2 英文參考
Dachengqi Tang[21世紀雙語科技詞典]
Large Chengqi Decoction[湘雅醫學專業詞典]
dachengqi decoction[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]
3 概述
大承氣湯同名方劑約有三首,其中《傷寒論》記載者爲常用方,其組成爲大黃(後下)12g、芒硝(沖服)9g、枳實12g、厚朴24,具有峻下熱結之功效。主治實熱與積滯壅結於腸胃、腑氣不通所致陽明裏熱實證,現代常用於治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等屬陽明腑實證者。
4 《傷寒論》方之大承氣湯
4.1 組成
大黃(後下)12g、芒硝(沖服)9g、枳實12g、厚朴24[1]
大黃(酒洗)四兩,厚朴(炙,去皮)半斤,枳實(炙)五枚,芒硝三合[2]。
大黃四兩(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳實五枚(炙),芒硝三合[3]。
4.2 用法用量
先煎枳實、厚朴,去渣,內大黃,再煎去渣,內芒硝微煎,分二次服,得下餘勿服。
以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;納大黃,更煮取二升,去滓;納芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服。得下,餘勿服。
以水1鬥,先煮2物,取5升,去滓;納大黃,更煮取2升,去滓;納芒消,更上微火1-2沸,分溫再服。得下,餘勿服。
4.3 功能主治
《傷寒論》方之大承氣湯具有如下功效:峻下熱結;急下救陰;通胃結,救胃陰;瀉陽明之燥氣而救其津液,清少陰之熱氣而復其元陰;盪滌三焦之堅實;峻瀉熱結。主治實熱與積滯壅結於腸胃、腑氣不通所致陽明裏熱實證:1.陽明腑實證。症見大便不通,頻傳矢氣,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之硬,甚或潮熱譫語,手足汗濺然出,苔黃厚而幹,或焦黃起刺,脈沉實。2.熱結旁流。雖下利清水,色純青,其氣臭穢,而腹滿痛不減,按之堅硬有塊,口舌幹燥,脈滑實。3.裏實熱證而見熱厥、痙病、發狂者。4.近代也用於急性單純性腸梗阻、急性單純性闌尾炎、急性膽囊炎等見有便祕苔黃脈實者。
身熱,大便祕結,頻轉矢氣,胸脘痞滿,腹部脹痛拒按,甚或潮熱譫語,舌苔焦黃而厚,甚或起刺,或焦黑燥裂,脈象沉實或弦數,甚或沉遲;或熱結旁流,下利清水臭穢,臍腹疼痛,按之堅實,口舌幹燥者;或熱厥、痙病,神志昏迷而見陽明熱實者。現用於急性單純性腸梗阻。急性菌痢等屬裏實熱證者。陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣、腹滿而喘,有潮熱,手足然汗出者;陰明病,潮熱,大便微硬者;傷寒若吐、若下後不解,不大便五、六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀;陽明病,譫語有潮熱,反不能食者;二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足汗出,大便難而譫語者;陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者;病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱,屬陽明,脈實者;大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者;病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥,有燥屎;傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者。陽明病,發熱汗多者;發汗不解,腹滿痛者;腹滿不減,減不足言;脈滑而數,有宿食;少陰病,得之二三日,口燥咽乾者;少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者;少陰病,六七日,腹脹不大便者。痙爲病,胸滿口噤,臥不着席,腳攣急,必齘齒;下利不欲食者,有宿食。男子傷重,瘀血不散,腹肚膨脹,大小便不通,上攻心腹,悶亂至死者。瘟疫伏邪傳胃,煩躁發熱,通舌變黑生刺,鼻如煙煤,此邪最重,復瘀到胃。陽明溫病,面目俱赤,肢厥,甚者通體皆厥,不瘛瘲,但神昏,不大便,七八日以外,小便赤,脈沉伏,或並脈亦厥,胸腹滿堅,甚則拒按,喜涼飲者。
4.4 用藥禁忌
裏實雖具,外證未解,脾胃虛寒,腎陽不足及孕婦均忌用。傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之;陽明病,心下硬滿者,不可攻之;陽明病,面合色赤,不可攻之;陽明病,脈遲,若汗多,發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯;陽明病,潮熱,大便不硬者,不可與之。腸窒扶斯(腸傷寒)將出血穿孔時,亦腹痛拒按;腹膜炎附子粳米湯證,痛至手不可近,皆禁下;病初起即便溏而體力衰弱者,則不得妄用本方;孕婦禁用。
4.5 使用注意
1.表未解而腸胃熱結未成者,不宜用。
3.孕婦禁用。
4.急性闌尾炎合併腹膜炎,或有休克症狀者,絞窄性腸梗阻及腫瘤梗阻者,均不宜使用本方。
4.6 藥理作用
1.瀉下作用《天津醫藥雜誌》(1965,10:790):根據動物實驗結果,大承氣湯經口投藥後,有明顯增加消化道推進運動的作用,在投藥後10分鐘,作用就很明顯。此外,還有明顯增加腸容積的作用。實驗表明,大承氣湯的瀉下作用,是通過腸壁的縱肌和環肌的收縮增強和腸腔容積增加來完成的。在腸內注入大承氣湯後,原來安靜的腸管,立即開始收縮和蠕動,同時腸容積急驟的增加,使腸腔處於充盈狀態,由於運動和腸腔容積的增加,推進腸管運動不斷前進,故使套疊的腸管得以迅速還納。實驗還表明,本方對腸管的作用,以局部作用爲主,靜脈注射或切斷迷走神經,既不能使腸套疊加速還納,亦不能干擾其對腸管的局部作用。
2.大黃煎法《哈爾濱中醫》(1964;6 :27)大黃在不同煎煮條件下,所含的蒽醌甙成份有所變化;生藥在加熱水煮過程中,其結合狀態蒽醌甙是不穩定的,隨着溫度的增高和時間的延長,逐漸減低其含量。大承氣湯的大黃是後下法,所測得的大黃蒽醌甙總量較高,尤以結合狀態成份保留的多,而鞣質的煎出率較低。調胃承氣湯測定的蒽醌甙含量較低,而鞣質的煎出率稍高。由於大黃的蒽醌甙是瀉下成份,鞣質是收斂成份,兩者關係至爲密切,直接影響臨牀療效。先煎法要比後下法的瀉下程度緩和些,輕些,可能是這方面的原因之一。
3.實驗研究證明,大承氣湯能明顯增加腸道的蠕動、容積和推動功能,有促進腸套疊還納和腸扭轉復位的作用;可改善腸管的血運障礙,增加腸段的血流速度。
4.實驗研究:本方有增強胃腸道推進運動作用;有明顯增加腸容積作用;對腸套疊能促進還納,解除梗阻;還有增加腸袢血流量,降低血管通透性,以及抑菌、抗感染作用。
4.7 方解
方中大黃泄熱通便,盪滌腸胃;芒硝軟堅潤燥;枳實、厚朴消痞除滿,行氣散結。方中大黃苦寒,瀉熱通便,盪滌腸胃實熱結滯,且能活血,爲君藥。芒硝鹹寒,能瀉熱通便,潤燥軟堅,協大黃則峻下熱結之力更增,爲臣藥。厚朴、枳實行氣散結,消痞除滿,並助硝、黃推蕩積滯,共爲佐藥。4藥合用,共奏峻下熱結之功。本方的配伍特點在於寒性瀉下藥配伍行氣消滯藥,使胃腸氣機通暢,裏熱積滯得以速去,從而使津液得以保存,即所謂“釜底抽薪”,“急下存陰”。
4.8 臨牀運用
1.本方是治療陽明腑實證的代表方劑。凡臨牀上出現以痞(自覺胸脘有悶塞重壓感)、滿(脘腹脹滿,按之有抵抗感)、燥(指腸中燥屎,乾結不下)、實(腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不減)及苔黃厚、脈實等爲主要表現者,即可使用本方加減治療。
2.加減法:若陰液不足者,加玄蔘、麥冬、生地等滋陰潤燥;兼氣虛者,加人蔘以補氣,以防瀉下氣脫;兼見至夜發熱、舌質紫黯、脈沉澀等瘀血證,宜加桃仁、赤芍、當歸等以活血化瘀。
3.本方現代常用於治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等屬陽明腑實證者。
4.陽明熱實:江陰街吳姓婦人,病起已六七日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉七日未行,滿頭劇痛,不言語,眼脹,瞳神不能瞬,人過其前,亦不能辨,證頗危重。餘曰:目中不了了,睛不如,燥熱上衝,此陽明三急下之第一證也。不速治,病不可爲矣。於是遂書大承氣湯方與之:大黃四錢,枳實三錢,川樸一錢,芒硝三錢。並囑其家人速煎服之,竟一劑而愈。
5.陽明府實,熱深厥深:南省參議官常德甫,至元甲戍三月間,路感傷寒證,遷延數日,病不瘥。予診得六脈沉數,外症卻身涼,四肢厥逆,發斑微紫,見於皮膚,脣及齒齦破裂無色,咽乾聲啞,默默欲眠,目不能閉,精神鬱冒,反側不安。此證乃熱深厥深,其證最急。此因平時積熱於內,已燥津液,又兼發汗過多,津液重竭,因轉屬陽明。急以大承氣湯下之,得更衣、再用黃連解毒湯,病減大半,復與黃連犀角湯,數日而安。
6.婦人傷寒陽明壅實:一婦人患傷寒九日,發狂面白,譫語不識人,循衣摸牀,口目瞤動,肌肉抽搐,遍身手足盡冷,六脈皆脫,聆聽其聲重而長。此陽明壅實,熱鬱於內,故令脈遲不通,非脈脫。即作大承氣湯,啓齒而下。夜間即解黑便半牀,次晨脈出身熱,人事亦知。
7.手術後腹部脹痛:陳某,男,35歲。急性壞疽性闌尾炎切除術後三天,出現腸梗阻症。腹部脹滿,陣發性疼痛,飲食不下,大便祕結,腸鳴亢進,下腹部脹痛,以左下側爲甚,脈弦數,苔黃幹厚。辨證屬裏實熱,氣血鬱滯,宜攻裏通下。投以大承氣湯加黃芩,一劑,服後半小時嘔吐,乃改用大承氣湯灌腸,注入後不久,排出多量大便,症狀減輕,次日再灌腸一劑,大便通暢,症狀消失,恢復飲食。以本方加味,治療腹部手術後脹氣者98例。其中重度者33例,中度52例。手術類型爲闌尾炎切除,胃穿孔修補,小腸切除以及腸粘連。方用大黃、芒消各9-15g,厚朴、枳殼、桃仁、赤芍藥各9g,萊菔子15-30g。成人每天一劑,兒童酌減,一次給藥50-100ml,口服或經胃腸減壓管注入,並隨即停止減壓2-3小時。結果:94例有效,有效率95.92%。
8.急性痢疾:丁某,男,47歲。夏日炎暑,腹中絞痛,下痢紅白,紅多白少,裏急後重,一夜之間大便30多次。形體壯實,面色潮紅,兼見垢膩,渴喜冷飲,小便短赤,口脣乾紅,舌邊尖俱紅,舌苔黃厚,六脈滑數有力。擬“通因通用”法爲治。投大承氣湯,清瀉腸胃實熱。方用大黃15g,厚朴9g,枳實9g,元明粉12g(沖服)。水煎分二次服完。一劑病減,再劑諸症均退,改用葛根黃芩黃連湯善後,諸症消失,恢復健康。
4.9 各家論述
1.《醫方考》:傷寒陽邪入裏,痞、滿、燥、實、堅全具者,急以此方主之。厚朴苦溫以去痞,枳實苦寒以泄滿,芒消鹹寒以潤燥軟堅,大黃苦寒以泄實去熱。
2.《醫宗金鑑》:諸積熱結於裏而成痞、滿、燥、實者,均以大承氣湯下之也。滿者,胸脅滿急脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒消潤燥軟堅;實者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少,適其宜,始可與之,若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也。
3.《醫宗金鑑》:諸病皆因於氣,穢物之不去,由氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,故以承氣名;湯分大小,有二義焉。厚朴倍大黃,是氣藥爲君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黃倍厚朴,是氣藥爲臣,味少性緩,制小其服,欲微和胃氣也。煎法更有妙義,大承氣湯之先後作三次煎者,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣鈍而和緩,欲使芒消先化燥屎,大黃繼通地道,而後積樸除其痞滿也。
4.《本經疏證》:厚朴倍大黃爲大承氣,大黃倍厚朴爲小承氣,是承氣者在枳、樸,應不在大黃矣。曰:此說亦頗有理。但調胃承氣不用枳、樸,亦名承氣,則不可通耳!三承氣湯中有用枳、樸者,有不用枳、樸者;有用芒消者,有不用芒消者;有用甘草者,有不用甘草者,唯大黃則無不用,是承氣之名,固當屬之大黃。況厚朴三物湯,即小承氣湯,厚朴分數且倍於大黃,而命名反不加承氣字,猶不可見承氣不在枳、樸乎!
4.10 附註
4.11 歌訣
大承氣湯大黃硝,枳樸相兼氣結調;陽明腑實真陰灼,急下存陰第一條。
4.12 摘錄
《傷寒論》
5 明·方賢着《奇效良方》之大承氣湯
5.1 處方
5.2 功能主治
方賢着《奇效良方》之大承氣湯治陽明裏熱,大便五六日不通,日哺潮熱譫語,煩燥發渴。
5.3 用法用量
上作一服,水二鍾,生薑三片,煎至一鍾,食前服。