動脈穿刺、插管及注射術

手術 醫療技術名

1 拼音

dòng mài chuān cì 、chā guǎn jí zhù shè shù

3 適應

重度休克,須經動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等,以提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量;施行某些特殊檢查,如選擇性動脈造影及左室造影等;施行某些治療,如經動脈注射抗癌藥物行區域性化療,行心血管疾病的介入治療等;需動脈採血檢驗,如血氣分析

4 禁忌

1.穿刺部位感染

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。

3.其他禁忌證分別見各項導管檢查和治療。

5 準備

1.向患者介紹本操作的目的、方法注意事項,取得患者的合作。

2.由於所選擇的動脈穿刺路徑不同,術前應對穿刺血管進行認真、仔細地檢查與評價,確定穿刺部位,必要時做好標記;

3.碘伏消毒後2%利多卡因局部浸潤麻醉

6 方法及內容

1、充分暴露穿刺部位,作廣泛皮膚常規消毒,依據穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。

2、術者戴手套或用碘酊乙醇消毒左手手指,立於穿刺側,以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈,右手持注射器,在兩指間垂直或與動脈走向呈40°刺入,如見鮮血直升入注射器,即表示已刺入動脈。此時左手固定原穿刺針的方向及深度,右手以最大速度注射藥液或採血

3、操作完畢,迅速拔出針頭,局部加壓不得少於5min。

6.1 基本操作方法

(1)局部消毒:採用碘伏消毒局部皮膚

(2)局部麻醉:採用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉

(3)穿刺和置管。

6.2 動脈穿刺和置管

6.2.1 經股動脈穿刺置管

由於股動脈內徑大、技術容易掌握、血液循環不容易受損、可根據需要置入較大鞘管等優點而成爲經動脈介入檢查與治療最常選擇的方法

①穿刺點的選擇:選擇搏動最強側的股動脈作爲血管入路。如果兩側腹股溝處股動脈搏動相當,則一般選擇右側股動脈。如果股動脈在1周內曾被穿刺過,最好使用對側股動脈。穿刺點應選擇在股橫紋下方約2cm處,股動脈搏動正下方。穿刺點過高可能使穿刺針越過腹股溝韌帶,使術後止血困難。穿刺點過低,則因股動脈進入收肌管位置較深,穿刺不易成功,且有動脈分支,另有股靜脈走行於股動脈下方,容易造成動靜脈瘻。

②採用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內注射形成皮丘,然後沿穿刺方向進穿刺針,估計到達股動脈深度後,在其周圍進行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器,證實無回血後再行注入。以後邊退針邊注入,以逐層麻醉皮下組織

③左手三個手指保持一條直線置於穿刺點上方股動脈搏動最明顯處,穿刺針皮膚成30°~45°角,中空穿刺針斜面向上進針,當持針手感覺到明顯的動脈搏動時,即可刺破血管,見搏動性血流從穿刺針噴出,緩慢送入導引鋼絲,退出穿刺針,鹽水紗布擦拭導引鋼絲,沿導引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。

6.2.2 經橈動脈穿刺置管

適應證:橈動脈搏動好,Allen試驗陽性。Allen試驗用於評價穿刺側手掌是否存在雙重血供及其程度。同時壓迫同側手掌的橈動脈和尺動脈30~60s,隨後鬆開對尺動脈的壓迫。鬆開後10s之內手掌顏色恢復正常,則該試驗結果陽性,提示該側手掌有良好的雙重血供。

更爲客觀的動脈循環評價可以通過改良的Allen試驗獲得:採用示指或拇指進行血氧飽和飽和度檢測來代替手顏色的恢復,可以持續評價橈-尺循環的完整性。尺動脈壓力釋放後如果血氧飽和飽和度持續下降,則表明反應異常,不能採用經橈動脈途徑。如果患者需要再次經已經穿刺過的橈動脈行介入治療,則可行反式Allen試驗:同時壓迫橈動脈和尺動脈後釋放橈動脈檢測是否存在無症狀性近端橈動脈梗阻,如果異常,則不宜選擇該橈動脈途徑再次行介入治療。

有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管:腹主動脈以下的血管病變(髂動脈、股動脈),如嚴重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等,使之不能選擇股動脈路徑;服用華法林等抗凝藥物;由於心功能差等原因患者不能長時間平臥。

禁忌

絕對禁忌證:穿刺側無橈動脈搏動;Allen試驗陰性,提示掌弓側支循環不良;穿刺側存在腎透析用的動靜脈瘻管

相對禁忌證:橈動脈搏動差或細小,尤其是身材矮小的老年婦女;有大血管異常的病史(如鎖骨動脈異常);用6F或7F鞘管不能完成的治療;不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內乳動脈的介入治療,也不能用左橈動脈行右內乳動脈的介入治療。

③橈動脈鞘管置入技術:手臂外展70°角,手腕保持過伸位。可以採用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動脈。手臂板應達到與患者呈45°角,並允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。

取腕橫紋近端3cm左右爲穿刺點,予1%利多卡因浸潤麻醉注意麻醉藥不宜過多,以免影響對橈動脈搏動的觸摸。

穿刺前首先摸清橈動脈的走行,選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端1cm處。如果該部位橈動脈紆曲,應向近心端移1~2cm。採用21號穿刺針進行穿刺,進針的方向應與橈動脈走行保持一致,角度爲30°~60°,可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透動脈,再緩慢退針針尾部有血液噴出。注意儘可能第一針成功,反覆穿刺會引起橈動脈痙攣,使穿刺更爲困難。如果穿刺部位出現血腫,須按壓5min或更長時間,再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。穿刺成功後送入25cm 0.019英寸直導絲,若導絲不能插入,可能系鋼絲頂在動脈的內側壁,稍微後撤穿刺針即可,有時需將穿刺針稍微旋轉,還可在直導絲的頭端做一個小J形彎曲。其他導致導絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲進入小的血管分支、肱動脈發出橈動脈的起源異常或鋼絲進入血管內膜引起夾層等。在這些情況下,可以經穿刺針注入少許造影劑以查明原因,或換用親水塗層的超滑導絲,或經穿刺針給予血管擴張劑硝酸甘油。推送導絲的動作應輕柔,一旦遇到阻力,應在透視下操作直到導絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚,送入11cm 5F或6F鞘管。

6.2.3 經肱動脈穿刺置管

碘伏消毒肘窩處皮膚,仔細觸摸肱動脈搏動,在肘橫線上方肱動脈經過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉後做皮膚切口,採用改良Seldinger或微穿刺技術將穿刺針送入血管腔,見血液從穿刺針尾部噴出後,送入導絲及鞘管。一般來說,6F~8F鞘管均很容易置入。

7 注意事項

1、局部嚴格消毒,操作應保持無菌,預防感染

2、動脈穿刺及注射術僅於必要時使用(如採血細菌培養動脈衝擊性注射療法等)。

3、穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處,常用穿刺點爲橈動脈和股動脈。如行注射,則頭面部疾病注入頸總動脈,上肢疾病注入鎖骨動脈或肱動脈,下肢疾病注入股動脈

8 併發症

由於所選擇的動脈穿刺路徑不同,各種血管併發症的種類及發生概率不盡相同,主要的血管併發症包括出血血腫感染、假性動脈瘤、動靜脈瘻、動脈夾層或夾層動脈瘤動脈閉塞等。

8.1 出血血腫

(1)原因:

反覆穿刺導致股動脈周圍小動脈分支或毛細血管損傷,引起局部滲血;

穿刺點過高導致術後壓迫止血困難;

穿透血管後壁,血液血管後壁滲出,嚴重時可出現腹膜後血腫

拔出動脈鞘管後壓迫止血不當、壓迫時間過短或患者過早下牀活動

肝素用量過大。

(2)預防:

嚴格、規範、準確的股動脈穿刺,爭取一次穿刺成功,避免反覆、多次穿刺;

嚴格掌握肝素用量;

正確的壓迫止血方法

叮囑患者及家屬臥牀期間避免大幅度活動穿刺側肢體,避免過早下牀,密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。

(3)處理:

穿刺局部出血,應立即給予壓迫止血,並儘可能將皮下淤血擠出。穩定後可考慮局部理療,促進血腫吸收

監測患者血壓血紅蛋白,根據情況給予補液、輸血、升壓藥物

必要時藉助超聲檢查判斷出血部位,是否有活動出血。若出血加重,考慮外科手術或介入處理。

8.2 感染

穿刺點皮膚感染會引起局部紅、腫、熱、痛,重度感染會導致菌血症甚至感染性心內膜炎患者會出現發熱寒戰及相應的心臟體徵。

(1)預防:嚴格的皮膚消毒無菌措施,包括衣服、帽子、口罩等。

(2)處理:輕度的局部感染可以局部消毒換藥、引流,口服或靜脈使用抗生素。出現菌血症時應根據血培養結果選擇敏感抗生素,必要時外科手術治療。

8.3 血管損傷

(1)動脈夾層:多見於股動脈、髂動脈及腹主動脈,在X線透視下,沿血管壁有造影劑滯留。

①原因:

患者原有嚴重的主動脈硬化、狹窄病變;

動脈、腹主動脈嚴重扭曲;

穿刺或推送導絲時動作粗暴。

②預防:

術前對穿刺血管的認真、仔細檢查與評價,對可疑血管病變應行超聲檢查明確病變性質與程度;

動脈穿刺準確、規範,穿刺針刺入動脈後回血順暢後再送入導絲;推送導絲過程中,動作輕柔,如遇阻力,切忌盲目用力,應選擇帶親水塗層的超滑導絲,在X線透視下緩慢推送導絲,導絲通過扭曲、狹窄的病變後,沿導絲緩慢送入動脈鞘管,且儘可能選擇小鞘管;

對於嚴重狹窄、扭曲的髂動脈、腹主動脈,應選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導管對血管損傷

③處理:

動脈夾層一經確診,需密切監測患者重要生命體徵及血紅蛋白,視病情決定內科保守治療抑或外科手術治療;

一般夾層不影響肢體供血可不處理;

嚴重夾層可行支架置入術或外科手術治療。

(2)血管破裂:包括動脈主支(髂動脈、腹主動脈)及其分支的破裂。患者會出現腹腔及盆腔出血血腫,嚴重時可導致失血性休克

①原因:

動脈本身存在着嚴重的硬化、狹窄、扭曲;

操作動作粗暴。

②預防:

術前對穿刺血管的認真、仔細評價;

穿刺方法準確、規範,一定要在穿刺針尾部回血好時再送入導絲,推送導絲過程中遇到阻力,應在X線透視下,緩慢推送導絲或換用帶親水塗層的超滑導絲;

儘可能選擇小直徑鞘管。

③處理:

密切監測患者重要生命體徵及血紅蛋白,必要時給予補液、輸血及升壓藥物;分支血管的破裂、出血可採用栓塞、封堵的方法

大的血管破裂則須外科手術治療。

(3)假性動脈瘤血腫動脈穿刺處與動脈腔相通,收縮期血液自管腔流入血腫腔內,舒張期血液血腫腔流入動脈腔內。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊聽診可以聞及明顯的血管雜音,血管超聲多普勒檢查可以確診。

①原因:

穿刺不當;

壓迫止血不當;

動脈鞘過大,造成創口過大。

②預防:

準確、規範的股動脈穿刺;

正確的止血方法

③處理:

超聲多普勒指導下,用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口(瘤頸部),若超聲提示無血液流動信號,加壓包紮24~48h;

瘤腔內注射凝血酶等促凝物質;

外科手術治療。

(4)動靜脈瘻:由於穿刺時同時穿透動、靜脈,在動、靜脈之間形成交通。多在穿刺後數天內出現,穿刺部位聽診可以聞及連續性血管雜音,血管多普勒超聲顯示動靜脈間有相交通的通道。

①原因:

穿刺點過低,股動、靜脈同時被穿透

導引鋼絲送入動脈過短,送入動脈鞘時,鞘芯穿透靜脈管壁。

②預防:

準確、規範的股動脈穿刺。

③處理:

損傷較小的動靜脈瘻,可在超聲指導下壓迫,效果不確定;

損傷大的動靜脈瘻須外科手術治療。

(5)血管閉塞:多發生於經橈動脈及肱動脈穿刺置管,動脈損傷後遠端血管閉合。穿刺部位遠端動脈搏動消失,超聲多普勒檢查可以確診。

①原因:

穿刺血管過於細小;

術後加壓包紮過緊或時間過長。

②處理:部分患者血管閉塞後可以再通,閉塞遠端肢體可以通過其他血管供血。如果出現遠端肢體缺血情況,須外科手術治療。

(6)血栓和栓塞

①原因:

穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態等因素,會導致穿刺針內、導絲及鞘管表面形成血栓,血栓脫落後會隨血流到達遠端動脈

在送入導絲及鞘管的過程中,由於操作方法不當、動作過於粗暴,或動脈本身存在着嚴重的狹窄、硬化、扭曲,使得血管內膜的粥樣斑塊脫落,引起遠端動脈栓塞

臥牀時間過長,或加壓包紮過緊、時間過長,導致深靜脈血栓形成,血栓脫落引起肺栓塞

②預防:

術前對穿刺血管認真、仔細的檢查與評價;

穿刺前肝素鹽水認真沖洗穿刺針、導絲及鞘管;

穿刺方法正確、規範,手法輕柔,在送導絲有阻力時,應選擇超滑導絲在X線透視下操作;

避免加壓包紮過緊、時間過長;

患者儘早下牀活動

高危患者預防應用抗凝藥物

③處理:一般小動脈栓塞不須特殊處理;深靜脈血栓形形形成應積極抗凝治療,避免發生肺栓塞,如發生肺栓塞時,應視病情采取相應緊急搶救措施。

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