霍亂

細菌性感染 傳染病 感染性疾病 疾病 中醫學 中醫病名 常見病方藥治療 霍亂 中醫內科學 甲類傳染病 弧菌感染 中醫常見病 感染內科

目錄

1 拼音

huò luàn

2 英文參考

cholera[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

cholera[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 中醫·霍亂

霍亂爲病名[1]。出《黃帝內經靈樞·五亂》。俗稱觸惡。是以起病急驟,卒然發作,上吐下瀉,腹痛或不痛爲特徵的疾病[2]。因其病變起於頃刻之間,揮霍撩亂,故名霍亂

諸病源候論·霍亂病諸候》:“霍亂者,由人溫涼不調,陰陽清濁二氣有相干亂之時,其亂在於腸胃之間者,因遇飲食而變發。”

雜病源流犀燭·霍亂源流》:“皆由中氣素虛,或內傷七情,或外感六氣,或傷飲食,或中邪惡、污穢氣及毒氣,往往發於夏秋。”

3.1 霍亂分類

古代由於缺乏病因鑑定方法,在“霍亂”病名之下,包括了劇烈吐瀉有傳染性的病證和嚴重吐瀉,心腹絞痛的病證兩方面內容,可見於霍亂、副霍亂急性胃腸炎、嗜鹽菌性胃腸炎等疾患,也可見於某些食物中毒。現代中醫病名已逐步將霍亂限定於由霍亂弧菌引起的烈性傳染病

3.1.1 劇烈吐瀉有傳染性的病證·霍亂

霍亂(cholera[3][4])爲病名。是指感染霍亂弧菌引起的烈性傳染病。症見突然上吐下瀉,躁亂煩悶,甚則轉筋手足厥逆等。《傷寒溯源集·霍亂證治》:“此皆六氣勝復之變也……或爲諸寒溼間氣客氣所勝者亦然,且尤於陰晴風雨,酷暑暴寒之中,每每有之。一家之中,一里之內,或闔境皆然,乃時行寒溼也。”治宜溫陽散寒爲主,如附子理中湯急救回陽湯解毒活血湯急救回生丹衛生防疫寶丹等。外治可用刺法熨法刮痧法等。危重時宜中西兩法結合搶救。

3.1.2 嚴重吐瀉,心腹絞痛的病證·霍亂

霍亂指嚴重吐瀉,心腹絞痛的病證。多因暑天感溼,或飲食失節所致。《醫學入門》卷二:“三焦穀道路,邪在上焦,吐而不利,邪在下焦,利而不吐,邪在中焦,上吐下利病因飲食不節清濁相干,陰陽乖隔,輕者止日吐利,重者揮霍擾亂,乃曰霍亂。”

根據病因症狀不同,有乾霍亂溼霍亂暑霍亂熱霍亂等。

3.2 古人論述

霍亂的記載,首見於《黃帝內經靈樞·經脈》篇:“足太陰……厥氣上逆則霍亂。”說明如果脾胃運化機能失常,厥氣上逆,升降失司,可以導致霍亂。《黃帝內經素問·六元正紀大論篇》說:“土鬱之發……嘔吐霍亂。”認爲霍亂之病,在於脾胃。如果中土之氣,抑鬱不伸,即可引起嘔吐泄瀉。《傷寒論·辨霍亂病》指出:“嘔吐而利,此名霍亂。”扼要地說明了嘔吐泄瀉霍亂的主要症狀。《諸病源候論·霍亂病諸候》說:“溫涼不調,陰陽清濁二氣有相干亂之時,其亂在於腸胃之間者,因遇飲食而變發。”認爲清濁之氣,相互干擾,加上飲食不慎,以致引起吐瀉。《備急千金方·霍亂》說:“原夫霍亂之爲病也,皆因飲食,非關鬼神。”明確指出本病多由飲食生冷不潔所引起,與封建迷信的鬼神毫無關係。

3.3 霍亂病因病機

霍亂多發於夏秋季節,患者又大多有貪涼和飲食腐餿之物等情況,故認爲主要由於感受暑溼寒溼穢濁之氣及飲食不潔所致。由於脾胃受傷,升降失司,清濁相干,氣機逆亂,所以吐瀉交作。因其吐瀉,津液過量喪失,故在短時間內,即可出現形容惟悴,目眶下陷筋脈攣急手足厥冷等危重證候

3.3.1 感受時邪

夏秋之際,暑溼蒸騰,若調攝失宜,感受暑溼穢濁疫癘之氣,或因貪涼露宿,寒溼入侵,客邪穢氣,鬱遏中焦,均能使脾胃受傷,運化失常,氣機不利,升降失司,清濁相干,亂於腸胃,上吐下瀉而成霍亂。《醫學入門·霍亂》說:“但此疾夏秋爲甚……標因外感四氣,或日間感熱,夜間受寒冷,或內素鬱熱,外又感寒,一時陰陽錯亂。”《景嶽全書·霍亂》說:“有外受風寒寒氣入髒而病者……有水土氣令寒溼傷脾而病者……有旱潦暴雨,清濁相混,誤中痧氣陰毒而病者。”均說明感受暑溼寒溼發生本病的關係。

3.3.2 飲食不慎

飲食不潔,誤進腐餿變質之物,或貪涼飲冷,恣食生冷瓜果,暴飲暴食,最能損傷脾胃,清濁混淆而成霍亂。《類證治裁·霍亂》說:“霍亂多發於夏秋之交……飲食生冷失節,清濁相干,水谷不化。”《霍亂論·總義》說:“若其人中陽素餒,土不勝溼,而飲冷貪涼太過,冷則溼從寒化,而成霍亂者亦有之。”並明確提出了與飲用“污水”有關,凡此均足以證明飲食不慎,爲導致本病的重要因素。

3.3.3 互相轉化

霍亂的致病原因,不外感時邪和飲食不慎等兩個方面。但在臨牀上二者往往相互爲因。如《丹溪心法·霍亂》說:“內有所積,外有所感,致成吐瀉。”《證因脈治·霍亂論》說:“飲食過飽,損傷中氣,不能運化,膏粱厚味,腸胃凝泣,清氣不升,濁氣不降,又值風暑溼暍之邪外襲,則揮霍撩亂。”由於飲食失調,損傷脾胃,運化失司,最易使外界穢濁之氣得以乘虛而入;外界之寒熱溼邪困脾,則中氣不健,也易導致飲食內傷。若中陽素虧,脾不健運,或重感寒溼,或畏熱貪涼,過食生冷瓜果,則病從寒化而成爲寒霍亂;如患者素體陽盛,或溼熱內蘊,或長途烈日冒暑遠行,復感時令熱邪,以及過食辛辣醇酒厚味等食物,溼熱自內而生,則病從熱化而成爲熱霍亂。據此都足以說明飲食不慎和感受時邪,是形成本病的關鍵。

至於乾霍亂其證欲吐不得吐,欲瀉不得瀉,腹中絞痛,脘悶難忍。俗稱“絞腸痧”。由於飲食先傷脾胃,重感穢濁之氣,邪阻中焦,升降之氣窒塞,上下不通,故發爲乾霍亂,乃霍亂中之嚴重證候

3.4 類證鑑別

霍亂應與一般的嘔吐泄瀉作鑑別:以嘔逆吐物爲主者爲嘔吐,以大便溏瀉爲主者爲泄瀉,以嘔吐泄瀉交作,起病急驟,揮霍撩亂者爲霍亂。亦有個別患者,由於一時的脾胃失和,偶爾出現欲吐不吐,欲瀉不瀉,但無腹中絞痛,亦不能誤診乾霍亂。在各種病證中,如有個別症狀相似者,必須全面觀察,綜合分析,作到同中求異。

3.5 霍亂辨證治療

霍亂之證,突然吐瀉交作,腹部疼痛或不痛,甚則皮膚弛皺,目眶凹陷,手指螺紋乾癟。俗稱“癟螺痧”。本病臨證,當分寒熱,《黃帝內經素問·氣交變大論篇》說:“歲土不及……民病飧泄霍亂。”《黃帝內經素問·六元正紀大論篇》說:“不遠熱則熱至……熱至則身熱,吐下霍亂。”前者說明霍亂之屬於寒,而後者指明霍亂之屬於熱。《傷寒論·辨霍亂病》篇則明確指出熱多欲飲水爲熱霍亂,寒多不用水爲寒霍亂。但欲飲水與不用水只是分辨霍亂屬寒或屬熱的一個方面,還必須結合觀察吐下物的色量臭否和所出現的全部症狀,才能綜合分析判斷寒熱的實質所在。本病由於起病急驟,病勢兇險,故在臨牀上需熟悉急救方法,及時治療,以免延誤病機

霍亂證型分寒霍亂熱霍亂乾霍亂三類。寒、熱霍亂,皆以吐瀉交作爲主證,但寒霍亂之吐瀉較緩,以吐瀉物不甚臭穢,四肢清冷,舌淡苔白,脈象微弱爲辨證特點;而熱霍亂之吐瀉較急,以嘔吐如噴,吐瀉物臭穢難聞,發熱、煩渴,舌紅苔黃,脈象濡數爲辨證特點;乾霍亂,是以欲吐不得吐,欲瀉不得瀉,腹中絞痛煩躁悶亂爲辨證特點。三類證型,各有特徵,臨牀是不難分辨的。

至於治療,寒霍亂之輕證,用散寒燥溼芳香化濁,溫中燥溼法;重證,則用回陽救逆法;熱霍亂,則用清熱化溼,闢穢泄濁法;乾霍亂,可用闢穢解濁,利氣宣壅法,配以探吐、取嚏、刮痧、針刺、溫灸等法。

3.5.1 寒霍亂

3.5.1.1 輕證
3.5.1.1.1 症狀

暴起嘔吐下利,初起時所下帶有稀糞,繼則下利清稀,或如米泔水,不甚臭穢,腹痛或不痛,胸膈痞悶,四肢清冷,舌苔白膩,脈象濡弱。

3.5.1.1.2 證候分析

寒溼穢濁之氣,壅滯中焦陽氣受遏,以致清濁不分,升降悖逆,上吐下瀉。寒氣偏勝,水不運行,下走腸間,故下利清稀,或如米泔而不甚臭穢。邪正相爭,氣機逆亂故腹痛陽氣不能達於四末,故四肢清冷。寒溼困於中焦,故胸膈痞悶。舌苔白膩,脈象濡弱,爲寒溼偏性,中陽被困之徵。

3.5.1.1.3 治法

散寒燥溼芳香化濁

3.5.1.1.4 寒霍亂輕證的方藥治療

藿香正氣散[備註]藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》):藿香紫蘇白芷桔梗白朮厚朴半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大棗純陽正氣丸[備註]純陽正氣丸(成藥):陳皮丁香茯苓、茅術、白朮藿香姜半夏肉桂青木香花椒葉紅靈丹加減。方中藿香辛溫,芳得化濁,闢穢止嘔紫蘇白芷桔梗散寒利膈;半夏和胃降逆茯苓甘草厚朴和中祛溼。合純陽正氣丸加強溫中散寒燥溼化濁的作用。在湯藥未備時,可先吞服純陽正氣丸,或吞服闢瘟丹[備註]闢瘟丹驗方):羚羊角朴硝牙皁廣木香黃柏、茅術、茜草黃芩姜半夏文蛤、銀花、川連犀角川樸川烏玳瑁大黃藿香玄精石鬱金茯苓香附、桂心、赤小豆降香鬼箭羽硃砂、毛茨茹、大棗甘遂大戟、桑皮、千金霜、桃仁霜、檳榔蓬莪術胡椒葶藶子牛黃巴豆霜細辛白芍公丁香當歸禹餘糧滑石山豆根麻黃麝香、菖蒲、水安息、乾薑蒲黃丹蔘天麻升麻柴胡紫蘇川芎、草河車檀香桔梗白芷紫菀芫花雌黃琥珀冰片陳皮、腰黃、斑蝥蜈蚣石龍子芳香開竅,闢穢化濁;或來複丹[備註]來複丹(《太平惠民和劑局方》引杜先生方):玄精石硝石硫黃橘皮青皮五靈脂助陽化濁,理氣和中,以圖急救。

3.5.1.2 重證

寒霍亂重症,一經吐瀉,肌肉脫削,身冷厥逆,汗多煩躁口渴得飲即吐,不得誤爲熱證,關鍵在舌質淡潤,得飲即吐,爲無熱之徵。

3.5.1.2.1 症狀

吐瀉不止,吐瀉物如米泔汁,面色蒼白眼眶凹陷,指螺皺癟,手足厥冷頭面出汗筋脈攣急舌質淡,苔白,脈沉微細。

3.5.1.2.2 證候分析

中陽不運,清濁混淆,以致吐瀉不止,吐瀉物如米泔汁。吐瀉之後,津液大傷,無以濡潤充盈肢體,故眼眶凹陷,指螺皺癟。脾腎陽虛陰寒所勝,則手足厥冷陰盛格陽,則頭面汗出。寒性凝滯氣血不能溫煦筋脈,筋失所養,故筋脈攣急。舌淡,苔白,脈沉微細,均爲陽虛寒盛之象。

3.5.1.2.3 治法

溫補脾腎回陽救逆

3.5.1.2.4 寒霍亂重證的方藥治療

附子理中丸[備註]附子理中丸(《太平惠民和劑局方》):炮附子人蔘白朮炮姜炙甘草爲主方。方中附子辛溫以回陽救逆黨蔘白朮炮姜甘草健脾溫中。倉卒之間,湯藥不及,可急用食鹽填滿臍中,取大艾柱灸之,藉以溫通陽氣。並用行軍散[備註]行軍散(《霍亂論》):牛黃麝香珍珠冰片硼砂雄黃火硝金箔一至二分,開水送服,以闢穢開竅,亦可搐鼻取嚏以宣通竅絡。如證見大汗淋漓,四肢厥冷,聲音嘶啞,拘急轉筋,脈細欲絕,乃屬陰津枯竭,陰陽離決,危在頃刻,若驟與大劑辛溫回陽,則慮其津液愈涸,此時應使用反佐從治之法,以通脈四逆加豬膽汁湯[備註]通脈四逆加豬膽汁湯(《傷寒論》):炙甘草乾薑、生附子豬膽爲主方,亦可在前方中加薑汁川連,使辛苦相濟,調和陰陽

3.5.2 熱霍亂

3.5.2.1 症狀

吐瀉驟作,嘔吐如噴,瀉下如米泔汁,臭穢難聞,頭痛發熱口渴,脘悶心煩小便短赤,腹中絞痛,甚則轉筋拘攣舌苔黃膩,脈象濡數。

3.5.2.2 證候分析

由於感受暑溼穢濁之氣,鬱遏於中焦清濁相混,病勢暴急,故見吐瀉驟作,嘔吐如噴,瀉下如米泔汁,臭穢難聞,腹中絞痛。由於暑熱燻蒸,故頭痛發熱,吐瀉無度,耗傷津液,故口渴心煩。津虧無以濡養肢體,故轉筋拘攣溼熱內蘊,故胸悶尿赤。舌苔黃膩,脈象濡數,均爲溼熱蘊伏之徵。

3.5.2.3 治法

清熱化溼,闢穢泄濁。

3.5.2.4 熱霍亂的方藥治療

燃照湯[備註]燃照湯(《隨息居重訂霍亂論》):滑石豆豉、焦山梔酒黃芩、省頭草、制厚朴、制半夏白蔻仁蠶矢湯[備註]蠶矢湯(《隨息居重訂霍亂論》):晚蠶砂、陳木瓜薏苡仁大豆黃卷黃連、制半夏黃芩通草、吳萸、焦梔爲主方。前者用滑石黃芩山梔豆豉以清暑泄熱;半夏厚朴、省頭草以化溼闢穢。後者用黃連黃芩山梔以清泄暑熱;豆卷、苡仁半夏通草解表化溼蠶砂木瓜、吳萸以舒筋活絡;而黃連、吳萸具有辛開苦降作用轉筋由於吐瀉之後,大量失水,津液耗傷,筋失所養所致。因此,治療轉筋,必須顧及其津液,心要時急需配合補液,方中蠶砂甘辛微溫,木瓜酸溫,均有舒筋活絡作用,吳萸有止嘔降逆止痛作用,均爲治療霍亂吐瀉轉筋要藥。

如脘悶吐甚,一時難服湯藥,或湯藥倉卒未備,可先服玉樞丹[備註]玉樞丹(《是齋百一選方》):山慈姑續隨子大戟麝香、腰黃、硃砂五倍子以闢穢止吐,俟嘔吐稍止,再進湯藥。如證見手足厥冷腹痛自汗口渴,脣面手甲皆青,嘔吐酸穢,瀉下臭惡,小便短赤,六脈俱伏者,此爲熱遏於內,熱深厥深真熱假寒之象,應急竹葉石膏湯[備註]竹葉石膏湯(《傷寒論》):竹葉石膏麥冬人蔘半夏粳米炙甘草,本方清熱生津,補益氣陰,切忌誤投溫燥之品。

3.5.3 乾霍亂

3.5.3.1 症狀

卒然腹中絞痛,欲吐不得吐,欲瀉不得瀉,煩躁悶亂,甚則面色青慘,四肢厥冷。頭汗出,脈象沉伏。

3.5.3.2 證候分析

暑令穢濁疫癘之氣,壅遏中焦氣機窒塞,升降格拒,上下不通,故腹痛而欲吐不得吐,欲瀉不得瀉。濁邪壅閉,熱格於上,則煩躁悶亂。陽氣不能宣通,復因腹部劇痛,故面色青慘而頭汗出,四肢厥冷,脈象沉伏。

3.5.3.3 治法

闢穢解濁,利氣宣壅。

3.5.3.4 乾霍亂的方藥治療

玉樞丹[備註]玉樞丹(《是齋百一選方》):山慈姑續隨子大戟麝香、腰黃、硃砂五倍子爲主方。方中山慈姑雄黃五倍子闢穢解濁,麝香通竅開閉續隨子大戟瀉下逐邪。因邪氣過盛,可先用燒鹽方[備註]燒鹽探吐法(《醫方集解》):單用燒鹽熟水調飲,以指探吐探吐,一經吐出,不僅煩躁悶亂之症可減,而使下竅宣暢,二便自然通利,並可口服行軍散[備註]行軍散(《霍亂論》):牛黃麝香珍珠冰片硼砂雄黃火硝金箔紅靈丹[備註]紅靈丹(上海中醫學院《方劑學》):硃砂麝香、銀硝、礞石雄黃硼砂冰片一至三分,亦可以搐鼻取嚏,以闢穢解毒,通閉開竅。還可採用針刺十宣委中出血以及刮痧等法,以通脈開竅,引邪外出;或用吳萸、青鹽各兩許,略研,炒熱,用布裹之,熨臍下,以溫通陽氣。如湯藥可進,而仍欲瀉不出者,可用厚朴湯[備註]厚朴湯(《蘇沈良方》):高良薑厚朴朴硝大黃檳榔枳殼爲主方。方中良姜、厚朴以溫中破滿;朴硝大黃檳榔枳實以瀉下通便。如吐瀉暢通,病勢已減者,可用藿香正氣散以善其後。

3.6 霍亂的預防

霍亂發生於夏秋季節,屬於時令疾病,其主要成因爲外感時邪內傷飲食,內外合邪,壅滯中焦,引起脾胃功能紊亂。脾陷胃逆,升降失常清濁相干,揮霍撩亂而爲病。因此,預防本病,必須外避時邪,內慎飲食,真正作到起居謹慎,飲食衛生。使正氣存內,則邪不可幹。

3.7 文獻摘錄

黃帝內經靈樞·五亂》篇:“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛氣逆行,清濁相干……亂於腸胃,則爲霍亂。”

肘後備急方·治卒霍亂急方》:“凡所以得霍亂者,多起飲食,或飲食生冷雜物。以肥膩酒膾,而當風履溼,薄衣露坐,或夜臥失覆之所致。”

《備急千金方·霍亂》:“凡此病定一日不食爲佳,仍須三日少少喫粥,三日已後可恣意食息,七日勿雜食爲佳,所以養脾氣也。”

三因極一病證方論·霍亂敘論》:“夫霍亂之病,爲卒病之最者,以人起居無他,揮霍之間,便至變亂,悶絕不救。甚爲可畏,臨深履危,不足以諭,有生之流,不可不達其旨趣。”

醫學入門·霍亂》:“一種暑霍亂,即溼霍亂,但此疾夏秋惟甚,縱寒月亦多由伏暑,故名。一種溼霍亂,有聲有物。一種乾霍亂,有聲無物,其標因外感四氣,或日間感熱,夜間受冷,或內素鬱熱,外又感寒,一時陰陽錯亂,然病本飲食失節,或酥酪酒漿生冷,以致溼熱內甚,中焦脾土失運,當升不升,當降不降,是以上吐下瀉,脈多伏絕。”

張氏醫通·霍亂》:“心腹脹痛,欲吐不吐,欲瀉不瀉,煩躁悶亂。俗名攪腸痧,此土鬱不能發泄,火熱內熾,陰陽不交之故。”

4 西醫·霍亂

霍亂(cholera)是烈性腸道傳染病[5]。過去將古典生物型(classical biotype)霍亂弧菌所致的感染稱爲霍亂,由愛爾託生物型(EI Tor biotype)所致者稱副霍亂。鑑於霍亂弧菌的兩個生物型在形態血清學方面幾乎一樣,兩種弧菌感染的臨牀表現和防治措施基本相同,因此,分別命名爲霍亂和副霍亂並無必要,而統稱爲霍亂

歷史上多次霍亂世界性大流行已經造成大量人員死亡。本病由霍亂弧菌01羣和0139羣引起。世界第五、六次大流行與古典生物型有關,第七次則由印尼地方流行的愛爾託生物型所致,延續至今未止。而1992年於印度及孟加拉等地流行的霍亂,已證實是新血清型所致,該菌定名爲0139。現已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國、尼泊爾、我國香港及歐美等地,似有形成第八次流行之勢。

霍亂發病急、傳播快,是亞洲、非洲大部分地區腹瀉的重要原因,屬國際檢疫傳染病霍亂爲我國法定甲類傳染病需要在診斷後12小時內報告疫情;患者應在傳染病專科醫院(科)進行治療。

典型患者由於劇烈的腹瀉嘔吐,可引起脫水肌肉痙攣,嚴重者導致外周循環衰竭和急性腎衰竭。一般以輕症多見,帶菌者亦較多,但重症及典型患者治療不及時可致死亡。

霍亂消化傳播,夏秋季節多發,水源污染是造成流行的主要原因。霍亂弧菌進入人體腸道後,黏附在小腸上皮細胞繁殖,產生主要致病物質霍亂腸毒素毒素通過激活小腸上皮細胞分泌功能導致以水泄爲主要表現的急性腹瀉。我國不是霍亂疫源地,所有病例均爲輸入性。

4.1 疾病名稱

霍亂

4.2 英文名稱

cholera

4.3 分類

感染內科 > 細菌感染 > 弧菌感染

4.4 ICD號

A00

4.5 流行病學

霍亂在人羣中流行已達兩個世紀。自1817年以來,霍亂發生七次世界性大流行。1883年第五次大流行時,Koch從患者糞便中發現霍亂弧菌方明確本病病原。目前認爲第六次大流行或許包括第五次大流行,與古典生物型霍亂弧菌有關。1961年以來的第七次世界大流行,則以埃爾託生物型霍亂弧菌爲主。1992年在印度、孟加拉等地發生霍亂暴發流行,現已證實是由非O1羣的一個新型霍亂弧菌,即O139霍亂弧菌所引起,目前已波及巴基斯坦、泰國、斯里蘭卡、尼泊爾、英格蘭、美國、日本、德國和我國的香港等地,有形成第八次世界大流行趨勢。自從1820年霍亂傳入我國後,每次世界性大流行均波及我國。新中國成立後中國政府採取積極防治措施,因而1949年後古典生物型霍亂在我國被控制。由於對外交往頻繁,20世紀60年代埃爾託生物型霍亂又傳入我國沿海一帶。目前應警惕O139羣在我國大流行的可能。

4.5.1 傳染源

患者帶菌者霍亂傳染源,其中輕型和隱性感染者由於病情輕不易確診,因而不能及時隔離和治療,在疾病傳播上起着重要作用。典型病人的吐瀉物含菌量甚多,每ml糞便可含107~109弧菌,這對疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略,健康帶菌者不易檢出,兩者皆爲危險傳染源潛伏期帶菌者尚無吐瀉,恢復期帶菌者排菌時間一般不長,兩者作爲傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛爾託弧菌,後者分泌甲殼酶,分解甲殼作爲營養而長期存活。當進食污染產品後可形成霍亂流行。實驗觀察,愛爾託弧菌爲人工飼養的泥鰍鱔魚吞食後,可在後者體內生長繁殖,然後排入水中;因此泥鰍鱔魚可成爲弧菌的保存宿主,散播病原菌,造成霍亂流行。

4.5.2 傳播途徑

霍亂是胃腸道傳染病患者帶菌者的糞便和排泄污染水源和食物後可引起傳播。其次,日常生活接觸和蒼蠅亦起傳播作用。近年來發現不論埃爾託生物型或O139霍亂弧菌,均能通過污染魚、蝦等水產品引起傳播

4.5.3 人羣易感性

人羣對霍亂弧菌普遍易感,本病隱性感染較多,而有臨牀症狀顯性感染則較少。病後可獲一定免疫力。能產生抗菌抗體和抗腸毒素抗體,但亦有再感染的報告。在新感染區,成人比兒童易受感染;在地方流行區,兒童發病率較成人爲高,後者對感染的抵抗力隨着對霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病後丙次發生嚴重感染者少見。實驗感染霍亂弧菌的志願者,對第二次感染的具高度抵抗力,其時間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染免疫力能(100%保護力)較埃爾託弧菌者(90%保護力)爲強。霍亂患者雖然對新感染的保護免疫可達數年,但對霍亂毒素細菌的腸抗體僅維持一致數月。

4.5.4 流行季節與地區

在我國霍亂流行季節爲夏秋季,以7~10月爲多。流行地區以沿海一帶如廣東、廣西、浙江、江蘇、上海等省市爲多。

4.5.5 O139霍亂的流行特徵

病例無家庭聚集性,發病以成人爲主(74%),男性多於女性。主要經水和食物傳播,Islam認爲O139霍亂弧菌在水中存活時間較O1羣霍亂弧菌長。O139是首次發現的新流行株,人羣普遍易感。在霍亂地方性流行區人羣或對O1羣霍亂弧菌免疫力者,也不能保護免受O139的感染。現有的霍亂菌苗不能期望對新流行株(O139)有任何保護作用

4.6 霍亂病因

4.6.1 霍亂弧菌分類

霍亂的病原爲霍亂弧菌(Vibrio cholerae),霍亂弧菌是一種能運動的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據細胞壁表面抗原成分,該病原菌被分成139個血清羣,其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控制中心根據弧菌的生化性狀,O抗原特異性和致病性等不同,將霍亂弧菌分爲三羣。

4.6.1.1 (1)O1羣霍亂弧菌

O1霍亂弧菌包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae classical biotype,CVC)和埃爾託生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype,EVC)。前者是19世紀從患者糞便中分離出來的弧菌;後者爲20世紀初從埃及西奈半島埃爾託檢疫站所發現的溶血弧菌。本羣霍亂弧菌霍亂的主要致病菌

4.6.1.2 (2)非O1羣霍亂弧菌

本羣弧菌鞭毛抗原與O1羣相同,而菌體(O)抗原則不同,不被O1霍亂弧菌多價血清凝集,又稱爲不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio,NAG vibrio)。本弧菌根據O抗原的不同,可分爲137個血清羣(即O2~O138),其中一些弧菌能產生類霍亂腸毒素毒素,而另一些則產生類似大腸桿菌耐熱腸毒素,因此少數血清羣亦能引起胃腸炎。以往認爲非O1霍亂弧菌僅引起散發的胃腸炎腹瀉,而不引起暴發流行,因而此類弧菌感染不作霍亂處理。但1992年在印度和孟加拉等地發生霍亂暴發流行,後經證實此流行菌羣不被O1霍亂弧菌和137個非O1霍亂弧菌診斷血清凝集,並非以往所確認的138個血清羣,而是一種新的血清羣。Shimada等命名爲O139霍亂弧菌,而且認爲它有可能取代O1霍亂弧菌蔓延到世界各國,尤其是亞、非、拉美各國和地區,這些流行可能標誌着第八次霍亂大流行的開始。O139瑚羣霍亂弧菌至今只有一個血清型,由於所分離的新菌株來自沿着孟加拉海灣的城市,故又稱爲Bengal型,目前這些命名已被“國際腹瀉疾病研究中心”所認可。晚近報道,發現O27,O37,O53及O65血清羣均有O1基因主鏈,他們各自擁有不同的致病基因,O53和O65具有埃爾託弧菌致病基因簇,對非O1非O139血清羣的潛在致病性的研究表明,應當關注這些血清羣將來可能會導致新的霍亂暴發流行。

4.6.1.3 (3)不典型O1羣霍亂弧菌

本羣霍亂弧菌可被多價O1血清凝集,但本羣弧菌在體內外均不產生腸毒素,因此沒有致病性。

4.6.2 霍亂弧菌形態及染色

霍亂弧菌是革蘭染色陰性,呈弧形或逗點狀桿菌。一般長1.5~3.0μm,寬0.3~0.4μm,菌體尾端有一鞭毛,運動活潑,在暗視野懸滴鏡檢可見穿梭狀運動。患者糞便直接塗片可見弧菌縱列呈“魚羣”樣。O139霍亂弧菌爲革蘭陰性弧菌,不具備非O1羣霍亂弧菌138個血清羣的典型特徵,該菌長2~3μm,寬0.5μm,菌體單端有一根鞭毛

4.6.3 培養特性

霍亂弧菌在普通培養基生長良好,屬兼性厭氧菌。在鹼性環境生長繁殖快,一般增菌培養常用pH8.4~8.6的1%鹼性蛋白腖水,可以抑制其他細菌生長。O139霍亂弧菌能在無氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白腖水中生長,而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長。在硫代硫酸檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養基(TCBS)平板上菌落呈黃色,在TTG平板上菌落呈淺灰色,菌落中有黑心。

4.6.4 生化反應

O1霍亂弧菌和非典型O1霍亂弧菌均能發酵蔗糖和甘露糖,不發酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌蔗糖和甘露糖發酵情況各不相同。此外埃爾託生物型能分解葡萄糖產生乙酸甲基甲醇(即VP試驗)。O139霍亂弧菌發酵葡萄糖麥芽糖蔗糖和甘露糖,產酸不產氣,不發酵肌醇阿拉伯糖。氧化酶試驗和明膠試驗呈陽性,靛基質試驗陽性,對綿羊紅細胞溶血試驗結果不定( /-),對多黏菌素(50u)、複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑和DADP(二磷酸脫氧腺腺苷)(50和150g)不敏感,雞紅細胞凝集試驗陽性,對O1羣霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體敏感

4.6.5 抗原結構

霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原H抗原霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高,有羣特異性和型特異性兩種抗原,是霍亂弧菌分羣和分型的基礎。羣的特異性抗原可達100餘種。O1羣弧菌型的特異性抗原有A,B,C三種,其中A抗原爲O1羣弧菌所共有,A抗原與其他B或C抗原相結合則可分爲三型。小川型(異型,Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型,Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型,Hikojima)含A,B,C三種抗原霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉化,如小川型和稻葉型之間可以互相轉化。O139羣霍亂弧菌對O1羣霍亂弧菌的多價診斷血清發生交叉凝集,與O1羣霍亂弧菌特異性的A,B及C因子單克隆抗體也不發生反應霍亂弧菌能產生腸毒素神經氨酸酶、血凝素,菌體裂解後能釋放出內毒素等。其中霍亂腸毒素(cholera toxin,CT)在古典型、埃爾託生物型和O139霍亂弧菌均能產生,且互相之間很難區別。CT是一種不耐熱的毒素,56℃ 30min即被破壞。在弧菌的生長對數期合成並釋放於菌體外。O1羣霍亂弧菌和非O1羣霍亂弧菌毒素抗原特異性大致相同。CT是由兩個亞單位非共價結合的多聚體活性蛋白質,A亞單位分子量爲27.2×103,由240個氨基酸組成,含18個氨基酸信號肽,在成熟過程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量爲21.8×103,由194個氨基酸組成)和A2(分子量爲500,由53個氨基酸組成),彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量爲11.6×103,由103個氨基酸組成,其分泌信號肽爲21個氨基酸。CT-B由五個寡聚體組成,含六個肽段(CTP1~CTP6,其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性,經甲醛處理後所獲得的無毒霍亂腸毒素稱爲類霍亂原(choleragenoid),免疫人體後其所產生的抗體,能對抗CT的攻擊。神經氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖複合物中的一種酶,其活性可被神經氨酸酶抗體IgG所中和,神經氨酸酶結構基因產物分子量爲76×103蛋白質,N端有24個氨基酸分信號肽,推測其功能在於促進CT與受體結合能力,從而提高細菌菌株的毒力。血凝素根據排列模式分爲兩種,一種是與細胞相連的,另一種爲可溶性血凝素(SHA),精製SHA在電鏡下呈長絲狀多聚體,它是一種含鋅離子金屬肽鏈內切酶,其活性被螫合物zincor(抑制含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物抑制,在恢復期,患者SHA滴度可升高,抗體特異性抑制霍亂弧菌的血凝及黏附,但對動物不顯示保護作用,也殺滅弧菌活性。霍亂弧菌可產生溶血素,埃爾託型產生不耐熱溶血素,分子量爲20×103,是單體蛋白,除有溶血活性外,尚有細胞毒、心臟毒及致死毒。霍亂弧菌菌毛結構,古典型菌株有A,B,C三種菌毛,埃爾託型僅產生B型及C型菌毛A型菌毛的表達與霍亂弧菌毒素同時受。ToxR調節,命名爲毒素協同調節菌毛(toxin coregulated pilus,Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個基因參與產生Tcp合成時所需的酶,由Tcp A~Tcp I,其中主要是Tcp A,Tcp G與定居有關,被稱爲“定居因子”。Tcp B,Tcp I與蛋白質調節有關,Tcp H爲決定菌毛長度的蛋白質,其他基因作用尚在研究中。O139血清羣霍亂弧菌可產生與O1羣霍亂弧菌產生的霍亂腸毒素(CT)相似毒素,O139血清羣霍亂弧菌與從O1羣霍亂分離特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結果爲陽性。但與非O1羣霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結果爲陰性。O139血清羣霍亂弧菌產生霍亂毒素的產量爲80ng/ml或更高。可以被特異性IgG抗體和抗CT多克隆抗體中和,這種霍亂毒素對YI腎上腺細胞作用與CT一致,用CT基因操縱子特異性引物,以PCR方法可以從O139羣霍亂弧菌菌株基因組中擴增出毒素基因霍亂毒素在家兔腸段結紮試驗中可引起腸段積液,產生和O1羣霍亂弧菌相似的水性腹瀉

4.6.6 抵抗力

霍亂弧菌乾燥、加熱和消毒劑敏感。一般煮沸1~2min可殺滅。0.2%~0.5%的過氧乙乙乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環境存活時間較長,如在江、河、井或海水中埃爾託生物型霍亂弧菌能生存1~3周,在魚、蝦和介殼類食物中可存活1~2周。Islam認爲O139霍亂弧菌在水中存活時間較O1羣霍亂弧菌長。Albert經過詳細研究,將O139霍亂弧菌的病原特徵綜合如下:①爲革蘭陰性彎曲桿菌大小(2~3)μm×0.5μm,單端鞭毛;②O1羣霍亂弧菌抗血清不能制動;③在TCBS平板上菌落黃色,TTG A上呈灰色,不透明,中心黑色;④氧化酶、明膠酶試驗陽性;⑤發酵葡萄糖麥芽精、蔗糖、甘露糖,但不產氣,不發酵肌醇阿拉伯糖;⑥賴氨酸、鳥氨酸脫氫酶陽性精氨酸脫氫酶陰性;⑦能產生吲哚;⑧在無氯化鈉或3%氯化鈉條件下生長,而8%氯化鈉條件下不生長;⑨使羊紅細胞溶血,雞紅細胞凝集試驗陽性;⑩對多黏菌素B複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑及對氯苯(O139羣霍亂弧菌抑制劑,10μg和150μg)有抗性;?對Murkherjee第和Ⅴ組噬菌體裂解;?對四環素氨苄西林紅黴素環丙沙星敏感

4.6.7 霍亂弧菌分型

應用最廣的分型方法是O血清分型。目前霍亂弧菌根據O抗原不同已分爲155個血清羣,只有O1羣CVC、EVC和O139羣能引起大流行,這主要是由於其含有CT和菌毛毒力因子,分別由CT基因簇及TCP等毒力基因編碼,流行株與非流行株的區別就在於其產生毒力的區別(流行株一定是毒力株)。O1羣和O139均能產生霍亂腸毒素,並含有相應的毒力基因,因此均能引起霍亂流行。目前發現99%以上的非O1、非O139羣菌株不含有CT和TCP等毒力基因,但仍有很少量的非O1、非O139羣含有上述毒力基因

4.7 病機

4.7.1 病機

人體食入霍亂弧菌後是否發病,主要取決於機體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋,則可殺滅一定數量的霍亂弧菌而不發病。若經過口服活菌苗腸道存在特異性IgM,IgG和IgA抗體,亦能阻止弧菌黏附於腸壁而免於發病。但若曾進行胃大部分切除使胃酸分泌減少,或大量飲水、大量進食使胃酸稀釋,抑或食入霍亂弧菌的量超過108~109,均能引起發病。

人體的其他屏障如腸道動力、腸腔粘液、酶及膽鹽等,霍亂弧菌卻可以適應霍亂弧菌通過鞭毛活動粘蛋白溶解酶、粘附素以及細菌的化學趨化作用等,使弧菌能成功地粘附於腸粘膜上皮細胞,但不侵入細胞,繼續繁殖,繼而腸毒素起重要作用

霍亂腸毒素有A、B兩個亞單位,具有毒素活性的亞單位A又可分爲由二硫化物聯結的A1和A2兩個多肽分子量分別爲23~24kD和5~6kD。亞單位B有5個部分,每個分子量爲11.6kD,可各自與腸粘膜上皮細胞刷緣細胞膜受體(Gm1神經節苷脂)結合。

霍亂弧菌經胃抵達腸道後通過鞭毛運動以及弧菌產生的蛋白酶作用,穿過腸黏膜上的黏液層,在Tcp A和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下,黏附於小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣上,並不侵入腸黏膜下層。在小腸鹼性環境霍亂弧菌大量繁殖,併產生霍亂腸毒素。當腸毒素與腸黏膜接觸後,其B亞單位能識別腸黏膜上皮細胞上的受體並與之結合,此受體神經節苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內,其中A亞單位能從煙酰胺腺嘌腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷酸(NAD)中轉移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥苷三磷酸酶中(GTP酶),並與之結合,從而使GTP酶活性受抑制,導致腺苷環化酶(adenylate cyclase)持續活化,使腺苷磷酸不斷轉變爲環腺苷酸(cAMP)。當細胞內cAMP濃度升高時,則刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時抑制腸絨毛細胞對鈉離子和氯離子吸收,使水和氯化鈉等在腸腔積累,因而引起嚴重水腹瀉(圖1)。

霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增多,使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導致的失水,使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成“米泔水”樣。除腸毒素外,內毒素霍亂弧菌產生溶血素、酶類及其他代謝產物,亦有一定的致病作用

4.7.2 病理生理

4.7.2.1 (1)水和電解質紊亂

霍亂患者由於劇烈的嘔吐腹瀉,體內水和電解質大量喪失,因而導致脫水電解質紊亂。嚴重脫水患者可出現循環衰竭。若糾正失水不及時,休克時間過長,能進一步引急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體,但其中含鉀的量爲血清鉀的4~6倍。而鈉和氯則稍低於血清,因此補液治療時,在有尿的情況下應及時補鉀。否則嚴重低血鉀可導致心律失常;亦能引起腎小管上皮細胞變性,進一步加重腎衰竭。

4.7.2.2 (2)代謝性酸中毒

由於腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外,失水導致的外周循環衰竭,組織因缺氧進行無氧代謝,因而乳酸產生過多可加重代謝性酸中毒急性腎衰竭,不能排泄代謝的酸性物質,也是引起酸中毒的原因。

4.7.3 理解

霍亂主要病理變化爲嚴重脫水,臟器實質性損害不重。可見皮膚乾燥,皮下組織肌肉脫水,心、肝、脾等臟器因脫水而縮小。腎小球和腎間質毛細血管可見擴張。腎小管可有變性壞死小腸黏膜僅見非特異性浸潤。病人小腸活檢僅顯示輕微炎症。絨毛細胞變形微絨毛或無微絨毛相伴的大僞足樣胞質突起,自尖端細胞表面伸入腸腔。隱窩細胞也有僞足樣突起伸到隱窩腔內。上皮細胞線粒體腫脹和嵴垢消失、高爾基體泡囊數增加及內質網的擴張和囊泡形成。死亡病人的主要病理變化爲嚴重脫水現象:屍僵出現早,皮膚幹而發紺,皮下組織肌肉乾癟。內臟漿膜無光澤,腸內充滿米泔水樣液體,膽囊內充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器均見縮小。腎小球及間質的毛細管擴張,腎小管濁腫、變性壞死。其他臟器也有出血變性等變化。

4.8 霍亂的臨牀表現

霍亂潛伏期短者數小時,長者3~6天,一般爲1~3天。古典生物型和O139羣霍亂弧菌引起的疾病,症狀較嚴重;埃爾託生物型霍亂弧菌引起的症狀輕者多,無症狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1~2天可頭昏乏力或輕度腹瀉症狀

4.8.1 病程分期

典型病例病程可分3期。

4.8.1.1 (1)吐瀉期

以劇烈的腹瀉開始,繼而出現嘔吐。一般不發熱,僅少數有低熱。

腹瀉腹瀉是發病的第一個症狀,其特點爲無裏急後重感,多數不伴腹痛排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛,個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初爲黃色稀便,後爲水樣便,以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便出血多者則呈柏油樣便,以埃爾託生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等,重者則大便失禁

嘔吐:一般發生腹瀉之後,不伴噁心,多爲噴射性嘔吐嘔吐物初爲胃內食物,繼而爲水樣,嚴重者亦可嘔吐“米泔水”樣物,與糞便性質相似。輕者可無嘔吐

4.8.1.2 (2)脫水

由於劇烈的嘔吐腹瀉,使體內大量水分電解質喪失,因而出現脫水電解質紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短,主要決定於治療是否及時和正確與否。一般爲數小時至2~3天。

脫水:可分輕、中、重三度。輕度脫水,可見皮膚黏膜乾燥皮膚彈性力差,一般約失水1000ml,兒童70~80mL/kg體重;中度脫水,見皮膚彈性差,眼窩凹陷,聲音輕度嘶啞,血壓下降和尿量減少,喪失水分3000~3500ml。兒童80~100ml/kg體重;重度脫水,則出現皮膚幹皺,沒有彈性,聲音嘶啞,並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現循環衰竭和酸中毒者,若不積極搶救,可危及生命。重度脫水患者脫水4000ml,兒童100~120ml/kg體重脫水的分度見表1。

循環衰竭:是嚴重失水所致的失水性休克。臨牀表現:當血容量明顯減少後,出現四肢厥冷,脈搏細速、甚至不能觸及,血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足,腦缺氧而出現意識障礙,開始爲煩躁不安,繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷

尿毒症酸中毒:臨牀表現爲呼吸增快,嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外,可有神志意識障礙,如嗜睡感覺遲鈍甚至昏迷

肌肉痙攣:這是嘔吐腹瀉使大量的鹽喪失,嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨牀表現爲痙攣部位的疼痛肌肉強直狀態。

⑤低血鉀:腹瀉使鉀鹽大量喪失,血鉀可顯著降低。臨牀表現爲肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,亦可出現。

4.8.1.3 (3)恢復期或反應

腹瀉停止,脫水糾正後多數患者症狀消失,尿量增加,體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善,殘留於腸腔內毒素吸收進入血流,可引起輕重不一的發熱,一般患者體溫高達38~39℃,持續1~3天后自行消退

4.8.2 臨牀類型

根據失水程度、血壓尿量情況,可分爲輕、中、重三型。

4.8.2.1 症狀

感染後無何症狀,僅呈排菌狀態,稱接觸或健康帶菌者,排菌期一般爲5~10天,個別人可遷延至數月或數年,成爲慢性帶菌者

4.8.2.2 輕型

輕型霍亂起病緩慢,腹瀉不超過10次/d,爲稀便或稀水樣便,一般不伴嘔吐,持續腹瀉3~5天后恢復。無明顯脫水表現。

4.8.2.3 中型(典型)

有典型的腹瀉嘔吐症狀腹瀉達10~20次/d。爲水樣或“米泔水”樣便,量多。因而有明顯失水體徵。血壓下降,收縮壓僅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量減少,尿量爲500ml/24h以下。

4.8.2.4 重型

重型患者除有典型腹瀉嘔吐症狀外,存在嚴重失水,因而出現循環衰竭。表現爲脈搏細速或不能觸及,血壓明顯下降,收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量爲50mL/24h以下。

4.8.2.5 暴發型

暴發型亦稱乾性霍亂,甚罕見。起病急驟,不待瀉吐出現,即因循環衰竭而死亡。

除上述三種臨牀類型外,尚有一種罕見的暴發型或稱中毒型,又稱“乾性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟,尚未出現腹瀉嘔吐症狀,即迅速進入中毒休克而死亡。

4.9 霍亂的併發症

4.9.1 急性腎衰竭

發病初期由於劇烈嘔吐腹瀉導致脫水,而出現少尿,此爲腎前性少尿,經及時補液尿量能迅速增加而不發生腎衰竭。若補液不及時,脫水加重引起休克,由於腎臟供血不足,可引起腎小管缺血性壞死,出現少尿、無尿和氮質血癥。

4.9.2 急性肺水腫

由於本病脫水嚴重,往往需要快速補液,若不注意同時糾正酸中毒,則往往容易發生肺水腫。這是代謝性酸中毒可導致肺循環高壓之故。

4.9.3 其他

低鉀綜合徵心律不齊及流產等。

4.10 實驗室檢查

4.10.1 血常規生化檢查

由於失水可引起血液濃縮,紅細胞計數升高,血紅蛋白血細胞比容增高。白細胞可達10×109/L以上。分類計數中性粒細胞單核細胞增多。失水期間血清鈉、鉀、氯均可見降低,尿素氮、肌酸酐升高,而碳酸氫離子下降。

4.10.2 尿常規

可有少量蛋白質,鏡檢有少許紅細胞白細胞和管型。

4.10.3 糞便檢查

(1)常規鏡檢:可見黏液和少許紅細胞白細胞

(2)塗片染色:取糞便或早期培養物塗片作革蘭染色鏡檢,可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌,無芽孢,無莢膜。而O139羣霍亂弧菌除可產生莢膜外,其他與O1羣霍亂弧菌同。

(3)懸滴檢查:將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢,可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。

(4)制動試驗:取急性期患者的水樣糞便或鹼性腖水增菌培養6h左右的表層生長物,先作暗視野顯微鏡檢,觀察動力。如有穿梭樣運動物時,則加入O1亞羣多價血清1滴,若是O1羣霍亂弧菌,由於抗原抗體作用,則凝集成塊,弧菌運動即停止。如加O1羣霍亂弧菌血清後,不能制止運動,應再用O139羣霍亂弧菌血清重作試驗。

(5)增菌培養:所有懷疑霍亂患者的糞便,除作顯微鏡檢外,均應作增菌培養。糞便留取應在使用抗菌藥物之前,且應儘快送到實驗室作培養。增菌培養基一般用pH8.4的鹼性蛋白腖水,36~37℃培養6~8h後表面能形成菌膜。此時應進一步作分離培養,並進行動力觀察和制動試驗,這將有助於提高檢出率和早期診斷。

(6)分離培養:常用慶大黴黴素瓊脂平皿或鹼性瓊脂平板。前者爲強選擇性培養基,36~37℃培養8~10h霍亂弧菌即可生成小菌落。後者則需培養10~20h。選擇可疑或典型菌落,應用霍亂弧菌O抗原抗血清作玻片凝集試驗,若陽性即可出報告。近年來國外亦有應霍亂毒素基因DNA探針,作菌落雜交,可迅速鑑定出產毒O1羣霍亂弧菌

4.10.4 PCR檢測

新近國外應用PCR技術來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CTXA和毒素協同菌毛基因(TCPA)來區別霍亂菌株和非霍亂弧菌然後根據TCPA基因的不同DNA序列來區別古典生物型和埃爾託生物型霍亂弧菌。4h內可獲結果,據稱靈敏度能檢出每毫升鹼性蛋白腖水中<10個菌體。

4.10.5 霍亂的快速診斷

採用ELISA的方法,應用抗純化的弧菌外膜蛋白的血清檢測糞便中的弧菌抗原,可快速診斷霍亂,不需增菌培養。

4.10.6 鑑別試驗

古典生物型、埃爾託生物型和O139羣霍亂弧菌的鑑別見表2。

4.10.7 血清免疫學檢查

霍亂弧菌感染者,能產生抗菌抗體和抗腸毒素抗體抗菌抗體中的抗凝集抗體,一般在發病第5天出現,病程8~21天達高峯。血清免疫學檢查主要用於流行病學的追溯診斷和糞便培養陰可疑病人的診斷。若抗凝集抗體雙份血清滴度4倍以上升高,有診斷意義。

4.11 輔助檢查

心律失常心電圖示Q-T延長,T波平坦或倒置和出現U波。

4.12 霍亂的診斷

霍亂流行地區,在流行季節任何有腹瀉嘔吐患者,均應疑及霍亂可能,因此均需作排除霍亂的糞便細菌檢查。凡有典型症狀者,應先按霍亂處理。

4.12.1 確診條件

符合以下條件之一者可確診爲霍亂

(l)大便培養霍亂弧菌01或0139陽性。

(2)夏秋季節,發生典型水樣腹瀉(典型排泄物爲米泔水樣),很快出現脫水循環衰竭表現,雖然大便養陰性,但血清霍亂凝集抗體在恢復期增加4倍以上。

4.12.2 疑似診斷

符合以下一項條件者,爲疑似霍亂患者

(1)典型霍亂腹瀉患者(水樣腹瀉,典型排泄物爲米泔水樣),病原檢查尚未明確。

(2)與患者有接觸史者出現非典型腹瀉,病原檢查尚未明確。

4.13 鑑別診斷

4.13.1 非O1羣霍亂弧菌腸炎

臨牀症狀較典型霍亂輕,鑑別主要依靠糞便細菌檢查

4.13.2 急性細菌性胃腸炎

急性細菌性胃腸炎包括副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌變形桿菌蠟樣芽孢桿菌、致病性和產腸毒素大腸桿菌等引起。由於細菌在食物中產生腸毒素,人進食後即發病。本病起病急驟,同食者常集體發病。且往往是先吐後瀉,排便前有陣發性腹痛。糞便常爲黃色水樣便或偶帶膿血。

4.13.3 病毒性胃腸炎

病毒性胃腸炎常由人輪狀病毒、諾沃克病毒引起。患者一般有發熱,除腹瀉嘔吐外可伴有腹痛頭痛和肌痛。少數有上呼吸道症狀大便爲黃色水樣便。糞便中能檢出病毒抗原

4.13.4 急性細菌性痢疾

典型急性細菌性痢疾患者發熱腹痛裏急後重和膿血便,易與霍亂鑑別。輕型患者腹瀉黏液稀便,需與輕型霍亂鑑別,主要依靠糞便細菌檢查

4.14 霍亂的治療

補液爲霍亂的主要治療手段。患者需要採取嚴格隔離措施,排泄嘔吐需要嚴格消毒處理;接觸者需要進行醫學觀察。醫護人員需要採取嚴格防護措施。

治療原則:嚴格隔離,及時補液,輔以抗菌對症治療

4.14.1 嚴格隔離

霍亂患者應按甲類傳染病進行嚴格隔離。確診患者和疑似病例應分別隔離,病人排泄物應徹底消毒患者症狀消失後,連續兩次糞便培養陰性方可解除隔離

4.14.2 及時補液

霍亂早期病理生理變化主要是水和電解質喪失,因此及時補充液體和電解質是治療本病的關鍵。

快速補液,糾正脫水爲本病的主要治療手段;口服補液對霍亂患者治療非常有價值,一般口服補液鹽溶解後,200~300ml,每5~10分鐘口服1次,補液量以排泄量的1.5倍爲宜,嘔吐患者也可以採用口服補液;重度脫水患者,口服補液不能及時糾正脫水時,可同時靜脈補液,補液種類可有氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液複方氯化鈉注射液等,注意補充碳酸氫鈉氯化鉀等;口服與靜脈補液量根據排泄量進行計算,一般輕、中、重度脫水者24小時補液量分別爲2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速補液,儘快糾正患者脫水狀況。

4.14.2.1 (1)口服補液

霍亂腸毒素雖然能抑制腸黏膜對鈉離子和氯離子吸收,但根據葡萄糖離子共同運載原理,它並不能抑制離子葡萄糖的配對吸收和鉀離子吸收,而且葡萄糖還能增進水的吸收。臨牀實踐證明口服補液治療霍亂脫脫水是有效的。一般應用葡萄糖20g、氯化鈉2.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g,加水1000ml。適用於輕型患者,爲減少靜脈輸液量,亦可用於中、重型經靜脈補液後已糾正休克患者。口服量可按成人750ml/h,小兒15~20ml/kg體重。5~6h後根據腹瀉脫水情況再調整。

口服補液對霍亂患者治療非常有價值,一般口服補液鹽溶解後,200~300ml,每5~10分鐘口服1次,補液量以排泄量的1.5倍爲宜,嘔吐患者也可以採用口服補液;口服補液量根據排泄量進行計算,一般輕、中、重度脫水者24小時補液量分別爲2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速補液,儘快糾正患者脫水狀況。

4.14.2.2 (2)靜脈輸液

重度脫水患者,口服補液不能及時糾正脫水時,可同時靜脈補液,補液種類可有氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液複方氯化鈉注射液等,注意補充碳酸氫鈉氯化鉀等;靜脈補液量根據排泄量進行計算,一般輕、中、重度脫水者24小時補液量分別爲2000~4000ml、4000~8000ml、>8000ml;最初需要快速補液,儘快糾正患者脫水狀況。

液體的選擇非常重要,通常選擇與患者喪失電解質濃度相似的541溶液。即每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g,另加50%葡萄糖注射液20ml,以防低血糖。可以按照0.9%氯化鈉550ml,1.4%碳酸氫鈉300ml,10%氯化鉀10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配製。幼兒由於腎臟排鈉功能較差,爲避免高血鈉,其比例改爲每升液體含氯化鈉2.65g、碳酸氫鈉3.75g、氯化鉀1g、葡萄糖10g。輸液的量和速度 應根據失水程度而定,輕度失水患者以口服補液爲主。如有嘔吐不能口服者給予靜脈補液3000~4000ml/d,最初1~2h宜快速滴入速度爲5~10ml/min。中度失水補液4000~8000ml/d,最初1~2h宜快速滴入,待血壓脈搏恢復正常後,再減慢速度爲5~10ml/min。重型脫水補液8000~12000ml/d,一般以兩條靜脈管道,開始按40~80ml/min的速度輸入,以後按20~30ml/min快速滴入,直至休克糾正後相應減慢輸液速度,直至脫水糾正。若患者沒有嘔吐,部分液體可經口服途徑補充。兒童輕型患者亦可採用口服補液法,不能口服者24h內補液100~150ml/kg體重。中、重型患兒24h靜脈補液各自爲150~200ml/kg和200~250ml/kg體重,可用541溶液。若應用2∶1溶液(即2份生理鹽水,1份1.4%碳酸氫鈉注射液)則應注意補鉀。由於患者存在個體差異和病情是否繼續發展等情況,因此補液量和補液速度應根據病情而調整。補液過程中應仔細觀察患者症狀和體徵變化,如血壓是否恢復、皮膚彈性是否好轉、尿量是否正常等。目前國外報告應用無損傷的生物阻抗分析儀(BIA101)自動監測霍亂脫水和補液過程,認爲其效果優於血清蛋白和血細胞比容的測定。

4.14.3 抗菌治療

抗菌治療不是霍亂的主要治療手段,主要在於減少排菌量,縮短排菌期;可用複方磺胺甲噁唑,成人2片,每日2次,3天;兒童25mg/kg,每日2次,3天。成人還可用環丙沙星200mg,每日2次,3天治療。其他藥物包括多西環素

近年來已發現四環素耐藥菌株,但對多西環素(doxycycline)仍敏感。目前常用藥物磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑),每片含甲氧苄苄啶80mg、磺胺甲噁甲噁唑40mg,成人2片/次,2次/d;小兒30mg/kg,分2次口服。多西環素成人200mg/次,2次/d;小兒6mg/(kg·d),分2次口服。諾氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次,3次/d,或環丙沙星(ciprofloxacin)250~500mg/次,2次/d,口服。以上藥物任選一種,連服3天。不能口服者可應用氨苄西林肌內或靜脈注射。O139羣霍亂弧菌對常用抗生素四環素氨苄西林氯黴素紅黴素萘啶酸頭孢唑林環丙沙星敏感,而對磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)、鏈黴素呋喃唑酮有不同程度的耐藥耐藥率分別爲98%、92%、86%。

4.14.4 對症治療

4.14.4.1 (1)糾正酸中毒

重型患者在輸注541溶液的基礎上尚需根據二氧化化碳結合化碳結合力情況,應用5%碳酸氫鈉溶液酌情糾正酸中毒

4.14.4.2 (2)糾正休克心力衰竭

少數患者經補液後血容量基本恢復,皮膚黏膜脫水表現已逐漸消失,但血壓仍低者,可應用地塞米松20~40mg或氫化可的松100~300mg,靜脈滴注,並可加用血管活性藥物多巴胺間羥胺靜脈滴注。如出現心衰肺水腫,則應暫停或減慢輸液速度,應用強心藥去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml,緩慢靜脈注射。必要時應用呋塞米20~40mg靜脈注射。鎮靜,亦可應用哌替啶50mg肌內注射。嚴重氮質血癥者可做血液透析

4.14.4.3 (3)糾正低血鉀

補液過程中出現低血鉀者應靜脈滴入氯化鉀,濃度一般不宜超過0.3%。輕度低血鉀者可口服補鉀。

4.14.4.4 (4)抗腸毒素治療

目前認爲氯丙嗪小腸上皮細胞腺苷環化酶有抑制作用,臨牀應用能減輕腹瀉,可應用1~2mg/kg體重,口服或肌內注射。小檗鹼亦有抑制毒素,減少分泌和具有抗菌作用,成人0.3g/次,3次/d,口服。小兒50mg/kg體重,分3次口服。

4.15 預後

霍亂的預後與所感染霍亂弧菌生物型的不同,以及臨牀病型輕重、治療是否及時和正確有關。此外年老體弱或有併發症者預後差;病死率在3%~6%,治療不及時者預後差。死亡原因早期主要是循環衰竭,脫水期多爲急性腎衰竭或其他感染等併發症。

4.16 霍亂的預防

4.16.1 控制傳染源

及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療,並作好疫源檢索,這是控制霍亂流行的重要環節。這方面我國已有成功的經驗

(1)建立腹瀉腸道門診:所有城鎮醫院均應建立腸道門診,接診所有腹瀉患者。以便及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療和作好疫情報告,以防傳染源擴散

(2)對密切接觸者進行糞檢和預防性服藥:密切接觸者應進行糞便培養檢查。1次/d,連續2天,第1次糞檢後給予服藥可減少帶菌者,一般應用多西環素200mg頓服,次日口服100mg。兒童6mg/(kg·d),連服2天。亦可應用諾氟沙星200mg,3次/d,連服2天。

(3)搞好國境衛生檢疫和國內交通檢疫:一旦發現患者或疑似患者,應立即進行隔離治療,並對交通工具進行徹底消毒

4.16.2 切斷傳播途徑

加強飲水消毒和食品管理,確保用水安全,有良好的衛生設施可以明顯減少霍亂傳播的危險性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節性流行的地區,制定有效的控制霍亂的計劃是對控制霍亂流行的最好準備。長期改善水的供應和衛生設施是預防霍亂的最好方法。對患者帶菌者排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。

4.16.3 提高人羣免疫

往應用全菌死菌苗或並用霍亂腸毒素類毒素菌苗免疫人羣,由於保護率低,保護時間短,且不能防止隱性感染帶菌者,因而已不提倡應用。目前國外應用基因工程技術製成並試用的有多種菌苗,現仍在擴大試用,其中包括:

4.16.3.1 (1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC)

B亞單位-全菌體菌苗是由滅活霍亂弧菌全菌體細胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協同菌毛(TCP)等抗原,能誘導機體產生抗菌抗體,從而抑制霍亂弧菌腸道定居;而BS產生的抗毒抗體,則能中和CT的B亞單位,使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結合,而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率爲65%~85%,對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優於埃爾託生物型霍亂弧菌

4.16.3.2 (2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR)

減毒口服活菌苗是應用DNA重組技術將除去94%的CTXA基因,重組於古典生物型霍亂弧菌的569B株中,獲得減毒株CVD103,然後導入一個抗汞(Hg)的編碼基因進入hgla的染色體位點,成爲CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗O1羣古典生物型和埃爾託生物型霍亂弧菌感染。Taket等報告,口服(3~5)×108。單一劑量CVD103-HgR菌後,志願者中獲得100%的保護作用。一般認爲保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。Woldol-等曾構建出缺失細胞毒素(CT)和腺苷環化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3,但其安全性和保護力等還待進一步研究。

4.16.3.3 (3)O139疫苗的研究

O139莢膜多糖不僅是重要的毒力因子,也是重要的保護性抗原,以血清蛋白爲載體蛋白製作O139莢膜多糖疫苗,應用EDC或CDAP爲激活因子注射於小鼠,可使小鼠產生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜多糖白喉毒素共價結合可使小鼠產生針對莢膜多糖的IgG,具有殺弧菌作用,同時也可產生針對白喉毒素抗體,此研究還處於動物實驗階段。

4.17 相關藥品

氧、氯化鈉葡萄糖麥芽肌醇黏菌素磺胺複方磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑腺苷過氧乙酸賴氨酸精氨酸多黏菌素B四環素氨苄西林紅黴素環丙沙星煙酰胺尿素慶大黴素碳酸氫鈉氯化鉀多西環素甲氧苄啶諾氟沙星氯黴素萘啶酸頭孢唑林鏈黴素呋喃唑酮二氧化碳地塞米松氫化可的松可的松多巴胺間羥胺去乙酰毛花苷毒毛花苷K呋塞米哌替啶氯丙嗪小檗鹼

4.18 相關檢查

賴氨酸精氨酸血清鉀紅細胞計數血紅蛋白血細胞比容血清鈉尿素氮二氧化碳結合力

5 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1951.
  2. ^ [2] 張伯臾主編.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:162-165.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  4. ^ [4] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  5. ^ [5] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:51-52.
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