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腹主動脈瘤切開人造血管置換術

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1 手術名稱

腹主動脈瘤切開人造血管置換術

2 腹主動脈瘤切開人造血管置換術的別名

腹主動脈瘤切除術

3 分類

普通外科/血管手術/腹部大血管手術

4 ICD編碼

38.6401

5 概述

腹主動脈瘤切開人造血管置換術用于腹主動脈瘤的治療。 腹主動脈瘤幾乎全由動脈粥樣硬化引起,梅毒真菌感染所致的動脈瘤很少見。內膜增厚、變粗、潰破以及中膜的退行性變,使動脈壁不能耐受血流的不斷沖擊而逐漸膨脹、凸出,形成動脈瘤。瘤腔內多有血栓形成。一般累及腎動脈平面以下到分叉部的腹主動脈,有時也波及到髂總動脈。病人可全無癥狀,也可有腹部脹滿、隱痛主訴,有的自己發現搏動性包塊。病變呈進展性,有自發破裂趨勢,一旦破裂,只有少數病人能夠獲救。病人多為50歲以上的中老年人,常伴有高血壓冠心病X線平片和B型超聲有助于診斷,但更有價值的是CT血管造影。CT能準確測出動脈瘤的大小;數字減影血管造影則能明確血管瘤與腎動脈的關系、髂動脈與其他內臟血管有無受累以及腸系膜下動脈的供血情況。手術是惟一有效的治療。動脈瘤切除及腹主動脈-髂動脈或腹主動脈-股動脈架橋是公認的標準術式。

6 適應

原則上所有情況良好的腹主動脈瘤病人都應手術。瘤體越大,破裂的危險性越大,對有癥狀者或高血壓病人尤其如此。據報道動脈瘤直徑<6cm者,50%能活過5年;≥6cm者則只有6%。6cm直徑的腹主動脈瘤,每年有10%發生破裂。瘤體<5cm發生破裂也并不少見,因此盡早手術是明智之舉。但另一方面,腹主動脈瘤切除是頗具風險的手術,術中對腹主動脈的阻斷和開放,會引起血流動力學的明顯改變,而病人大都有某種或幾種基礎疾病,有的還相當嚴重。在已知的高危因素中,心臟疾病名列首位,包括不穩定心絞痛充血性心力衰竭和近期心肌梗死史;其次是呼吸系統疾病(呼吸困難、需間斷吸氧)和腎功不全(肌酐>265μmol/L即3mg/dl、依賴透析治療)。年齡則是比較次要的因素。決定是否施行手術,必須先對病人進行深入檢查,掌握血管瘤和臟器功能兩個方面的詳盡資料,在此基礎上認真權衡動脈瘤破裂和手術究竟哪個危險更大,慎重作出決斷。按目前的水平,手術病死率約為5%,并發心肌梗死是主要死因。

7 禁忌癥

心肌梗死后不到3個月、難以糾正的心力衰竭心律紊亂、嚴重心肌供血不足、進展期惡性腫瘤禁忌證。

8 術前準備

1.積極治療基礎疾病,尤其是心、肺、腎的疾病,使病人以盡可能好的狀態迎接手術。

2.術前禁煙1個月以上。指導病人進行深呼吸鍛煉,術后間斷深呼吸對減少肺不張和其他呼吸系統并發癥有很大幫助。

3.備足血液(1500~2000ml)。

4.手術前12h內靜脈輸注晶體平衡液1000~1500ml。

5.手術前30min靜脈給予廣譜抗生素預防感染

6.安放胃管、尿管。

9 麻醉體位

采用氣管插管全身麻醉。至少建立兩個靜脈通道,其中一個是腔靜脈插管以便監測中心靜脈壓。對高危病人最好插入Swan-Ganz漂浮導管,隨時監測右房壓、肺動脈嵌入壓和心排出量;同時插入橈動脈導管以監視動脈血壓血氣分析。病人采平臥位

10 手術步驟

10.1 1.切口

腹部正中切口,從劍突恥骨聯合(圖1.17.10.3-1)。

10.2 2.顯露動脈瘤

全面探查后,將全部小腸用濕紗墊裹好,擋向右上方(部分置于腹腔外),橫結腸牽向上方,從屈氏韌帶開始向下到骶岬下方剪開后腹膜,并將其向兩側游離,顯露動脈瘤及兩側髂動脈(圖1.17.10.3-2)。

10.3 3.解剖動脈瘤近段腹主動脈

游離十二指腸第3、4段并將其與腸系膜上靜脈適當分離,以便向右上方進一步牽開。緊貼腹主動脈外膜銳性加鈍性向上解剖,直到左腎靜脈,將其與腹主動脈分開并向上方推開,為此可以將左側精索內靜脈切斷。游離該段主動脈兩邊的側后方,使主動脈能從脊柱向前方捏起,但不必做環形游離以免引起腰動靜脈撕裂出血(圖1.17.10.3-3)。

從動脈瘤發出的腸系膜下動脈多數已嚴重狹窄或閉塞,可以從根部切斷結扎。但少數情況例外,切斷后需重新植回,腸系膜下動脈的處理:為顯露和解剖腹主動脈,一般需切斷腸系膜下動脈(IMA),通常并不會引起左半結腸缺血。但如術前動脈造影發現IMA粗大紆曲,而腸系膜上動脈有供血不足表現,則有可能需要將切斷的IMA重新植回。手術探查時可試行阻斷IMA,觀察左結腸血運有無障礙,術中多普勒檢測對此很有幫助。初步判斷需重新植入者,應將IMA根部一圈主動脈壁剜出使與IMA連成一體呈喇叭口狀。主動脈上缺口予以縫閉。此時可試行開放IMA阻斷鉗,若有足量回血,則IMA無需再植,將其結扎即可。否則,在架橋完成后將其植入于人造血管上(圖1.17.10.3-4)。所幸這種情況很少見。

10.4 4.顯露髂總動靜脈

找到輸尿管并予以保護,適當分離髂總動脈使能被術者手指捏起(以保證阻斷鉗能到位不至滑脫),但不做全周徑分離。

靜注肝素100U/kg使病人肝素化。用無損傷鉗先后阻斷雙側髂總動脈及腹主動脈(圖1.17.10.3-5)。先阻斷遠側是為了防止近端鉗夾時內膜硬化斑塊或血栓脫落造成下肢動脈栓塞

10.5 5.部分切開動脈瘤壁

最好用電刀,順正中線縱行切開外膜和中膜,盡量先不切進瘤腔。上端到達瘤體與正常動脈交界處停止,改做一橫行切口使其成T形。該橫切口約占周徑的40%~50%。如兩髂總動脈并未受累,可在分叉上做同樣的T形切口,準備與移植單管人造血管遠端吻合。但約半數病例髂總動脈有不同程度受累,需延長切口將其打開。

用刀柄剝離瘤體。剝離平面可在中、內膜之間,也可在內膜和與之粘著的機化血栓之間進行(圖1.17.10.3-6)。

10.6 6.進入到瘤腔

剝離到一定范圍,便可進入到瘤腔,此時鮮血涌出。立即順原切口將動脈瘤壁全長剪透,迅速清除瘤內血栓和增厚硬脆的內膜。腰動脈大多已閉塞,未閉塞者可用4-0不吸收線做“8”字縫合止血。若在顯露動脈瘤過程中未曾找到腸系膜下動脈,此時可以從腔內壁認出并予以縫閉(圖1.17.10.3-7)。

10.7 7.滌綸血管預凝處理

參見“腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術”。

10.8 8.做近端吻合

先將人字形滌綸血管的粗臂按需要剪短(通血后人造血管會顯著展長,修剪時要在拉長的狀態下剪斷)。由于主動脈后壁并未切斷,須認準正常動脈壁與動脈瘤之間的邊界(一般不難)。用3-0雙針線將此邊緣中點與滌綸血管后壁正中做1針外翻縫合,打結。然后用這兩根針線分別向兩側做連續外翻縫合(圖1.17.10.3-8)。連續縫線轉向前壁,繼續進行直到與對側線會合,最后兩線互相打結(圖1.17.10.3-9)。

10.9 9.檢查吻合口密封

血管鉗夾閉人造血管遠端,慢慢松開腹主動脈的阻斷鉗,人造血管即時充盈。如吻合口有明顯漏血,做單純縫合或褥式縫合修補(圖1.17.10.3-10)。小的漏血可通過短暫壓迫解決。確認不漏血后,將靠近吻合口的人造血管阻斷,同時開放遠端阻斷鉗,將人造血管腔內血液排空吸凈。

10.10 10.做遠端吻合

若條件許可在主動脈分叉上方做吻合,操作比較容易。但需事先仔細檢查擬吻合處血管后壁狀況,如有內膜硬化斑塊需將其剔除,然后判斷該處是否能牢靠縫合。吻合方法與近端吻合相同(圖1.17.10.3-11)。

若髂總動脈近段受累而遠段完好,則用人字形滌綸血管的細臂與其做端-端或端-側吻合(圖1.17.10.3-12)。若整個髂總動脈受累而髂外動脈完好,也可與髂外動脈吻合。血管吻合時,注意從內膜進針,從外膜出針而不是相反,以防將容易剝離的病變內膜挑起(圖1.17.10.3-13)。

遠端吻合口最后1針打結之前,要分別開放近遠端阻斷鉗以便排出人造血管中的空氣和血凝塊。打結后,還要檢查是否漏血,參見“腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術”。確認不漏血后,在人造血管分叉下夾閉對側細臂,除去同側諸阻斷鉗,恢復該下肢血供。

當髂動脈因病變廣泛不能用于吻合時,只能向股動脈架橋。為此:①縫閉髂總動脈斷端;②于股三角做切口,顯露股動脈;③沿髂外動脈前方做腹膜外隧道,將人造血管引向股三角部(圖1.17.10.3-14);④與股動脈行端-側吻合(圖1.17.10.3-15),細節參見“腹主動脈-髂動脈架橋術及腹主動脈-股動脈架橋術”。

吻合全部完成后,靜注魚精蛋白25~50mg以利止血。

10.11 11.關閉后腹膜與動脈瘤囊壁

為防止發生動脈腸道瘺,人造血管尤其是吻合口必須妥為覆蓋,與十二指腸及小腸隔開。動脈瘤囊壁徹底止血后,包繞縫合于滌綸血管之外。如囊壁有富余,可做重疊縫合,不必再修剪以免需重新止血。也可把后腹膜及囊壁一道縫合,為此先從上端開始,用腸線連續縫合后腹膜裂口。到達吻合口水平時,帶上囊壁一起縫合(圖1.17.10.3-16)。注意在縫囊壁上緣時,需帶上吻合口近端血管的外膜一針,使吻合口的覆蓋更加可靠(圖1.17.10.3-17)。

10.12 12.動脈瘤上界甚高,接近腎動脈開口水平,無法在通常位置安放阻斷鉗和完成吻合的解決辦法

偶可遇到動脈瘤上界甚高,接近腎動脈開口水平,無法在通常位置安放阻斷鉗和完成吻合。較簡單的解決方法有:①在膈肌裂孔處阻斷腹主動脈(見腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術),鉗夾兩側腎動脈并分別將帶囊導管插入腹腔動脈及腸系膜上動脈,向囊