3 概述
感染性心內膜炎（infective endocarditis）指因細菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎症，有別於由於風溼熱、類風溼、系統性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。過去將本病稱爲細菌性心內膜炎（bacterial endocarditis），由於不夠全面現已不沿用。
由於抗菌藥物的應用、風溼性心瓣膜病的減少、人口老齡化以及心臟手術的廣泛開展，感染性心內膜炎流行病學情況已經發生了深刻變化[1]。我國心內膜炎的基礎疾病已經從風溼性心瓣膜病轉變爲以退行性瓣膜病、先天性心臟病、靜脈藥癮等爲主，瓣膜感染部位、病原菌也有所不同，雖然草綠色鏈球菌仍然佔心內膜炎病原菌較大比例，但金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌等感染也呈增多趨勢。
4 病因學
感染性心內膜炎常多發於原已有病的心臟，近年來發生於原無心臟病變者日益增多，尤其見於接受長時間經靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置換術後的感染性心內膜炎也有增多。
左側心臟的心內膜炎主要累及主動脈瓣和二尖瓣，尤多見於輕至中度關閉不全者。右側心臟的心內膜炎較少見，主要累及三尖瓣。各種先天性心臟病中，動脈導管未閉、室間隔缺損、法樂四聯症最常發生，在單個瓣膜病變中，二葉式主動脈瓣狹窄最易發生，瓣膜脫垂（主動脈瓣、二尖瓣）也易患本病。上海中山醫院對1980～1995年期間82例感染性心內膜炎行人工瓣膜置換術所切除的標本病理檢查結果顯示，在原有心臟器質性病變的55例中，先天性二葉式主動脈瓣畸形佔20例（36%），主動脈瓣脫垂爲10例（18%）。肥厚型梗阻型心肌病、退行性瓣膜病變、冠心病罹患本病者也有報道。
急性感染性心內膜炎常因化膿性細菌侵入心內膜引起，多由毒力較強的病原體感染所致。金黃色葡萄球菌幾佔50%以上。亞急性感染性心內膜炎在抗生素應用於臨牀之前，80%爲非溶血性鏈球菌引起，主要爲草綠色鏈球菌的感染。近年來由於普遍地使用廣譜抗生素，致病菌種已明顯改變，幾乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原體可產生急性病程，也可產生亞急性病程。且過去罕見的耐藥微生物病例增加。草綠色鏈球菌發病率在下降，但仍佔優勢。金黃色葡萄球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性菌或真菌的比例明顯增高。厭氧菌、放線菌、李斯特菌偶見。兩種細菌的混合感染時有發現。真菌尤多見於心臟手術和靜脈注射麻醉藥物成癮者中。長期應用抗生素或激素、免疫抑制劑、靜脈導管輸給高營養液等均可增加真菌感染的機會。其中以念珠菌屬、曲黴菌屬和組織胞漿菌較多見。
在心瓣膜病損、先天性心血管畸形或後天性動靜脈瘻的病變處，存在着異常的血液壓力階差，引起血液強力噴射和渦流。血流的噴射衝擊，使心內膜的內皮受損、膠原暴露，形成血小板-纖維素血栓。渦流可使細菌沉澱於低壓腔室的近端、血液異常流出處受損的心內膜上。正常人血流中雖時有少數細菌自口腔、鼻咽部、牙齦、檢查操作或手術等傷口侵入引起菌血症，大多爲暫時的，很快被機體消除，臨牀意義不大。但反覆的暫時性菌血症使機體產生循環抗體，尤其是凝集素，它可促使少量的病原體聚集成團，易粘附在血小板-纖維素血栓上而引起感染。
主動脈瓣關閉不全時常見的感染部位爲主動脈瓣的左室面和二尖瓣腱索上；二尖瓣關閉不全時感染病竈在二尖瓣的心房面和左房內膜上；室間隔缺損則在右室間隔缺損處的內膜面和肺動脈瓣的心室面。然而當缺損面積大到左、右心室不存在壓力階差或合併有肺動脈高壓使分流量減少時則不易發生本病。在充血性心力衰竭和心房顫動時，由於血液噴射力和渦流減弱，亦不易發生本病。
也有人認爲是受體附着的作用，由於某些革蘭陽性致病菌，如腸球菌、金黃色葡萄球菌，表皮球菌等，均有一種表面成分與心內膜細胞表面的受體起反應而引起內膜的炎症。
污染的人造瓣膜、縫合材料、器械和手是引起人造瓣膜心內膜炎的重要原因。病原體從感染的胸部創口、尿路和各種動靜脈插管、氣管切開、術後肺炎等進入體內形成菌血症，同時血液經過體外循環轉流後吞噬作用被破壞，減弱了機體對病原體的清除能力也是原因之一。
5 病理改變
感染性心內膜炎的基本病理變化爲在心瓣膜表面附着由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉着而組成的贅生物。後者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內膜。贅生物底下的心內膜可有炎症反應和竈性壞死。以後感染病原體被吞噬細胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發生機化、玻璃樣變或鈣化，最後被內皮上皮化。但心臟各部分的贅生物癒合程度不一，某處可能被癒合，而他處的炎症卻處於活躍期，有些癒合後還可復發，重新形成病竈。當病變嚴重時，心瓣膜可形成深度潰瘍，甚至發生穿孔。偶見乳頭肌和腱索斷裂。
感染性心內膜炎的贅生物較風溼性心內膜炎所產生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環血流播散到身體各部產生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈爲多，引起相應臟器的梗塞或膿腫。栓塞阻礙血流，或使血管壁破壞，管壁囊性擴張形成細菌性動脈瘤，常爲致命的併發症。如腦部的動脈滋養血管栓塞而產生動脈瘤，往往可突然破裂而引起腦室內或蛛網膜下腔出血導致死亡。瀰漫性腦膜炎較腦膿腫爲多見。
感染性心內膜炎常有微栓或免疫機制引起的小血管炎，如皮膚粘膜瘀點，指甲下出血，Osler結和Janeway損害等。感染病原體和體內產生相應的抗體結合成免疫複合物，沉着於腎小球的基底膜上，引起局竈性腎小球腎炎或瀰漫性或膜型增殖性腎小球腎炎，後者可引起腎功能衰竭。
6 臨牀表現
臨牀經過與病原微生物有關，傳統分爲急性和亞急性兩類，其臨牀經過及病理變化均有所不同。
6.1 急性感染性心內膜炎
常發生於正常的心臟，在靜脈注射麻醉藥物成癮者發生的右側心臟的心內膜炎也多傾向於急性。病原菌通常是高毒力的細菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰，全身毒血癥症狀明顯，常是全身嚴重感染的一部分，病程多爲急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內膜炎的臨牀症狀，由於心瓣膜和腱索的急劇損害，在短期內出現高調的雜音或原有的雜音性質迅速改變。常可迅速地發展爲急性充血性心力衰竭導致死亡。
在受累的心內膜上，尤其是黴菌性的感染，可附着大而脆的贅生物，脫落的帶菌栓子可引起多發性栓塞和轉移性膿腫，包括心肌膿腫、腦膿腫和化膿性腦膜炎。若栓子來自感染的右側心腔，則可出現肺炎、肺動脈栓塞和單個或多個肺膿腫。皮膚可有多形瘀斑和紫癜樣出血性損害。少數患者可有脾腫大。
6.2 亞急性感染性心內膜炎
大多數患者起病緩慢，只有非特異性隱襲症狀，如全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等。少數起病以本病的併發症形式開始，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術後出現心瓣膜雜音等。
發熱最常見，熱型多變，以不規則者爲最多，可爲間歇型或馳張型，伴有畏寒和出汗。亦可僅有低熱者。體溫大多在37.5～39℃之間，也可高達40℃以上。約3%～15%患者體溫正常或低於正常，多見於老年患者和伴有栓塞或真菌性動脈瘤破裂引起腦出血或蛛網膜下腔出血以及嚴重心力衰竭、尿毒症時。此外尚未診斷本病前已應用過抗生素、退熱藥、激素者也可暫時不發熱。
70%～90%的患者有進行性貧血，有時可達嚴重程度，甚至爲最突出的症狀。貧血引起全身乏力、軟弱和氣急。病程較長的患者常有全身疼痛，可能由於毒血癥或身體各部的栓塞引起。關節痛、低位背痛和肌痛在起病時較常見，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕等關節，也可呈多發性關節受累。若病程中有嚴重的骨疼，應考慮可能由於骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動脈瘤壓迫骨部或骨血管動脈瘤引起。
老年患者臨牀表現更爲多變，發熱常被誤診爲呼吸道或其他感染。心臟雜音亦常被誤認爲老年退行性瓣膜病而忽視。有的可無發熱和心臟雜音，而表現爲神經、精神改變，心力衰竭或低血壓。易有神經系統的併發症和腎功能不全。
體徵主要是可聽到原有心臟病的雜音或原來正常的心臟出現雜音。在病程中雜音性質的改變往往是由於貧血、心動過速或其它血流動力學上的改變所致。約有15%患者開始時沒有心臟雜音，而在治療期間出現雜音，少數患者直至治療後2～3月纔出現雜音，偶見治癒後多年一直無雜音出現者。在亞急性感染性心內膜炎中，右側心瓣膜損害不常見，2/3的右側心臟的心內膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖於心室壁的心內膜以及主動脈粥樣硬化斑塊上時，也可無雜音，但後者罕見。
皮膚和粘膜的瘀點、甲牀下線狀出血、Osler結、Janeway損害等皮損在近30年來發生率均有較明顯下降。瘀點是毒素作用於毛細血管使其脆性增加破裂出血或由於栓塞引起，常成羣也可個別出現。其發生率最高，但已由應用抗生素前的85%下降到19%～40%。多見於眼瞼結合膜、口腔粘膜、胸前和手足背皮膚，持續數天，消失後再現，其中心可發白，但在體外循環心臟手術引起的脂質微小栓塞也可出現眼結合膜下出血，因而有人認爲中心爲灰白色的瘀點要比黃色者重要。全身性紫癜偶可發生。甲牀下出血的特徵爲線狀，遠端不到達甲牀前邊緣，壓之可有疼痛。Osler結的發生率已由過去50%下降至10%～20%，呈紫或紅色，稍高於皮面，走私小約1～2mm，大者可達5～15mm，多發生於手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續4～5天才消退。Osler結並不是本病所特有，在系統性紅斑狼瘡性狼瘡、傷寒、淋巴瘤中亦可出現。在手掌和足底出現小的直徑1～4mm無痛的出血性或紅斑性損害，稱爲Janeway損害。杵狀指（趾）現已很少見。視網膜病變以出血最多，呈扇形或圓形，可能有白色中心，有時眼底僅見圓形白點稱爲Roth點。
脾常有輕至中度腫大，軟可有壓痛。脾腫大的發生率已較前明顯地減少。
6.3 特殊類型的感染性心內膜炎
6.3.1 人造瓣膜感染性心內膜炎
在心臟手術後併發的感染性心內膜炎中，人造瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）的發病率佔2.1%左右，較其他類型心臟手術者高2～3倍。雙瓣膜置換術後PVE較單個瓣膜置換術後PVE發生率高，其中主動脈瓣的PVE高於二尖瓣的PVE，這可能由於主動脈瓣置換手術的時間較長，跨主動脈瘤壓力階差大，局部湍流形成有關。對術前已有自然瓣膜心內膜炎者，術後發生PVE的機會增加5倍。機械瓣和人造生物瓣PVE的發生率相同約2.4%。機械瓣早期PVE發生率高於人造生物瓣。PVE的病死率較高，約50%左右。早期PVE（術後2個月以內）病死率又高於後期PVE（術後2個月後）。前者病原體主要爲葡萄球菌，佔40%～50%，包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。類白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、黴菌也較常見。自從術前預防性給予抗生素治療後，發生率有所下降。後期PVE與自然瓣心內膜炎相似，主要由各種鏈球菌（以草綠色鏈球菌爲主）、腸球菌、金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌對抗生素敏感。真菌（最常見爲白色念珠菌，其次爲曲黴菌），革蘭陰性桿菌，類白喉桿菌也非少見。
人造瓣膜心內膜炎的臨牀表現與天然瓣膜心內膜炎相似，但作爲診斷依據的敏感性和特異性不高。因爲術後的菌血症、留置各種插管、胸部手術創口、心包切開綜合徵、灌注後綜合徵和抗凝治療等均可引起發熱、出血點、血尿等表現。95%以上患者有發熱、白細胞計數增高約50%，貧血常見，但在早期PVE中皮膚病損很少發生。脾腫大多見於後期PVE中。有時血清免疫複合物滴定度可增高，類風溼因子可陽性，但血清學檢查陰性者不能除外PVE的存在。
約50%患者出現返流性雜音。人造生物瓣心內膜炎主要引起瓣葉的破壞，產生關閉不全的雜音，很少發生瓣環膿腫。而機械瓣的感染主要在瓣環附着處，引起瓣環和瓣膜縫着處的縫線脫落裂開，形成瓣周漏而出現新的關閉不全雜音及溶血