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睪丸腫瘤腹膜后淋巴清除術

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1 拼音

gāo wán zhǒng liú fù mó hòu lín bā qīng chú shù

2 英文參考

retroperitoneal radical lymphadenectomy og trsticular tumor

3 手術名稱

睪丸腫瘤腹膜后淋巴清除術

4 睪丸腫瘤腹膜后淋巴清除術的別名

睪丸腫瘤腹膜后淋巴結清掃術

5 分類

泌尿外科/陰囊及其內容物手術

6 ICD編碼

40.5901

7 概述

睪丸腫瘤可分為生殖細胞腫瘤與非生殖細胞腫瘤兩類。前者多見,占睪丸腫瘤的95%,它發生于曲細精管生殖上皮;后者少見,發生于間質細胞睪丸間質。原發性生殖細胞腫瘤,根據組織發生學的特點又可分為精原細胞瘤胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤及絨毛膜上皮細胞癌,但以精原細胞瘤最為常見(圖7.9.5-1~7.9.5-4)。常表現為逐漸增大的無痛性腫塊,少數也有類似炎癥表現。腫瘤多經淋巴轉移,而絨毛膜上皮細胞癌則經血行轉移。一旦診斷明確,必須立即手術治療。其基本手術為睪丸切除術。如為胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤,還應行腹膜后淋巴清除術(圖7.9.5-5~7.9.5-9)。

腹膜后淋巴清除術適用于治療非精原細胞睪丸腫瘤(如胚胎癌、畸胎癌),它們對放射治療不敏感,因此在睪丸切除同期或睪丸切除后第2期行腹膜后淋巴清除術。

睪丸淋巴引流沿精索淋巴管到達腹膜后,沿腰大肌表面上行,于第4腰椎水平跨過輸尿管,再分支向上、向內進入腎蒂淋巴結和腹主動脈下腔靜脈淋巴結。而左右兩側的淋巴管互相交通。睪丸腫瘤沿上述淋巴引流途徑轉移,經精索轉移到腎蒂淋巴結和腹主動脈、下腔靜脈前、旁、間淋巴結。并且兩側淋巴又互相交通。這些淋巴組織受累后,淋巴管被腫瘤阻塞,可沿側支或逆行淋巴擴散,轉移至主動脈、腔靜脈后淋巴結、對側腰淋巴結及髂淋巴結(圖7.9.5-10)。

腹膜后淋巴清除范圍包括病側腎周筋膜內所有的淋巴、脂肪結締組織;外側上自腎蒂,下達腹股溝內環的精索血管及淋巴、脂肪和結締組織;內側上自腎蒂上方一橫指,下達髂血管和髂外血管的近1/3,以及對側的髂總動脈分叉處之淋巴、脂肪及結締組織。必要時切斷結扎腸系膜下動脈。腹膜后淋巴清除術,根據睪丸腫瘤淋巴轉移特點,做雙側清除較為合理。但對沒有轉移的病人(尤其兒童),可行擴大性單側腹膜后淋巴清除術(圖7.9.5-11)。

8 適應

睪丸腫瘤腹膜后淋巴清除術適用于:

非精原細胞的睪丸腫瘤,如胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤等,行睪丸切除術的同時或術后第2期施行。

9 禁忌癥

如病人已為晚期惡病質、全身情況極差者視為禁忌

10 術前準備

1.備血900~1200ml。

2.術前2d起口服腸道抗菌藥物

3.術前1d剃去陰毛及腹部皮膚準備。

4.術前清潔灌腸,并留置導尿管和胃管。

5.向病人及家屬說明術后可能影響射精功能

11 麻醉體位

椎管內麻醉或持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。仰臥位

12 手術步驟

1.切口  如行雙側腹膜后淋巴清除術,取腹部正中切口,上起劍突稍下方,下至恥骨聯合上緣(圖7.9.5-12)。切開皮膚、皮下、腹白線及腹膜。切開腹膜后,先探查肝膽脾胰及雙腎情況,注意有否癌腫轉移;再檢查腹膜后淋巴結,以決定能否行腹膜后淋巴清除術。如僅行病側腹膜后淋巴清除術,可取腹正中旁切口,必要時還可加作橫切口,從腹膜外顯露病側腹膜后間隙

2.右側腹膜后淋巴清除  從結腸肝曲至盲腸外側切開結腸旁溝的后腹膜,將結腸肝曲至盲腸完全游離,顯露右腎下極及輸尿管。后腹膜切口的下端再繞過盲腸向內側延長,橫過髂血管,沿小腸系膜根部左側向上,達十二指腸空腸懸韌帶(圖7.9.5-13)。游離十二指腸橫部并向上牽開,顯露主動脈、腔靜脈和腎蒂,注意避免損傷腸壁及其供應血管。

沿橫結腸右緣切開胃結腸韌帶,游離結腸肝曲。再切開覆蓋十二指腸降部外側緣的腹膜反折,游離十二指腸降部(圖7.9.5-14),即可進一步顯露腔靜脈、腎蒂、腎臟腎上腺,從而右側腹膜后間隙即獲得充分顯露(圖7.9.5-15)。為顯露方便,可將已游離的右半結腸及小腸拉出腹壁切口外,用濕鹽水紗布保護后置于軟塑料袋中。

顯露右側腹膜后間隙后,即可進行淋巴清除:于下腔靜脈前壁右側精索靜脈匯入處將其結扎切斷,將右側輸尿管游離出來并向外方牽開,注意保存血液供應。從腎蒂上方2cm處開始清掃,將右側腎周筋膜及其內的腎周脂肪,腎蒂周圍、下腔靜脈及腹主動脈前、旁、間的淋巴、脂肪和結締組織,以銳性及鈍性剝離方法自上而下一并切除(圖7.9.5-16)。遇到較大的淋巴管應予結扎切斷,再繼續向下清掃至病側髂總血管、髂外血管的上1/3及對側髂血管分叉處(圖7.9.5-17)。外側再沿精索血管向下達腹股溝內環,將原睪丸切除時高位結扎之精索殘端拉出,再于膀胱后方切斷結扎輸精管,也將其原結扎之殘端拉出,右側腹膜后淋巴清除即告結束。

3.左側腹膜后淋巴清除  切開降結腸外側的腹膜反折部,再沿橫結腸左側緣切開胃結腸韌帶,將左半結腸游離,并向下內方牽開,于胰腺體尾部后做鈍性分離,并分離切斷脾胃韌帶,將胰腺及脾臟向上內方牽開,即可顯露左腎臟、腎蒂、腹主動脈及腔靜脈(圖7.9.5-18)。如此,已將左側腹膜后上半部分顯露出來。如僅行左側清掃術,還應將降結腸及乙狀結腸推向左側,在腸系膜下動脈右側切開后腹膜(圖7.9.5-19),于結腸系膜及腹膜后方做鈍性分離,即可顯露左側腹膜后下半部分的腹主動脈、下腔靜脈及髂血管(圖7.9.5-20)。

左側腹膜后淋巴清除術的操作方法與右側相同。術中盡可能保留腸系膜下動脈,若動脈周圍有淋巴浸潤,也可于靠近主動脈處切斷。

4.引流、縫合  腹膜后間隙及腹腔內沖洗。創面徹底止血,腹膜后間隙放入橡皮管引流于側腹壁另切一小口引出。按常規縫合切口。

13 中注意要點

1.打開腹腔后,探查腹膜后淋巴結時應注意,單憑觸診檢查往往不能正確判斷淋巴有無癌腫轉移,必須行冷凍病理切片檢查。

2.分離十二指腸時,注意不要損傷腸壁和血液供應。

3.游離輸尿管時,注意保存其血液供應,并用濕紗布保護。

4.絕對不能損傷腸系膜上動脈,對腸系膜下動脈,也要盡量保留,如血管周圍有淋巴轉移,不易分離時,可考慮結扎切斷。但切斷前要試夾血管,觀察腸段的血供情況。

5.要注意保護腸管,并注意避免腸系膜的過度牽拉和受壓,經常觀察腸管血循環是否良好。

6.術中剝離腎蒂血管時要避免過度牽拉,以防腎缺血引起急性腎衰

7.遇到較大的淋巴干應予結扎切斷,以防術后發生乳糜腹水。

8.腹膜后淋巴清除術若切除了腹膜后交感神經,病人難免失去射精功能。20世紀90年代初,Jewett等提出,在腹膜后淋巴清除時,保存部分與射精有關的交感神經,以使病人術后能保存射精功能。射精中樞位于胸12至腰3的交感神經鏈,若睪丸腫瘤分期較低、淋巴結轉移較局限,或術前做過高效化療仍殘留腹膜后腫塊者,則可施行保留上述神經的腹膜后淋巴結清除術,使病人術后能保存性功能。

9.腹膜后淋巴清除創面較多,滲出較多,一般應放置引流物,必要時還可放置多孔橡皮管,術后做負壓吸引。

10.腹膜后的創面可用氮芥等滲鹽水或30%~50%乙醇浸泡數分鐘,以殺滅殘留腫瘤細胞。

11.腹壁切口較大,病人情況較差者,必要時腹壁需行減張縫合,以防傷口裂開。

14 術后處理

1.臥床休息7~10d,然后開始在床上坐起活動

2.禁食及胃腸減壓2~3d,如腸蠕動恢復可進流質飲食2~3d,然后改半流飲食,直至普通飲食。

3.注意脈搏血壓及24h尿量和水電解質平衡情況。

4.術后應用抗菌藥物防治感染

5.如有腹膜后引流管,將其連接于負壓吸引裝置。24~48h后無液體吸出,可拔除引流管。

6.如淋巴結有癌腫轉移,傷口痊愈后(一般2周)再行化學藥物治療或放射治療。

15 述評

1.出血  由于手術創面較大,術中常有滲血出血,粗糙操作又可損傷臟器和血管,如止血不徹底或結扎線脫落等原因,均可造成術后出血。因此術后注意脈搏、血壓和尿量。如有出血,應予輸血補液抗休克,嚴重出血應手術探查,徹底止血。

2.感染  由于手術創面較大,術中術后滲血滲液較多,引流不暢,以及損傷腸道污染等原因,均可造成感染,甚至發生腹腔或腹膜后膿腫。因此,術中操作仔細,放置引流物,保持引流通暢,術后應用抗菌藥物等,如有膿腫形成,應切開引流。

3.腸麻痹、腸粘連及腸梗阻  由于手術創面大,胃腸暴露時間長,未使腸管保持濕潤、粗暴地翻拉腸管,均可造成術后腸麻痹、腸粘連,甚至腸梗阻發生。術后禁食,胃腸減壓,待蠕動恢復后逐漸進食等治療,如發生腸梗阻,應手術探查。

4.腸壞死  腹膜后淋巴清除術,對于腸系膜下動脈應盡量保留,在淋巴結嚴重粘連不可分離時,也可考慮將其切斷。但也有極個別病人因此而影響相應部分之腸管血供而導致腸壞死。若術中不慎損傷腸系膜上動脈分支,也可導致相應部分腸壞死。術中過度牽拉、壓迫腸系膜血管,導致相應部分腸管缺血壞死。腸壞死可導致腹膜炎,應切除壞死腸管,再作腸吻合術。

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開放分類:手術泌尿外科手術陰囊及其內容物手術
詞條睪丸腫瘤腹膜后淋巴清除術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/7/29 3:55:38 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:48:36 (GMT+08:00)
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