腹主動脈瘤

腹部腫瘤 主動脈及大動脈疾病 疾病 腹腔腫瘤 脈管疾病 動脈瘤 腹主動脈瘤 普通外科 心血管內科 腫瘤科

1 拼音

fù zhǔ dòng mài liú

2 英文參考

abdominal aortic aneurysm

3 概述

腹主動脈瘤(abdominal aneurysm)是因爲動脈中層結構破壞,動脈壁不能承受血流衝擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。Johnston等認爲這種永久性擴張或膨出的直徑應該大於正常預期的腹主動脈直徑的50%以上才能診斷爲動脈瘤。大多數醫師認爲腹主動脈直徑超過3cm時可以診斷爲腹主動脈瘤動脈瘤膨出的特點是不能回縮,這與動脈生理性擴張有本質的不同。動脈瘤將逐漸增大和最終破裂。所謂真性動脈瘤動脈壁的膨出或擴張部分包括了動脈壁的全層。如果動脈的某種膨出不符合上述條件,即稱假性動脈瘤動脈因某種因素比如銳性或者鈍性創傷以及感染而破裂,裂口周圍形成搏動性血腫並持續存在並與動脈血相通,這種搏動性血腫亦稱假性動脈瘤。夾層動脈瘤是假性動脈瘤中很重要的一類。

動脈粥樣硬化被認爲是腹主動脈瘤的最基本的病因遺傳性因素在腹主動脈瘤的發展中起一定作用。下肢動脈栓塞輸尿管受壓迫導致的腎積水腹主動脈瘤破裂等本病常見的併發症,其中腹主動脈瘤破裂是發生猝死的主要原因。腹主動脈腸瘻和腹主動脈下腔靜脈瘻是罕見的併發症。瘤體偶爾會與鄰近腸管發生粘連。根據本病起病緩慢的病程,腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊,可同時伴有下肢急性或慢性缺血症狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛,一些病例並可以聽到血管雜音及震顫,即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查,顯示腹主動脈瘤直徑大小,與鄰近組織的關係,必要時行腹主動脈造影,以進一步明確診斷。

腹主動脈瘤危害很大,美國每年約有15000人死於腹主動脈瘤,佔死因的第13位,因此對該病應予以十分重視。早期診斷、早期治療是降低該病死亡率的惟一有效手段。爲預防本病的發生,必須從預防動脈硬化着手;限制動物脂肪的攝入,限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒菸戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。一旦腹主動脈瘤形成。則更要嚴格戒酒,同時要限制活動,不宜劇烈活動,避免生氣急躁,以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。此外,服用腸溶阿司匹林雙嘧達莫胰激肽釋放酶藥物防止繼發血栓的形成和改善下肢缺血。手術前要食用高蛋白營養,手術後要注意觀察血壓脈搏注意傷口滲血。如果心肺功能都很好,手術後沒有滲血,應鼓勵病人早期下牀。如肺功能較差,鼓勵病人咳嗽活動

4 疾病名稱

腹主動脈瘤

5 英文名稱

abdominal aortic aneurysm

6 別名

abdominal aneurysm

7 分類

1.腫瘤科 > 腹部腫瘤 > 腹腔腫瘤 > 腹主動脈瘤

2.心血管內科 > 主動脈大動脈疾病

3.普通外科 > 脈管疾病 > 動脈瘤 > 腹主動脈瘤

8 ICD號

I71.4

9 流行病學

腹主動脈瘤發生老年人,自50歲以後發病率逐漸上升,據報道爲3~117/10萬之間。在過去的30年中,其發病率上升了3倍。各家關於發病率的統計數字有所不同。這主要是由於篩選人羣的條件存在着差異。在普通人羣中發病率低些,而在伴有其他動脈硬化疾患的高齡人羣中,發病率相對增高,其中腎動脈水平以下的腹主動脈瘤,仍是目前臨牀上最常見的動脈瘤,男女發病率之比爲4∶1~6∶1。值得注意的是動脈瘤存在着多發傾向,約83%的腹主動脈瘤患者同時伴有其他部位的動脈瘤,如髂總動脈,髂內動脈以及股動脈等的動脈瘤。對高危人羣進行常規普查是非常必要的。多數學者主張對大於50 歲伴有心臟血管疾病的患者應使用血管彩超進行定期的常規檢查。但由於諸多因素的限制,在實際臨牀工作中,我們常把該標準放寬至男性60歲,女性70歲。

10 病因

動脈粥樣硬化被認爲是腹主動脈瘤的最基本的病因。腎動脈開口以下的腹主動脈是粥樣硬化最易發生的部位,也是動脈瘤最易形成的部位,並常常延伸至主動脈分叉處,僅有2%~5%的腹主動脈瘤發生在腎動脈開口上方,後者大多是胸主動脈瘤向腹主動脈的延伸所致。

遺傳性因素在腹主動脈瘤的發展中起一定作用。有報道約有28%的患者一級親屬中有遺傳性疾病。進一步的研究也表明,細胞組織的缺陷也是腹主動脈瘤的發病因素,可表現爲主動脈中層彈力纖維斷裂和炎症反應,有大量的巨噬細胞細胞活性物質的浸潤

11 病機

爲了解腹主動脈瘤的形成,我們首先應該瞭解一下正常動脈壁的結構。彈力蛋白和膠原蛋白是主動脈壁最重要的結構成分,它們與平滑肌細胞一起共同構成主動脈的中膜。正常情況下,彈力蛋白呈摺疊的篩狀結構。在外力作用時,可以比其自然長度伸展70%,爲動脈提供縱向上的回縮牽引力和周徑方向上維持動脈正常截面積的牽引力,是動脈壁承受壓力負載的第一級力量,它的降解是動脈形成瘤樣擴張的關鍵起始步驟。動脈壁中膠原蛋白的主要形式是膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。膠原纖維由三股螺旋形纏繞多肽鏈構成,伸展性雖小,但抗拉強度卻比彈性纖維大20倍,其功能是維持動脈壁的抗張強度。正常結構時,主動脈膠原蛋白是按照彈力蛋白承擔負荷的形式圍成的,從而使主動脈成爲一個易於伸展的彈性管道。當負荷增加,且血管持續伸展時,膠原纖維即螺旋形展開,並作爲承擔負荷的成分,而補充彈力蛋白的作用,使血管減少膨脹。彈力蛋白是負荷的主要承擔者,而膠原蛋白則作爲儲備,充當起牢固而且幾乎不擴張的安全網絡。二者構成的基質層對壓力負載有一個明確的界限。遺傳基因的異常,彈力蛋白和膠原的降解,動脈硬化基質連接層的毀損以及逐漸增大的脈衝壓力,都集中作用於該層,超過一定的限度,將導致腹主動脈瘤的形成。

1.動脈硬化作用

由於腹主動脈瘤動脈硬化均主要發生於老齡人羣,兩者常並存,故人們一直認爲腹主動脈瘤動脈硬化演變的結果,並常把之描述爲“動脈硬化性的腹主動脈瘤”。研究表明,粥樣硬化動脈瘤的形成和擴張有關。其可能機制主要有以下3個方面。首先,由於缺乏滋養血管,人腹主動脈壁的營養供應主要來源於管腔內血液的彌散,而動脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成,勢必造成營養彌散障礙,導致動脈內膜、中膜的壞死,使管壁力量薄弱,易於形成動脈瘤。其次,動脈硬化斑塊脫落後,裸露的平滑肌細胞將激活膠原酶,使大量的膠原蛋白降解,這也是導致主動脈壁中膜薄弱易於成瘤的因素之一。此外,在低切應力區域(如主動脈分叉的上方),血流迂曲,血液中的致硬化因子與管壁接觸時間延長,硬化斑塊及其附壁血栓使分叉處的兩個髂總動脈口徑更狹窄,從而使主動脈壁承受更大的反射壓力,也極易誘發動脈瘤的形成。

Allardice等人的研究結果表明,在腿部及頸部動脈硬化表現的病人中腹主動脈瘤的發病率明顯增加,而Gaspar通過對進行腹主動脈瘤手術的病人的研究發現,在約44%的病人中同時患有動脈硬化性疾病。

儘管近來的研究提示動脈硬化很可能是一種與腹主動脈瘤相併存的疾病,在其形成和發展過程中發揮着趨動作用。但多數研究和臨牀資料表明,動脈硬化仍是腹主動脈瘤最常見最重要的原因。

2.腹主動脈結構缺陷與主動脈結構成分的變化

此爲導致腹主動脈壁力量減弱,腹主動脈瘤形成必不可少的局部因素。首先與主動脈相比,腹主動脈比較薄弱,彈力蛋白層數目顯著減少,往往低於40層。實驗證明,當主動脈的彈力蛋白層經破壞降至40層以下時,就易形成動脈瘤。彈力蛋白的半衰期爲70年,這剛好與臨牀上動脈瘤的發病高峯時期相一致。其次,腹主動脈的滋養血管較少,其中膜、內膜的營養供應主要來源於管腔內血液的彌散。當有動脈硬化斑塊形成時,可導致營養彌散障礙,以至內膜、中膜壞死,管壁變得薄弱。再次,腹主動脈壁的修復能力較弱。平滑肌細胞血管壁受到損傷修復中起到重要的作用。而該細胞需要脈衝壓震盪力的刺激下合成膠原和彈力蛋白。由於腹主動脈的僵硬度較大,脈衝壓對平滑肌細胞刺激的震盪力減少,其合成動力下降,再加上血管發生瘤性擴張後,有許多平滑肌細胞纖維化的結締組織所代替,使得膠原蛋白和彈力蛋白的合成減少。定量分析顯示,正常主動脈中層的幹重組織中彈性纖維佔35%,但在動脈瘤患者僅佔8%。已有的動物模型證明,在動脈內滴注彈力蛋白酶或開腹暴露一段腹主動脈用彈力蛋白酶浸漬,破壞彈性蛋白,均可導致腹主動脈瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了膠原蛋白質和量的變化,可能是動脈瘤形成基礎的證據。就這樣,動脈壁的基質不斷失活和降解,同時又不能得到有效的營養和及時的補充、修復,使得動脈壁不斷變薄,強度下降,最終導致動脈瘤的出現。

腹主動脈的局部負荷增加,在動脈瘤的形成過程中同樣起着不可忽視的作用。主動脈系統中,由近心端向遠心端,其順應性逐漸變小,加上其先天的上闊下窄的椎形結構,使得主動脈壁承受的壓力由上向下逐漸增大。另外,傳向周圍血管動脈血壓脈衝在腹主動脈內被反射放大。其大小決定於主動脈和分叉後血管口徑的比例。當兩個髂總動脈口徑的總和是腹主動脈口徑的1.1~1.2倍時,該反射最小。隨着年齡的增長,該比例逐漸下降,50歲時已降至0.75。臨牀上腎動脈以下的腹主動脈動脈瘤的發病率最高,這是由於在高齡患者常伴有動脈硬化疾患,動脈硬化斑塊及其附壁血栓,使分叉處的兩個髂總動脈的口徑更狹窄,從而使腎動脈水平以下的腹主動脈段承受更大的反射壓力,加之局部致硬化因子的滯留時間較長,從而使該部位動脈瘤的發病率明顯增高。

3.遺傳學因素的作用

研究表明,腹主動脈瘤具有家族遺傳的傾向。Johnson和Koepsell對250例腹主動脈瘤患者及對照者的家族史進行了比較,發現19.2%的患者與已知的動脈瘤病人具有一級血緣關係,而在對照者中僅爲2.4%,其患病的危險性增加了11.6%,尤其同胞兄弟具有更大的危險性。腹主動脈瘤遺傳主要爲X染色體伴性遺傳,以及常染色體顯性遺傳。彈力蛋白和膠原蛋白遺傳缺陷,會直接引起主動脈壁的薄弱,而各種酶的遺傳變化,則使動脈基質結構蛋白的失活和降解增加,以及其間的整合聯合受到破壞,從而間接導致動脈壁的薄弱,如Marfan綜合徵發生的胸腹主動脈瘤

(1)與彈力蛋白降解有關的基因變異:彈力蛋白的基因變異尚未在動脈瘤人中得到證實。目前比較清楚的是第16號常染色體長臂上的結合珠蛋白基因和與其相鄰的膽固醇轉移蛋白基因變異腹主動脈瘤患者當中,結合珠蛋白α1等位基因的表達頻率明顯增加,致使結合珠蛋白的合成增多,該蛋白可以促進彈力蛋白酶對彈力蛋白的降解,從而影響到動脈壁彈力結締組織的完整性,導致動脈瘤發生。而膽固醇轉移蛋白基因變異,可影響到脂類代謝,使患者血液高密度脂蛋白(HDL)的濃度下降,而甘油三酯低密度脂蛋白(LDL)的濃度升高,導致動脈硬化的出現,間接促進動脈瘤的形成和發展。

與之相對應的是α1-AT(α1胰蛋白酶原)基因表達的缺失。α1-AT是彈力蛋白酶的主要抑制劑。負責α1-AT的基因表型約35%爲單合子基因,這種基因表型在約90%的腹主動脈瘤人中發生表達,從而使α1-AT的抑制水平明顯下降。彈力蛋白酶的活性則顯著上升,大量的彈力蛋白被降解,主動脈壁變得薄弱,易於動脈瘤發生和發展。

(2)與膠原蛋白及其代謝有關的基因變異:Ⅲ型膠原基因的一個或單個鹼基發生突變,其619號位的甘氨酸精氨酸所取代,可引起Ⅲ型膠原蛋白的異常表達,實驗已經證明這與腹主動脈瘤的形成有關。但由於該基因突變表現爲個性化,而未在廣大病人中得到證實。最近一項關於54例腹主動脈瘤患者基因變異的研究結果提示,Ⅲ型前膠原蛋白基因突變雖僅存於少數患者,但單個氨基酸殘基的替換也會使膠原蛋白發生深刻地質的變化,該基因突變腹主動脈瘤的發病中起着重要作用

膠原代謝有關的膠原酶抑制體的基因則位於X染色體上。在腹主動脈瘤人中,該基因出現缺失,膠原抑制體的合成減少,膠原酶抑制水平降低,最終導致膠原的降解明顯增加,動脈壁薄弱,動脈瘤形成。

總之,腹主動脈瘤遺傳是一個非常複雜的多因素機制,它牽涉到數個不同的基因,正是由於這些基因的相互協同作用,才導致了動脈瘤發生和發展。

4.酶化學的作用

(1)彈力蛋白酶作用:研究結果表明,腹主動脈瘤患者壁內彈力蛋白酶的含量及活性均高於主動脈阻塞患者。目前中性粒細胞彈力蛋白酶(NE)和平滑肌細胞彈力蛋白酶(SME)已從腹主動脈瘤患者的主動脈壁內檢出。前者對彈力蛋白的裂解碎片有很強的化學趨化性,當大量的中性粒細胞聚集於動脈壁時,大量的NE也被同時攜帶於動脈壁上。另外,在動脈硬化發生後,動脈壁的平滑肌細胞刺激大量產生和分泌SME。這兩種彈力蛋白酶的大量增加,使彈力蛋白的降解率異常升高,其正常的摺疊篩狀結構被破壞,在縱向及周徑方向上均不能提供足夠的彈性牽引力,從而造成動脈迂曲變形,進一步擴張成瘤。整個主動脈壁內彈力連接組織裂解破壞,爲動脈瘤的形成奠定了基礎。彈力蛋白酶活性的升高除受遺傳學因素影響外,還受到諸多環境因素的影響。有研究表明,吸菸、創傷高血壓等可促使彈力蛋白酶的活性在原來的基礎上升高2倍。

(2)膠原酶作用:研究表明,腹主動脈瘤患者動脈壁內的膠原酶濃度及活性均增加。其可能機制爲膠原酶抑制基因表達的缺失。另外當彈力蛋白被降解後,動脈所形成的氣球狀瘤變,也能激活膠原酶。在濃度和活性均增加的膠原酶作用下,膠原的正常結構遭到破壞,降解顯著增加,使動脈壁的抗張強度明顯下降,當膠原的儲備耗竭,無法承受因彈力蛋白失活所轉嫁的壓力負載時,動脈瘤發生破裂。

(3)金屬酶的作用:1984年Tilson等在製作腹主動脈瘤動物模型時發現,小鼠銅代謝的缺乏,將引起一種含銅的金屬酶——溶解氧化酶的活性下降,而該酶對膠原和彈性蛋白的整合連接起着重要作用。提示該酶的缺乏,將導致主動脈壁的薄弱,易於動脈瘤發生。Menkes綜合徵的患者中也同時發現有動脈壁彈性組織的減少和銅代謝的異常,說明金屬酶的異常在腹主動脈瘤的發病中,也起着一定的作用。1994年Karen等人的研究發現,在腹主動脈瘤患者當中,與鋅有關的基質金屬蛋白酶MMP-3和MMP-9的活性均增高,該酶主要負責血管壁中基質成分的降解,而動脈壁正常基質成分的破壞,將導致動脈壁的薄弱,嚴重時可形成動脈瘤

5.危險因素

以上諸多因素爲腹主動脈瘤形成的基本條件,而各種危險因素則在動脈瘤發生發展當中起了促進作用

(1)吸菸:二十多年前即明確了吸菸與腹主動脈瘤之間相關密切,腹主動脈瘤發生率隨着香菸消費的升高而增加。這除和香菸焦油中多種有毒成分有關外,菸草燃燒時產生的氣態物質被吸收入血後,可以將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞碸,從而致α1-AT失活,蛋白水解酶的活性增加,加重主動脈壁彈力蛋白的降解,引起主動脈壁力量的減弱,導致動脈瘤發生和發展。統計表明,吸菸者死於動脈瘤破裂比不吸菸者多4倍,而吸菸成癖者比後者要多達14倍。

(2)炎症反應:在4%~10%的腹主動脈瘤病人,手術時發現具有較厚的白色瘤壁,與周圍粘連緊密,這就是所謂的“炎性腹主動脈瘤”。其特徵爲大量的炎性細胞浸潤,常蔓延至主動脈壁外遠處的周圍組織。目前認爲這種動脈瘤性變化,是動脈壁成分的自身免疫反應,脂質氧化產物—蠟樣質,滲出毗鄰組織引起的。

對任何動脈瘤的主動脈壁進行組織學檢查,均可以見到不同程度的炎性浸潤,並且淋巴細胞組織細胞外膜和中膜的炎症浸潤範圍是與觸診時的壓痛和擴大的主動脈直徑相關的。近來的研究表明,巨噬細胞和活化的T、B淋巴細胞均參與慢性炎症反應。在炎症過程中巨噬細胞分泌的TL-1B和TNF-α起到了重要作用。他們可以刺激金屬蛋白酶的產生,促進結締組織的降解,從而削弱和破壞主動脈的中層,因而炎症也可能是腹主動脈瘤的誘因之一。

(3)創傷的影響:有文獻報道,10例病人在經歷剖腹探查術後36h內出現腹主動脈瘤的破裂。這很可能是剖腹探查打亂了基質蛋白結締組織合成代謝分解代謝之間的動態平衡,而成爲促使動脈瘤破裂的危險因素。研究表明,手術創傷如腸切除、剖腹探查等均可引起主動脈彈力蛋白酶活性的明顯增加。

(4)高血壓作用高血壓也是腹主動脈瘤的危險因子,它與其發病率的增高和破裂危險性的增加均有聯繫。近來腹主動脈瘤的緊縮棉線小鼠模型的研究結果表明,高血壓的存在是動脈瘤形成的基本條件,特別是收縮期高血壓主動脈瘤的形成起着重要作用。然而是否高血壓參與了動脈瘤的形成或只促進已經削弱的主動脈發生擴張,尚未得出肯定的結論。

(5)高齡的影響:腹主動脈瘤是一種老年性疾病,50歲以下者少見。正常情況下,動脈結構的改變是與年齡相伴行的。隨着年齡的增長,動脈壁的彈力蛋白纖維發生降解、斷裂和鈣化。老化的主動脈壁無法抵制引起主動脈瘤性擴張因子的作用,於是在老年導致主動脈瘤發生

綜上所述,腹主動脈瘤發生和發展是諸多引起主動脈壁薄弱和增加其負荷的因子長期相互作用的必然結果。彈力蛋白的降解和失活,將導致腹主動脈瘤的形成,這是成瘤的關鍵因素。而膠原儲備的耗竭則可引起不可逆的、連續的動脈瘤的擴張,乃至最後的破裂。吸菸、炎症創傷、高齡、高血壓等危險因素對腹主動脈瘤發生和發展具有促進作用(圖1)。

腹主動脈瘤的診斷主要靠臨牀症狀和結合有創性或無創性檢查,才能做出正確的診斷。目前隨着高齡和動脈硬化的增多,腹主動脈瘤也在增加。在臨牀實踐中如何篩選出這類病人,早期診斷、早期治療仍是亟待解決的問題。在診斷上仍然強調病史、查體和有機配合影像檢查才能做出正確診斷。否則單純強調臨牀表現或影像檢查都不利於診斷和治療。

6.病理

腹主動脈瘤壁一般爲單個球形或棱形,也有多發者。組織學檢查可見動脈瘤壁彈力纖維斷裂,彈性蛋白含量減少;中膜和外膜慢性炎症B淋巴細胞漿細胞浸潤。並含大量免疫球蛋白,提示自身免疫反應。無論哪種動脈瘤的瘤壁都有內膜消失和彈力層斷裂,當動脈內壓力超過動脈壁的膨脹極限時,動脈瘤將破裂。幾乎所有腹主動脈瘤腔內都有血凝塊,血凝塊可機化和感染,血凝塊脫落可引起遠端動脈栓塞B型超聲波掃描隨訪腹主動脈瘤,發現瘤體直徑平均每年增長3.8mm。創傷性動脈瘤感染動脈瘤吻合口假性動脈瘤都是動脈壁破裂後形成的動脈旁搏動性血腫,都屬於假性動脈瘤

病理類型:

(1)分類:根據動脈瘤壁的結構可以分爲3類:

①真性動脈瘤:瘤壁各層結構完整,病因多爲動脈硬化性。

②假性動脈瘤:爲動脈破裂後形成,無完整動脈結構,瘤壁由部分動脈內膜和纖維組織構成,瘤腔內血流通過動脈破口與動脈真實管腔相交通,臨牀多見於創傷性動脈瘤

③夾層動脈瘤動脈內膜破裂後,動脈血流經動脈內膜及中膜間穿行,使動脈分離、膨出,瘤體遠端動脈內膜可另有破口,與動脈真腔再相通,呈夾層雙腔狀。動脈瘤內可形成附壁血栓,可繼發感染,瘤壁薄弱處可破裂,引起嚴重出血而導致生命危險。

(2)分型:根據瘤體侵犯部位的不同,腹主動脈瘤可分爲2型:

①腎動脈口水平以上的高位腹主動脈瘤,也可稱爲胸腹主動脈瘤和腎上型腹主動脈瘤

動脈瘤位於腎動脈口水平以下,稱爲腹主動脈瘤或腎下型腹主動脈瘤。臨牀上多見於腎動脈水平以下,髂動脈以上的腹主動脈瘤。此類型動脈瘤瘤體近遠端都有一段動脈壁較爲正常,這就爲手術治療提供了有利的條件。

12 腹主動脈瘤的臨牀表現

大多數腹主動脈瘤症狀,多在常規體檢或腹部X線片中發現。50歲以下的患者常在有症狀時來就診,多表現爲疼痛,通常發生在下腹部和下背部,呈持續性,每次發作可達數小時或數天之久。與背部骨骼肌疼痛不同,它不受運動影響。部分敏感的病人可在平臥時感覺到腹部的主動脈異常搏動。不斷加劇的疼痛動脈瘤膨大並即將破裂的先兆,這種疼痛常具有突發的、持久的、劇烈的特徵,位於背部或下腹部,有時可向腹股溝、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突發背痛並腹部疼痛及觸痛,大多數病人可觸及腹部搏動性腫塊,並多有低血壓。然而,僅1/3的病例具有上述典型的動脈瘤破裂症狀而被確診,常有30%因酷似其他急腹症,如腎絞痛闌尾炎或胃腸出血而被誤診

腹主動脈瘤破裂是一種高危狀態,可迅速發生出血休克,表現爲低血壓血管收縮、皮膚花斑紋、冷汗意識障礙、少尿,最終出現心律失常心臟驟停。腹膜出血可在兩側腰部和腹股溝處形成血腫血腫潰破進入腹腔可引起腹脹,潰破入十二指腸可表現爲廣泛的胃腸出血

除個別過度肥胖者外,多數動脈瘤可通過體格檢查而被發現。特別是在劍突下至臍之間觸及逐漸膨大的搏動性腫塊有診斷意義。由於通過觸診鑑別腹主動脈與鄰近器官組織比較困難,因此不能在體格檢查中正確估計動脈瘤大小、區別扭曲擴張的主動脈與真的腹主動脈瘤等。動脈瘤觸診敏感,尤其是動脈瘤迅速膨大或即將破裂時相當脆弱,觸診檢查時應格外小心

阻塞性動脈疾患可發生在股動脈及足背動脈,由狹窄的動脈產生的雜音可在動脈瘤上面聽到。偶爾,動脈瘤膨脹阻塞下腔靜脈或一支髂靜脈,導致單側或雙側下肢靜脈迴流受阻和水腫。極罕見有動脈瘤自發性破入下腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈形成動靜脈瘻,發生血流動力學障礙和急性高輸出量心力衰竭

1.疼痛

疼痛腹主動脈瘤較爲常見的臨牀症狀,約在1/3 的病人表現出疼痛。其部位多位於腹部臍周,兩肋部或腰部,疼痛的性質可爲鈍痛脹痛刺痛或刀割樣疼痛。一般認爲疼痛是瘤壁的張力增加,引起動脈外膜和後腹膜的牽引,壓迫鄰近的軀體神經所致。巨大的腹主動脈瘤當瘤體侵蝕脊柱,亦可引起神經根性疼痛。值得注意的是,突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性張的特徵性表現。腹主動脈瘤急性擴張引起的疼痛特點與其破裂極其相似,很難區別。疼痛均爲持續性,爲劇烈的刀割樣疼痛,並且不因爲體位變動而緩解。只是腹主動脈瘤急性擴張時出現的疼痛多不伴有低血壓休克。正因疼痛的表現如此重要,故把腹主動脈瘤突然出現腹痛則視爲最危險的信號。疼痛是和手術適應證緊密聯繫在一起的,並且與手術的死亡率有關。一般無疼痛非破裂型腹主動脈瘤病人擇期手術的死亡率爲4.9%,而在有疼痛非破裂型其死亡率競高達26.5%,尤其是有疼痛伴壓痛的患者,手術死亡率可高達單純腹痛患者的2 倍以上。由於腹主動脈瘤疼痛表現多種多樣,不具備特異性,臨牀上常導致誤診及病情的急劇惡化。少數情況下,一個控制性(血腫阻塞破裂口等)腹主動脈瘤破裂的病人,由於少量失血反射性心動過速,可伴有心絞痛症狀,對此必須很好區別,以防誤診

2.壓迫症狀

隨着腹主動脈瘤瘤體的不斷擴大,可以壓迫鄰近的器官而引起相應的症狀,臨牀上比較多見。

(1)腸道壓迫症狀:這是腹主動脈瘤最常壓迫的器官。由於十二指腸活動性較小,因受到壓迫可早期出現症狀。可表現出腹部不適,飽滿感,食慾下降,重者會出現噁心嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻症狀。多半誤診爲胃腸道的其他疾病,延誤了腹主動脈瘤的早期診斷。

(2)泌尿系受壓迫症狀:由於腹主動脈瘤壓迫或炎症腹主動脈瘤侵犯到輸尿管時可以出現輸尿管的梗阻,腎盂積液,並且泌尿繫結石的發病率也隨之增高,可出現腰部的脹痛,甚至向腹股溝區放散的劇烈腹痛。並且可伴有血尿。由於解剖學的關係,左側的輸尿管最易受累。

(3)膽管壓迫症狀:臨牀上比較少見,患者多表現爲肝區的不適和厭油膩食。嚴重者可出現周身皮膚和鞏膜的黃染,小便赤紅,大便爲陶土色。生物化學檢查呈梗阻性黃疸的改變。

3.栓塞症狀

腹主動脈瘤的血栓,一旦發生脫落便成爲栓子,栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應的急性缺血性症狀。如栓塞部位爲腸繫膜血管,表現爲腸缺血,嚴重者可引起腸壞死患者出現劇烈的腹痛血便,繼而表現爲低血壓休克,以及全腹的腹膜刺激症狀栓塞至腎動脈,則可引起腎臟相應部位的梗塞,患者表現爲劇烈的腰痛血尿栓塞至下肢主要動脈時,則出現相應肢體的疼痛脈搏減弱以至消失,肢體癱瘓,顏色蒼白,以及感覺異常等。

4.腹部搏動性包塊

這是腹主動脈瘤最常見最重要的體徵。多數患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感,約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔,這種搏動感以仰臥位和夜間尤爲突出。腫塊多位於左側腹部,具有持續性和向着多方向的搏動和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變在腎動脈以下。如無間隙,則提示動脈瘤多位於腎動脈以上。同時腹部觸診也是診斷腹主動脈瘤最簡單而有效的方法,其準確率在30%~90%之間。雖然觸知腹部搏動性腫塊可確診腹主動脈瘤,但瘤體的大小和範圍還尚需其他輔助檢查來確定。腫塊表面可以壓痛,可聽到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖腹水以及查體不合作的病人,可導致腹主動脈瘤觸診的失敗。當然,臨牀上尚需與胰腺腫物,其他後腹壁的囊性病變或主動脈迂曲症相鑑別。

5.破裂症狀

腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急症。病死率高達50%~80%。動脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據Laplace定律,管壁的負載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大,則其破裂的危險性越大。資料表明,腹主動脈瘤5年內的破裂率爲:瘤體直徑在4cm以內者10%~15%,5cm以內者20%,6cm者33%,7cm以上者爲75%~95%。根據腹主動脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線關係,把直徑在6cm以上者稱之爲危險性動脈瘤。但近來大量的影像學觀察表明,當腹主動脈瘤的直徑達到5cm時,其破裂的危險性即明顯增加,這一觀點已得到血管外科界的共識。Gronenwet等人的研究發現在伴有慢性阻塞性肺疾患,及收縮期高血壓的病人,腹主動脈瘤破裂的危險性明顯增加。儘管小動脈瘤的擴張速度尚不能很好預測,但用血管超聲及CT的追蹤結果表明,脈壓差增大的患者動脈瘤的擴張速度亦明顯增加。年平均擴大率爲前後徑0.4cm,橫徑0.5cm。而在普通患者中,前後徑僅爲0.19cm,橫徑僅爲0.22cm。通常動脈瘤在橫向上的擴張速度要大於前後方向,因此動脈瘤的橫截面多爲橢圓形,這恰好與腹主動脈瘤的側方破裂的事實相吻合腹主動脈瘤破裂出現的臨牀症狀及其持續時間,決定於其破裂的具體情況。一般說來,一個典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯徵:突然出現的中腹部或彌散性腹痛低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊腹主動脈瘤共有5種破裂方式。依其具體方式不同,臨牀表現也有所差異。

(1)向腹腔內的開放式破裂:多爲瘤體前壁的破裂,臨牀表現多以重度的失血性休克爲主,難於救治,患者多於短期內迅速死亡。多數患者在到達醫院前死亡。因此實際發生率要較臨牀統計數據高些。

(2)向腹膜後破裂:多爲動脈瘤後側壁的破裂,進入腹膜後間隙,形成腹膜後的血腫患者表現爲中腹部刀割樣疼痛,約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛爲主,並向腹股溝區和大腿根部放散,同時伴有冷汗面色蒼白脈搏細數等失血性休克的表現。容易和急性胰腺炎腸繫膜血管栓塞消化性潰瘍穿孔和夾層動脈瘤等疾病相混淆,故應很好鑑別。

(3)限制性破裂:即破裂孔被血腫阻塞,其臨牀表現與向腹膜後破裂表現相似。持續時間短的約十幾分鍾,長的可超過24h。慢性限制性破裂有時可被誤診腹股溝疝,股神經病變等。其最終將發展成爲開放式破裂,因此應早期明確診斷並進行手術治療。

(4)向腸腔內破裂:形成原發的腹主動脈腸瘻。臨牀表現爲消化道出血腹痛感染症狀患者先有數日或數週的間斷性消化道先驅出血,最終導致大出血而出現休克。特別在男性病人,失血貧血是其主要的特徵,而腹痛症狀比較輕微。發熱常爲弛張熱,血培養細菌則與腸道正常菌羣一致。少數情況下腸道細菌經血向下播散,可形成化膿性關節炎或下肢的侷限性感染

(5)向下腔靜脈或髂靜脈破裂:形成主動脈-下腔靜脈瘻或主動脈-髂靜脈瘻。其臨牀發生率小於1%。多發生於巨大的腹主動脈瘤患者可有充血性心力衰竭下肢靜脈曲張,有些患者瘻口較大而產生心肌供血不足,而出現左心衰的臨牀表現。個別患者有少尿型腎衰的表現。腹部查體,在搏動性腫塊的近心端可觸及震顫,聽診可聞及連續性的雜音,但通常以收縮期雜音爲主。

13 腹主動脈瘤的併發症

下肢動脈栓塞輸尿管受壓迫導致的腎積水腹主動脈瘤破裂等本病常見的併發症,其中腹主動脈瘤破裂是發生猝死的主要原因。腹主動脈腸瘻和腹主動脈下腔靜脈瘻是罕見的併發症。瘤體偶爾會與鄰近腸管發生粘連。

14 實驗室檢查

在直徑較大的腹主動脈瘤患者,其血液的實驗室檢查常出現消耗性凝血的改變。這是由於動脈瘤局部血管腔的擴張、不平整造成血液的湍流,增加了對血管內皮細胞的剪切力,導致局部持續的纖維蛋白和(或)血小板沉積,並繼發纖溶亢進。因而術前有必要進行血小板計數凝血因子纖維蛋白原等指標的檢查。對於纖維蛋白原在200mg/dl以下,血小板在150000/mm3以下者應先進行抗凝治療,否則由於消耗性凝血因子的減少,易引起術後DIC及多系統臟器衰竭。

15 輔助檢查

1.腹部平片

腹部正側位片有67%~75%患者腹主動脈壁可有鈣化影,並且有2/3的病人可通過其鈣化的影像來粗略的判斷動脈瘤大小,但陰性的病例也不能否定腹主動脈瘤的存在。

2.超聲檢查

(1)二維超聲:①夾層動脈瘤聲像特點:縱斷面顯示腹主動脈外徑較正常增寬,呈雙腔(多數情況下假腔寬於真腔) (圖2A);橫斷面顯示呈雙環狀,內環爲細而弱的內膜回專用,隨血管搏動而擺動。有時可見內膜中斷(圖2B)。②假性動脈瘤聲像特點:在腹主動脈旁可見搏動性腫物、邊界清晰,其內爲無回聲區,無明確囊壁回聲,該無回聲區與腹主動脈之間有通道;而腹主動脈壁和管腔內無明顯異常,瘤體僅以破口與腹主動脈相通 (圖2C)。

(2)彩色多普勒血流成像:①夾層動脈瘤聲像特點:真腔內的血流類似正常動脈血流,血流因剝離腔的影響而變窄。假腔內血流不規則,如假腔內血液速度太低血栓形成時則探不到血流信號,但是如有再破裂口時,可見到血液信號(圖3A)。②假性動脈瘤聲像特點:可較清晰顯示瘤體與腹主動脈相通的通道。如通道細窄,其內可見單色或鑲嵌色血流信號,而瘤體內血流回聲呈“雲霧”狀移動。如有血栓存在,則可在瘤體的邊緣出現不規則低迴聲(圖3 B)。

(3)頻譜多普勒:①夾層動脈瘤聲像特點:真腔內的血液頻譜與正常動脈相似(圖4A),假腔內的血流頻譜呈低速紊亂頻譜。利用彩色、頻譜多普勒還能確定腹主動脈分支動脈(腎動脈腸繫膜動脈)的血液是來自真腔還是假腔(圖4B)。②假性動脈瘤聲像特點:瘤體內或與瘤體相連的通道內均可測及動脈血流頻譜;於破口處可獲得高速高阻血流頻譜,血流頻譜雙相往復徵);瘤腔內渦流(圖4C) 。

3.螺旋CT血管成像(SCTA)

應用高速螺旋CT進行3~5mm層厚的斷層掃描,再經過三維重建,可以得到動脈的立體圖像。SCTA胸主動脈腹主動脈瘤顯影,是血管內治療術前評估的依據。CT掃描對診斷腹主動脈瘤有肯定價值,能發現很小的腹主動脈瘤,能發現主動脈壁的鈣化和瘤內血栓,還能發現動脈瘤破裂形成的腹膜後血腫。CT對髂動脈瘤的診斷亦很敏感。而SCTA則能立體顯示動脈瘤及其遠近動脈形態,特別是能明確動脈瘤與腎動脈的關係(圖5)。

4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)

MRA是一種利用MR的流動效應來顯示血管的新技術。可以在橫斷面、冠狀面或矢狀面上採集一系列連續薄層的斷面圖像資料,然後進行後處理重建,最常見的重建方式爲最大信號強度投影法(maximum intensity projection,簡稱MIP)。重建血管圖像不僅類似於常規血管造影圖,並可進行三維(3D)顯示,即顯示任意角度的血管投影圖像。適合於檢查與成像平面相垂直的血管,可廣泛用於頭頸部、胸腹主動脈四肢血管檢查

在給病人做MRA檢查時,可根據需要設置不同的空間預飽和帶,以抑制靜脈顯示動脈抑制動脈而顯示靜脈等。對於腹主動脈瘤病人,由於瘤體內常含附壁血栓,MRA僅顯示有血液流動的管腔,而不能反映其瘤體的真實大小,故需要加做橫截面自旋迴波法以顯示瘤體及腔內附壁血栓。目前,一般的MRA技術顯示血管可不必用注射順磁質造影劑(Gg-DTPA)即可使血管顯像。近年來也有不少文獻報道MRA與順磁質造影劑聯合使用可增強血管內信號,提高圖像質量。MRA的腹主動脈瘤圖像見圖6。

5.血管造影

在上述3種檢查不能做出腹主動脈的診斷或不能明確動脈瘤與腎動脈和各內臟動脈的關係時,應做常規腹主動脈造影數字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)。動脈造影無疑可提供腹主動脈最直接的影像動脈瘤血管造影表現是動脈的膨出。這種膨出可以是長段的和均勻的。絕大多數動脈瘤呈梭形,也有囊形的,可單發,也有多發(圖7)。血管造影的缺點是瘤體內有血凝塊時不能正確顯示瘤腔的實際大小

16 診斷

根據本病起病緩慢的病程,腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊,可同時伴有下肢急性或慢性缺血症狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛,一些病例並可以聽到血管雜音及震顫,即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查,顯示腹主動脈瘤直徑大小,與鄰近組織的關係,必要時行腹主動脈造影,以進一步明確診斷。

17 鑑別診斷

1.迂曲過長的腹主動脈

腹部可捫及搏動性腫塊時,但迂曲過長的腹主動脈常位於中線的左側,易推動。而腹主動脈瘤的邊緣位於臍週中線並向兩側擴張,瘤體較固定。

2.腹膜後腫物和胰腺腫瘤

這兩種腫瘤可有矢狀向傳導的搏動感,但沒有膨脹感,而腹主動脈瘤有特殊的膨脹性搏動感。B超、CT和MRI等檢查均有助於鑑別。

18 腹主動脈瘤的治療

腹主動脈瘤的治療有賴於手術。但對無症狀腹主動脈瘤的手術時間選擇目前仍有爭論。手術的選擇必須估計外科手術中可能出現的影響動脈瘤病人自然病史、危及病人的併發症及死亡率等因素。手術死亡率在選擇性手術病人中爲4%~6%,在低危病人中爲2%,在急診手術病人中上升爲19%,而動脈瘤破裂者手術死亡率爲50%。對無症狀動脈瘤手術治療時直徑大小的選擇尚有爭議,一般認爲對所有直徑>6cm的動脈瘤和大多數>5cm有破裂危險的動脈瘤主張手術治療,而對4~5cm無症狀動脈瘤手術治療的益處尚未得到證實,認爲需密切觀察隨訪。

腹主動脈瘤外科治療包括動脈瘤的切除和置換血管或其分支的移植;也有用滌綸纖維合成材料進行修復術。一種新的有前景的腹主動脈瘤治療方法可被選擇。即經皮血管移植(stent支架)術,目前已廣泛用於冠心病腎動脈狹窄和周圍血管閉塞性疾病。在動脈瘤的治療中,支架可作爲病變區域的“橋”,使動脈血液通過支架的腔內流到動脈末梢,這種手術效果已在動物實驗中被證實,還未用於人類動脈瘤的治療。

1.手術的風險

手術的危險性顯然取決於患者的全身狀況以及動脈瘤是否破裂。迅速確診並立即對破裂動脈瘤進行手術治療是提高生存率的關鍵,手術完成的速度快慢也是決定生存率的重要因素。年齡大,有心、肺、腦血管腎臟疾病史者可增加手術危險性。在其他情況較好的前提下高齡並不是絕對禁忌證。在資料表明,手術治療後1、5、10年生存率分別爲93%、63%和40%。

2.藥物治療

藥物治療是控制腹主動脈瘤危險因素最根本的措施,高脂血症高血壓必須有效地控制,並提倡戒菸。β-阻滯藥的應用已成爲減少動脈瘤破裂的重要治療,其可控制血壓和減低dp/dt(降低左室射血速度)。對直徑4cm大小腹主動脈瘤應定期隨訪,每3~6月檢查超聲、CT或MRI,對直徑進行性膨大(每年≥0.5cm)者應考慮手術治療。

腹主動脈瘤的治療方法主要爲手術治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動脈瘤切除、人造血管移植術後,經不斷改良,這一術式已在世界範圍內被廣泛接受。雖然腹主動脈瘤的手術死亡率自20世紀70年代後已降至很低,但這並不意味所有的腹主動脈瘤患者都需立即行手術治療。只有當瘤體破裂的風險大於手術風險時,手術纔是正確的選擇。

1.手術適應

(1)腹主動脈瘤的直徑大於或等於6cm者。

(2)動脈瘤伴有疼痛和壓痛者。

(3)隨訪中證實動脈瘤在繼續增大者。

(4)動脈瘤腔內有大量血栓形成,且引起遠端血管栓塞者。

(5)動脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍臟器,出現壓迫症狀者。

(6)動脈瘤瘤體直徑雖小於6cm,但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。

2.術前評估與準備

大部分腹主動脈瘤病人多個生命器官患有器質性病變。因此,術前必須作各個系統檢查評估,最大限度地預防可能出現的併發症。

(1)心血管狀況的評估:患血管疾病的病人,往往伴有冠狀動脈性心臟病心瓣膜病變、嚴重心律失常高血壓心血管疾病,對手術的耐受力差,手術危險性大,死亡率高。爲此,術前需詳細瞭解病人的心功能狀態和心臟病的類型,對手術的耐受力作出正確的估計。除一般實驗室和心電圖檢查外,對複雜的心臟病病人,根據具體情況選作一些其他檢查心臟超聲檢查,尤其是多普勒檢查對了解心功能儲備有肯定價值。不論哪種心臟病,一旦出現心力衰竭,除非是急診搶救性手術,一般必須在控制心衰後3~4周方可施行手術。心絞痛發作者可以區別對待,如果是急診手術,可以在監測條件下做搶救性手術。除非是搶救病人,對於心肌梗死病人最好6個月內不施行擇期手術;對於嚴重高血壓心律失常者,術前應儘量控制

(2)腦血管狀況的評估:了解顱血液供應和側支循環情況,除詢問有無腦血管硬化病史或表現,還需檢查兩側頸動脈搏動、有無震顫和雜音,應用頸總動脈壓迫試驗檢測顱腦側支循環,進行眼底檢查腦電圖腦血流圖、光電容積描計儀測定眶上動脈血流、B型超聲、CT以及腦血管造影檢查

(3)肺功能評估:術前常規作胸部X線攝片瞭解肺部情況,行動不便者可做動脈血氣分析,可以檢測呼吸系統的換氣情況和酸鹼平衡。手術前應重視改善病人肺功能,禁止吸菸,藥物控制支氣管炎。

(4)肝腎功能評估:爲判斷手術耐受能力提供依據,並作爲術後應用肝素香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。

(5)術前必須嚴格控制局部和全身感染,防止手術區感染敗血症吻合口破裂以及人工血管感染等嚴重併發症。抗生素預防性應用甚重要。

(6)出凝血評估:術前需測定出血時間凝血時間血小板計數凝血酶原時間優球蛋白溶解時間等,瞭解凝血功能作爲術後需用抗凝或溶栓治療時的依據。已用抗凝治療病人,則術前48~72h停止使用,或者在術前注射對抗藥物。使用肝素,可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗;使用香豆素類衍化物,可靜脈注射維生素K1,直至凝血時間凝血酶原時間恢復正常。

(7)控制糖尿病血管外科病人伴有糖尿病者達20%,術前控制糖尿病對手術的安全性和預防併發症的發生極爲重要。

(8)糾正水電解質的失衡和酸中毒,以減少手術的危險性。

(9)檢查下肢動脈血流,記錄下肢動脈搏動情況,多普勒測定踝/肱指數(ABI),作爲術中術後觀察人工血管以及下肢動脈是否通暢的對照。

3.麻醉

腹主動脈瘤手術最好在全身麻醉下進行。最近10年來大部分血管外科醫師麻醉醫師愈來愈多地採用全身麻醉與連續硬膜外導管聯合應用。這種方法的優點是可降低應激反應。經導管給藥手術後止痛有利於病人咳嗽排痰,預防呼吸道感染。手術開始前應用β 腎上腺素受體阻滯劑有利於降低心率心肌收縮力和血壓,術後由於心臟原因的死亡明顯減少。

4.手術途徑

分爲經腹膜和後腹膜2種。大多數術者採用經腹膜途徑。而主張採用後腹膜途徑的術者則認爲由於不打開腹腔,經後腹膜途徑可降低術後肺部併發症和腸麻痹等的發生率,加快術後恢復。但據最新文獻報道,兩種手術途徑在手術時間、阻斷時間、失血量、肺部併發症、胃腸道功能及術後恢復時間等方面均無明顯差異。雖然後腹膜途徑在顯露右腎動脈及右髂動脈時存在不少困難,但在處理有反覆腹部手術史的患者、炎性腹主動脈瘤及需顯露腎動脈上段腹主動脈時,則具有很大優勢。

5.手術步驟

(1)經腹膜途徑:

①平臥位,採用正中切口或橫切口。正中切口進腹迅速且顯露充分,但術後較易引起肺部併發症。橫切口位於臍水平稍上或稍下,進腹關腹時間較長,但可能減少術後肺部併發症及切口疝發生率。

②進腹後應徹底探查肝、膽、胰、胃腸及盆腔。如發現事先未預料的腹腔病變,則視其性質而決定手術方案:清潔手術如腎切除術卵巢切除術可同時進行;有症狀膽石症可於完成動脈瘤手術、縫閉後腹膜後加以處理;可切除的胃腸道腫瘤腹主動脈瘤應分二期手術。並視病情嚴重程度,決定何者優先處理。晚期惡性腫瘤或急性感染性疾病,應終止手術。

③將橫結腸推向上方,分離Treitz 韌帶後將小腸推向右側,於腸繫膜根部左側自胰腺下緣縱向切開後腹膜至髂動脈,顯露瘤體。

解剖瘤體近端腹主動脈的前壁和左右側壁。必要時可將左腎靜脈牽向上方,甚至可暫時切斷左腎靜脈以利顯露。腹主動脈後壁不必遊離,以避免損傷腰動靜脈

解剖瘤體遠端雙側髂動脈的前、內外側壁,應遊離至相對正常的動脈壁以避免鉗夾損傷動脈後壁不宜分離,以免損傷靜脈分離動脈時,應注意識別並保護雙側輸尿管盆腔自主神經

阻斷前於瘤體中注肝素(50~150U/kg 體重)抗凝。在動脈瘤近端腎動脈阻斷腹主動脈,並阻斷瘤體遠端的雙側髂動脈

⑦縱行切開瘤體前壁,取盡附壁血栓。縫扎腰動脈及骶正中動脈,在欲行吻合處的動脈前壁行橫行半環狀切開。

⑧選用長度和直徑適宜的聚四氟乙烯(PTFE)或滌綸(Dacron)人造血管與自體動脈行連續外翻端端吻合動脈瘤未累及髂總動脈時可選用直型,而累及髂動脈時應選用分叉型人造血管。在遠端吻合口結束前,應短暫放鬆近端阻斷,以利氣體及血凝塊或動脈斑塊碎片排出。如髂總、髂外動脈因病變無法行吻合時,可將人造血管經腹股溝韌帶下方與股動脈行端側吻合腸繫膜動脈在以下任何一種情況下不需重建:A.動脈直徑較細;B.回血良好;C.阻斷後乙狀結腸色澤正常;D.至少一側髂內動脈通暢。否則,應在腸繫膜動脈起始處剪取環狀腹主動脈壁(Carrel 補片),將動脈回植於人造血管上。

⑨將動脈瘤縫合包移植血管,縫閉後腹膜檢查足背動脈搏動以排除遠端栓塞可能。逐層關腹。

(2)後腹膜途徑:取左肩擡高45o至60o而臀部相對水平的體位,多采用自臍與恥骨聯合中點沿腹直肌外側緣向上延伸至第11 或12 肋尖的切口。如需顯露右髂動脈切口下端可延伸至右下腹,或另行右下腹切口顯露。由於脾臟肝臟易於遊離,一般採用左側切口顯露。腎動脈腹主動脈瘤可經腎前間隙顯露腹主動脈,而鄰近腎動脈或腎動脈腹主動脈瘤可採用腎後間隙途徑。右髂動脈可在打開瘤體後插入球囊導管阻斷人造血管移植同經腹膜途徑。吻合後如無法確定腸道血供狀況,可打開腹膜觀察。

6.特殊情況的處理

(1)腎動脈腹主動脈瘤的處理:如腹主動脈瘤累及至少一側腎動脈且瘤體上極仍位於膈肌腳以下者,稱腎動脈腹主動脈瘤,僅佔腹主動脈瘤的5%。由於手術操作複雜,死亡率較高(4%~10%)。多數術者主張如以瘤體直徑判斷手術指徵時,應較腎動脈腹主動脈瘤大1cm。目前手術多采用Crawford 法。一般取左側後腹膜途徑切口或正中切口,經腎後間隙顯露腹主動脈,必要時可打開膈肌以利顯露。近斷阻斷部位視瘤體上極的位置及腹主動脈硬化程度而定。如瘤體未累及腸繫膜動脈且腎動脈腸繫膜動脈間的腹主動脈無嚴重硬化表現,則可於此處阻斷腹主動脈,否則應阻斷在腹腔幹上方。如瘤體累及腹腔幹及腸繫膜動脈時,應在完成近端吻合口後,剪取包括腹腔幹、腸繫膜動脈及右腎動脈開口的腹主動脈補片回植於人造血管上,然後再將左腎動脈單獨回植於人造血管。對於位置較低的腎動脈腹主動脈瘤,可斜向阻斷於右腎動脈下方,而僅需回植左腎動脈。近端吻合完成後,應將阻斷鉗移至腎動脈下方的人造血管上,再行遠端腹主動脈或髂動脈吻合肝臟小腸腎臟一般能耐受30~45min 的缺血時間。術中可用冰鹽水灌注動脈腸繫膜動脈以減少臟器的缺血損傷。由於近端阻斷位置較高,術中血流動力學有較大變化,故對麻醉的要求亦較高。

(2)原發性動脈下腔靜脈瘻的處理:原發性動脈下腔靜脈瘻一經發現,必須儘早手術,即使如此,死亡率仍然高達30%。術前要根據病人情況,給予利尿、強心等治療並且持續到術後;術中要加強呼吸循環的監護。顯露與選擇性腹主動脈瘤手術相同。阻斷腹主動脈、切開瘤體後立即用手指探及和儘量封堵主動脈內側的破口,將一根30ml 的球囊阻斷導管順勢插入下腔靜脈並注入生理鹽水。如此下腔靜脈迴流血將大大減少。隨即用3-0 的Proline 縫線連續縫合破口,將縫線提起,抽空球囊,拉出導管,繼續縫合破口。其餘步驟與選擇性腹主動脈瘤手術相同。術後除常規處理外,尚需特別注意循環、呼吸和腎臟功能,有時還需要充血漿白蛋白

(3)腹主動脈腸瘻的處理:腹主動脈腸瘻發生率不高,但是來勢兇險。一種是大的腹主動脈瘤侵蝕並破入腸道;一種是腹主動脈瘤切除術後人工血管與主動脈吻合口假性動脈瘤破入腸道,大多是十二指腸第四段。處理方法修復受累腸段,病竈周圍徹底清創,結紮腹主動脈遠近端後行腋-股動脈旁路術。如果手術野污染比較輕,也可以考慮行原位人工血管移植。術後必須加強使用抗生素

(4)腹腔伴隨疾病的處理:腹主動脈瘤常常是在爲其他疾病或者做健康檢查時偶然發現的,當然也有檢查或者腹主動脈瘤手術時發現其他疾病的。治療原則是優先處理最危及病人生命的問題。腹主動脈瘤直徑超過6cm,又有症狀,而其他疾病又是良性的,或者雖然是惡性的如結腸癌,但是沒有梗阻和其他症狀,則可以先治療腹主動脈瘤。如果結腸癌已經合併腸梗阻,則應先行處理,待痊癒後再處理動脈瘤。總之,孰先孰後要根據病人具體情況決定,第1 避免手術過大,第2 避免手術野污染,符合這兩條原則時,2 種或者2 種以上的手術可以同時施行。

7.術中和術後併發症

(1)出血:術中出血發生血管損傷。左腎動脈、腰動脈、腎動脈和髂動脈是最易受傷的部位。值得注意的是做近心端吻合口時,如果用力過大或者宿主動脈薄弱,可能將主動脈撕裂而不察覺,待移除動脈鉗後發生難以控制出血,因此必鬚根宿主動脈的病變程度收線打結。發生這種出血時,可用手指壓迫腎上腹主動脈,重新用動脈阻斷動脈,用細線輕輕縫合,加一小塊肌肉壓在吻合口修補處再打結。最危險、最難處理的是左髂靜脈損傷,匆忙中盲目壓迫止血,又將裂口撕大,累及下腔靜脈發生靜脈損傷後切勿驚慌失措,可用示指以適當的壓力探查和壓迫出血點,然後緩慢移除手指,發現破口,迅速縫合。在顯露瘤體頸部時,如果不熟悉解剖關係,損傷腸繫膜動脈和左腎靜脈在所難免。腸繫膜動脈結紮即可,而腎靜脈流量達500ml/min 很難控制。術後的失血性休克主要來自腹腔內出血,腹腔內出血主要來自吻合口,而且主要來自近心端吻合口。術後血壓如經輸血後仍不能維持,又除外心源性休克時應考慮內出血,必須立即重新剖腹探查,逐層檢查創口,逐一檢查吻合口和可能損傷血管。發現出血部位後加以修復吻合出血或破裂是造成術後死亡的重要原因。吻合出血的惟一處理方法是手術止血。任何不必要的“觀察”都會導致嚴重後果。宿主動脈條件太差,人工血管和縫線材料不佳以及手術技術失誤都可導致術中大出血。另外,病人肥胖麻醉不滿意、動脈瘤位置高等都可給手術造成困難,採用陳舊的器械材料等因素也會限制術者的操作。

(2)醫源性損傷:術中分離可能損傷其他臟器,例如十二指腸結腸脾臟輸尿管等。輸尿管損傷發生於巨大腹主動脈瘤、炎性腹主動脈瘤腹主動脈瘤破裂的修補中。一旦發生損傷,應置入連接腎盂和膀胱的“J”管,並用7-0 可吸收縫線間斷修補破損處,術後行B 超或CT 隨訪,如有尿漏發生,可在B 超引導下置管引流。“J”管於術後1~3 個月拔除。術中脾臟損傷多系過度牽拉所致,可行脾切除以避免術後延遲性出血

(3)“松鉗低血壓”:人工血管吻合完成、移除動脈鉗、開放腹主動脈以及以下的動脈血流後有時出現所謂“松鉗低血壓”現象。這是由於心臟後負荷突然降低,阻斷動脈時積蓄在下肢組織內的酸性代謝產物、鉀離子以及心肌抑制因子等集中迴流所引起。術者與麻醉醫師密切合作,適當應用血管活性藥物,完成吻合口時逐步緩慢鬆動動脈鉗,可以預防“松鉗低血壓”。發生“松鉗低血壓”時,術者可以用手指或者用動脈鉗再次阻斷動脈,待血壓恢復正常後再按上述方法開放主動脈

(4)多臟器功能衰竭:多臟器功能衰竭(MOF)是腹主動脈瘤手術後主要死亡原因。在現代ICU 的監護條件下,病人術後很少死於單一臟器衰竭。老年病人術前大多有心、肺、腎和腦等臟器病變的基礎,MOF 往往繼發於呼吸道感染後的多臟器缺氧。

(5)合併冠心病腹主動脈瘤病人術前合併冠狀動脈硬化性心臟病的約佔30%,術後心臟併發症大多發生在術後頭兩天,常見的是心率失常和心肌梗死發生率約15%。有效的止痛降低應激反應、減少心臟前負荷、控制血壓心率、降低耗氧量以及保證血氧分壓有利於預防心肌梗死心臟病人的血細胞比容低於28%時易誘發術後心肌缺血,必須糾正。

(6)合併慢性阻塞性肺病腹主動脈瘤病人術前合併慢性阻塞性肺病的約佔30%,術後腹式呼吸受限制,排痰不暢以至呼吸道阻塞發生呼吸道感染大量輸血的病人肺部毛細血管內可能有纖維蛋白沉積,妨礙氣體交換呼吸衰竭概率相當高,可達12%。正確使用抗生素和呼吸機、幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預防措施。

(7)腎功能不全:術後腎功能不全的約12%,腎功能衰竭需要透析發生率雖然不算高,約6%,但將給術後恢復帶來很大障礙。血液透析需要凝血,而這正是大手術後的禁忌證。腹主動脈瘤病人術前合併腎功能不全的在28%左右,但是需要透析的病人一般不選擇手術治療。術中阻斷動脈以上主動脈使腎臟缺血,阻斷動脈硬化斑塊脫落入腎動脈都是損害腎功能的可能原因。腎功能衰竭時只能透析

(8)下肢動脈缺血:下肢動脈缺血是腹主動脈瘤術後的常見併發症,來自某種原因的人工血管和自體動脈閉塞。引起術後動脈閉塞最常見原因乃是手術操作技術不良。吻合時將血管前後壁縫在一起,動脈當然不通。血管內膜損傷粗糙,內膜斑塊遊離脫落,吻合口邊緣內翻、扭褶或狹窄以及輸出道血管內繼發血栓形成等也是常見原因。如果術後很快發現動脈閉塞,首先要考慮技術失誤,血管痙攣引起者甚少見。精良的手術操作、防止血管成角或扭曲、手術中即注意血管的通暢情況等是預防術後動脈閉塞的要點。術後發生動脈閉塞,應該立即手術探查,如果是血栓形成,則用Fogarty 氣囊導管和吸引方法取除血塊。發現移植血管成角或者扭曲,必須糾正,必要時另作血管吻合吻合口縫合不良要重新縫合。遠端血管輸出道的通暢程度與血管重建術的成功有很大關係,輸出道狹窄或阻塞易導致吻合血栓形成。因此,術前或術中進行血管造影、術中用Fogarty 導管探查遠端動脈,瞭解輸出道的通暢性是非常重要的預防措施。原來存在的下肢動脈硬化病變和高凝狀態以及血流緩慢也是引起術後動脈閉塞的因素。當血小板黏聚於粗糙的血管內膜或移植血管吻合口時,就易使凝血成分在局部發生聚集,從而形成血栓,阻塞管腔。在施行動重建術時,需阻斷血流,遠端血管牀由此血壓降低、血流減慢、血液淤滯、組織缺氧、產生代謝性酸中毒,易導致血栓形成。因此,如阻斷血流時間需超過10min 以上,應在阻斷的遠端動脈腔內注入肝素20~40mg。預防繼發血栓形成。此外,還可因出血過多、休克心力衰竭等引起的血流減慢、組織灌注不良,產生代謝性酸中毒兒茶酚胺釋放導致組織損傷細胞壞死,釋放凝血活素。血流內凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性。因此術中應在遠端動脈內注入肝素,術後可酌情選用抗凝或抗血小板治療。

(9)瀰漫性滲血:可由遺傳學疾病如血友病遺傳纖維蛋白原缺乏症等引起。術前應詳細詢問病史,瞭解有無皮膚黏膜瘀點、反覆鼻出血齒齦出血月經過多、拔牙或小手術後出血過多等既往史,結合實驗室檢查,即可確診。重要的是考慮手術對凝血功能的影響,例如大量輸庫血後病血液血小板顯著減少,血小板活性係數降低,血漿中的第Ⅴ、Ⅷ因子貯存後的活性也大大降低等因素引起的瀰漫性滲血。此外,肝臟疾病、維生素K 缺乏和彌散性血管內凝血病(DIC)也可引起瀰漫性滲血。對手術後發生原因不明的出血,應測定凝血功能是否正常,如果部分凝血活酶時間延長提示內源性凝血系統異常。凝血活酶時間延長表示外源系統不正常。如兩者均延長表明肝功能異常,或是維生素K 的缺乏。血小板數大於50000,功能也正常,表示血液凝集。應用阿司匹林、抗組織胺製劑和右旋糖酐,以及某些麻醉藥等均可影響血小板功能,查明原因後,對症治療

(10)乙狀結腸缺血:乙狀結腸缺血是腹主動脈重建術後的一種近期併發症,發病率<10%。引起此併發症的主要原因是術中腸繫膜動脈被結紮。缺血壞死多位於乙狀結腸,而降結腸直腸很少累及。臨牀表現則依腸襻缺血的程度和範圍而有不同。輕的僅爲黏膜缺血,病變表淺、黏膜水腫充血糜爛。表現爲腹脹腹痛腹瀉便血。如果缺血進一步加重,病變累及肌層,有潰瘍及假膜形成,症狀也加劇。結果是瘢痕纖維組織增生導致腸腔狹窄,應相應處理。如果缺血嚴重,病變累及腸壁全層引起腸壁壞死穿孔,產生糞汁性腹膜炎、膿毒血癥、酸中毒心血系統功能紊亂以致衰竭,預後嚴重,死亡率高。診斷較困難,關鍵在於警惕有產生本併發症的可能。只有早期診斷,及時採取有效措施,方可奏效。本病可於術後1 天~2 周內發生纖維結腸鏡檢查是診斷的可靠依據,但有導致腸穿孔的危險。而鋇灌腸和動脈造影對診斷無助。治療一般先採用非手術療法,包括禁食、胃腸或肛管減壓、補充營養;維持水、電解質平衡;應用廣譜抗生素;採用右旋糖酐40丹蔘注射液等改善微循環藥物。治療過程中需嚴密觀察病情,如果懷疑腸壞死穿孔,應立即剖腹探查並行相應手術。大多數乙狀結腸缺血症狀不嚴重,經對症處理後可在4 周內緩解。

(11)感染:人工血管移植後併發感染是一種嚴重併發症,發生率爲0.25%~6%,截肢率和病死率均達到75%。血管移植發生感染的最常見原因是手術污染。主要的感染來自皮膚。另一常見的感染原因是已有感染淋巴結淋巴管,例如腹主動脈瘤伴髂動脈狹窄時需做主動脈-股動脈人工血管旁路,腹股溝區可能發生感染。此外,腹腔暴露時間過長,腸壁水腫透性增加,腸腔細菌滲入腹腔也可發生感染。如果同時進行胃腸、膽囊切除以及結腸切除等有污染的手術,移植的人工血管更容易發生感染感染也可來自血液循環。動物實驗證明腹主動脈人工血管移植術後,靜脈內注入107/ml 金黃色葡萄球菌,100%的動物發生人工血管感染。因此,手術後病人如果併發泌尿系統肺部感染,可導致移植人工血管感染移植血管感染,可在術後幾天到幾周內發生,也可延遲到人工血管移植後5~7 年再發生。這與人工血管移植後管壁形成假性內膜是否完整有關。如果生長完整就可防止感染發生。假性內膜不完整的病人,可在拔牙等小手術涉及黏膜時,使細菌血液中播散,就可招致移植血管後期感染感染竈如果位於血管縫合處,吻合口破出血或形成感染性的吻合口假性動脈瘤感染發生後病人常出現發熱腹脹腹痛症狀移植人工血管遠端的搏動減弱或消失,嚴重的可併發腹主動脈小腸瘻,引起消化道出血敗血症。腹主動脈人工血管感染常常是致命的。感染重在預防。術前必須控制局部或全身的感染竈。麻醉開始時,靜脈滴注頭孢菌素類或其他廣譜抗生素。術中嚴格掌握無菌技術,操作細緻,術野徹底止血,避免創口滲血或積液以及術後合理應用抗生素等,都是預防感染的重要步驟。感染尚未累及移植人工血管時,繼續應用抗生素,局部充分引流,使感染控制。如果感染已經累及人工血管,併發裂漏、出血,必須急診手術。腹部人工血管感染,處理非常棘手,令人生畏。術前要準備足夠量的全血靜脈應用廣譜抗生素阻斷移植血管近遠端的動脈,取除移植的人工血管;必須在正常動脈處結紮和縫扎。近端腹主動脈在距離殘端2cm 處作褥式縫合關閉,並利用大網膜或周圍無感染組織包纏。感染人工血管取除後,如遠端肢體側支循環較好,肢體可存活。待感染控制、傷口癒合後再考慮動脈重建術;如果側支循環不良,則需做非解剖部位的旁路手術,常用的手術方法有經胸腹皮下隧道腋-股動脈移植旁路移植,經恥骨上皮下隧道股-股動脈移植經閉孔途徑髂-股動脈旁路或經腹股溝外側髂-股動脈旁路移植術,可根據具體情況選擇。

(12)吻合口假性動脈瘤:腹主動脈吻合口假性動脈瘤是嚴重併發症之一,所幸發生率不高。吻合口全部或部分裂開後,血液外滲,逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動脈瘤。原因可分爲感染性及非感染性2 類。前者常由於無菌原則被疏忽或手術操作不細緻,如局部血腫、滲血、積液、吻合針距不當。吻合口一旦併發感染,影響癒合,吻合口裂開。因此,該類吻合動脈瘤稱爲醫源性動脈瘤。它的特點是發生的時間較早,一般在人工血管移植後2 個月左右出現。關於非感染吻合動脈瘤的確切原因,各家意見存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在張力,吻合口有機械的應力和振動力。特別是將移植血管安置在跨越關節等部位時,關節活動使吻合口部位不斷產生張力,同時還產生一種切變應力作用於近心端的吻合口。吻合口處動脈粥樣硬化病變或原有的大動脈炎病變繼續進展並波及吻合口時,均可影響吻合口的癒合。此外,吻合口周圍缺乏支持組織吻合口被血流長期衝擊所致的震顫性損傷、人工血管纖維變化、長期高血壓以及術後抗凝劑的應用等也可促使本病的發生。近年來,普遍認爲縫合材料與吻合動脈瘤發生無關。非感染性、非技術性吻合口假性動脈瘤發生的時間較晚,一般在術後6~14 個月,也有發生在術後5~15 年時,平均5.4 年。有時吻合動脈瘤可無任何症狀,破裂後發生大量內出血休克。有時可捫及搏動性包塊,伴有收縮期雜音,若破入小腸十二指腸,則引起消化道出血。B 型超聲、CT 或動脈造影不僅可明確診斷,並可瞭解動脈遠端輸出道的通暢情況,有助於手術方案的擬定。治療大動脈炎引起的腹主動脈瘤,應選擇在動脈病變穩定期手術,術中注意在相對正常的血管壁部位施行人工血管移植,採用各種方式加固吻合口,如利用殘留的動脈瘤壁以及吻合口周圍的健康組織大網膜等,必要時可用滌綸片作袖套式包繞術。控制高血壓和治療原有的動脈病變等,均爲預防吻合動脈瘤的重要措施。

(13)腦缺血性損害:腹主動脈瘤手術後並發腦缺血性損害甚至卒中的只有1%。術後一旦發生腦缺血症狀,首先應立即做腦CT 或者MRI 檢查,明確病因腹主動脈瘤術後併發截癱發生率很低。男性病腹主動脈瘤術後發生陽痿的達25%,原因是多方面的,包括切斷跨過左髂動脈的自主神經、結紮腸繫膜動脈引起的盆腔血供不足以及老年性功能減退等。

9.術後的處理

(1)病人術後一般禁食至少3 天,待排氣後進少量流質,7 天后逐漸恢復正常飲食。如果腹脹明顯,應胃腸減壓,按常規補液或者營養支持。糾正貧血或低蛋白血症對病人恢復也十分重要。

(2)定期協助病人作深呼吸和有效咳嗽,排除呼吸道分泌物,使肺充分擴張。經常改變體位,避免某部分肺過久地處於下垂位置,造成肺淤血、分泌物瀦留和肺不張

(3)病人清醒,血壓正常時可半臥位,下肢可屈曲擡高。如未醒或處於昏迷低血壓等狀態時,應平臥,頭轉向一側。病情穩定後鼓勵病人早期在牀上活動四肢,術後1 周內可以下牀。

(4)必須仔細觀察肢體的血液循環狀況,以瞭解血管的通暢度。觀察有無肢端麻木疼痛、皮色蒼白、皮溫降低,動脈搏動減弱或消失等。一旦發生肢體血液循環不良時,首先考慮吻合血栓形成或者吻合技術失誤,應該儘早手術探查。

(5)血管手術尤其是人工血管移植術或手術野位於腹股溝區,術中及術後均需常規應用抗生素以預防感染,術後感染菌種以金黃色葡萄球菌爲最多見,其次爲大腸桿菌。宜選用青黴素類或頭孢菌素類抗生素分次靜脈滴注,共5~7天。

(6)腹主動脈手術後一般不用抗凝血藥物、抗血小板藥物和溶血藥物

10.腹主動脈瘤的腔內治療 1964 年Fogarty 球囊導管的發明宣告了血管內治療學的誕生,爲血管外科後來的發展開闢了新途徑。1991 年,阿根廷醫師Parodi 等首次報道腎動脈水平以下腹主動脈瘤腔內人工血管植入術;1994年Yusuf 等報道了分叉型帶人工血管的內支架治療腹主動脈瘤。來自歐洲、北美和拉丁美洲的研究結果爲內支撐材料的完善和商品化積累了大量資料和經驗。目前比較成熟的內支撐設備有Vanguard,Paasager(Meadox,BostonScientific Corporation.USA),EVT(Endovascular Technologies,Inc,USA)以及 Talent(Metronic)等。腹主動脈瘤影像學診斷和測量是掌握適應證的依據。腔內治療的主要測量手段是螺旋CT,條件是3mm 層厚掃描三維重建。Armon 等認爲瘤體測量至少包括3 個參數,即瘤頸直徑、髂動脈直徑和腎動脈下主動脈至髂動脈遠端的長度。根據這些數據定製相應的帶人工血管的內支架。瘤頸直徑>3cm,髂動脈遠端直徑>2.4cm,瘤頸距腎動脈<1.5cm,瘤體累及腎動脈以上主動脈以及髂-股動脈閉塞、嚴重狹窄或扭曲在技術上都不適合做內支架。經驗證明約有10%的腹主動脈瘤病人適應直型內支架治療,30%~50%的病人適用分叉型內支架治療。內支架也能適用於無感染的腹主動脈假性瘤。有的醫師已經試用人工血管膜側壁開窗的內支架治療累及內臟動脈腹主動脈瘤或者稱CrowfardⅣ型胸腹主動脈瘤,取得了初步成功。腹主動脈瘤內治療的基本方法是在DSA 動態監測下,將一段適宜的人工血管內支架經股動脈導入主動脈內,在腹主動脈瘤近端和遠端用內支架將人工血管固定在正常的動脈內壁上,在血管腔內使動脈瘤壁與血流隔絕,達到消除動脈瘤壁承受血流衝擊並維持腹主動脈血流通暢的目的。這一手術最大的優點是降低了手術創傷,住院時間縮短。使那些有嚴重合並症而不能耐受腹主動脈瘤切除術的高危病人獲得了救治希望,病人的生理和心理承受壓力大大減輕,從而使一些較小的腹主動脈瘤病人亦願意接受手術。然而,手術死亡率和5 年生存率卻與傳統手術無顯著差別。隨着產品和技術的發展,某些複雜的腹主動脈瘤、不適合傳統手術或手術成功率較低的腹主動脈瘤也能獲得有效治療。開展內支架手術必須具備良好的手術室血管造影監測設備;足夠可供選用的各種導管、導絲、人工血管和人工血管內支架;能夠進行應急動脈瘤切除術的血管外科醫師血管外科和介入放射科的合作。目前實施這種手術平均耗時150min(75~489min),平均失血量570ml(100~2600ml)。手術可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下進行,圍手術期死亡率爲0~2.5%,平均住院日2~4 天,手術成功率92%~96%,因手術失敗中轉傳統手術爲0~6%。

(1)適應證和禁忌證:以下標準被大多數血管外科醫師所接受。

適應證:A.大部分適合傳統腹主動脈瘤切除術者; B.對造影劑過敏反應;C.血清肌酐<221μmol/L(2.5mg/dl)。

禁忌證:A.近端腹主動脈瘤瘤頸長度<1.5cm 和(或)直徑>2.8cm;B.髂總動脈直徑>11.5mm;C.髂外動脈直徑<6mm;D.近端瘤頸角度<60°;E.髂動脈多處硬化或彎曲度<90°,尤其伴有廣泛鈣化、狹窄和閉塞;F.腸繫膜動脈結腸的主要血供來源。

(2)操作要點:

①術前準確測量各項參數是選擇定製內支架規格和類型的基礎。CT 能清楚顯示瘤體內的附壁血栓,測量腎下主動脈近遠端直徑、髂動脈直徑和瘤體直徑。螺旋CT 優於DSA,而腎動脈下方至髂動脈分叉的實際長度,則術中用導絲實際測量更爲準確。

②術中準確標記定位腎動脈開口、主動脈和髂動脈分叉。當近端腹主動脈瘤瘤頸長度>2cm 時,人工血管內支架頂端的第一個金屬標記可置於腎動脈開口下方;當近端腹主動脈瘤瘤頸長度爲1.5cm 時,可將人工血管內支架頂端的第二個金屬標記置於腎動脈開口下方。如此既可固定人工血管內支架,又確保兩側腎動脈正常血供。

腹主動脈瘤累及髂動脈者,必須保留一側髂內動脈的血流,以維持盆腔臟器及臀肌的血供。如果兩側髂內動脈都不得不覆蓋,則必須再加做一側髂內動脈-髂外動脈旁路術。

(3)腹主動脈瘤內治療效果的判定標準:

①技術成功(technical success):即人工血管內支架導入順利,定位和釋放準確,術後即刻造影顯示移植物周圍無持久滲漏(<48h),腔內人工血管支架無扭曲、打折以及動脈管腔通暢無明顯狹窄(直徑縮小<20%),術後30 天內無死亡或無需傳統外科手術處理。如果未能將人工血管內支架導入動脈腔內、內漏持續48h 以上或者需通過傳統外科手術處理則視爲技術失敗。

②臨牀成功(clinical success):與技術成功的區別是不考慮內漏的有無,只要術後6 個月內無死亡、無需傳統外科手術處理、CT 或彩色多普勒隨訪瘤腔無增大即可。這種標準的意義在於一部分小內漏不經治療能在6 個月內閉合。如果內漏持續6 個月以上或者動脈瘤瘤腔繼續增大則屬於臨牀失敗。

(3)持久成功(continuing success):即在技術和臨牀成功的基礎上不出現移植血栓形成、移位、感染、直徑擴張>20%、移植物近遠端再形成動脈瘤、瘤腔直徑增大0.5cm 以上和必須改換傳統手術治療。如出現任何上述情況或者需用傳統手術置換移植物則是失敗。

(4)腔內治療的主要併發症:

內漏(endoleak):內漏是腔內治腹主動脈瘤最常見的問題。1996 年White 給內漏下了較爲嚴格的定義是,與腔內血管移植相關的,在移植物腔外,在被此移植物所治療的動脈瘤腔存在持續性血流的現象稱爲內漏內漏的主要來源是:

A.內支架移植物近、遠端與動脈壁之間不能完全貼合封閉而遺留裂隙,或者移植物與動脈內壁相對移位。

B.移植物破裂。

C.腸繫膜動脈、腰動脈或髂內動脈血液反流至瘤腔。內漏分爲原發性繼發性(30 天后發生)。原發性又分爲一過性和持續性(30天后仍存在)。內漏的後果是瘤腔繼續增大,最終促使腹主動脈瘤破裂或轉向傳統手術,以及瘤腔內血栓衝擠入正常血流內引起遠端動脈栓塞。Medline 收錄1995 年以來的23 篇文獻報道1189 例腹主動脈瘤腔內支架術,其中71 例(6%)轉爲傳統手術,其餘1118 例中的270 例(24%)發生內漏。Schurink 分析270 例內漏的治療和轉歸,發現自愈的佔21%,行介入治療的佔30%,行傳統手術治療的佔10%。關於內漏治療的時機,Makaroun 認爲如果內漏在術後6 個月仍未閉合,則應該進行介入或傳統手術治療。傳統手術是目前惟一對內漏療效確切的治療方法,但帶來的手術創傷也使原先內支架術的微創效果不復存在。所以,介入栓塞術封閉內漏或者追加內支架術是比較容易接受的治療。

②移位(migration):移位是內支架固定不牢、人工血管膜與內支架縫合不緊、內支架小鉤斷開、脫落,以及宿主血管繼續膨出形成動脈瘤改變,使人工血管內支架或某一部分離開原來位置而形成。移位的後果是產生內漏(endoleak),使瘤腔持續擴大,最終破裂、瘤腔內血栓脫落導致遠端動脈栓塞移植物扭曲繼發人工血管血栓形成導致肢體缺血等。通常以少量內漏最爲常見,通過腔內技術可得以治療。隨着產品的改進,例如使用“全支撐”設計的人工血管內支架,可以有效地防止移位。

③轉爲傳統手術(conversion to open operation):有時腹主動脈瘤內治療術中、術後出現動脈瘤破裂或者其他情況和併發症使操作終止或者宣告失敗,而不得不轉爲傳統手術。這些情況有移植物移位、移植物腔內血栓形成、分支型移植物置入失敗,特別是動脈瘤破裂等。腔內治療的早期階段轉傳統手術的比較多,近來由於移植物改進及操作經驗成熟以及合適的病歷選擇等因素,轉爲傳統手術的明顯減少。術後轉爲傳統手術的原因有持續內漏、瘤腔直徑繼續增大甚至破裂、移植物遮蓋腎動脈開口等。May 等提出轉爲傳統手術的指徵是:

A.術中:a.腹主動脈破裂;b.移植物遮蓋腎動脈或者髂動脈;c.無法糾正的分叉型移植物扭曲。

B.術後:a.持續內漏;b.修補內漏後仍出現瘤腔繼續擴大;c.腔內移植成功,無內漏證據,但瘤腔繼續擴大;d.移植感染腹主動脈瘤內治前後的DSA圖像見(圖8)。

總之,腹主動脈瘤的診斷不難,處理不易。如果無條件手術或手術出現併發症,輕則病人喪失肢體,重則危及生命。正因爲如此,臨牀和科研工作者在最近半個世紀進行了大量的研究和實驗,尋找安全有效,操作便利,同時儘可能節約的治療方法動脈瘤內治療爲我們提供了一個微創外科的新方法,是對傳統外科手段的補充,但還需要長期隨訪。支架器材也需要不斷地改進和完善。

19 預後

自然病史最主要的是與能否控制腹主動脈瘤破裂的趨勢有關。破裂的死亡率相當高,20世紀50年代,在經藥物治療、手術治療或未經治療的患者中破裂死亡率分別爲60%,50%和80%。但近年來發現,手術技術不斷改變,經手術治療者的生存率明顯高於非手術者,因而對動脈瘤有破裂徵兆者仍應選擇手術療法

Darling等有研究表明,動脈瘤破裂的危險與動脈瘤大小有關。動脈瘤直徑<4.0cm者,破裂發生率爲2%以下,而直徑>5.0cm者2年內破裂發生率爲22%。動脈瘤的不斷膨大可作爲動脈瘤破裂的先兆,尤其是直徑迅速>5.0cm又有破裂先兆者應立即手術治療。

傳統腹主動脈瘤手術的術後5年生存率約爲70%,10年生存率約爲40%。據上海中山醫院報道261例腎下腹主動脈瘤的5年生存率爲74.4%。破裂腹主動脈瘤雖然圍手術期死亡率很高(>40%),但遠期生存率基本同選擇性手術。導致遠期死亡的原因中心血管疾病佔44%,腫瘤爲15%,其他動脈瘤破裂爲11%,卒中9%及肺部疾病6%。除外心腦血管病因素,遠期生存率基本同正常同年齡人羣。術後死亡的原因依次是心臟病、惡性腫瘤卒中和肺部疾患等。

20 腹主動脈瘤的預防

腹主動脈瘤的主要病因動脈硬化,爲預防本病的發生,必須從預防動脈硬化着手;限制動物脂肪的攝入,限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒菸戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。一旦腹主動脈瘤形成。則更要嚴格戒酒,同時要限制活動,不宜劇烈活動,避免生氣急躁,以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。此外,服用腸溶阿司匹林雙嘧達莫胰激肽釋放酶藥物防止繼發血栓的形成和改善下肢缺血。手術前要食用高蛋白營養,手術後要注意觀察血壓脈搏注意傷口滲血。如果心肺功能都很好,手術後沒有滲血,應鼓勵病人早期下牀。如肺功能較差,鼓勵病人咳嗽活動

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