冠狀動脈瘻臨牀路徑(2017年版)

臨牀路徑 心血管外科臨牀路徑 2017年版臨牀路徑

1 拼音

guàn zhuàng dòng mài lòu lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

冠狀動脈瘻臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨牀路徑全文

冠狀動脈瘻臨牀路徑(2017年版)

4.1 一、冠狀動脈臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲冠狀動脈瘻(ICD-10:I25.805/I25.811/I25.802/I25.806)

行冠狀動脈瘻修補術(ICD-9-CM-3:36.99004)和冠狀動脈結紮術(ICD-9-CM-3:36.99001)

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-心血外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)

1.臨牀表現:無症狀氣短乏力心絞痛。可有心前區連續性機械樣雜音。

3.輔助檢查心電圖,胸部X線平片,超聲心動圖,右心導管,心血管造影等。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《臨牀技術操作規範-心血外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)

冠狀動脈瘻修補術(ICD-9-CM-3:36.99004)和冠狀動脈結紮術(ICD-9-CM-3:36.99001)。

4.1.4 (四)標準住院日爲11-15天。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I25.805/I25.811/I25.802/I25.806冠狀動脈瘻疾病編碼

2.有適應證,無禁忌證。

3.年齡大於3歲或體重大於15千克,不合並重度肺動脈高壓患者

4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)術前準備(術前評估)2-3天。

1.所必須的檢查項目:

(1)實驗室檢查血常規血型,尿常規,血生化(肝腎功能+血電解質),凝血功能感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,梅毒艾滋病);

(2)胸片、心電圖超聲心動圖

2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目:如心肌酶、血肌鈣蛋白、冠狀動脈CT或造影檢查、肺功能檢查等。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

4.1.8 (八)手術日爲入院第3-4天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.術中根據情況決定是否使用體外循環輔助。

3.手術植入物胸骨固定鋼絲等。

4.術中用藥:麻醉和體外循環常規用藥。

5.輸血血液製品:視術中情況而定。

4.1.9 (九)術後住院恢復8-11天。

1.術後轉監護病房,持續監測治療。

2.病情平穩後轉回普通病房

3.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質、肝腎功能心肌酶、血肌鈣蛋白,胸片、心電圖超聲心動圖

4.抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

4.1.10 (十)出院標準。

1.病人一般情況良好,體溫正常,完成複查項目。

2.切口癒合好:引流管拔除,傷口無感染

3.沒有需要住院處理的併發症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術前需停用阿司匹林氯吡格雷抗血小板藥物5-6天,手術時間相應順延,導致住院時間延長。

2.術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整。

3.圍手術期併發症:圍手術期心肌梗死、冠狀動脈殘餘瘻等造成住院日延長和費用增加。

4.手術耗材的選擇:由於病情不同,使用不同的內植物和耗材,導致住院費用存在差異。

5.醫師認可的變異原因分析

6.其他患者方面的原因等。

4.2 二、冠狀動脈臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲冠狀動脈瘻(ICD-10:I25.805/I25.811/I25.802/I25.806);

行冠狀動脈瘻修補術(ICD-9-CM-3:36.99004)和冠狀動脈結紮術(ICD-9-CM-3:36.99001)

患者姓名  性別年齡門診號住院號

住院日期  年月日   出院日期  年月日  標準住院日11-15天

時間

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天(手術日)

□  病史詢問,體格檢查

□  完成入院病歷書寫

□  安排相關檢查

□  上級醫師查房

□  彙總檢查結果

□  完成術前準備與術前評估

□  術前討論,確定手術方案

□  完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  氣管插管,建立深靜脈通路

□  手術

□  術後轉入重症監護病房

□  術者完成手術記錄

□  完成術後病程記錄

□  向患者家屬交代手術情況及術後注意事項

長期醫囑:

□  按先心病護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑:

□  血尿便常規,血型凝血功能血生化全套,感染性疾病篩查、心肌酶、血肌鈣蛋白

□  胸片、心電圖超聲心動圖

□  肺功能(視患者情況而定)

□  必要時行冠狀動脈CT或造影檢查

長期醫囑:

□  強心、利尿、補鉀治療

臨時醫囑:

□  擬於明日在全麻下行冠狀動脈瘻修補術

□  備皮

□  備血

□  血型

□  術前晚灌腸

□  術前禁食水

□  術前鎮靜藥(酌情)

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  按心臟體外循環直視術後護理

□  禁食

□  持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□  呼吸機輔助呼吸

□  預防用抗生素

臨時醫囑:

□  牀旁心電圖、胸片

□  心肌酶、血肌鈣蛋白

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  入院宣教(環境、設施、人員等)

□  入院護理評估營養狀況、性格變化等)

□  術前準備(備皮等)

□  術前宣教(提醒患者按時禁水等)

□  隨時觀察患者病情變化

□  記錄生命體徵

□  記錄24小時出入量

□  定期記錄重要監測指標

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




日期

住院第3-4日

(術後第1天)

住院第4-10日

(術後第2-6天)

住院第11-15日

(術後第7-11天)

□  醫師查房

□  清醒後拔除氣管插管

□  轉回普通病房

□  觀察切口有無血腫,滲血

□  拔除胸管(根據引流量)

□  拔除尿管

□  醫師查房

□  安排相關複查並分析檢查結果

□  觀察切口情況

□  檢查切口癒合情況並拆線

□  確定患者可以出院

□  向患者交代出院注意事項複查日期

□  通知出院處

□  開出院診斷書

□  完成出院記錄

長期醫囑:

□  一級護理

□  半流飲

□  氧氣吸入

□  心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測

□  預防用抗生素

□  強心、利尿、補鉀治療

臨時醫囑:

□  心電圖

□  大換藥

□  複查血常規相關指標

□  心肌酶、血肌鈣蛋白

□  其他特殊醫囑

長期醫囑:

□  飲食

□  改二級護理(視病情恢復定)

□  停監測(視病情恢復定)

□  停抗生素(視病情恢復定)

臨時醫囑:

□  拔除深靜脈置管並行置針穿刺(視病情恢復定)

□  複查胸片、心電圖超聲心動圖以及血常規血生化全套、心肌酶、血肌鈣蛋白

□  大換藥

臨時醫囑:

□  通知出院

□  出院帶藥

□  拆線換藥

主要

護理

工作

□  隨時觀察患者情況

□  記錄生命體徵

□  記錄24小時出入量

□  術後康復指導

□  病人一般狀況及切口情況

□  記錄24小時出入量

□  鼓勵患者下牀活動,利於恢復

□  術後康復指導

□  幫助病人辦理出院手續

□  康復宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無 □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




特別提示:本站內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實後再引用。對於用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。