌收縮能力儲備。當心肌灌注呈慢性減少時,心肌即可維持組織生存,但又處於一種持續的左室功能低下狀態。爲了減低心肌耗氧量,心肌通過減低代謝,減少做工來適應冠脈血流的減少,從而達到心肌供氧、需氧間新的平衡。在這種狀態下的心肌被稱爲“冬眠心肌”。這種少供血就少工作的狀態是心肌細胞自身的一種自我保護機制。冬眠心肌持續的時間更久,可達數週、數月甚至數年。與頓抑心肌相似,冬眠心肌同樣具有收縮能力儲備,在慢性缺血糾正後,心功能可以恢復正常。頓抑心肌也可以發生在由冠狀動脈痙攣引起的心肌缺血之後,並可限於心內膜下心肌心肌冬眠與心肌頓抑一樣常見,特別是那些有冠狀動脈器質性狹窄並引起長期慢性供血不足的患者居多。但是,缺血如果持續下去並變得嚴重,頓抑心肌和冬眠心肌就會發展成壞死心肌。而且,積累性心肌缺血也可導致心肌壞死壞死心肌最終成爲無收縮功能瘢痕組織。它對整個心室功能的影響取決於其大小形態和部位等。正常情況下,心肌的僵硬度在收縮期比舒張期大10 倍以上,可以抵抗擴張。而急性缺血的心室壁在缺血期間可以出現室壁運動障礙如矛盾運動等,表明僵硬度下降。如該部位發生心肌壞死瘢痕形成,僵硬度也隨之發生改變。一般說來,心肌梗死後3~5 天,梗死區已開始變的相當僵硬,瘢痕組織形成後將會更加僵硬。這一改變一方面有利於防止收縮時的矛盾擴張和減輕由病變區的不協調運動造成的不良後果;但另一方面,對心室的舒張期卻產生了不利的影響。心室的舒張期順應性與擴張性的含義,在性質上相似,可用△V/△P 表示,即單位或瞬間壓力變化時所伴發的容量變化。反之,可以用△P/△V 來表示僵硬度,而且這種壓力-容積關係爲一曲線。所謂“心室僵硬度順應性的改變”,即是指這一曲線的平行移動或斜率改變所表示的壓力-容量關係的異常。心肌硬度的增加,意味着在任何既定的舒張期容量下,所伴發的舒張期壓力的增加超過了正常。正常心室的舒張期容量改變,幾乎不引起壓力的改變,即壓力-容量關係曲線是呈相對扁平狀,使心室充盈和每搏量在很大範圍內有所不同,而心室舒張末壓和肺動脈楔壓卻維持在低水平不變。而在冠心病有過心肌梗死患者中,左室舒張期壓力-容量關係曲線多向左上方位移,心室僵硬度增加,這表明冠心病心肌缺血或心肌梗死引起的心肌廣泛纖維化或瘢痕形成,可以改變心肌的被動機械特性和幾何形狀,導致壓力-容量關係發生改變。如心肌梗死範圍較大,發生了顯着的心室擴張,則可以對心室僵硬度發生相反的影響,即壓力-容量關係曲線向右下位移。否則,心室容量的增加會使充盈壓升高並導致肺水腫,當然,即使有心室擴張,若舒張期容量非常之大,仍然可以發生肺水腫。舒張期壓力-容量關係也可以發生急性改變,這可以用急性缺血對僵硬度的影響來證明。如在用快速心臟起搏器引起的心肌急性缺血期間,舒張期壓力-容量關係曲線移向左側;當缺血終止並逐漸恢復正常時,曲線也移回至正常位置。此外,與心肌缺血後收縮期的功能恢復一樣,舒張期功能的恢復也受時間的影響。暫時的心肌缺血後,這種心肌硬度的增加要在持續數日之後方能恢復正常。所以,頓抑心肌和冬眠心肌也都會同樣影響心室的舒張功能,只不過與壞死心肌和已發生纖維化或瘢痕心肌組織不同,它們會在心肌缺血糾正後,逐漸恢復正常。由於心肌缺血,部分心肌細胞壞死、喪失收縮能力減退,使心排血量和每心搏量減少,心室的舒張末期容量增加。其結果是使收縮期心室收縮時的心室容量也增大,室壁壓力增加。按照Laplace 定律,室壁張力與心室內壓力和心室半徑成正比,與室壁厚度成反比,心室最初的擴張使心室半徑和室壁張力增加。但是,在壞死心肌的癒合過程中,非壞死區心室肌可發生進行性肥大代償心功能的減低。此時心肌細胞肥大使心肌厚度增加,可使室壁張力又恢復正常。在左室發生較大的心肌壞死後,右室會發生心肌肥大。但右室心肌肥大的程度,比發生心肌壞死的左室輕。如果肥大的心肌有足夠的血液供應,雖然相當部分的心肌已經喪失了功能,但心臟仍可處於比較穩定的代償狀態。如果冠狀動脈病變呈瀰漫性,由於慢性缺血的持續存在以及間接或發生的急性缺血的影響。心肌難以維持良好的代償,使受損或發生壞死心肌細胞數量逐漸增多。此時肥大的心肌組織也缺少按比例生長毛細血管網,使心肌缺血進一步加重。缺血的心肌還容易引起竈性損傷纖維化,使室壁張力和僵硬度增加。也就是說,心肌細胞壞死、殘留心肌細胞的肥大、纖維化或瘢痕形成以及心肌間質膠原沉積的增加,幾乎成爲缺血性心肌病的一種結構模式,並可導致室壁張力增加及室壁僵硬度異常、心臟擴大及心力衰竭等。

4.缺血對心肌活動的影響 缺血性心肌病病變複雜多樣化,包括心肌細胞肥大的不同、與毛細血管網的分佈不成比例、微循環障礙和存活心肌壞死心肌、頓抑心肌、冬眠心肌的摻雜存在等,不僅可以導致心律失常、也可使缺血性心肌病的某些臨牀表現和對治療的反應有所不同。心肌血會影響心肌細胞膜對離子的通透性,導致鈉泵活性喪失,細胞內鈉水瀦留,因心肌細胞內無氧糖酵解的增強,細胞內出現酸中毒細胞外出現高鉀。缺血心肌的這種改變,影響心室的除極和復極,使心臟衝動的發放和傳導出現異常,因此,在缺血性心肌病人中可引起各種嚴重的心律失常

5.血管內皮功能失調 近些年來人們對血管內皮的研究發現,在冠心病患者血管內皮產生和釋放的內源性血管舒張因子一氧化氮(NO)及前列腺素(PGI2)減少,而強有力的縮血管物質內皮素血管緊張素Ⅱ的分泌增多。內皮素血管緊張素Ⅱ除了血管作用以外,還具有促進心肌細胞肥大、間質纖維化和引起胎兒型收縮蛋白基因表達作用,直接參與了心力衰竭的病理生理過程。這種內皮功能的失調,可以刺激血管的收縮,平滑肌增殖及血管壁的脂質沉着,並可能促使冠狀動脈血栓形成,使心肌缺血,導致左室功能受損。可見內皮功能失調也是導致心肌缺血和心力衰竭的重要機制之一。晚近,TREND(Trial on ReversingEndothelial Dysfunction)已證明,血管緊張素轉換酶抑制劑可以逆轉或改善血管內皮功能失調。而且,這一血管假說,也已爲4S(Scandinavian SimvastatinSurvival Study)及CARE(Cholesterol and Recurrent Event)試驗所證實,併爲心力衰竭的治療提供了部分理論基礎。病理:ICM 病人心臟增大,重量可達450~830g。心臟擴大,以左心室腔擴大爲主,如雙心室腔均嚴重擴大,心臟外觀可呈球形。心室壁由於代償性肥厚和局部纖維化或瘢痕形成而厚薄不均,與正常人相比,ICM 病人的心室壁較薄並且心室壁厚度與增大的心臟不成比例。冠狀動脈常有瀰漫而嚴重的粥樣硬化,導致冠狀動脈管腔狹窄和血栓形成,常有多支冠狀動脈病變。組織學檢查常見有心肌細胞變性壞死纖維瘢痕形成,心室壁常見大片瘢痕組織。有近半數的病人心室內可見附壁血栓。鏡下觀察,心肌線粒體內膜破壞、嵴減少。線粒體呼吸鏈相關酶活性下降,心肌纖維可見I 帶增寬,嚴重缺血時可見痙攣帶形成。

11 診斷檢查

診斷:缺血性心肌病必須有引起長期心肌缺血的致病原因。由於引起心肌缺血的最常見病因冠心病,所以既往有心絞痛心肌梗死病史是重要的診斷線索。但部分患者可表現爲無痛性心肌缺血或心肌梗死,對於這部分患者應給予高度重視,以免漏診。可根據臨牀查體及各種輔助檢查,對有下列表現者:①心臟有明顯擴大,以左室擴大爲主。②超聲心動圖心功能不全徵象。③冠狀動脈造影發現多支冠狀動脈狹窄病變。但是必須除外由冠心病心肌梗死後引起的乳頭肌功能不全,室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因導致心臟血流動力學紊亂引起的心力衰竭心臟擴大,它們並不是心肌長期缺氧、缺血和心肌纖維化的直接結果。其射血分數雖有下降,但很少小於35%。

實驗室檢查:併發急性心肌梗死白細胞可升高。

其他輔助檢查

1.充血型缺血性心肌病

(1)心電圖:多有異常可表現爲各種類型的心律失常,以竇性心動過速、頻發多源性室性期前收縮和心房纖顫及左束支傳導阻滯最爲常見。同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q 波。有時心肌缺血也可引起暫時性Q 波,待缺血逆轉後,Q 波可消失。

(2)X 線檢查充血型缺血性心肌病患者胸部X 線檢查可顯示心臟全心擴大或左室擴大徵象,可有肺淤血、肺間質水腫肺泡水腫胸腔積液等。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。

(3)超聲心動圖:可見心臟普遍性擴大,常以左室擴大爲主,並有舒張末期和收縮末期心室腔內徑增大,收縮末期和舒張末期容量增加左室射血分數下降,室壁呈多節段性運動減弱、消失或僵硬。有時可見到心腔內附壁血栓形成。進行性心力衰竭者還可見有右室增大和心包積液。

(4)心室核素造影:顯示心腔擴大、室壁運動障礙射血分數下降。心肌顯像可見多節段心肌放射性核素灌注異常區域。

(5)心導管檢查:左室舒張末壓、左房壓和肺動脈楔壓增高,心室造影可見局部或瀰漫性多節段、多區域性室壁運動異常左室射血分數顯着降低,二尖瓣反流等。

(6)冠狀動脈造影患者常有多支血管病變狹窄在70%以上,國外有人統計3支血管病變者約佔71%,2 支病變者佔27%,單支病變者僅佔2%。並且均有左前降支病變,88%有右冠狀動脈病變,79%有左迴旋支病變。

2.限制型缺血性心肌病

(1)X 線胸片:有肺間質水腫、肺淤血胸腔積液心臟多不大,也無心腔擴張。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。

(2)心電圖:可表現爲各種心律失常竇性心動過速房早、房顫、室性心律失常傳導阻滯等。

(3)超聲心動圖:常表現爲舒張受限,心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱,無室壁瘤、局部室壁運動障礙。無二尖瓣反流。

(4)心導管:即使在肺水腫消退後,仍表現爲左室舒張末壓輕度增高、舒張末期容量增加和左室射血分數輕度減少,

(5)冠狀動脈造影:常有2 支以上的瀰漫性血管病變。

12 鑑別診斷

充血型缺血性心肌病須與其他心臟病或其他原因引起的心臟擴大和心力衰竭進行鑑別診斷。

1.擴張型心肌病 老年人缺血性心肌病與擴張性心肌病心力衰竭時很難鑑別,二者之間有很多相似之處。但是充血型缺血性心肌病的發病基礎是冠心病,與病因未明的擴張型心肌病有本質上的不同。因此,有冠心病危險因素的存在,如糖尿病、高血脂、高血壓肥胖等,特別是有心絞痛心肌梗死病史者,有利於充血型缺血性心肌病的診斷。缺血性心肌病心絞痛病史見於42%~92%的患者,有陳舊性心肌梗死心電圖改變的佔64%~85%,而特發性心肌病患者僅10%~20%有心絞痛病史。心電圖有類似心肌梗死圖形改變的不足10%。雖然超聲心動圖或放射性核素檢查,左室功能及瀰漫性室壁運動障礙異常,二者均同樣存在,但缺血性心肌病常有多節段性室壁運動障礙。有時X 線胸片及超高速CT 檢查可見有冠狀動脈的鈣化。特發性心肌病是一種瀰漫性心肌病變,而缺血性心肌病主要累及左心室,所以測定右室功能有助於二者的鑑別,缺血性心肌病右室功能受損較輕。Iskandrian 等報道了90 例經冠狀動脈造影和放射性核素心血管造影檢查,在左室射血分數低於30%的患者中,69 例缺血性心肌病,21 例爲特發性心肌病,兩組左室射血分數相似,但右室射血分數在缺血性心肌病較高,特發性心肌病較低。在59 例右室射血分數≥30%的患者中,50 例爲缺血性心肌病。此外,缺血性心肌病者右室舒張末期容量與左室舒張末期容量的比值爲0.57,而特發性心肌病者爲1.07。因此檢測右室功能有助於二者的鑑別診斷。近年來,國內外學者均意識到周圍動脈粥樣硬化,特別是頸動脈粥樣硬化、股動脈粥樣硬化是冠狀動脈動脈粥樣硬化的強有力的獨立預測指標。有學者研究,這一指標對擴張性心肌病與缺血性心肌病的預測價值及鑑別診斷有重要意義。擴張性心肌病患者的頸動脈斑塊、股動脈斑塊陽性僅佔一部分,而缺血性心肌病患者動脈斑塊、股動脈斑塊全部陽性。提示擴張性心肌病患者並非絕對頸動脈、股動脈斑塊陰性,然而一旦確定頸動脈、股動脈斑塊陰性,即可考慮排除缺血性心肌病的診斷。擴張性心肌病與缺血性心肌病患者動脈、股動脈斑塊的嚴重程度差別懸殊。擴張性心肌病患者外周血管斑塊分級絕大多數屬中、重度損傷。當然,做此項檢查時還要考慮到頸動脈斑塊的形成更易受到年齡、吸菸、高血脂、高血壓等因素的影響。在鑑別十分困難時,可做冠狀動脈造影和心內膜活檢。擴張性心肌病選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無阻塞性病變,心肌活檢可見心肌竈性壞死纖維化,無炎症細胞浸潤

2.甲狀腺功能減低性心臟病 臨牀上多有明顯的甲狀腺功能減退的表現,如怕冷、表情淡漠、動作遲緩毛髮稀疏並有黏液性水腫,可有勞累後呼吸困難乏力心絞痛心臟濁音界擴大,心尖搏動彌散,心音低弱。心電圖竇性心動過緩,P 波和QRS 波羣低電壓,T 波在多導聯中低平或倒置,累及傳導系統時,可引起束支傳導阻滯或房室傳導阻滯超聲心動圖提示心臟擴大、搏動減弱,常有心包積液。老年患者黏液性水腫的表現可以不典型,若有心絞痛心臟增大、心律失常和併發心力衰竭時易被誤診爲缺血性心肌病甲狀腺功能低下性心臟病,常有T3、T4 降低,血清促甲狀腺激素含量增高,血漿蛋白結合碘低於正常,甲狀腺攝131I 率低於正常,而尿中131I 排泄率則增多,血紅蛋白含量和紅細胞計數減少,基礎代謝率降低。超聲心動圖可見大量心包積液,因其發生緩慢,心臟壓塞症狀多不明顯,靜脈壓也多數正常,積液內富含膽固醇蛋白質

3.高血壓性心臟病 高血壓冠心病的主要危險因子,老年患者常同時合併有高血壓冠心病可出現心絞痛心肌梗死症狀,晚期可出現心力衰竭。但在缺血性心肌病血壓增高者少見,多數正常或偏低。高血壓病心臟損害主要與血壓持續升高加重左心室後負荷,導致心肌肥厚,繼之可引起心臟擴大和反覆心衰發作有關。高血壓早期左室多無肥厚且收縮功能正常,隨病情進展可出現左室向心型肥厚,如檢測患者左室射血分數心輸出量心臟指數和左室內徑縮短率常無明顯變化,而心臟舒張功能往往已有異常表現,隨病情加重,可有心功能不全症狀心臟檢查可表現爲心尖搏動增強,呈擡舉性並向左下移位,心濁音界向左下擴大,主動脈瓣區第二音亢進,X 線檢查,左室肥厚擴大,主動脈增寬、迂曲、延長,心影可呈主動脈型改變。因此,對有長期血壓升高病史,結合體檢時,高血壓性心臟病陽性體徵,及超聲心動圖、X 線檢查,則診斷不難鑑別。

4.主動脈瓣狹窄 根據典型的心臟雜音及超聲心動圖特徵性瓣膜改變,一般不難區別。

13 治療方案

早期內科治療甚爲重要,有助於推遲充血性心力衰竭發生和發展。早期治療有賴於早期診斷。應積極控制冠心病,減少冠心病危險因素,治療心絞痛和各種形式的心肌缺血,尤其是無症狀心肌缺血。一旦發生心力衰竭,宜減輕呼吸困難和外周水腫,延緩心功能的進一步惡化,改善和提高生活質量,降低病死率。

1.一般治療 消除一切可以治療或預防的冠心病危險因素,包括吸菸(菸草、煙霧中的尼古丁一氧化碳,可以影響體內的凝血機制促使心肌缺氧以及誘發冠狀動脈痙攣,促進血小板的黏附和纖維蛋白原含量升高,加速冠狀動脈硬化的進展)、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖控制體重等,尤其對有冠心病陽性家族史,合併有糖尿病老年人發生無痛性心肌缺血,更應引起重視。針對老年人的生理特點如老年人常同時合併其他慢性疾病,在治療時應加以考慮。老年人功能隨年齡增長而減退,肝功能下降,體脂增加,但去脂後體重減輕,體液、體鉀總量較年輕人低,以及其他老年變化使生理應激功能低下,藥物代謝排泄緩慢,易出現藥物中毒副作用。要注意防止心力衰竭的誘發因素如呼吸道感染輸液過多、過快等因素。

(1)飲食:因缺血性心肌病時,需經常服用利尿藥,故飲食的限制不必過嚴。老年人體液減少,遠側腎單位吸收鈉的能力減退,易引起低鈉血癥,導致脫水血壓下降、血液濃縮、血栓形成。服用利尿藥時可不必過度限制鈉鹽,一般2~5g/d,心力衰竭嚴重者要限制在0.2g/d 以下。液體入量1500~2000ml/d。應食用高蛋白、低熱量、高纖維素等易消化的食物,少食多餐。

(2)休息:缺血性心肌病病人的休息與活動應根據心功能的狀況安排。合併有心力衰竭時應強調有足夠的休息,休息的時間要長。早期即應鼓勵病人在牀上做四肢活動,促進肢體血液循環。輕度心力衰竭者應避免劇烈活動,堅持適當的體力活動太極拳等。中度心力衰竭應限制日常活動量,可短距離散步、短時間氣功等。重度心力衰竭應臥牀休息。老年人心力衰竭時既要強調休息,也要強調適量活動,以不增加發生胸悶氣短症狀爲前提。避免長時間臥牀休息,防止發生褥瘡及引起靜脈血栓形成栓塞等疾病。

2.藥物治療

(1)改善心肌缺血:硝酸酯類:缺血性心肌病患者冠狀動脈儲備功能低下,缺血可引發收縮力下降,使心衰加重。硝酸酯類藥物作爲抗心肌缺血藥的應用,已有100 多年的歷史,至今仍是臨牀上治療冠心病應用最廣泛、療效最可靠的一線藥物硝酸酯類藥爲血管平滑肌細胞提供外源性的NO,舒張血管作用是非內皮依賴性的,冠狀動脈粥樣硬化時,內皮細胞功能損傷,MO 合成釋放減少,內皮依賴性舒張反應減弱。外源性硝酸酯可補充內源性NO 的不足,擴張粥樣病變的狹窄冠脈,增加缺血區的血流,並減輕內皮功能不全所致的冠脈收縮或痙攣作用,改善冠脈血流儲備。硝酸酯類藥物還能選擇性擴張心外膜上的冠狀血管,解除冠狀動脈痙攣。對嚴重偏心性狹窄病變的冠狀動脈,可使病變對側管壁的平滑肌鬆弛,增強缺血區的血流和灌注。非缺血區大的冠狀動脈送血管的擴張有利於迫使血液沿側支血管流向缺血區。此外,由於硝酸酯類藥物可擴張靜脈,減少回心血量和左室舒張末期容量,降低左心室充盈壓,從而提高了血液從心外膜向心內膜的灌注梯度,增加了心內膜區的供血。副作用多爲擴血管反應所致。常見顏面潮紅,搏動性頭痛反射心率增快,頭痛與腦血管擴張,顱內壓增高有關,可用半量以後再增量,連續用藥數天可減輕。高顱壓和青光眼忌用。長期應用硝酸酯類藥物易引起耐藥性,其耐藥機制可能有:①巰基耗竭學說。②神經激素系統的啓動(血流動力學的反向調節)。③血管局部超氧陰離子產生增加,NO 滅活加速。④血管交感神經遞質反應性增加。⑤血管局部內皮素產生增多。爲防止耐藥性發生,可採用下列措施。聯合用其他藥物:①ACEI,對抗神經激素的啓動系統,外源性巰基補充。②氧自由基清除劑,維生素C維生素E。③內皮素-I(EI-I)拮抗藥,EI-I 可啓動蛋白激酶C(PKC)。④PKC 拮抗藥,PKC是血管收縮的第二信使。⑤血管擴張藥肼屈嗪(肼苯達嗪)和利尿藥。⑥間歇性偏心給藥。至少8~12h/d 無硝酸酯期。偏心給藥法,可發生間歇期心絞痛反跳,若病情加重,除考慮耐藥外,還應考慮病情惡化,應加大劑量,縮短給藥時間。

(2)糾正心力衰竭:近60 年來,大量有關心力衰竭方面的研究和概念更新,治療和策略有了新進展。對於心衰病理生理基礎的新認識,強調心衰主要是心室結構的變化,心室重塑是心衰患病率和病死率的決定因素。心室重構是指心室結構的改變,包括心肌細胞基質的變化。心肌細胞的喪失,心肌細胞肥大使心肌收縮功能低下。研究發現,血管緊張素Ⅱ內皮素醛固酮細胞因子都能促進心肌間質重構。引起心肌重構的各種損傷同時能誘導心肌凋亡。因此現今的治療目標是改變心室重塑和細胞凋亡。達到防止和延緩心衰發生、發展,降低病死率的目的。老年人缺血性心肌病心衰的表現特點:多不典型,部分雖已中度心衰,卻全無症狀或僅有疲勞,可表現爲白天陣發性呼吸困難,尤其是餐後或體力活動後,可有腦缺血症狀。老年患者常多種疾病並存,並相互影響。如老年人突然出現的咳嗽,或加重的咳嗽呼吸困難,對原有肺部疾病的患者,要確認肺部感染還是肺淤血或二者兼有。CHF 者在呼吸困難加劇時。肺溼囉音呈部位性增多且隨體位變化。另外常合併腎衰酸中毒、低氧血癥及心律失常等。對缺血性心肌病心衰患者的治療對策:ACEI 可防止心衰的發展,能有效延緩心室重塑,阻止心室擴大,降低病死率。對所有缺血性心肌病患者,除非有禁忌證或不能耐受,均應無限期終生使用。應用從小劑量開始,逐漸遞增至最大耐受量或靶劑量,而不按症狀的改善與否及程度調整劑量,在應用過程中如出現低血壓或低灌注。應先停用利尿藥及無價值的其他血管擴張藥,如:鈣拮抗藥硝酸酯類等。早期可能有副作用,但不影響長期使用。數週或數月才改善症狀,即使不改善也能延緩疾病進展。常用於對慢性CHF 長期治療,一般不用急性心力衰竭發作。腎功能輕度異常BUN≤12mmol/L,肌酐≤200mmol/L。鉀離子<5.5mmol/L 可繼續應用。以下情況應慎用或禁用,收縮壓小於10.7kPa,雙側腎動脈狹窄。長期應用ACEI 可出現“醛固酮逃逸”現象,腎上腺組織包括血管心臟等局部均可合成醛固酮醛固酮除保鈉排鉀外,還刺激心肌細胞增殖和膠原蛋白合成增多引起心血管重塑。現有的ACEI 不能抑制非腎性途徑產生的腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性效應血管緊張素受體拮抗藥能阻斷腎素和非腎素途徑生成的血管緊張素醛固酮拮抗藥(螺內酯)與ACEI 合用有協同作用。不同的ACEI,其組織的滲透性各不相同,培哚普利組織透性最好,能透過血腦屏障依那普利透性差,不能透過血腦屏障。因此,長期使用非滲透性ACEI 不能抑制心血管局部醛固酮的合成及基因表達鈣拮抗藥:具有長作用的二氫吡啶類第二代鈣拮抗劑氨氯地平,可改善左室重塑提高心室功能。β-受體阻滯藥:較適用於缺血性心肌病患者NYHAⅡ級或以上和LVEF 已有減退者。主張在應用洋地黃利尿藥和ACEI 治療的基礎上加用β-受體阻滯藥,但老年人應嚴格掌握適應證。β-受體阻滯藥能改善心衰長期交感神經過度興奮所致適應不良,減少NE 的過度刺激,有利於降低心肌的增生、肥厚以及過度氧化,有可能延緩心肌的死亡和凋亡。通過有效降低周圍阻力而減輕心室後負荷、減慢心律而降低心肌需氧量、減輕心肌纖維化和心肌內鈣離子超載而改善舒張功能、減少心律失常發生。使用β-受體阻滯藥使心肌β受體上調,恢復β受體交感神經刺激敏感性。具有非選擇性的β-受體阻滯藥療效較好,具有輔助性治療作用的第叄代藥物有較好的急性血流動力學效應卡維地洛、布新洛爾不能上調β受體,但能改善CHF 的症狀和預後。硝酸酯類:因硝酸酯類耐藥性對CHF 的效果不肯定,長期使用直接擴張藥物,加重心力衰竭死亡。但因是外源性NO,可保護血管內皮功能,可應用於不能耐受ACEI,特別是伴有腎功能不全的缺血性心肌病患者利尿藥:水鈉瀦留對充血型缺血性心肌病症狀和體徵的發生有重要影響。應用利尿藥,可控制肺水腫和外周水腫,但長期應用副作用較多,可間歇用藥。具有快速作用的襻利尿藥呋塞米(速尿)和依他尼酸(利尿酸鈉),有強烈的排鈉、鉀、氯的作用。在腎功能不全時仍有效,兩者都是強烈的排鈣劑,可用於治療急性高鈣血癥老年人體液較少,在應用利尿藥時,過度利尿易引起血容量不足及電解質紊亂。此外,老年人常有隱性糖尿病呋塞米(速尿)及利尿酸噻嗪類的利尿藥可引起糖耐量下降及血尿酸升高,易引起糖尿病痛風發作。作用於遠曲小管及集合管利尿藥包括螺內酯(氨體舒通)、氨苯蝶啶等苯類利尿藥瀦鉀排鈉,但排鈉量不大,約爲濾液鈉的2%,故爲弱利尿藥。主要副作用高鉀血癥利尿藥常與ACEI、β 阻滯藥合用,一般不單獨應用。在水鈉瀦留消除前出現低血壓或氮質血癥,應減緩利尿速度。確定利尿藥劑量監測效果的方法測量體重。近年來經研究發現,保鉀利尿藥-螺內酯(氨體舒通)用於治療心衰、尤其重度心衰有益,可延長病人的壽命。螺內酯鹽皮質激素受體(除腎小管腎上腺外,還存在於心臟血管壁中)具有特異性阻滯作用抑制醛固酮的合成活動,減少醛固酮的生成,並且抑制5α-還原酶的活動,導致α-異構醛固酮生成減少。後者具有比β-異構體更大的鹽皮質類固醇作用心衰時出現高醛固酮血癥是由於過度活動血漿腎素血管緊張素作用所致,並且用轉換抑制劑不能使血漿醛固酮正常化,螺內酯可對抗醛固酮血癥促發心肌肥厚,纖維增生,心臟血管壁的膠原合成增加,導致心肌間質瀰漫性欣慰化及血管周圍纖維化,心臟舒縮功能低下使心衰加重的不良作用洋地黃:對改善心功能有益,尤其是對尚有心肌儲備能力心肌作用明顯。在缺血性伴有房顫的患者很有治療價值,但由於老年人的生理特點,肝腎功能減退,地高辛表面分佈容量下降及去脂肪體重較年輕人輕等因素可明顯影響洋地黃的血濃度。服用同樣劑量洋地黃老年人的血濃度可比年輕人高1 倍之多。此外老年人缺血性心肌病患者多合併有肺功能不全、低氧血癥,心肌缺血、缺氧對洋地黃敏感性增高,易發生洋地黃中毒。因此,老年缺血性心肌病在應用洋地黃時對劑量、用法要慎重考慮,在用藥過程中,要注意電解質平衡和腎功能情況,根據病情調劑量及維持量,以免發生洋地黃中毒。非洋地黃類正常性肌力藥物:有腎上腺素受體激動劑,多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑氨力農米力農,新近研究並以開始應用的DA-多巴胺受體拮抗劑如依波帕胺。但多項研究認爲,非洋地黃正性肌力藥物,對重度心力衰竭(叄藥指利尿藥血管緊張素轉換酶抑制藥、洋地黃)合用無效的病人短期用藥可能對改善血流動力學,提高運動耐量有益,但長期使用,病死率高。近年來,大規模的臨牀試驗提示治療慢性心力衰竭有益的藥物,不但要具有改善血流動力學作用,而且又能抑制或逆轉伴隨心力衰竭出現的神經內分泌異常的作用,才能改善病人的症狀和延長壽命。目前正沿着這一方向研製新藥。如腫瘤壞死因子α(TNF-α)抗體腫瘤壞死因子α(TNF-α)具有負性肌力作用,並促進細胞凋亡。是心力衰竭發生惡液質的機制,故有惡病質素之稱。因腫瘤壞死因子α(TNF-α)升高患者比無升高者血漿腎素活性增高,血清鈉降低,故導致消瘦,呈現惡病質。人類終末期心力衰竭細胞凋亡增加,腫瘤壞死因子α(TNF-α)可能是一個促進因素。若腫瘤壞死因子α(TNF-α)在心力衰竭進行中起重要作用,則採用阻止腫瘤壞死因子α(TNF-α)作用方法應能抑制心力衰竭的進展。最近已開始用,腫瘤壞死因子α(TNF-α)抗體治療慢性心力衰竭的臨牀試驗。腫瘤壞死因子α(TNF-α)抗體治療可提高心力衰竭病人的運動耐力和改善症狀。認爲腫瘤壞死因子α(TNF-α)抗體可能與ACEI 有相同的治療效果。選擇性ETα-受體阻滯藥:有報告非選擇性內皮素α/β(ETα/β)-受體拮抗劑可改善充血性心力衰竭病人的血流動力學。因ETβ受體具有介導NO 的釋放和清除ET-1 的有益作用。Spicker 等研究了選擇性ET-1 受體拮抗劑慢性心力衰竭病人的血流動力學神經內分泌作用。結果表明,基礎ET-1 與肺血管阻力、肺毛細血管楔壓和平均肺動脈相關,但與心臟指數成負相關。選擇性ETα-受體阻滯藥呈劑量依賴性增加心指數和減低平均動脈壓、大循環血管阻力,而心率不變或稍微降低。在廣範圍的劑量中病人的耐受性良好。人b 型鈉利尿肽:心力衰竭病人用人b 型鈉利尿肽巨丸劑或靜滴6h,對血流動力學神經激素、腎的作用有益。有研究認爲此藥可作爲充血性心力衰竭靜脈用藥的一線藥物。另外,對經內科系統治療心力衰竭不能控制,又無外科手術矯正指徵,心功能日益惡化,預計生存時間不超過48h 者,可給予左心室輔助裝置,主要是作爲向心臟移植過度的手段,以讓更多的患者能等到接受心臟移植的機會。選用左心室輔助者要求右心室功能無嚴重損害,無嚴重的多器官功能衰竭患者循環輔助,左心室功能改善,同時右心室損害也會相應好轉。患者在獲得良好生活質量的同時也可得到功能鍛鍊。

3.糾正心律失常 老年缺血性心肌病心律失常發生率較高,應在糾正心力衰竭,祛除誘發因素,糾正電解質紊亂的基礎上進行,室性和室上性心律失常十分常見,快速性室性心律失常還可導致猝死。對室性心律失常的治療的原則:無血流動力學的室早、非持續性室速,患者症狀時不需治療。有因心理緊張所致的症狀應做解釋工作,症狀明顯者可做藥物治療。伴有血流動力學改變的室早、非持續性室速,有預後意義,易誘發猝死,應積極治療。有學者對心房纖顫的研究發現,房顫時有若干心電現象,如房顫的連綴現象,房顫導致竇房結功能低下,也可使隱匿性房室旁路開放。長期的房顫甚至可出現心房靜止或自行恢復竇性心律,產生心房分離現象。長期房顫者易發生非瓣膜病性血栓栓塞。年齡≥65 歲、高血壓糖尿病腦卒中史是房顫血栓栓塞的高危因素,應使用抗凝藥,阿司匹林華法林。抗心律失常藥物選擇,對室性心律失常首先要衡量藥物治療的安全性/危險性比值,症狀顯着而藥物治療利大於弊時選用β-受體阻滯藥,忌用Ⅰ類藥物胺碘酮心臟副作用小,應優先選用。胺碘酮是房顫復律、維持竇律較好的藥物,該藥延長QT 間期,但不增加離散度。每200mg 胺碘酮含碘75mg。胺碘酮主要影響TT3、FT3 減少,TSH、TT4、FT4 增高。半年內檢測甲狀腺功能,在老年人一年中服用維持量50~100mg/d 是安全的。ACEI 類藥物改善心功能,可預防心律失常注意使用。對慢性房顫,控制心室率的藥物主要應選用洋地黃、β-受體阻滯藥、胺碘酮

(1)限制型缺血性心肌病的治療:限制型缺血性心肌病的主要病理改變爲心肌缺血引起的纖維化和竈性瘢痕,表現爲心室舒張功能不全性心力衰竭。因心肌纖維化和竈性瘢痕,即使在無發作性缺血時,心室的僵硬度也較高,不易治療。由於短暫的發作性缺血是促使僵硬度進一步增加的原因,所以治療應針對防止或減輕缺血發作,並儘量糾正慢性持續性缺血。臨牀上治療重點是應用改善心臟舒張功能藥物,可用硝酸鹽、β-受體阻滯藥和鈣拮抗藥來治療,也可考慮對合適病例施行手術治療。該類患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。曾有人認爲細胞內鈣的調節異常是心肌硬度增高的原因之一,故應用鈣拮抗藥可能有效。但目前尚缺乏充分的臨牀證據。

(2)缺血性心肌病的介入治療:缺血性心肌病患者長期生存率低,藥物治療效果不佳。數據顯示,IVEF≤35%~40%的冠心病患者,4 年存活率爲35%~60%。近年來雖然治療心力衰竭藥物有了很大進展,但缺血性心肌病患者的長期預後並無明顯改善。大量的臨牀數據證實,採用冠脈旁路移植術(CABG)進行血運重建術,可顯着改善這類患者的長期生存率。冠心病的介入治療是CABG 有效的替代療法,主要用於單支、雙支病變,左心室功能無明顯受損的冠心病治療。而很少用於缺血性心肌病,以改善患者的預後。近年來,介入治療PTCA 技術迅猛發展尤其是冠脈內支架術的廣泛應用,使缺血性心肌病的近期、遠期療效有了明顯提高。

①經皮冠狀動脈內球囊成形術(PTCA):缺血性心肌病患者左心室功能受損嚴重,冠脈病變廣泛,多爲多支病變。與無心功能損害的冠心病相比,PTCA 治療的近期、遠期療效均較差。

②冠狀動脈內支架術:缺血性心肌病PTCA 治療的圍術期死亡率高、遠期生存率低與單純球囊擴張引起的急性冠脈閉塞和再狹窄有關,而支架治療恰恰能彌補單純PTCA 治療的這些缺陷。但由於支架本身作爲一種金屬異物,有致血栓形成和異物反應性,術後亞急性血栓形成和再狹窄仍是兩大主要併發症。近年來各種更加符合血流動力學和更加適應性的支架正在進行實驗研究。如肝素塗層支架已應用於臨牀,並初步證實可以減低亞急性血栓形成發生率,並減少因大量抗凝劑使用而帶來的出血併發症。但由於目前尚缺乏支架治療缺血性心肌病的大量病例的臨牀研究,其改善介入治療療效的作用仍有待進一步證實。

激光心肌血管重建術:缺血性心肌病患者對於常規藥物治療反應極差,常有反覆發作的心絞痛、頑固的心律失常或難治性的心力衰竭。且常因高齡、病情危重或由於冠狀動脈的瀰漫性病變等原因而不能承受傳統心肌血管重建手術。如CABG 和PTCA。激光心肌血管重建術(TMR)是利用激光能量心肌缺血區造成與心室腔相通的激光隧道,直接以心室血液灌注缺血心肌,並逐漸與冠脈血管網相交匯,實現缺血心肌血管重建的一種方法。新的TMR 方法,非開胸經皮穿刺心肌血管重建術(PTMR)更引起了心血管疾病研究領域的高度重視。

④經皮超聲導管溶栓:經皮超聲導管冠狀動脈溶栓,尤其適用於血栓負荷大的冠脈病變。如急性心肌梗死不穩定心絞痛超聲波在溶栓的同時,還消融局部的斑塊組織,兼有血管成形術作用超聲對病變組織的選擇性依次爲新鮮血栓、鈣化、脂質、纖維病變,也適於對陳舊性復雜病變的消融。無圍術期急性併發症,無栓塞發生。試驗發現超聲的應用使隨後應用球囊擴張的壓力減小,增加了動脈的可擴張性並能相應減少對血管創傷,有利於減少再狹窄發生的機會。但超聲冠狀動脈粥樣硬化斑塊的消融在目前還不能使冠脈充分再通,能否通過增加傳輸導線直徑,改進設計和增加輸出功率,使冠脈完全通暢實現真正的血管成形術還不清楚。

⑤冠狀動脈內放射療法:PTCA 是冠心病介入治療的里程碑,但30%~60%冠狀動脈再狹窄成爲臨牀醫學的難題。支架植入可以減少30%的再狹窄,但是支架不能抑制細胞的增生。最近的動物實驗和臨牀研究證明,冠狀動脈內放射療法(ICRT)可減少新生內膜的形成,給介入治療帶來了新的希望。

基因治療:隨着分子生物學理論和技術的進展,特別是在載體的構建、靶基因的界定和活體內基因轉移技術等方面所取得的重要進展,使許多因基因結構或表達異常引起的心血管疾病利用基因治療可獲得根治。心功能不全是大多數心血管疾病的終末階段,如果能加以基因干預,達到阻斷功能惡化的目的將會對心血管病治療產生深遠影響。鑑於心力衰竭時出現的心肌細胞肥大、收縮功能減退和成纖維細胞相對增加,可用轉基因方法使層纖維細胞肌源化並恢復收縮功能,另外依據心力衰竭神經內分泌失調,可用轉基因方法導入這些致病因數的拮抗物基因以逆轉心力衰竭惡化。如用轉基因方法控制心力衰竭心肌過度表達的腫瘤壞死因數-α對病情有利。此外,缺血性心肌病分子搭橋”,是新近提出的治療缺血性心肌病方法。應用促血管生長因子刺激心肌缺血區小血管生長和側支循環形成,即缺血區的“自我搭橋”。以此改善心肌缺血、纖維化,提高心功能

心臟移植老年缺血性心肌病患者,因心功能差,常合併其他疾病,高齡等因素,心臟移植適應證較少。

4.擇優方案

(1)缺血性心肌病心力衰竭緩解期:

血管擴張藥,首選ACEI。尤其伴有高血壓者,培哚普利(2~4mg/d,1 次/d),貝那普利(2.5~10mg/d,1 次/d),應從小劑量開始。如果患者乾咳嚴重,不能耐受時,可改用血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑沒有ACEI阻滯緩激肽降解的作用。因此較少引起乾咳

②β-受體阻滯藥,第二代β-受體阻滯藥。有心臟選擇性而沒有附加特性(使β受體失活和佔據結合部位的特徵),這類藥物短期應用效果好,但長期效果差,不能阻斷β2 受體,不能減少猝死。第叄代β-受體阻滯藥布昔洛爾、卡維地洛,系非選擇性,但有附加特性,如擴張血管和抗氧化作用。可根據病情酌情考慮第二代或第叄代。對伴有慢性支氣管炎肺氣腫者應用選擇性β1 受體阻滯劑。ICM心力衰竭β受體阻滯劑的起始劑量和維持量較難把握,須謹慎應用,從小劑量開始。美託洛爾(倍他樂克)6.25~50mg/d,最終劑量100mg/d。比索洛爾1.25mg,最終劑量5~10mg/d。卡維地洛3.125~6.25mg/d,最終劑量25~50mg/d。1~2次/d,或1~2 次/周,逐漸加量,對增加利尿藥反應的、伴有水鈉瀦留的患者應儘快減少劑量或停藥,長達1 個月以上的乏力也表明需要較低的劑量。另外,對應用胰島素糖尿病患者,β阻滯劑可掩蓋低血糖反應。當缺血性心肌病血清鈉<132mmol/L,或由於症狀低血壓不能耐受ACEI 時,這些患者可能需要神經體液的啓動來維持不穩定血液循環。此時應慎重考慮是否停用β阻滯劑。

利尿藥。應和ACEI 或β-受體阻滯藥或洋地黃合用,從小劑量開始,間歇用藥。排鉀和保鉀利尿藥合用。利尿藥使用的目標是消除水鈉瀦留,如果在水鈉瀦留消除前出現了低血壓和氮質血癥,應減緩利尿速度。氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25~50mg,2~3 次/d,或每週2~3 天。螺內酯(氨體舒通)40mg,2~3 次/d。利尿藥用量不足會出現水鈉瀦留,減弱ACEI 的效果,利尿過度導致血容量不足,增加ACEI 及其他血管擴張藥的致低血壓作用,增加ACEI 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥引起腎功能不全的可能性。保鉀利尿藥螺內酯可拮抗醛固酮逃逸,降低死亡率,在用藥時應優先考慮。

洋地黃。對慢性心力衰竭可採用維持量累及法,地高辛0.125~0.25mg/d連服5~7 天,達穩態血藥濃度後,可改用維持量0.125mg/d,注意影響洋地黃中毒的因素,如腎功能電解質等。及時監測地高辛的血藥濃度,以≤1.2ng/ml爲宜。

(2)ICM 急性發作期:

①立即靜注毛花苷C(西地蘭)0.2~0.6mg 加25%葡萄糖或鹽水20ml,必要時2~6h 可重複應用0.2~0.4mg,24h 總量<1.0~1.2mg。心率不快時可用毒花毛苷K(毒毛-K )0.25~0.5mg 加25%葡萄糖或鹽水20ml 靜注。

呋塞米(速尿)40~60mg 靜注。

③中度心力衰竭以左心衰竭爲主者:硝酸甘油靜脈滴注,初始劑量10μg/min,每10min 遞增10μg,直到臨牀症狀緩解。劑量範圍爲10~100μg/min,最大可達200μg/min。對重度心力衰竭:上述治療效果不好時,用硝普鈉。但其擴血管效應個體差異較大,一般有效劑量爲20~400μg/min 不等,個體的有效劑量需對藥物反應程度而定。從小劑量(10μg/min)開始,逐漸加量,每5 分鐘遞增10μg,直至產生效應或輕度血壓降低不再加量。常用劑量30~70μg/min,最大劑量小於300μg/min。根據病情確定用藥時間,一般靜滴48~72h,肝腎功能不全時應小劑量慎用。使用時注意避光。對洋地黃呋塞米(速尿)、血管擴張藥叄藥合用治療無效的難治性心力衰竭,可短期應用多巴胺多巴酚丁胺氨力農米力農多巴胺劑量[2 ~10μg/(kg?min)]主要興奮β受體。臨牀常用多巴酚丁胺靜脈滴注1~2min 起效,10min 達高峯。一般250mg 加入250~500ml 5%萄糖或鹽水中靜點,4~8μg/(kg?min)。也可與硝普鈉合用。米力農作用強於氨力農,適於老年人。負荷量5μg/kg。10~15min 靜注滴速0.5μg/(kg?min),維持量0.375~0.75μg/(kg?min)。日總量小於1.13mg/kg。一般治療期限48~72h,腎功能不全者減量,可與多巴酚丁胺合用。

(3)抗心律失常:應首選碘膚酮,對室性心律失常及房顫均有效。口服負荷量0.2g,3 次/d,5~7 天后,改爲0.2g,2 次/d,5~7 天后改爲維持量0.05~0.2g/d。Q-T 間期延長不是停藥指徵,竇性心律<50 次/min 時,宜減量或停藥。老年缺血性心肌病應用抗心律失常藥物時應考慮藥物相互作用利多卡因西咪替丁、β受體阻滯劑合用時應減少劑量普羅帕酮(心律平)與地高辛合用時,地高辛應減量。胺碘酮與噻嗪類、索他洛爾、β-受體阻滯藥合用時應慎用及防止低血鉀,索他洛爾與排鉀利尿藥合用時,可引起Q-T 間期延長。同時還應注意抗心律失常藥物的致心律失常作用,一般藥物的致心律失常作用發生在用藥後24~72h 以後。

5.康復治療 缺血性心肌病冠心病病程的晚期階段,因此缺血性心肌病康復治療冠心病一樣,從患者確診缺血性心肌病開始,及在整個疾病病程中,醫護人員即應開始對患者極其家屬進行醫學心理學等方面的教育,使其瞭解所患疾病的性質、特點,醫治由於對疾病不理解而產生的抑鬱或焦慮狀態。配合醫療護理,正確處理飲食、用藥、生活等方面的問題,讓病人瞭解冠狀動脈粥樣硬化病因,缺血性心肌病發病的危險因素和預防措施,心臟病發作的徵象及應急措施,防止心衰發作和猝死康復治療的目的是減輕心臟功能障礙,延緩缺血性心肌病的病程和改善預後,提高生存質量。達到病而不殘、傷而不殘、殘而不廢。老年缺血性心肌病康復治療應和缺血性心肌病的臨牀同步進行,並貫穿醫療的全過程。在飲食方面要合理膳食,既要保證充足的睡眠和休息又要強調運動,避免長期臥牀。在病情穩定後,應立即開始上下肢的被動運動,減少肌肉萎縮並增強肌力,通過活動肩、肘、髖、膝等關節,逐步增加各關節活動範圍,一般1~2 次/d,每次5~10min 即可。病情好轉後,可試行起坐、下牀、起立和活動,逐步增加活動量。早活動、早下牀等早期康復比長時間臥牀休息要恢復得早,而且對患病老年人有良好的心理影響。老年人一般均有心理衰退,因病情反覆發作,多伴有焦慮精神緊張或悲觀厭世,因此應進行心理治療和衛生宣教,使患者理解生命在於運動,有信心地通過康復戰勝疾病,並堅持到底。老年患者由於年邁、體衰、多病,健身運動應以輕度運動[音樂電療法(METs)3個代謝當量或16.736kJ/min],即低能量運動爲主。據美國報道,堅持這種運動的中老年人較不參加或偶爾參加劇烈運動者,病死率降低2.5 倍,心血管疾病糖尿病、老年癡呆等發病率減少了35%,表明輕度運動也有良好的健身效果。有餘力者可以過渡到中度運動或直接從中度運動開始,重度運動應慎重行事,至於劇烈運動應列爲禁忌。運動時間每天可1 次或幾次,累計在30min 以上即可。由於生理、心理文化素質各異,健身運動方式可以靈活多樣,注重康樂、太極拳、扭秧歌、老年迪斯科、交誼舞、門球、體操等均可。步行是最好的健身方法之一。飯後百步走並不科學,進餐特別是飽餐對有心血管病者是一種負荷,我們在研究中發現,老年人在進餐後60min 血壓由餐前的18.5kPa 下降到17.2kPa,而心率上升,5METs 運動後出現體位低血壓佔25%,表明餐後運動對老年人心血管有明顯的負性作用,因此飽餐後2h 內避免運動鍛鍊。不同的鍛鍊類型、強度、持續時間和頻率影響鍛鍊效果,上肢鍛鍊比下肢鍛鍊對缺血性心肌病更有好處。缺血性心肌病的體育鍛煉需要長期、不間斷地進行,有利於患者情緒穩定自信心恢復,活動能力增強。長期運動可改善心肌缺血,增加心肌氧的供應和攝取,加速側肢循環形成,逆轉缺血性心肌病的發展,通過平衡改善心功能,提高生存質量。

14 併發症

可併發心絞痛急性心肌梗死心源性猝死

15 預後及預防

16 預後

缺血性心肌病預後不良。充血性缺血性心肌病預後不良,可能比原發性擴張性心肌病還差,其5 年病死率50%~84%。預後不良的預測因素包括有顯着的心臟擴大,LVEF 減低,心房纖顫和心室心動過速等心律失常。如果有顯着的心臟擴大,尤其是有進行性心臟增大者,2 年內的病死率可能有50%。死亡的主要原因是進行性充血性心力衰竭心肌梗死,和繼發性嚴重心律失常猝死。由栓塞和非心臟疾病引起的死亡較少見。限制型缺血性心肌病自然病程和預後,目前所知甚少。不過,有人報道,那些急性心肌梗死射血分數正常,而因舒張期功能異常導致急性肺水腫者的病死率和心肌梗死複發率,與急性心肌梗死射血分數減低伴發急性肺水腫的一樣高,但那些沒有急性心肌梗死的硬心綜合徵患者的預後是否也如此,尚不得而知。

17 預防

1.一級預防

(1)膳食結構冠心病的危險因素如血脂、血壓升高、超重肥胖凝血等,都和膳食營養因素有密切關係,改善膳食結構是預防冠心病的重要措施之一。根據我國對長壽老人的調查表明,長壽老人飲食多以素食爲主,不偏食、不暴飲暴食流行病學數據表明,少喫動物脂肪有利於減少心血管病的發病和死亡。老年人生理性消化功能減退,消化液分泌減少,應提倡多喫易消化、具有一定營養的低動物脂肪食物。提倡戒菸,忌大量飲酒。目前認爲小量飲酒,每日酒精攝入量小於28.34g。有可能提高血液高密度脂蛋白膽固醇的水平,對健康是有益的。近20 年來我國科學家的調查研究顯示,中國人羣的傳統膳食對於預防心血管病有利也有弊。中國膳食的特點是以植物性食物爲主,尤其是穀類,蔬菜水果等副食不夠,大部分地區水產品及魚類很少,奶類也很少。這樣的膳食結構固然是低動物脂肪和低膽固醇,但抗氧化維生素較少,加之高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質,有利於促進血壓升高,而血壓升高是中國人羣冠心病腦卒中發病的重要危險因素。因此,中國的傳統膳食有待於改進。爲增進健康,預防各種慢性疾病,針對傳統膳食的不足,中國營養學會1997 年通過了中國居民的膳食指南。其主要原則是:①食物多樣,穀類爲主。②多喫蔬菜、水果和薯類。③常喫奶類、豆類或其製品。④經常喫適量的魚、蛋、瘦肉,少喫肥肉和葷油。⑤食量與體力活動平衡保持適宜體重。⑥喫清淡少鹽的膳食。⑦如飲酒要限量。⑧喫清潔衛生、不變質的食物。通過合理的飲食可降低心血管的發病和死亡。

(2)控制高血壓冠心病高血壓最常見的臨牀併發症,即使無臨牀症狀或僅僅血壓偏高,但未達到高血壓的診斷標準,冠心病的發病率已成倍增加。血壓降至正常範圍內,可使動脈硬化延遲。首先應加強對高血壓的檢出和控制,低鹽飲食,每天鈉攝入量2.4~6g,控制體重藥物治療結合改善生活方式。但是在治療老年高血壓時,要避免血壓過度降低引起靶器官供血不足及體位低血壓

(3)控制糖尿病:長期高血糖使由此產生的體內蛋白質非酶促糖化作用增強和糖化終產物的形成、脂質的過氧化作用增強等,可能加速了動脈粥樣硬化發生發展。女性在絕經期雌激素冠心病作用消失,故老年女性糖尿病患者發生冠心病較非糖尿病患者高4 倍,除飲食和藥物控制血糖外,更應該強調重視早期檢出糖尿病前期和對糖尿病患者早期給予膳食指導或降糖治療,達到減少併發症的發生率,提高生活質量,改善預後的目的。

(4)體力活動體力活動可通過減輕肥胖來改善冠心病的危險因素。如改善體脂分佈,降低非胰島素依賴性糖尿病的發病率,中等強度體力活動還對調整血壓和血脂有益處。現已公認,經常參加體力活動的人,心血管病危險因素升高率較低,因此體育鍛煉是改善危險因素的重要輔助治療手段。堅持體育鍛煉可防治高血壓,增強胰島素敏感性,使葡萄糖利用增加,減輕肥胖。有調查研究,體育運動還能降低膽固醇纖維蛋白原下降,減少血小板啓動,從而減少血栓的形成。另外,體育運動還能改善血管內皮功能,提高副交感神經活性。老年人的體育運動應因人而異,堅持長期鍛鍊,以達到防病治病的目的。

(5)女性冠心病激素替代療法:冠心病絕經後婦女的重要死因之一。流行病學資料表明,絕經後婦女冠心病的發病率和病死率是絕經前的4 倍,且其發病年齡約推遲10 年,提示與絕經雌激素的保護有關。激素替代療法(HRT)通過對機體多個系統的有益保護可降低絕經後婦女各種原因的總死亡率達46%,且對冠心病患者的益處最大。HRT 不僅在形態學控制粥樣斑塊消退,更主要的是改善體內生理條件,如內皮功能的保護、血管舒張功能的恢復與維持、調節脂質代謝效應及抗氧化,抗血栓形成傾向等血流動力學特性得到改善,現有的粥樣硬化病變趨於穩定,不易發生退變或破裂,從而降低冠心病臨牀事件發生率和病死率。但如何用藥,多大劑量須在醫生嚴格指導下進行。

(6)心理社會因素:Lindon 等的薈萃分析表明,冠心病是一種心身疾病心理因素及生物學危險因素對冠心病的發病均有一定的作用,並且,疾病的轉歸、預後及防治均與心理社會因素密切相關老年人保持情緒穩定、樂觀,多參加社會活動和集體活動,以減少工作和生活中與冠心病相關應激事件發生,保證心理和生理的健康狀態。

(7)感染因素:最近幾年,越來越多的流行病學、基礎和臨牀研究提示,冠狀動脈或其他部位的炎症冠心病密切相關,引起炎症微生物通常包括肺衣原體單純皰疹病毒幽門螺旋菌、鉅細胞病毒等。感染引起冠心病的主要機理可能是,感染炎症啓動了炎症細胞併產生了多種酶和炎症介質損傷內皮細胞,促進動脈粥樣硬化斑塊的形成、發展和破裂,促進血栓的形成。目前傾向認爲動脈粥樣硬化有一個慢性炎性變化,感染炎症冠心病特別是不穩定心絞痛及冠狀動脈急性事件的原因之一。因此老年人應增強體質,避免上述各種病原菌感染。減少冠心病的致病機會。

2.二級預防 在改變生活方式、運動、控制體重等基礎上給予藥物治療。包括預防心絞痛發作、心律失常等。

(1)β-受體阻滯藥:可減慢心率而延長心肌灌注時間,降低血壓心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少斑塊損傷、破裂和血栓堵塞所導致的急性冠脈事件,並具有抗心律失常作用。實驗證明,AMI 發病後持續服用β阻滯劑≥90 天,第一年內減低再梗死發生率35%~40%,減少猝死發生率18%~39%。對心力衰竭者也可考慮應用,劑量要因人而異。

(2)硝酸鹽類:可鬆弛血管平滑肌,擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流,也可擴張周圍小動脈降低周圍血管阻力,減輕心臟後負荷,減少回心血量和左室前負荷使心肌耗氧量下降以達到改善心肌缺血、預防心絞痛發作的效果。

(3)鈣拮抗藥:對心絞痛的治療作用效果顯着,但對心肌梗死二級預防作用尚有爭論,有報道短效製劑對高血壓冠心病有害。新一代長效鈣離子拮抗藥短期療效雖已肯定,但缺少大規模的臨牀試驗評價。鈣拮抗藥比較適用於有冠狀動脈痙攣等血管張力性心肌缺血或併發高血壓者。

(4)抗血小板治療:研究證明,冠心病心絞痛患者的冠狀動脈血小板的數量及活性均增高,且血小板容易活化和聚集。患者精神情緒改變、心理壓力環境應激性格等諸多因素,均可影響血小板聚集、斑塊破裂及血栓形成,故抗血小板藥物對預防心絞痛發作尤爲重要。常用的有阿司匹林劑量50~150mg/d。噻氯匹定(抵克力得)具有同時抑制外源性及內源性ADP 所誘導的血小板聚集能力,並可阻斷血小板纖維蛋白原受體,使與聚集有關的物質同時失活,是一種廣譜的血小板抑制劑。常用劑量爲0.25~0.5g/d,常見的副作用噁心嘔吐,少數可有白細胞減少及肝功異常,個別人可引起再生障礙性貧血

(5)降血脂藥物:降脂治療應從改善膳食開始。這是降脂治療的基礎,經一定時間積極膳食治療效果不理想,可在膳食治療的基礎上加用降脂藥物。1997年在日本動脈硬化學會上,根據冠心病及危險因子的影響確定了低密度脂蛋白膽固醇總膽固醇的目標值:建議沒有冠心病及危險因素時分別應低於3.6mmol/L及5.7mmol/L,沒有冠心病但有危險因素存在時,前者宜低於3.1mmol/L,後者宜低於5.2mmol/L,如已患有冠心病時要分別低於2.6mmol/L 及4.7mmol/L 爲宜。臨牀常用的一線降脂藥物有4 類:氯貝丁酯類、如苯扎貝特非諾貝特吉非貝齊等。HMG-CoA 還原酶抑制藥類如普伐他汀辛伐他汀洛伐他汀阿託伐他汀鈣(立普妥)。煙酸類,膽酸結合樹脂類。應根據病情因人而異,選用不同的降脂藥物。HMG-CoA 還原酶抑制劑不僅能降低膽固醇,叄酰甘油,還能升高高密度脂蛋白,同時還有抗動脈粥樣硬化作用

(6)血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI):ACEI 作爲缺血性心肌病二級預防長期用藥是安全和有效的。自從SAVE,SOLVD,CONSENSUS 等大型臨牀試驗後,開始用於心衰及左室功能低下患者的治療通過臨牀研究,有學者主張心肌梗死發病後兩天可應用ACEI,能預防心室重塑和改善左室功能

3.叄級預防

(1)抗心律失常冠心病患者可有多種心律失常,室性心律失常,尤其是室性心動過速及室顫可致猝死,故一直是臨牀防治的重點。在心肌缺血時,交感神經興奮心肌兒茶酚胺濃度增加和血小板活化可能參與室性心律失常發生心律失常防治的主要目標是減輕和消除症狀,防止心功能惡化。預防措施:一般選用β阻滯劑,但要注意適應證。不主張使用Ⅰ類抗心律失常藥物,因爲CAST 研究,長期內服ⅠA 和ⅠC 類藥,雖可減少期前收縮,但是增加病死率。可能與藥物的致心律失常作用有關。如有反覆發作室速,可選用利多卡因胺碘酮循環狀態惡化者應立即同步直流電覆律。有房顫或反覆發作者,可用地高辛胺碘酮長期服用。

(2)糾正心力衰竭

①膳食控制總熱量、膳食結構脂肪構成合理,每日食鹽0.2~2.0g,並戒菸、限酒,養成良好的生活習慣,多食蔬菜、水果,防止便祕

②運動:體力活動有利於冠狀動脈擴張和側支循環形成和提高心臟代償能力、減少血小板聚集並增加纖溶活性。缺血性心肌病患者既要強調休息,更要重視體力活動。對病情較重者,需延長臥牀和睡眠時間,重症患者應完全臥牀。休息有利於鈉和水的排出及水腫消退心力衰竭緩解時,因病情而異,活動量從輕量開始,逐漸增加以不出現不適症狀爲宜,如活動肢體,散步、做體操和打太極拳等。

藥物治療:利尿藥和ACEI 是心力衰竭的基本治療。首選呋塞米,該藥口服吸收良好,不會受腸道淤血的影響。以患者體重波動爲指標,每次增減40mg,但必須注意維持水和電解質平衡,尤其是用量大於80mg/d 的時候。ACEI 對老年人應選用開始作用時間緩慢,持續時間長的藥物培哚普利等。用藥從小劑量開始,常見的副作用低血壓乾咳,較少見的有血管性水腫。可能與緩激肽增多有關。減少劑量可能有助於減少咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可減少咳嗽發生率,病人易耐受。對重度心力衰竭者,應該叄重治療,如強心、利尿、ACEI治療。必須排除合併有使心功能惡化、誘發因素(感染、過勞、輸液過多等)或聯合用藥不當等。此外應長期服用阿司匹林預防血小板集聚及血栓形成,極重度心力衰竭時,應選用血管擴張藥、硝普鈉等,間歇應用多巴酚胺,以過渡到某一指定的治療措施,如激光心肌血運重建術心臟移植

4.小區干預 小區醫務人員應對缺血性心肌病患者及親屬進行醫療、衛生方面的宣傳教育,使他們對疾病建立正確的認識,消除心理緊張因素焦慮恐懼等,配合醫生的治療。並指導和開展非藥物治療。戒菸、戒酒、平衡合理的膳食結構。對小區內冠心病人羣,定期檢查隨訪,及時檢出缺血性心肌病的高危險個體,並採取有針對性的預防措施,糾正其高危險因素如對肥胖高血壓、高血糖、高血脂等的干預治療。尤其對老年人,因發病比較隱匿,症狀和體徵不典型,病程長更應注意早發現、早診斷、早治療。在小區內應開展適量的,特別是適於缺血性心肌病患者的體育活動,如低強度的太極拳,體操等。以提高心臟和機體的耐受力,提高生活質量。同時,小區醫務人員還應指導缺血性心肌病患者藥物治療,合理用藥,防止濫用藥,減少藥物的毒副作用。對病情變化者,應及時指導他們就醫。以防止病情惡化及減少猝死發生率。

18 流行病學

1.流行趨勢 隨着我國人民壽命的延長,老年疾病尤其是心血管病的病死率隨年齡而增加。有人認爲40 歲以後明顯上升,60 歲以上每增加10 歲,心血管病的病死率則增加1 倍左右。由於生活和醫療條件的改善,延長了人均壽命,老年人心血管病的流行情況和心臟病的死因構成也發生了不少變化。據上海老年患者常見死亡病因序列變化表明,20 世紀50 年代高血壓病(包括高血壓性心臟病腦出血)爲首位,冠心病據第4 位,20 世紀60 年代高血壓冠心病風心病分別佔第1、第3 及第10 位,但20 世紀70 年代後,冠心病死亡僅次於肺炎上升到第二位。從心臟病因和年齡的關係來看,以冠心病增長的最快,可能與社會經濟、環境因素、生活方式以及冠心病易患因素增加有關。結果還表明死亡年齡段主要集中在中老年,特別是老年後期。如40~49 歲、50~59 歲、60~69 歲及70~79 歲心血管病病死率分別爲113.8,237.9,433.0 和653.2/10 萬人口,心血管病病死率高峯在70~79 歲組,爲653.2/10 萬人口。據我國多中心心血管病流行病學協作研究資料,1982~1984 年至1992~1994 年10 年間我國收縮壓均值上升了2~8mmHg,體重指數升高0.5~2.5,血清膽固醇均值上升30mg/L。糖尿病患病率1994 年爲1980 年的2.6 倍。據WHO調查,發展中國家,包括我國冠心病流行呈逐年上升趨勢。

2.危險因素 流行病學研究表明,冠心病是一種受多種因素影響的疾病,據文獻報導影響因素共有246 種。許多流行病學家將影響冠心病發病的主要危險因素分爲:①致動脈粥樣硬化的因素,包括高血壓、高血糖脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高;②一些易患冠心病的生活習慣包括過量進食、缺乏體力活動、吸菸以及尚有爭論的A 型性格;③冠狀動脈循環受累的臨牀指徵,包括休息或運動或監測心電圖不正常、超聲心動圖不正常以及心肌灌注不良等。這些指徵並非致冠狀動脈病變的危險因素,但可預示冠狀動脈已有相當程度的病變;④其他先天易患因素如早期患冠心病的家族史。到目前爲止,採用前瞻性觀察方法冠心病的危險因素分爲可改變與不可改變2 大類,危險因素的概念給預防的理論提供關鍵性的依據,目前被公認的一些危險因素包括:

(1)高血壓病:無論是收縮壓或舒張壓的增高都會增加冠心病發病的危險。有研究對5222 名人羣調查結果,高血壓冠心病的患病率比正常血壓組高4 倍。但在高血壓組內,年齡在60 歲以上冠心病的患病率爲60 歲以下的2 倍。另外,7 組國內調查資料表明非高血壓組與高血壓冠心病的患病率爲1∶2.2~1∶13且都隨年齡增大而增高。血壓升高是冠心病發病的獨立危險因素。血壓升高所致動脈粥樣硬化所引起的危害,最常見者爲冠狀動脈硬化,腦動脈粥樣硬化和間歇跛行。

(2)高脂血症:許多國際流行病學資料證明血脂異常能引起心臟和大血管硬化心臟病,其中血清總膽固醇水平和冠心病呈正相關。費明漢等冠心病研究的前瞻性研究均提示,膽固醇水平在5.2~5.7mmol/L 時冠心病的發病相對穩定,但當膽固醇值超過此水平時,冠心病的危險因素隨膽固醇濃度的升高而增加。我國有1 組報道自0~90 歲以上,15208 名人羣血清總膽固醇及5585 名高密度脂蛋白膽固醇和叄酰甘油的測定結果,表明血脂水平與年齡和性別的分佈特徵與美國相似,但膽固醇均值較美國爲低,總膽固醇和叄酰甘油隨年齡的增加而升高,60~80 歲達頂峯。80 歲以後反而有輕度降低的趨勢與西方相似。但也有報道老年冠心病血清膽固醇水平並不平行,因而提出老年冠心病患者的降脂治療似乎無重要意義。國外學者多項研究表明,空腹時叄酰甘油水平的升高,是男女兩性心肌梗死發病的獨立危險因素。該項研究觀察了6224 人,發現冠心病死亡危險隨叄酰甘油水平升高呈線性升高。叄酰甘油、HDL-C 和LDL-C 對冠心病的發病危險有強的協同作用,TG>200mg/dl,LDL-C/HDL-C>5 時危險最大,發生急性心肌梗死的可能性比低於此指數者高3.8 倍。

(3)吸菸:在工業發達國家吸菸被認爲是冠心病獨立致病原因,吸菸與冠心病發病明顯有關,七國研究得出吸菸者患冠心病的可能性比不吸菸者大70%或更多。並認爲猝死的危險與每日的吸菸量成正比。吸菸量年限、吸入濃度、開始吸菸年齡均與冠心病的危險比值(OR)成劑量反應關係。

(4)飲食:無論是流行病學或實驗的結果均表明攝入高動物脂肪和高膽固醇冠心病的發病成正相關。我國內蒙和新疆牧民,食用牛羊肉奶酪冠心病的患病率較其他地區明顯升高。北京調查1520 名年齡65 歲以上不同生活情況的老人,發現以腦力勞動爲主營養條件較好,比以體力勞動爲主營養條件較差者冠心病的患病率高3 倍。

(5)肥胖:據流行病學調查,在中國大中城市和經濟發達地區,近10 年來超重率大幅度升高,部分地區的中年人超重已達50%,接近西方發達國家。儘管肥胖對65 歲以上的人比對65 歲以下的人不那麼重要,但過度肥胖會增加心臟負擔是被肯定的。肥胖高血壓、高血脂均密切有關。1 組調查65 歲以上工人149名,正常體重冠心病患病率8.33%,超重組卻高達23.08%。

(6)糖尿病:20 世紀40 年代流行病學研究表明,葡萄糖耐量不良是導致動脈粥樣硬化,尤其是冠心病的一個獨立的強的易患因子。糖尿病作爲冠心病的危險因素,對兩性來說,男性具有較強的發病危險,但經校正年齡和其他危險因素後,女性糖尿病患者冠心病的發病危險明顯高於男性,甚至有報道,糖尿病是女性冠心病獨立的危險因素。

(7)性格和社會因素:A 型性格冠心病的研究雖然較廣泛,但目前尚不能證明某種性格類型與冠心病和死亡之間有何肯定的相關性。美國西部合作研究(WCGS)表明,A 型性格冠心病發病率2 倍於B 型。北美一組研究表明,心肌梗死發病率A 型性格者較B 型者高2~4 倍。我國在這方面的研究起步較晚,曾報道對139 例經冠狀動脈造影確診的冠心病患者與200 例正常人,用填表和談話方式所取得的數據表明,A 型性格的男性冠狀動脈病變的相對危險6 倍於對照組,女性則爲5 倍。A 型性格者可增加心絞痛心肌梗死的發病危險且這種危險與患者文化程度、工作緊張狀況以及在政治運動中受衝擊的程度有關。

(8)其他因素:血中同型半胱胺酸水平增高,微量元素缺乏,凝血因子異常,如纖維蛋白原凝血因子Ⅶ和PAI-I 抗原活性升高等,是動脈血栓形成中的危險因素。新近提出ACE 基因插入(缺失)多態、基因突變可能是冠心病遺傳易患因子。

19 特別提示

冠心病的危險因素如血脂、血壓升高、超重肥胖凝血等,都和膳食營養因素有密切關係,改善膳食結構是預防冠心病的重要措施之一。根據我國對長壽老人的調查表明,長壽老人飲食多以素食爲主,不偏食、不暴飲暴食

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