3 概述
角膜炎（keratitis）是外源性或內源性致病因素在角膜防禦能力減弱時可引起角膜組織的炎症反應[1]。
感染性角膜炎是最常見的角膜炎。感染性角膜炎按照病因可以分爲病毒性、細菌性、真菌性、棘阿米巴性、衣原體性等。
角膜炎是臨牀上常見的一種眼科疾病。是角膜上患的一種急、慢性炎症。角膜炎多是外傷引起的，也有一部分是由皰疹病毒所致，在秋冬時節，由於氣候陰晴不定，患者的身體抵抗力也有所下降，這時特別容易引發皰疹病毒性角膜炎。
5 角膜炎的分類
角膜炎的類型：
1、細菌性角膜炎：卡他性角膜潰瘍；匐行性角膜潰瘍；綠膿桿菌性角膜潰瘍。
2、病毒性角膜炎：單純皰疹病毒性角膜炎；帶狀皰疹性角膜炎；牛痘性角膜炎；錢幣狀角膜炎；絲狀角膜炎。
3、真菌性角膜炎。
4、棘阿米巴性角膜炎。
7 角膜炎的診斷
7.1 診斷要點
根據患者症狀和角膜裂隙燈檢查確定角膜炎的診斷，對於病因的確定需要進一步進行實驗室檢查。急性期角膜炎的病變主要表現爲浸潤與角膜潰瘍的形成。
2．角膜緣睫狀充血，角膜侷限性灰白色混濁竈。如果炎症未得到有效的控制，致病微生物侵襲力較強，壞死的角膜上皮細胞和基質脫落形成角膜潰瘍。
3．角膜炎的診斷強調早期病因診斷。首先要確定是否爲感染性的角膜炎，應仔細詢問患者角膜擦傷、接觸鏡佩戴、眼部接觸病原體污染的藥物或水源、既往角膜病史。對於是否使用糖皮質激素、全身自身免疫性疾病、糖尿病、營養不良等病史也應當詳細詢問。
4．角膜炎的診斷依靠裂隙燈顯微鏡檢查角膜病變的形態，必要時可進行2%熒光素鈉染色檢查。革蘭陽性菌感染多表現爲病變侷限的角膜膿腫性病竈，革蘭陰性菌感染通常表現爲進展迅速的廣泛角膜基質溶解壞死。真菌性角膜炎通常是羽毛狀角膜浸潤伴有衛星病竈或僞足。病毒性角膜炎上皮型角膜炎多有典型的樹枝樣上皮潰瘍，而基質型和內皮型患者多因角膜炎反覆發作同時存在角膜深淺不等的斑翳，合併角膜感覺減退。棘阿米巴角膜炎多表現爲角膜中央的環形浸潤伴有劇烈眼痛。
5．對於感染性角膜炎，最終診斷需要根據潰瘍組織刮片檢查，同時進行細菌、真菌、棘阿米巴培養，以確定病因，針對病因採取有效治療。病變發展到角膜深基質層或經藥物治療可以影響刮片鏡檢的陽性率。
7.2 檢查
1、檢查全身和局部致病因素。化膿性炎症應做塗片檢查，細菌、真菌培養及藥敏試驗；樹支狀及淺層點狀角膜炎做免疫學檢查等。
2、注意病變部位、大小、形狀、深淺、表面凹陷或隆起，以區別潰瘍性與非潰瘍性，有無新生血管，注意角膜後壁情況。用熒光素染色檢查，定期繪圖詳細記錄演變情況。檢查與治療時勿壓迫眼球以免穿孔。
8 角膜炎的治療方案
角膜炎治療的原則是積極控制感染，減輕炎症反應、促進潰瘍癒合，減少瘢痕形成。
8.1 控制感染
局部使用抗生素或抗病毒藥，必要時可合併結膜下注射或全身應用。如疑爲綠膿桿菌性，應立即用多粘菌素B 5～10mg、慶大黴素20mg或鏈黴素0.25g結膜下注射，1／d，還可用1％～2％多粘菌素B溶液、1％慶大黴素或1％鏈黴素液滴眼，1／2h，並進行接觸隔離。如爲真菌感染，可用0.2％兩性黴素B溶液、達克寧液滴眼；如爲病毒感染，可選用3％～4％嗎啉胍液、0.05％環胞苷液或無環鳥苷滴眼，1／1h～2h。深層角膜炎可加用皮質類固醇滴眼。
細菌性角膜炎宜選用敏感的抗菌藥物進行治療，可選用左氧氟沙星滴眼液1～2小時一次滴眼，及時轉送三級綜合醫院或專科醫院進行實驗室檢查，根據實驗室檢查結果證實病原菌後調整治療方案。
單純皰疹病毒性上皮型角膜炎可以選擇阿昔洛韋滴眼液滴眼，每日4～6次，因阿昔洛韋滴眼液對角膜穿透能力差，對基質型和內皮型角膜炎治療效果欠佳。因此單純皰疹病毒性角膜炎患者如出現角膜水腫，應轉送三級綜合醫院或專科醫院進一步治療。
對於植物劃傷、污染水源接觸史的患者，應考慮真菌及棘阿米巴感染可能，在使用左氧氟沙星滴眼液滴眼的同時，應及時轉送三級綜合醫院或專科醫院進一步治療。
8.2 減輕炎症反應
醋酸可的松滴眼液爲腎上腺皮質激素類藥。具有抗炎及抗過敏作用，能抑制結締組織的增生，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，並能抑制組胺及其它毒性物質的形成與釋放。
可的松滴眼液、可的松眼膏長期頻繁用藥可引起青光眼、白內障等併發症，必要時需進行眼壓監測。糖皮質激素的應用要嚴格掌握適應證，如使用不當可以引起病情惡化、角膜溶解穿孔。細菌性角膜炎急性期不宜使用糖皮質激素滴眼，真菌性角膜炎禁用糖皮質激素滴眼，單純皰疹病毒角膜炎原則上只能用於非潰瘍型角膜基質炎。
8.3 散瞳
用1％～2％阿托品溶液或眼膏充分散瞳。如爲邊緣性潰瘍，且將穿孔者，應慎重使用，以防虹膜脫出。
8.4 病因治療
除去局部及全身病竈。加強營養，提高全身抵抗力。
8.5 溼熱敷
溼熱敷，3／d，每次20～30min。
8.6 避光
無分泌物的，可將病眼包紮；如有分泌物的，改戴黑色眼鏡。
8.7 頑固不愈或迅速惡化的處理
頑固不愈或迅速惡化者，可選加下列措施：①行燒灼法或冷凍療法；②戴軟性角膜接觸鏡，將角膜潰瘍邊緣壞死組織刮除；③自家血、纖維連結蛋白等滴眼或結膜下注射；④板層角膜移植術。
8.8 有穿孔可能者的處理
有穿孔可能者，服降眼壓藥。繃帶包紮，限制活動，保持大便通暢。
8.9 已穿孔或形成瘻管者的治療
8.10 潰瘍痊癒結疤期的治療
8.11 注意事項
一般用普食，深層潰瘍、有穿孔危險者，進半流食，臥牀休息。洗臉時注意用具分開。
對於非感染性角膜炎如神經麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎、蠶食性角膜炎、絲狀角膜炎等特殊類型角膜炎，如懷疑上述疾病，應及時轉送三級綜合醫院或專科醫院進行治療。
角膜炎的治療應密切注意角膜病竈的變化，提示角膜炎治療有效的指標包括：角膜上皮缺損修復、浸潤和炎症密度減輕、潰瘍病竈減小、疼痛緩解等。
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：305-306．