初治原發免疫性血小板減少症臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)

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1 拼音

chū zhì yuán fā miǎn yì xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo zhèng lín chuáng lù jìng (2017nián xiàn yī yuàn shì yòng bǎn )

2 基本信息

初治原發免疫性血小板減少症臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函[2017] 537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2017年5月31日

4 臨牀路徑全文

初治原發免疫性血小板減少症臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)

4.1 一、原發免疫性血小板減少症臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲初治原發免疫性血小板減少症(ITP)(ICD-10:D69.3)既往亦稱特發性血小板減少性紫癜

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《血液病診斷和療效標準》(張之南、沈悌主編,科學出版社,2008年,第三版)和中華醫學會血液學分會止血與血栓學組,成人原發免疫性血小板減少症診斷與治療中國專家共識(2016年版) [J],中華血液學雜誌,2016,37(2 ): 89-93。

ITP的診斷是臨牀排除性診斷,其診斷要點如下:

1.至少2次血常規檢查血小板計數減少,血細胞形態無異常。

2.脾臟一般不增大。

3.骨髓檢查:巨核細胞數增多或正常、有成熟障礙。

4.須排除其他繼發性血小板減少症:如自身免疫性疾病甲狀腺疾病、淋巴系統增殖性疾病、骨髓增生異常(再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合徵)、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、常見變異免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的繼發性血小板減少,血小板消耗性減少,藥物誘導的血小板減少,同種免疫性血小板減少,妊娠血小板減少,假性血小板減少以及先天血小板減少等。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據《鄧家棟臨牀血液學》(鄧家棟主編,上海科學技術出版社,2001年,第一版) 和中華醫學會血液學分會止血與血栓學組, 成人原發免疫性血小板減少症診斷與治療中國專家共識(2016年版) [J],中華血液學雜誌,2016,37(2 ): 89-93。

1.糖皮質激素作爲首選治療:可常規劑量或短療程大劑量給藥。

2.急症治療:適用於嚴重、廣泛出血可疑或明確顱內出血需要緊急手術或分娩者。

(1)靜脈輸注丙種球蛋白

(2)輸注血小板

4.1.4 (四)臨牀路徑標準住院日爲14天內。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:D69.3 原發免疫性血小板減少症(ITP)(ICD-10:D69.3)既往亦稱特發性血小板減少性紫癜疾病編碼

2.血液檢查指標符合需要住院指徵:血小板數<20×109/L,或伴有出血表現或出血危險(如高血壓消化性潰瘍等)。

3.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)明確診斷及入院常規檢查需2-3天。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規+隱血;

(2)肝腎功能電解質凝血功能輸血檢查血沉血塗片血型自身免疫系統疾病篩查;

(3)胸片、心電圖、腹部B超

2.發熱或疑有感染者可選擇:病原微生物培養、影像檢查

3.骨髓形態學檢查

4.1.7 (七)治療開始於診斷第1天。

4.1.8 (八)治療選擇。

1.糖皮質激素作爲首選治療:注意長期應用糖皮質激素治療的部分患者可出現骨質疏鬆股骨壞死,應及時進行檢查並給予補鈣等預防治療。長期應用糖皮質激素還可出現高血壓糖尿病急性胃黏膜病變不良反應,也應及時檢查處理。。

(1)潑尼松:起始劑量爲1.0 mg·kg-1·d-1(分次或頓服),病情穩定後快速減至最小維持量(<15 mg/d),如不能維持應考慮二線治療,治療4周仍無反應,說明潑尼松治療無效,應迅速減量至停用。

(2)大劑量地塞米松(HD-DXM):40 mg/d×4 d,建議口服用藥,無效患者可在半個月後重復1個療程。治療過程中應注意監測血壓血糖的變化,預防感染,保護胃黏膜。

2.急症治療:適用於嚴重、廣泛出血可疑或明確顱內出血需要緊急手術或分娩者。

(1)常用劑量400 mg·kg-1·d-1×5 d或1 000 mg/kg給藥1次(嚴重者每天1次、連用2 d)。必要時可以重複。IVIg慎用於IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全的患者

(2)輸注血小板

4.1.9 (九)出院標準。

輸血小板情況下,血小板>20×109/L並且持續3天以上。

4.1.10 (十)變異及原因分析

經治療後,連續檢血常規兩次,血小板持續低於10×109/L並大於1周,則退出該路徑。

4.2 二、原發性免疫性血小板減少症臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲原發性免疫性血小板減少症(ICD-10:D69.3 )

患者姓名:        性別: 年齡:門診號:       住院號:

住院日期:年月日   出院日期:年月  日  標準住院日 14 天內

時間

住院第1天

住院第2天

□       詢問病史及體格檢查

□       完成病歷書寫

□       開化驗單

□       上級醫師查房,初步確定診斷

□       對症支持治療

□       向患者家屬告病重或病危通知,並簽署病重或病危通知書(必要時)

□       患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書

□      上級醫師查房

□      完成入院檢查

□      骨髓穿刺術形態學檢查

□      繼續對症支持治療

□      完成必要的相關科室會診

□      完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    向患者及家屬交待病情及其注意事項

長期醫囑:

□       血液病護理常規

□       一級護理

□       飲食

□       視病情通知病重或病危

□       其他醫囑

臨時醫囑

□       血常規、尿常規、大便常規+隱血

□       肝腎功能電解質血沉凝血功能血塗片血型輸血檢查自身免疫系統疾病篩查、腫瘤系列

□        血小板自身抗體檢測 MAIPA(有條件時)

□       14C呼氣試驗

□       胸片、心電圖、腹部B超或全身CT(有條件時)

□       輸注血小板(有指徵時)

□       其他醫囑

長期醫囑

□       患者既往基礎用藥

□     其他醫囑

臨時醫囑:

□       血常規

□       骨穿

□       骨髓形態學

□       輸注血小板(有指徵時)

□       其他醫囑

主要

護理

工作

□       介紹病房環境、設施和設備

□       入院護理評估

□       宣教

□       觀察患者病情變化

□       血液病知識宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



時間

住院第3-13天

出院日

□       上級醫師查房

□       複查血常規

□       觀察血小板變化

□       根據體檢骨髓檢查結果和既往資料,進行鑑別診斷和確定診斷

□       根據其他檢查結果進行鑑別診斷,判斷是否合併其他疾病

□       開始治療

□       保護重要臟器功能

□       注意觀察皮質激素副作用,並對症處理

□       完成病程記錄

□       上級醫師查房,進行評估,確定有無併發症情況,明確是否出院

□       完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□       向患者交代出院後的注意事項,如:返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

長期醫囑(視情況可第二天起開始治療):

□       糖皮質激素:常規劑量潑尼松1mg•Kg-1• d-1)或短療程大劑量給藥(地塞米松40mg•d-1×4d)

□       丙種球蛋白400 mg·kg-1·d-1×5   d或1 000 mg/kg給藥1次(嚴重者每天1次、連用2 d)(必要時)

□       重要臟器保護:抑酸、補鈣等

□       其他醫囑

臨時醫囑:

□       複查血常規

□       複查血生化電解質

□       輸注血小板(有指徵時)

□       對症支持

□       其他醫囑

出院醫囑:

□       出院帶藥

□       定期門診隨訪

□       監測血常規

護理

工作

□         觀察病情變化

□         護理評估

□       宣教

□         指導辦理出院手續

□       血液病知識宣教

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名



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