2 概述
酒精是最常使用的精神活性物質之一[1]。酒精是一種親神經性物質，一次相對大量飲酒即可導致精神異常，如果長期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴，戒斷綜合徵以及精神病性症狀。世界衛生組織的統計數據顯示，全球飲酒者超過 20 億，7630 萬人可以被診斷爲酒精使用所致障礙。除精神障礙之外，常出現軀體損害的症狀和體徵。
3 病因
酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的病因和發病機制非常複雜，一般認爲是個體生物因素與社會環境因素相互影響、共同作用的結果，不能僅用某單一因素進行解釋。
3.1 遺傳因素
調查資料證實，酒中毒的家族聚集性非常明顯。嗜酒者子女患酒中毒的風險率爲正常對照組子女的3～4倍。雙親酒精中毒越嚴重，其子女患同病的風險性也越大。北歐國家雙生子研究表明，單卵雙生子慢性酒中毒的同病率爲58％，而雙卵雙生子僅爲28％左右。寄養子調查發現，酒中毒病人之子長大後患有同病者佔22％～28％，是同爲寄養他處的非酒中毒子女的3～4倍。此外，神經心理學家研究結果提示，嗜酒者的兒子多具有特徵性的神經心理缺陷，如衝動性、過於自信、活動過多以及對傷害的迴避能力差等。這些特點受到遺傳影響，使得嗜酒者的兒子易發展爲酒中毒。
3.2 生化異常
酒精能引起大腦某些區域多巴胺（DA）系統功能的異常。研究結果表明，給予實驗動物DA拮抗劑可引起其嗜酒增加，化學損毀DA神經元亦能強化動物的覓酒行爲。上述研究提示實驗動物需攝取酒精以代償DA的功能不足。另有研究報道，嗜酒與5-羥色胺（5-HT）系統異常有關。嗜酒鼠額葉皮質、紋狀體和海馬等腦區5-羥色胺（5-HT）及其代謝產物5-羥吲乙酸（5-HIAA）含量比對照組顯著下降；免疫染色檢查發現嗜酒鼠5-HT神經元數目減少，並由引起5-HT1A和HTa受體數目代償性增多。
基他研究發現人類攝入酒精之後引起內源性鴉片物質的釋放。給實驗動物注射嗎啡後造成啫酒量的增加，給予鴉片受體拮抗劑能控制動物的嗜酒行爲以及能控制酒依賴動物因戒斷而發生的驚厥。但目前尚未發現與嗜酒或酒依賴相關的特異性鴉片受體亞型，內啡呔在酒依賴發生和發展中的生化機制尚需進一步闡明。
3.3 社會環境因素
既往研究提示社會、家庭以及經濟方面的種種問題與酒精引起的精神障礙關係密切。不少患者病前都曾企圖通過飲酒來緩解應激造成的緊張和焦慮，從而促進飲酒行爲不斷強化。
社會文化因素與酒精所致精神障礙的發生有關。北美和大部分歐洲國家慢性酒中毒的患病率遠高於中國、日本和以色列等國家。在我國，慢性酒中毒高發的許多少數民族地區，也有其特有的飲酒文化與習俗。據調查，長期生活於寒冷和潮溼地區的人羣以及從事重體力勞動者中慢性酒中毒的患病率也較高。另外，酒產量劇增以及相應的酒宣傳亦是不可忽視的社會因素。
3.4 精神障礙
對酒精中毒先證者的研究發現，其他精神障礙常與酒精中毒共存。一些調查顯示，近80％的酒中毒患者至少同時合併一種其他精神障礙，以抑鬱、焦慮和反社會型人格障礙最爲常見。酒中毒病人常有情緒低落和焦慮，或出現反社會性行爲；相反，有抑鬱焦慮或反社會型人格障礙的患者也常常大量飲酒。上述結果提示酒精所致精神障礙與其他精神障礙的關係難以確定，可能互爲因果。
4 病理機理
酒精由胃和十二指腸吸收，主要經肝代謝酶系統氧化生成乙醛，最後代謝爲二氧化碳和水。飲酒後酒精能迅速進入血循環而分佈全身，但酒精在各組織器官分佈不均，以腦組織、脊髓和肝含量最高，均超過血漿酒精濃度的1/3以上；因此，酒精對神經系統和肝的損害也最爲嚴重。急性酒中毒時，大腦皮質首先受到抑制，繼而擴展至皮質下部，嚴重時累及延髓，引起昏迷甚至死亡。在慢性酒中毒的情況下，可出現一系列大腦病理改變，如腦組織炎症，腦血管硬化、基底神經節及中央灰質等部位出血，還可見神經元脂肪浸潤、脫髓鞘變性以及不同程度的腦萎縮等。酒精對肝的損害也十分突出，長期大量飲酒常引起酒中毒性肝炎、脂肪肝和肝硬化。此外，多發性神經炎、心肌炎、胃炎和胃潰瘍以及急、慢性胰腺炎等也與過度飲酒有關。
5 臨牀特徵
5.1 急性酒精中毒
急性酒精中毒指短時間攝入大量酒精後出現的中樞神經系統功能紊亂狀態。初期表現爲脫抑制興奮症狀，如興奮話多、言行輕佻，隨後出現共濟失調、語言不清，甚至嗜睡、昏迷等。嚴重者損害臟器功能，導致呼吸循環衰竭，進而危及生命。
5.2 酒精依賴
酒精依賴是指當飲酒的時間和量達到一定程度後，患者無法控制自己的飲酒行爲，並出現如下一系列特徵性症狀。
2.固定的飲酒模式，有晨飲、發作性狂飲（每間隔一段時間就狂
飲一次至酩酊大醉）、定時飲酒。
5.3 酒精戒斷
一般在停飲或減少飲酒量數小時後出現，症狀包括：自主神經功能紊亂、癲癇發作、意識障礙和精神病症狀。
5.3.1 單純性戒斷
一般在停飲數小時後，出現手、舌、眼瞼震顫，噁心、焦慮、心悸、出汗、血壓升高、失眠等一系列植物神經功能紊亂症狀，停飲後48～72 小時左右達到高峯，之後逐漸減輕，4～5 天后基本消失。
5.3.2 重度戒斷包括以下狀態：
（1）癲癇發作：突然停飲後 6～48 小時內發生，通常爲癲癇大發作，可反覆發作。
（2）震顫譫妄：通常在停飲 48 小時後出現，72～96 小時達高峯，是最嚴重和威脅生命的酒精戒斷形式，表現爲粗大震顫、發熱、意識障礙、幻覺妄想和激越，幻視多爲恐怖性場面。可以發展爲高熱和呼吸循環衰竭，甚至死亡。治療效果較差可能轉爲慢性譫妄、Korsakoff 綜合徵等。
5.4 酒精所致其他精神障礙
1.酒精所致其他精神障礙包括酒精所致精神病性障礙、情感障礙、焦慮障礙、睡眠障礙等，可發生在酒精依賴期間或停飲之後，也常存在與其他精神疾病共病情況（詳見本章第九節）。
2.Korsakoff 綜合徵：表現爲近記憶障礙、虛構和錯構、定向障礙三大特徵。
3.Wernick 腦病：典型症狀爲眼球運動異常、眼球震顫、眼肌麻痹、眼球不能外展、共濟失調，常伴有明顯的意識和記憶障礙，可發展爲不可逆性癡呆。
5.5 酒精所致軀體損害
5.5.1 消化系統
（1）消化道疾病：食管炎、上消化道出血、食管癌等。過度飲酒後 6～12 小時，可出現急性胃炎及急性胃潰瘍，表現爲心口部疼痛、噁心、嘔吐甚至嘔血等。長期飲酒可致慢性胃炎，表現爲消化不良、食慾不佳、貧血等。
（2）肝病：最爲常見。發病初期通常表現爲脂肪肝，逐漸發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴重者可併發肝衰竭。
（3）胰腺炎：典型症狀爲飲酒後劍突下和左季肋部強烈疼痛，向背部放射，前屈位疼痛減輕，常伴有噁心、嘔吐、便祕。
5.5.2 心血管系統
飲酒後可誘發心絞痛、冠心病、心肌梗死等。長期大量飲酒可引起酒精性心肌炎，表現爲左心室擴大、心肌肥大，主要症狀爲呼吸困難、水腫等心功能不全症狀。還可出現心律不齊、傳導阻滯、期前收縮，甚至心臟停搏、猝死。
5.5.3 神經系統
6 評估
6.1 病史詢問
飲酒史、飲酒方式、每日飲酒量、戒酒史、戒斷症狀史、軀體疾病、精神障礙史、藥物濫用史等。
6.2 檢查
詳細、完整的體格檢查、神經系統查體及精神檢查。典型外部特徵：結膜、鼻子面頰皮膚毛細血管增生，皮膚由於營養不良較薄，有戒斷症狀患者會有震顫等。
6.3 輔助檢查
輔助檢查包括全血細胞分析、血生化、甲狀腺功能、維生素B12、葉酸、頭顱 MRI、腦電圖、心電圖、胸片及腹部彩超等。γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）在診斷酒精性肝病中具有重要意義。
6.4 心理測量
7 診斷
診斷酒精所致精神障礙的主要依據具有確定的飲酒史以及有充分的理由斷定病人的精神症狀直接由飲酒或戒斷引起。急性酒中毒與飲酒量密切相關，常在一次大量飲酒後急劇發生；但在某些腦器質因素基礎上，少量飲酒好可產生與飲用酒量不相符的嚴重急性中毒反應。慢性酒中毒則以長期飲酒爲基礎，各種臨牀綜合徵常在形成依賴之後逐漸出現，突然減少酒量或停飲能急劇產生症狀。除精神症狀之外，無論急性或慢性酒中毒，病人均有短暫或持續存在的軀體症狀和體徵以及中毒性神經系統損害表現。
7.1 診斷要點
8 鑑別診斷
應考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精與藥物過量等情況，需獲得充分的病史、詳細查體及輔助檢查予以鑑別。部分患者使用酒精後出現幻覺妄想等症狀應與精神分裂症、偏執性精神病、偏執性人格加以鑑別，主要鑑別要點爲前者有酒精依賴史，症狀發生在戒酒後，病程短暫，預後較好。另外，還應關注是否共病其他精神障礙、多藥濫用、軀體疾病等問題。
急性酒中毒應排除：
②軀體疾病引起的譫妄狀態；
③其他精神活性物質所致精神障礙；
④情感性精神障礙的躁狂發作。慢性酒中毒引起的幻覺症與妄想症應注意與精神分裂和偏執性精神障礙相區別。柯薩可夫綜合徵、酒中毒性癡呆應與其他原因引起的認知功能減退、癡呆狀態以及人格改變等鑑別。
9 治療
9.1 急性酒精中毒的治療
輕度無需特殊治療，保持安靜環境，注意保暖，多飲水等。嚴重者催吐、洗胃，生命體徵的維持，加強代謝，注意水電解質紊亂等。可使用納洛酮，一般用法爲肌內注射每次 0.4～0.8 mg，甚至更高劑量；也可用 1.2～2.0 mg 溶解在 5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，可重複使用，直至患者清醒爲止。
9.2 戒斷症狀的治療
9.2.1 治療原則
一次性停止飲酒，苯二氮䓬類藥物替代，大量 B 族維生素的使用，
9.2.2 戒斷症狀的處理
常用苯二氮䓬類藥物替代治療，使用原則爲及時足量給藥，戒斷期過後及時停用。以地西泮爲例：劑量一般爲每次 10 mg 口服，3～4 次/日。用藥時間不宜超過 5～7 天，以免發生藥物依賴。對於住院患者，如無法耐受口服或戒斷症狀嚴重，可靜脈給予地西泮，緩慢推注或靜脈滴注，期間需注意觀察患者意識、呼吸等生命體徵變化，預防過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應。其他苯二氮䓬類藥物可以與地西泮進行等量換算。國際很多指南用 CIWA-Ar 量表指導用藥劑量。老年人和有明顯肝臟損害者，建議使用奧沙西泮或者勞拉西泮。
9.2.3 癲癇發作的處理
9.2.4 震顫譫妄的處理
（1）大劑量苯二氮䓬類藥物的使用：如地西泮可加至每天 100mg，必要時可靜脈滴注。推薦使用長效苯二氮䓬類藥物。
（2）支持性治療：補液、糾正水電酸鹼平衡紊亂、B 族維生素和複合維生素的補充、葉酸的補充、防治低血糖及預防感染。
（3）抗精神病藥輔助治療：可選用氟哌啶醇肌內注射或第二代抗精神病藥控制精神症狀。
9.3 Wernicke 腦病和 Korsakoff 綜合徵的治療
關鍵是要在急性期使用大劑量維生素 B1以預防遺忘、癡呆的發生。目前對應用維生素 B1的最佳劑量、劑型、治療時間或日用量仍無一致定論。目前推薦的治療方案，是對那些懷疑爲 Wernicke 腦病的患者，至少給予 100～200 mg 維生素 B1肌內連續注射 5 天。
9.4 酒精所致其他障礙的治療對症治療。
9.5 預防酒精依賴復發的藥物
10 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．