結膜腫物臨牀路徑(2017年版)

臨牀路徑 眼科臨牀路徑 2017年版臨牀路徑

1 拼音

jié mó zhǒng wù lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

結膜腫物臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨牀路徑全文

結膜腫物臨牀路徑(2017年版)

4.1 一、 結膜腫物臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲結膜腫物(ICD10碼 H18.901)需行結膜腫物切除術(ICD9-CM3編碼 10.31)。

4.1.2 (二)診斷依據。

1.症狀:眼紅、磨痛,伴流淚、異物感等;

2.結膜腫物特徵:患者瞼結膜球結膜組織透明或粉紅色隆起,形態及顏色多樣;

3.相關眼部檢查視力眼壓裂隙燈、眼前段照相

4.鑑別診斷:瞼裂斑:位於瞼裂球結膜,角膜緣內外側有黃白色無定形隆起斑,不侵入角膜。

4.1.3 (三)治療方案的選擇。

1.非手術治療:定期複查

2.手術治療:結膜腫物切除術+常規送病理檢查

4.1.4 (四)標準住院日爲5天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合結膜腫物疾病編碼(H18.901);

2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備2天。

4.1.6.1 1.檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)肝腎功能凝血功能感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)心電圖X線胸片(可選);

(4)檢查視力眼壓裂隙燈、眼前段照相

4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇檢查項目:

眼眶CT,UBM檢查,淚液分泌實驗和淚膜破裂時間檢查心臟彩超等。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按照《2015年抗菌藥物臨牀應用指導原則》執行,根據患者病情合理使用抗菌藥物

2.選用抗菌藥物滴眼液,根據病情調整用量;

4.1.8 (八)手術日爲入院第 3 天。

1.麻醉方式:局麻(病人不能配合手術時可進行全麻)

2.手術內固定物:無。

3.術中用藥:無

4.輸血:無

4.1.9 (九)術後住院恢復2天。

1.需要複查的檢查項目:視力裂隙燈、眼前節照相

2.術後用藥:

1)局部應用抗菌藥物

2)局部非甾體消炎藥物

3)抗菌藥物:按照《2015年抗菌藥物臨牀應用指導原則》執行,結合患者病情合理使用抗菌藥物

4.1.10 (十)出院標準。

1.病情穩定結膜切口癒合好,縫線在位;

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

結膜切除後送病理回報如爲惡性,需行二次手術,給予廣泛徹底的清除。

4.2 二、結膜腫物臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲結膜腫物  (ICD10碼 H18.901)

結膜腫物切除術    (ICD9-CM3編碼 10.31)

患者姓名:           性別:    年齡:    微機號:       住院號:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     標準住院日:4-5天

時間

住院第1天

住院第2天

(手術前1日)

□     詢問病史與體格檢查

□     完成首次病程記錄

□     完成病歷書寫

□     開化驗單

□      上級醫師查房

□      初步確定手術方式和日期

□     上級醫師查房與手術前評估

□     向患者及其家屬交待圍術期注意事項

□     根據檢查結果,進行術前討論,確定手術方案

□      住院醫師完成術前小結和術前討論,上級醫師查房記錄等病歷書寫

□      簽署手術知情同意書

長期醫囑:

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

□     血、尿常規,肝腎功能感染性疾病篩查,凝血功能

□      心電圖、胸片(可選)

□      眼科特殊檢查裂隙燈、眼前節照相

長期醫囑:

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

□     擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結膜腫物切除術”

□     洗眼

□      全麻患者術前禁食水

□      局麻+鎮靜(必要時)

主要護理

工作

□     病區環境及醫護人員介紹

□     入院護理評估

□     執行醫囑

□     飲食宣教、生命體徵監測

□      介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

□      完成護理記錄單書寫

□     手術前物品準備、心理護理

□     手術前準備(沐浴、更衣)

□     按醫囑執行護理治療

□     介紹有關疾病的護理知識

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

□      健康宣教:術前術中注意事項

□      完成術前護理記錄單書寫

病情變異記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師簽名



時間

住院第3天

(手術日)

住院第4天

(術後第1日)

□     手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和眼別、手術方案

□     手術

□     完成手術記錄

□     完成手術日病程記錄

□     向患者及其家屬交待手術後注意事項

□     檢查患者結膜切口癒合情況

□     上級醫師查房,確定有無手術併發症

□     爲患者換藥

□     完成術後病程記錄

□     向患者及家屬交代術後恢復情況

長期醫囑:

□     眼科二級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑:

根據病情需要下達

長期醫囑:

□     眼科二級護理

□     局部應用抗生素點眼(視情況可適量應用含激素眼藥水)

臨時醫囑:

□     根據病情需要下達

□     健康宣教:術後注意事項

□     術後心理與生活護理

□     執行術後醫囑

□     完成手術當日護理記錄單

□     觀察動態病情變化,及時與醫生溝通,執行醫囑

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

□     執行術後醫囑

□     健康宣教:手術後相關注意事項

□     介紹有關患者康復方法

□     術後用藥知識宣教

□     監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□     術後心理與生活護理

完成術後第一日護理記錄單

病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第5天

(術後第2日)


□     上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況,確定今日出

□     完成出院記錄等

□     通知患者及其家屬出院

□     向患者交待出院後注意事項

□     預約複診日期

□     將出院記錄副本及診斷證明交給患者


長期醫囑:

□     眼科三級護理

□     局部應用抗生素點眼(視情況可適量應用含激素眼藥水)

臨時醫囑:

□     眼前節照相

□     今日出

出院用藥:同在院用藥方法


□     執行術後醫囑、出院醫囑

□     出院宣教:生活指導、飲食指導、用藥指導

□     協助患者辦理出院手續、交費等事項

□     完成術後出院護理記錄


病情

變異

記錄

□無 □有,原因:

1.

2.


護士

簽名



醫師

簽名



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