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放線菌病 2009年1月22日修訂版

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1 疾病別名

頰瘍,放射菌病

2 疾病代碼

ICD:A42.9

3 疾病分類

感染

4 疾病概述

放線菌病(Actinomycosis)是由放線菌屬中的伊氏放線菌等引起的一種慢性化膿性和肉芽腫性損害為特征的疾病,有瘺管形成并流出帶硫黃色顆粒的膿液。 放線菌病分布遍及世界,患病率與氣候、職業、種族及年齡等無關。患者男多于女(3∶1)。

5 疾病描述

放線菌病(Actinomycosis)是由放線菌屬中的伊氏放線菌等引起的一種慢性化膿性和肉芽腫性損害為特征的疾病,有瘺管形成并流出帶硫黃色顆粒的膿液。中醫頰瘍與本病頜面部放線菌病類似,《醫宗金鑒?外科心法》記載:“頰瘍胃經積熱生,初如紅粟,膿出腫消,易斂愈,膿稀難斂漏因成”。

6 癥狀體征

1.面、頸部放線菌病 最常見,可先在口內寄生而發病,病原菌可由齲齒牙周膿腫扁桃體病灶等處入侵,好發于面頸交界部,表面皮色暗紅或棕紅,以后形成膿腫,局部板樣堅硬,膿腫穿破成許多排膿竇道,排膿中常見“硫磺顆粒”,病變可擴展至顱、頸、肩和胸等處,波及咀嚼肌時可致牙關緊閉,后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎

2.腹部放線菌病 病原菌由口腔吞食侵入腸黏膜而致病,也可由胸部病變直接波及,好發于回盲部,如急性、亞急性或慢性闌尾炎表現,局部腫塊板樣硬度,后則穿破腹壁成瘺,膿中可見“硫黃顆粒”,可伴發熱盜汗乏力消瘦等全身癥狀,也可波及腹部其他臟器如胃、肝、腎等,或波及椎骨卵巢膀胱胸腔或血行播散侵及中樞神經系統

3.胸部放線菌病 病原菌經呼吸道進入肺而致病,亦可由相鄰部放線菌病直接波及,常犯肺門肺底,呈急或慢性感染表現,如不規則發熱、胸痛咳嗽咳痰帶血、盜汗、消瘦等,波及胸膜可致胸膜炎膿胸,可形成排膿瘺管,膿中有“硫磺顆粒”,X 線顯示肺葉實變,其中可有透亮區,可伴胸膜黏連和胸腔積液,亦可波及心包心包炎

4.腦型放線菌病 較少見,約占5%~8%,分兩型:

(1)局限型:包括厚壁膿腫及肉芽腫等,多見于大腦,亦可累及第叁腦室、顱后窩等處,引起顱壓升高,腦神經受累可致頭痛惡心嘔吐復視、視盤及出血等,腦血管造影CT 檢查可見占位性病變,尚可見壓迫頸內動脈,大腦中、前動脈近端變窄。

(2)彌漫型:呈單純腦膜炎腦膿腫,也可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。

5.皮膚型放線菌病 由皮膚直接接觸病原菌而致病,可位于軀體各部位,初起為皮下結節,軟化后破潰成竇道,可向四周擴展呈衛星狀皮下結節,破后成瘺管,膿中有“硫磺顆粒”。病程慢性。亦可侵入深部組織,局部因纖維化,瘢痕形成而很硬。

7 疾病病因

病原菌參見本章概述,其中以衣氏放線菌最為常見。這些病原菌為厭氧菌或微需氧,常是人體中的一個正常菌叢,特別是口腔中常可見到。如有外傷外科手術后即可發生感染。感染后常合并細菌感染,損害由中心逐漸通過竇道,向周圍蔓延,侵犯皮膚、皮下組織、肌肉筋膜骨骼內臟等處。可通過消化道和氣管傳播。極少數是通過血行播散。

8 病理生理

放線菌小境在口腔微生物叢中立足,是通過對口腔表面特別是牙斑(dental plaque)的黏附,牙斑是覆蓋在釉面由涎蛋白和糖蛋白構成的薄層。黏附是通過蛋白與蛋白的復雜立體化學反應以及植物血凝素(lectin)糖類相互作用而取得的,后者還能介導口腔放線菌與米氏鏈球菌血鏈族(Streptococcusmilleru group S.sanguis) 及其他口腔菌叢的細胞共聚cellularcoaggregation)。后者可以部分說明何以放線菌感染常為多微生物性,以及頸面、胸和中樞神經系統(CNS)膿腫中,何以常會分離到“伴隨”的口腔菌叢。“伴隨”菌叢在感染中可能起協同作用,因為它能保持放線菌生長所需的低氧張力環境。細菌須通過牙感染、操作或抽吸牙感染碎屑造成的黏膜破損,進入組織,才能致病。還可通過下消化道穿孔進入腹腔,婦女則可在生殖道發生上行性感染。放線菌感染同時激起化膿性和伴有劇烈纖維化的肉芽腫性炎癥反應。損害內常能見到漿細胞和多核巨細胞,化膿中心周圍則可出現大型巨噬細胞、胞質為泡沫樣。感染發展穿越筋膜,最終形成引流竇道,特別是在盆腔和腹部感染時。損害由硫磺顆粒和引流竇道雖為典型表征,但非皆有。顆粒是細菌的砂粒樣凝聚物,直徑1~2mm,中心染色為嗜堿性,帶有嗜酸放線,在表面以珠粒樣“棒狀”結束。所含磷酸鈣,可能是宿主與細菌磷酸酶共同作用的產物。

9 診斷檢查

診斷:典型臨床表現,影像學特殊表現,膿液中找到硫磺顆粒,診斷不難。應注意,面、頸、胸和腹壁出現板狀發硬,應疑及本病。各瘺管、竇道排出膿液找到“硫黃顆粒”應深入檢查。一些不明原因的瘺管、竇道應進一步查菌。此外,還可結合病原學檢查和組織病理進一步確診。

實驗室檢查:

1.病原菌檢查

(1)直接鏡檢:顆粒壓片革蘭染色,可見藍色菌絲團塊及棒狀體。膿液涂片也可能找到細小短的分枝樣菌絲。耐酸染色陰性。注意奴卡菌耐酸染色為陽性,鏈絲菌有孢子,可鑒別。

(2)培養:較困難。顆粒必須多次用無菌鹽水洗滌,以除去細菌,然后消毒玻璃棒壓碎,劃線接種于腦心浸液血瓊脂上,至CO2 厭氧菌缸中,37℃才中培養。

其他輔助檢查:組織病理:早期局部有白細胞浸潤,形成小膿腫,穿破形成竇道,各竇道可互通,體內筋膜、胸膜、橫膈、骨骼等均不能阻止其發展。化膿區附近可有慢性肉芽組織增生,可有淋巴樣細胞、漿細胞、組織細胞及成纖維細胞等浸潤,局部組織還可呈玻璃樣變性,致硬板樣變硬,膿腫內可見“硫磺顆粒”,100~300μm 直徑,HE 染色中央呈均質性,周圍有柵欄狀短棒樣細胞。

10 鑒別診斷

本病應與結核腫瘤肝膿腫、腰肌膿腫、骨髓炎、闌尾炎真菌足菌腫葡萄狀菌病奴卡菌病等鑒別。

11 治療方案

常采用藥物、手術及支持療法等綜合治療措施,尤其對重癥和泛發病例。在抗生素足量應用后,預后一般較好。關鍵在于早期診斷,早期、規則和足量療程用藥。面、頸部放線菌病預后良好。其他類型者適當治療后,可減少畸形等后遺癥。

1.系統治療 大劑量、長程青霉素治療對本病有效,肌注或靜滴200 萬~1200 萬U/d,其他林可霉素四環素氯霉素鏈霉素磺胺類、利福平等亦有一定療效。多烯類和唑類等抗真菌制劑對本病無效。

2.局部治療 所有淺部病灶及竇道膿腫等均應切除或切開引流。

3.中醫治療 則宜清熱解毒軟堅散結托里排膿。方用消瘡飲加減。如形成瘺管,可內象牙面3~6g/d,以托出死骨,并可外用回陽熏藥,熏瘺管處,熏后以紅血藥捻紫色疽瘡膏,捅入瘺管內以化腐提表,促進愈合。

12 并發癥

面、頸部放線菌病, 后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。腹部放線菌病, 也可波及腹部其他臟器如胃、肝、腎等,或波及椎骨、卵巢及膀胱、胸腔或血行播散侵及中樞神經系統。胸部放線菌病,可伴胸膜黏連和胸腔積液,亦可波及心包致心包炎。腦型放線菌病, 局限型, 尚可見壓迫頸內動脈,大腦中、前動脈近端變窄。彌漫型, 也可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病, 亦可侵入深部組織,局部因纖維化,瘢痕形成而很硬。

13 預后及預防

預后:抗生素的問世已使各種形式的放線菌病預后大為改觀。現在治愈率很高,畸形和死亡皆不常見。

預防:注意口腔衛生,及早治療病變牙齒、牙周和扁桃體疾病。呼吸道、消化道炎癥和潰瘍灶應及早處理,以免形成慢性感染病灶。

14 流行病學

放線菌病分布遍及世界,患病率與氣候、職業、種族及年齡等無關。患者男多于女(3∶1), 但自發現與宮內避孕器材(IUD)有關的盆腔放線菌病以來,男女之比已漸減低。現在美國每年向疾病控制中心(CDC)上報的病例已不到百例。這些感染都是臨床醫生難以發現的,細菌又極嬌嫩而難培育,因此實際發生率可能更多。雖然很多動物都對此病易感,但感染既不能由動物傳播給人,也不能在人際間傳播。放線菌是牙和口腔的固有微生物叢組分,亦可見于無癥狀者的扁桃體隱窩,糞便菌叢和女子生殖道中亦有此菌。

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