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玻璃體腔注氣術

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目錄

1 拼音

bō lí tǐ qiāng zhù qì shù

2 英文參考

intravitreal injection of gas

3 手術名稱

玻璃體腔注氣術

4 玻璃體腔注氣術的別名

氣性視網膜固定術;pneumatic retinopexy;玻璃體腔內注氣術;玻璃體內注氣術

5 分類

眼科/視網膜脫離手術

6 概述

以往玻璃體腔注氣僅作為視網膜脫離手術中恢復眼壓的一種措施,或當用鞏膜外或層間加壓術等方法封閉裂孔困難時應用。近年來,注氣開始單獨作為一種視網膜脫離手術的方法應用,稱為充氣性視網膜固定術(pneumatic retinopexy),即經結膜冷凝封閉視網膜裂孔,并由睫狀體扁平部向玻璃體腔注入膨脹性氣體,通過病人保持特定頭位,使氣泡從球內頂壓封閉裂孔。一旦裂孔被氣泡關閉,色素上皮泵就可很快將視網膜下液吸出,使視網膜復位、裂孔處冷凝形成的粘連,防止氣體逐漸吸收視網膜脫離的復發。

對于赤道后的裂孔,在視網膜下液吸收后,可經激光光凝封閉裂孔。而在間接眼底鏡下可較方便的完成光凝操作,通過頭位的變動,讓開氣泡對視線的阻擋。

對于黃斑裂孔性視網膜脫離,甚至單純行玻璃體腔注氣,而不對裂孔做任何其他處理,就能達到視網膜復位的目的,使手術損傷小,而且非常簡便。

7 關于視網膜脫離

臨床上的視網膜脫離(retinal detachment)是視網膜內九層(神經層)與視網膜外一層(色素層)之間的分離,并非視網膜與脈絡膜分離。

視網膜神經層與視網膜色素層同源于神經外胚葉。在胚胎期,眼杯由內、外兩板形成。內板發育為視網膜的神經層,即從內界膜到視細胞的內九層;外板發育為視網膜色素上皮層。二者除在視乳頭及鋸齒緣處緊密粘連外,其余部分僅由色素上皮的突起及黏多糖物質將二者松松地貼在一起。視網膜色素上皮層的外面為脈絡膜的玻璃膜,是一層彈力膜。該膜有兩個組成部分:外層被稱為彈力層,系脈絡膜毛細血管層的濃縮,很薄,厚度僅0.5μm。其來源于中胚葉,因而稱為玻璃膜的中胚葉之部。內層被稱為表皮層(culicular lamina),為色素上皮的分泌產物,比外層厚(約2μm厚),為均勻一致的膜組織,為黏多糖所構成。因其來自色素上皮,故被視為玻璃膜的外胚葉之部。內層實際上就是色素上皮細胞的基底膜。因為色素上皮層內面與視網膜神經層僅為接觸,而外面與脈絡膜的玻璃膜牢固結合,故在一些致病因作用下,色素上皮與神經上皮之間分離,形成臨床的視網膜脫離。

自1851年Helmholtz發明檢眼鏡后,人們才對視網膜脫離有了進一步的了解。1923年Gonin首先用燒灼視網膜裂孔部位的方法,通過組織粘連封閉裂孔使視網膜脫離復位。此后,在檢查技術和診斷方法上的進步,如雙目間接眼底鏡和三面鏡結合的術前檢查,使醫生能充分了解眼內情況,特別是視網膜裂孔數目、位置、形狀大小以及和玻璃體的關系等情況,為選擇手術治療提供重要依據。手術技術方面的進步,如晶控電凝器的使用及電極的改進、冷凝器及激光機的應用,使視網膜脫離手術有了更有效、損傷更小的封閉裂孔手段。但迄今Gonin的手術原則仍被人們所公認。即:首先必須找到并封閉所有裂孔,這是視網膜復位的關鍵。其次,放出視網膜下液,可促進脫離的視網膜復位。但如果存在視網膜與玻璃體之間的粘連牽拉,單純靠封閉裂孔及放液手段難以使手術成功,需要縮小眼球內容積,松弛或除去對視網膜的粘連牽拉。為此,20世紀30年代Lidner開始采用鞏膜縮短方法,到50年代,Schepens和Custodis分別開始采用鞏膜層間加壓術鞏膜外加壓術。目前,結合玻璃體手術等方法,使手術成功率大大提高。而且對某些以往認為無法手術的孔源性視網膜脫離或以往認為不適合手術治療的非孔源性視網膜脫離,可以通過不同手術方法的有機結合,進行手術治療(圖8.8.7-0-1~8.8.7-0-3)。

8 應用解剖

8.1 (1)重要的眼球表面標志(Surface Marks of the Eyeball):

①鋸齒緣(ora serrata):與角膜緣的距離在鼻側為7mm,顳側為8mm。在遠視眼,此距離稍短,而高度近視眼可增至9~10mm。

②赤道部(equator):距角膜緣約14mm。

③渦狀靜脈(vortex veins):一般有4支。下面2支位于下直肌兩側,在赤道部后5~6mm;上面2支位于上直肌兩側,在赤道部后6~8mm;在上斜肌之后或被它覆蓋。渦狀靜脈均向后傾斜地穿出眼球,有時在鞏膜內潛行1~1.5mm。渦狀靜脈的數目有時也可為5~6支。

黃斑部(macula):在下斜肌止端的鼻側緣向后上方2.2~2.3mm處。但仍有個體的差異。有些高度近視眼病人,黃斑部的眼球外標志可達到下斜肌止端內上方4~6mm處(圖8.8.7-0-4)。

8.2 (2)鞏膜的厚度(Thickness of the Schlera)

鞏膜(sclera)在眼球壁各部的厚度有所不同。角膜緣至直肌止端處厚0.8mm;直肌及斜肌肌腱附著處下方厚0.3mm;該處肌腱與鞏膜融合后的厚度為0.6mm;赤道部和各眼外肌下面厚0.5mm;其余各部包括鋸齒緣后各直肌之間,赤道部后至眼球后極厚0.75~1.0mm(圖8.8.7-0-5)。

視網膜(retina)在鋸齒緣處最薄,向后逐漸增厚。在黃斑部及視乳頭邊緣處最厚,而中心凹最薄。由于周邊部視網膜薄,營養差(易發生終末小血管閉塞),故視網膜變性萎縮多發生于此處,所以大多數裂孔位于周邊部。

脈絡膜(choroid)前部厚約0.1mm,血管較細。后部較厚約為0.22mm。所含血管較多、較粗大

8.3 (3)視網膜與周圍組織的黏著(Retinal Adhension with the Surrounding Tissues)

玻璃體(vitreous)是由膠原樣原纖維構成網架,其上附有透明質酸分子,后者結合大量水分子形成的黏彈性膠體。外圍部分密度較高,稱玻璃體膜(hyaloid membrane)。視網膜在視乳頭邊緣和黃斑部周圍與此膜粘連緊密,其次為赤道部附近。

在鋸齒緣前有2mm寬的區域,玻璃體與睫狀體平坦部(pars plaua)睫狀上皮緊密黏著,該部稱玻璃體基部(vitreous base)。當該部脫離時,睫狀上皮隨之脫離附于玻璃體上。視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)與感光細胞外節有著生理性的嵌合式粘連(interdigital adhesion),這種粘連較弱。但在黃斑部,錐細胞密集,外節較長,此處RPE絨毛也細長,包繞錐細胞外節,其間隙中充滿黏多糖,故黏著牢固。而越向周邊,這種黏著力越弱,這是構成單純黃斑裂孔視網膜脫離,僅采用球內注氣是視網膜粘連復位的解剖基礎。

當視網膜脫離時,僅在視乳頭和鋸齒緣部視網膜附著是最牢固的。

9 適應

玻璃體腔注氣術適用于:

1.單純黃斑裂孔性視網膜脫離(圖8.8.7-1,8.8.7-2)。

2.單一或一組裂孔,直徑小于1個鐘點,且位于上方8個鐘點內的孔源性視網膜脫離(并符合單純透熱凝固術的適應證和禁忌證),可采用充氣性視網膜固定術。

3.視網膜脫離手術中低眼壓,眼球塌陷。

4.視網膜脫離術中或術后用于展平視網膜,封閉其他后極部裂孔、巨大裂孔等。

5.眼內手術的氣-液交換(見玻璃體手術)。

10 禁忌癥

手術后需采取一定頭位及姿勢,因此不合作者如小兒或身體特別虛弱者盡量不用

11 術前檢查

11.1 (1)病史與檢查

手術前必須詳細了解病史。眼科病史應包括:①現有的眼病及其特殊癥狀和時間;②以往患過的眼病;③有無頭部及眼外傷;④眼科治療情況;⑤家族史。除眼科病史外,還應詳細了解全身疾病史。

術前應對病人做全身檢查,包括血壓、血、尿、便常規、血糖、胸片、心電圖、肝功能包括HBsAg檢查等;眼科常規檢查,包括視力、光感光定位、視野、眼壓、房角、屈光狀態、眼位及眼球運動等。此外,應充分散大瞳孔,詳細檢查眼底及玻璃體并繪制眼底圖。

眼底檢查注意:①視網膜脫離范圍、部位、形態;②裂孔大小、形狀、數目及部位,裂孔是否卷邊;③視網膜變性區的類型、部位及范圍;④視網膜固定皺襞及范圍;⑤裂孔附近的標記如血管、色素、出血等,以便于手術時核對裂孔位置。

玻璃體檢查應注意是否有玻璃體視網膜牽拉(vitreoretinal traction)及牽拉的部位。玻璃體后脫離、渾濁、出血、濃縮及萎縮情況。如為無晶狀體眼,還應注意玻璃體前界膜的完整性及是否有玻璃體脫入前房

側眼檢查可為患眼的鑒別診斷提供一定依據。如發現視網膜干性裂孔、變性或炎癥等,視情況還可給予預防性治療。

有條件或必要時可選擇視網膜電流圖、超聲波檢查等。為鑒別診斷可做熒光眼底血管造影、眼部CT、磁共振、透照試驗及放射性核素32P試驗等檢查,對判定視網膜功能、鑒別診斷有很大幫助。結膜囊細菌培養對術后感染時的治療可提供參考。

診斷要求滿足下列四點:①全部視網膜裂孔;②玻璃體視網膜牽拉;③眼部并發疾病;④全身并發疾病。

眼底繪圖對于視網膜脫離手術具有重要意義。眼底描繪圖記錄方法如圖8.8.7-0-6。圖中羅馬數字代表時鐘位,內圈為赤道,中圈為鋸齒緣;外圈為睫狀體扁平部的前界。如用雙目間接眼底鏡檢查時,將圖倒放繪制后正過來即可獲得眼底正位圖。

繪制眼底圖的顏色選擇:

紅色加藍邊——視網膜裂孔;

紅色——動脈微血管瘤、出血(視網膜前、視網膜內或視網膜下出血);

藍色——靜脈、脫離的視網膜及視網膜皺褶;

綠色——屈光間質渾濁,包括玻璃體出血

黑色——視網膜和未脫離視網膜處脈絡膜的色素沉著

棕色——脫離的視網膜下色素沉著;

白色——正常的視網膜;

黃色——新鮮的電凝或光凝斑、活動性脈絡膜視網膜炎和視網膜水腫(如黃斑水腫);

紫色——扁平的新生血管;

橘黃色——隆起的新生血管。

11.2 (2)視網膜裂孔查找方法(Method of Finding Retinal Breaks)

查找視網膜裂孔(retinal breaks)是手術治療視網膜脫離的關鍵步驟。裂孔可有不同形狀,如圓形裂孔(retinal hole)多為變性引起,故常在視網膜變性區內;馬蹄形裂孔(horseshoe-shapedtear)多與牽拉有關,因此常可見玻璃體索條;而鋸齒緣離斷(retinal dialysis)常有外傷史。超過90°的裂孔稱為巨大裂孔(giant retinal tear)。

11.2.1 ①間接眼底鏡檢查(Indirect Ophthalmoscopy)

雙目間接眼底鏡的可視范圍廣、景深大、照明強,結合鞏膜壓陷方法,可以查找從后極部至眼底周邊部的各視網膜區域裂孔,有時屈光間質比較渾濁也可以檢查。但看到的是倒像,初學者需多加練習才能熟練掌握。

間接眼底鏡檢查時,應注意:手持透鏡(一般為+20D,放大倍數2.3×)較凸的一面朝向檢查者(圖8.8.7-0-7,8.8.7-0-8),才能獲得最佳眼底圖像效果。為避免反光位于透鏡中央,可將透鏡稍傾斜。一般先檢查上方周邊部,因為向上方注視光幻視作用最弱,而且周邊部視網膜對光的敏感性不如后極部。開始光源可暗些,病人適應后逐漸增加亮度。由于視網膜脫離的面積越大,對光的敏感性越差,所以對全視網膜脫離的病人,亮度調至最大往往也能耐受,但由于黃斑部不能用強光照射時間久,應注意光損傷問題。

可讓病人轉動眼球或檢查者移動頭位,使檢查者的視線正對著要檢查的象限,將4個象限及后極部全部查完,確定了視網膜脫離的界限及所有裂孔后,再跟蹤視網膜血管從視乳頭至周邊部。

結合鞏膜壓陷方法不僅能看到平時看不到的周邊眼底以查找靠近鋸齒緣的裂孔(圖8.8.7-0-9),還可通過不斷地輕輕移動鞏膜壓陷器,增加立體感并改變光反射的方向,使裂孔看的更清楚,并有助于發現小裂孔。壓陷部位脈絡膜、視網膜色素上皮較未壓陷處暗,而且比視網膜暗,因此增加了裂孔與視網膜的對比度,使裂孔呈黑點狀。由于壓陷處視網膜傾斜度增加,視網膜透明度減低,裂孔后緣更容易看清楚。另外,有時壓陷眼球可看到玻璃體基底后部的小裂孔瓣。

一般可隔著眼瞼壓陷鞏膜。如檢查上方周邊部,把壓陷器的頭放在上瞼瞼板上緣,讓病人睜眼向上看。如檢查中周部,讓病人向正前方注視。

檢查下方眼底時,要讓病人睜眼,以免閉眼時Bells反射使眼球上轉影響檢查。在做鼻側或顳側周邊部檢查時,隔眼瞼檢查有時稍困難些,必要時,表面麻醉后,經結膜面壓陷鞏膜。

應注意壓陷器頭對鞏膜加壓的力量方向應與眼球近切線(圖8.8.7-0-10A),而不要對球壁垂直加壓(圖8.8.7-0-10B),以免引起病人疼痛。壓陷器的軸向與要檢查的子午線一致,不要斜方向,以免對壓陷的部位判斷不準確。壓陷力量不要過大,特別是對白內障等手術后不久,或青光眼病人,有使傷口裂開或眼壓驟升的危險。

11.2.2 裂隙燈三面鏡檢查(Biomicroscopy with Three-Mirror Contact Lens)

裂隙燈三面鏡不但可清楚地觀察眼底各部,還可詳細了解玻璃體情況。三面鏡各部分能看到的范圍分別為:Ⅰ號鏡—后極部30°;Ⅱ號鏡—30°至赤道部;Ⅲ號鏡—赤道部至鋸齒緣;Ⅳ號鏡—房角,也可見極周邊部眼底(圖8.8.7-0-11~8.8.7-0-13)。

特別對眼底鏡不易識別的小裂孔、板層裂孔層間劈裂、扁平脫離等細微改變的判別非常有用。視網膜裂孔是全層抑或板層的,有時不易鑒別。當裂孔外圍視網膜下有積液,范圍不超過10D者,算作真裂孔無視網膜脫離。當裂隙燈光通過視網膜裂孔時,光線不連續有錯位,如視網膜下積液較多,錯位更明顯,這樣的裂孔屬全層穿通;如光切線雖中斷,但錯位不明顯且裂孔邊緣平貼,無網膜下積液,則為板層裂孔。

近年在三面鏡檢查基礎上又結合了鞏膜壓陷方法。這種類似三面鏡的接觸鏡上附有鞏膜壓陷裝置,稱睫狀體鏡(圖8.8.7-0-14),在通過反光鏡檢查眼底時,該部位鞏膜被壓陷使視網膜隆起,周邊部眼底和睫狀體平部均一覽無余。對查找鋸齒緣部小裂孔特別是裂隙樣裂孔等,較普通三面鏡更好。

11.2.3 ③根據臨床判斷查找裂孔(Finding Retinal Breaks According to Clinical Features)

病人最初的視力障礙部位及視野缺損情況,對推測裂孔位置很有意義,如病人述說鼻下方視野最先受損,就應重點檢查顳上方視網膜是否存在裂孔。

視網膜脫離的形態對推測裂孔位置也有重要意義:①上方某象限視網膜脫離,裂孔常在脫離區的上部(圖8.8.7-0-15A);②上半視網膜脫離。裂孔常在12點鐘附近(圖8.8.7-0-15B);③下半視網膜脫離,裂孔常在視網膜脫離向上延伸的一側上部(圖8.8.7-0-16A);④下半視網膜脫離,兩側相等,裂孔常在6點鐘附近(圖8.8.7-0-16B)。對有分界線(demarcation line)的視網膜脫離,裂孔常在分界區內。如分界線較長,裂孔多在分界區的高位處(圖8.8.7-0-16C)。分界線表明以前曾有過靜止性的視網膜脫離,其顏色為白色,如有色素沉著呈棕褐色,代表著脈絡膜視網膜炎癥粘連、視網膜膠質增生、視網膜色素上皮色素增生或脫色素改變;⑤視網膜脫離超過3~4周,下方呈半球形隆起,則裂孔常在上方某一象限內(圖8.8.7-0-16D);⑥全視網膜脫離,裂孔可在眼底任何部位,但多在上方周邊部(圖8.8.7-0-17)。

11.2.4 ④根據裂孔分布頻度查找裂孔(Finding Retinal Breaks According to Distributive Frequency)

由于裂孔在各象限發生的頻度不同,有無明確眼鈍傷史,裂孔發生部位的比率也不同。因此,在查找裂孔時的注意力和時間分配上應有所側重,有助于快速、準確地查到裂孔,特別是門診初診時。一般裂孔最多發生在顳上象限,顳下及鼻上象限次之,鼻下象限最少。Schepens對1489例非外傷性視網膜脫離病人的統計,60.2%裂孔位于赤道部附近,21.5%位于鋸齒緣附近,1.3%位于后極部,17%位于其他部位。而對143例眼鈍挫傷后視網膜脫離病人的統計,59.4%裂孔位于鋸齒緣附近,8.4%位于赤道部附近,9.1%位于后極部,23.1%位于其他部位。

11.2.5 ⑤裂孔查找困難時的處理(Management of Difficulties to Find Retinal Breaks)

約有5%~10%的孔源性視網膜脫離病人查不到裂孔。常見的有如下一些原因:

A.視網膜呈泡狀隆起,遮擋住存在裂孔處的視網膜。可采用雙眼包扎臥床1~2d,使視網膜平復些常可能查到裂孔。同樣方法對玻璃體出血或渾濁病人也適用。注意頭位置于能使出血或渾濁下沉,暴露出視網膜脫離區或可疑裂孔的部位。如果在病人晨起前檢查眼底更清晰些。

B.瞳孔散大困難。一般局部點用一次10%去氧腎上腺素和1%阿托品可使瞳孔能充分散大。但有些病人可能需要先涂3%阿托品眼膏,再點10%去氧腎上腺素2~3次,甚至需結膜下注射混合散瞳劑。應特別注意:對老年或心血管疾病病人用藥需慎重,用去氧腎上腺素濃度以5%或2.5%相對安全些。如瞳孔散不大,不要反復多次點藥,以免造成全身中毒。對前列腺肥大病人盡量不用阿托品眼膏和眼液。有虹膜后粘連或機化膜影響瞳孔散大時,行激光松解粘連或虹膜切除后再檢查眼底。

C.晶狀體渾濁。如只是在赤道部,影響周邊部視網膜觀察,可在繪眼底圖時空下未看見的區域,留在術中,放出視網膜下液,眼球較軟時,通過鞏膜壓陷查找該部位裂孔。如晶狀體渾濁,眼底根本看不清,可同時做晶狀體切割和視網膜復位手術,術中通過眼內照明查找裂孔(此法也適用于重度玻璃體渾濁)。一般不分兩步手術,因為無晶狀體眼的視網膜脫離手術預后較差。

D.鋸齒緣部裂孔,有時用三面鏡等看不到極周邊部,特別是裂孔較小或不易顯露時,用睫狀體鏡或間接檢眼鏡結合鞏膜外加壓能清楚看到裂孔。

11.3 (3)視網膜裂孔定位方法(Localization of Retinal Breaks)

找到所有裂孔后,要對每一裂孔的位置準確定位,才能縮短手術時間,有把握而又損傷小地封閉裂孔,提高手術成功率。同時,對制定手術方案也有重要意義。視網膜裂孔定位方法也適用于眼內囊蟲定位。

11.3.1 ①直接檢眼鏡定位法(Direct OphthalmoscopeMethod)

充分散瞳后,病人向正前方注視,用直接檢眼鏡可以看到的裂孔,一般在40°以內,如果要盡力向周邊尋找才能看到的裂孔在60°左右。眼球向一側轉動才能看見的裂孔在70°左右,相當于角膜緣后11mm。視乳頭直徑為1.5mm(弧距),因此裂孔位置可用視乳頭直徑為尺度測量。例如裂孔位在眼底可見的最周邊部后1個視乳頭直徑,則裂孔在鞏膜上應位于角膜緣后11+1.5×1=12.5mm,同時標注上裂孔所在時鐘位。這種定位方法比較適用于較靠周邊和位于視乳頭或黃斑不遠的裂孔,因為根據這些標志與角膜緣的已知距離加以計算即可。

11.3.2 ②手持弧形視野計定位法(PerimeterMethod)

病人手持視野計,并注視中央固視標,檢查者用直接檢眼鏡看到裂孔,邊遠移檢眼鏡邊調節屈光度數,使始終能看清裂孔,然后迅速轉動視野弓到檢眼鏡光束上,光束落在視野弓上的角度即為投射角。可取幾次測得角度的平均值。依據視野計角度數值查表獲得裂孔距角膜緣的距離。方位可根據視野計軸心部的指針獲得或直接估計時鐘位。

如果裂孔≥2個視乳頭直徑,需分別確定出裂孔前后緣與角膜緣的距離及兩端子午線方位。此法較適合于赤道附近的裂孔定位,比較準確。但對于視網膜脫離較高處的裂孔,定位較實際裂孔位置偏后一些(圖8.8.7-0-18),特別是上方球形脫離,遮蓋視乳頭及黃斑,赤道部裂孔可能在相當視乳頭的位置。如同時伴鋸齒緣脫離,裂孔移位就更明顯。子午線方位有時也稍偏離,特別是球形脫離而裂孔位于其邊緣時(圖8.8.7-0-19),應在術中放液后加以修正

11.3.3 ③術中定位法Localization During Operation)

裂孔定位在暴露鞏膜后進行。常用的手術臺上定位方法有如下幾種:

A.鞏膜透熱定位法。按術前計算的裂孔位置,在鞏膜表面用亞甲藍或煌綠乙醇作出標記,然后用球形電極在該處做透熱,用檢眼鏡觀察視網膜上白色透熱斑與裂孔位置是否符合,如有誤差按視乳頭直徑計算校正,以確定裂孔確切位置。當視網膜下液多,鞏膜距視網膜遠時,視網膜透熱斑不易出現。

B.直接定位法。這是在眼底鏡觀察下使用鞏膜壓陷法確定裂孔位置的方法,多采用間接立體檢眼鏡。如術中瞳孔縮小或屈光間質渾濁,可選用直徑28mm的透鏡(+20~+30D)或Nikon非球形透鏡(aspheric lens)。Urrets-Zavalia定位器是一種兼有鞏膜壓陷并鞏膜標記的器械(圖8.8.7-0-20)。

先把該器械頭端平放,當鞏膜壓陷器用。隨著鞏膜的壓陷,視網膜向內隆起,呈波紋狀,棕褐色的突起部位即是壓陷處。當壓陷位置恰位于裂孔處,將器械頭端旋轉90°,稍用力使尖端在鞏膜上壓出深灰色印記,立即翻轉眼球標記(圖8.8.7-0-21),這種器械印記清楚,不會使鞏膜穿孔。也可用有齒彎鑷或其他類似器械代替,但忌用尖端銳利器械,加壓應適當,以防鞏膜穿孔(圖8.8.7-0-22)。

隨著冷凝器的廣泛應用,在直視下冷凝已成為主要的定位手段,可直接證實位置的正確與否(圖8.8.7-0-23),并封閉裂孔。

直接定位法簡便、準確,能明顯縮短手術時間,并可避免反復鞏膜透熱或冷凝定位所致的損傷和炎癥刺激,特別是對鞏膜透熱視網膜無反應時,只能根據此法定位。同時可對術中新發現的裂孔或新形成的裂孔定位。

C.鞏膜透照定位法。將特制的導光纖維鞏膜透照燈置于術前測定的裂孔位置處,觀察眼底,當裂孔位于透照燈光斑區中央時,立即用導光纖維頭端附有的透熱電極透熱電凝,使在眼底及鞏膜表面均留有痕跡。鞏膜上的透熱點是為裂孔位置。此法可同時區別是否存在眼內腫瘤等。

有些病人采用上述幾種方法均不能精確定位。如視網膜高度隆起,需先放出視網膜下液,視網膜較平坦后,再定位就不會再困難。如放液后眼壓過低,應采取措施,用棉棒在眼球表面施壓,或向玻璃體腔注射平衡鹽水,這樣才不致因眼壓突降產生脈絡膜滲漏或出血。有時,通過放視網膜下液,玻璃體注射平衡鹽水,可能展平視網膜皺襞,發現術前未能發現的隱藏裂孔。

12 手術前準備(Preoperative Preparation)

視網膜脫離手術前,術者應在詳細了解病史情況下(包括現有眼病及其特殊癥狀和發生時間;以往患過的眼病;外傷或眼部手術史;家族史;全身情況等),仔細檢查眼底,必要時可反復檢查,以充分了解視網膜脫離范圍、部位及形態;裂孔大小形狀、數目及部位;視網膜變性情況;玻璃體視網膜增殖情況;熟悉裂孔附近的解剖標記等,便于術中核對和辨認。有必要時,可選擇透照試驗及輔助檢查如超聲波、視網膜電流圖、眼底血管造影、眼部CT、磁共振、放射性核素32P檢查等,以資診斷和鑒別診斷。總之,在手術前,術者應盡力明確下列五點,以便做到心中有數:①診斷;②全部裂孔;③玻璃體視網膜牽拉;④眼部并發疾病;⑤全身并發疾病。

12.1 全身準備(Systematic Preparation)

同一般內眼手術常規。對有內科疾病(如高血壓心臟病糖尿病等)的病人,應給予相應處理,必要時請有關科室會診。手術前晚睡前及術前給予鎮靜劑。

做好病人精神上的準備,如解釋手術情況,交代手術預后和可能發生的并發癥及預防措施,消除病人的恐懼心理,取得其主動的配合。

12.2 ①臥床和包眼(Bed Rest and Eye Patching)

早年,視網膜脫離手術前要求病人臥床數日,目的是使視網膜平伏,有利手術。但由于臥床可誘發一些不利的并發癥,如心血管并發癥,特別是肺栓塞。另外造成精神壓抑,術后體力恢復時間延長等,因此,除下列情況外,不必臥床:A.診斷性目的,如查找裂孔;B.改善視網膜位置,如高度隆起的球狀視網膜脫離,玻璃體液化臥床可使視網膜平伏,手術更容易更安全,特別是對不準備放視網膜下液者。一般采用裂孔低位原則。另如,對巨大裂孔視網膜反轉的病人,由于經濟或設備條件有限,不能做玻璃體手術,采用適當頭位臥床,借助重力作用,可能使反轉的視網膜瓣復位,靠近色素上皮,倒出裂孔中的玻璃體,而有可能通過傳統的視網膜復位手術進行治療。C.防止黃斑部視網膜脫離。

眼球運動可引起玻璃體和眼內液體的慣性力,增加玻璃體視網膜牽拉,產生液流。包眼能有效限制眼球運動。但眼球運動為雙眼性,因此如需包眼,應采用雙眼包扎。一組312例視網膜脫離病例的結果表明,經術前雙眼包扎,其中24%視網膜明顯平伏或部分復位。28%視網膜實際上完全復位,并單純行光凝、電凝或冷凝獲得成功(87/88例)。除此之外,對于其他一些情況,如裂孔部位血管橋或已發生血管撕裂出血,包眼可防止血管破裂或使玻璃體出血下沉,有利于眼底檢查和手術視線。對于巨大裂孔,眼球運動常促使裂孔迅速擴大,而包眼可減少其延伸擴大的機會。

12.3 ②散瞳(PupillaryDilation)

看清眼底,對成功完成外路視網膜脫離手術(如鞏膜加壓術)十分重要,而散大瞳孔并使瞳孔在術中保持散大狀態是順利手術的重要保證。一般在病人術前1~5d,即可給予1%阿托品點眼。術前1h,開始給予復方托品酰胺或5%去氧腎上腺素點眼,每10~15min 1次。也可用Mydrin-P。用1%環戊通(cyclopentolate)和10%去氧腎上腺素(phenylephrine)聯合使用,可有效充分散大瞳孔。一般在術前1h開始,每隔20min點眼1次,每樣1滴,共3次。由于高濃度去氧腎上腺素對心臟有明顯影響,對老年人和心臟病病人要慎用,或改用2.5%的去氧腎上腺素。如由于虹膜后粘連瞳孔無法用藥物散大,需要在術中用虹膜拉鉤開大瞳孔或前房注入高質量黏彈劑分離粘連使瞳孔散大。

12.4 ③預防感染(Prevention of Infection)

對術前是否預防性給予抗生素仍有爭論。在無急或慢性外眼炎癥的體征時,可能不需要全身應用。術前可給予局部滴用抗生素,以減少結膜和瞼緣的細菌量。常用廣譜抗生素如:0.3~0.5%妥布霉素,0.3%慶大霉素或0.25%氯霉素,每日4次。為減少睫毛污染手術野的機會,術前可剪除睫毛。如果有明顯的眼瞼炎或結膜炎,應盡可能考慮推遲手術。

12.5 皮質類固醇激素應用(Steroids Application)

對于視網膜脫離,同時有葡萄膜炎癥表現者,應先給予激素治療,控制炎癥,然后再考慮手術。特別是對孔源性視網膜脫離合并脈絡膜脫離者,應在術前全身給激素(如靜脈點滴)劑量比一般常規用量要大些,并同時給予散瞳并包扎雙眼,有助于脈絡膜上腔液體吸收并減輕術后炎癥反應。經處理,脈絡膜脫離多能明顯減輕或消失。

13 麻醉和體位

充氣性視網膜固定術采用球后麻醉及丁卡因表面麻醉。

14 手術步驟

如行充氣性視網膜固定術,按經結膜冷凝術行裂孔直接定位及封閉裂孔,然后再注射氣體。

14.1 1.氣體準備

消毒空氣:用5ml玻璃注射器,接一較長的針頭,將針頭中部放在酒精火焰上燒紅后,邊燒邊慢慢抽吸,空氣經針頭高溫消毒。如有微孔過濾器,可接到注射器上,直接抽取過濾的空氣,更為方便。空氣吸收較快,一般注入玻璃體后2~3d大部分被吸收,但多能滿足所需的作用時間,而且安全、易得。②六氟化硫(SF6):最好是用時直接從貯氣的鋼瓶中抽取。因為用分裝在小瓶中的SF6,最終注射時濃度往往不準確。將一端接有三通開關的橡膠管或硅膠管的另端連接到鋼瓶上。排盡膠管中的空氣,并使充滿SF6(形成稍>大氣壓的壓力),關閉鋼瓶閥門。取5ml玻璃注射器接微孔濾器由三通開關獲得SF6,借助膠管中SF6氣體壓力使注射器充入所需量的氣體,不用抽吸注射器。如果需稀釋成不同濃度,應先抽SF6,后抽空氣,以求準確。SF6吸收緩慢,可在玻璃體中維持10d以上,注入玻璃體腔后,周圍組織中的氮和氧氣可進入氣泡中,故使用的濃度較大時,術后體積會增大。100%的SF6注入后,體積能增大1倍,因此如注入量過多,易引起繼發性青光眼等嚴重并發癥。故注入量大于1.0ml,常規配成40%~50%的濃度。③其他膨脹性氣體(C2F6、C3F8、C4F10和C4F8等):例如C3F8,在玻璃體中維持時間更長,體積增大更明顯,使用時應更慎重(詳見玻璃體手術)。

選擇注射氣體的種類和濃度,主要考慮需要氣體頂壓的范圍、能夠注入眼內的氣體量和需要氣體在眼內維持多長時間的有效頂壓作用三個方面。如允許注入的量較大(如1.5~2.5ml),就應用空氣或較低濃度的膨脹性氣體。如允許注入的量很小(如0.75~1.0ml),就可選用較大濃度的膨脹性氣體。

14.2 2.氣體注射

①注射部位:理想的注射部位是位于角膜緣后4~5mm,兩直肌之間的睫狀體扁平部。②注氣方法:將眼球旋轉使注射部位位于上方并固定不動。可由術者一手持鑷子夾住直肌止端,或由助手牽拉相鄰兩直肌牽引線完成。必要時病人可配合頭的轉動達此目的。需在放視網膜下液后注氣者,應使注氣時放液口位于低處,注射部位仍在上方。例如:上方球形視網膜脫離,放液口在上直肌附近,則注氣部位選在下直肌的顳側。當視網膜下液開始流出后即旋轉眼球至所需位置,不然眼球太軟后不易操作,并增加脈絡膜出血的機會。

注射針頭應鋒利、細而短,用1ml一次性皮內注射器針頭,在眼壓較低情況下也能較順利刺入,也可用27號或30號針頭。

進針時,針頭垂直刺入鞏膜約7mm,針尖朝向玻璃體中央,以免損傷晶狀體囊膜。當通過瞳孔證實針尖在玻璃體腔中(圖8.8.7-3A),而沒有針頭將扁平部無色素上皮頂起的現象(圖8.8.7-3B),才能注氣。

注氣時先把針頭稍抽出一部分,使之剛能看到尖部。緩緩而速度均勻注入氣體,并使針頭在氣泡中,這樣可保證形成一單個大氣泡(圖8.8.7-4A),借其表面張力達到最佳眼內頂壓效果。如果針頭伸入眼內過遠,易形成許多小氣泡(圖8.8.7-4B),并增加損傷視網膜的危險。

氣體的注入量,如為頂壓裂孔目的,以能達到1~1.5ml較為滿意。注氣時,應同時觀察眼壓,指測眼壓略高于正常為止(約4.0kPa,即30mmHg)。一般視網膜下液放出較多者,允許注入的量也較多。因此強調注射部位如不能在最高點,則放液位置應相應后移。否則,當注氣時,周邊部視網膜先平復,如果放液口在這個區域,將會過早閉合,使后部視網膜下液排不出而影響氣體注入量(圖8.8.7-5)。

不能靠氣體壓縮的方法達到增加氣體注入量的目的,因為即使眼壓增至6.7kPa(50mmHg),氣體體積僅壓縮5%。必要時可采用前房穿刺的方法,或抽吸玻璃體液

14.3 3.調整體位

手術結束,調整頭位及體位使裂孔在上方,保證氣體上浮壓迫裂孔。必要時(如裂孔緣不平復),可先設法通過頭位改變,使氣體沿視網膜面滾動有助于展平視網膜和壓住掀起的裂孔瓣(詳見巨大視網膜裂孔視網膜脫離的手術)。

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開放分類:手術眼科手術視網膜脫離手術
詞條玻璃體腔注氣術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/7/28 1:18:58 | #0
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