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Smith-Robinson法頸段脊髓損傷前路減壓術

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1 拼音

Smith-Robinsonfǎ jǐng duàn jǐ suǐ sǔn shāng qián lù jiǎn yā shù

2 英文參考

anterior decompression for cervical spinal cord injury by Smith-Robinson’s technique

3 手術名稱

Smith-Robinson法頸段脊髓損傷前路減壓術

4 分類

神經外科/脊髓損傷手術

5 ICD編碼

80.5101

6 概述

Smith Robinson1958年報告應用頸椎前路切除椎間盤椎體間骨融合術治療頸椎病和頸椎間盤突出,以后許多作者應用此法治療頸椎骨折致脊髓損傷,Norrell等(1970)、中野(1971)、北京醫學院附屬三院骨科(1978)和段國升等(1984)均有報告,此法應用亦頗廣泛。

7 適應

Smith-Robinson法頸段脊髓損傷前路減壓術適用于:

1.頸椎骨折或骨折脫位脊髓不全損傷,經顱骨牽引后功能恢復不完全,脊髓前方仍存在壓縮椎體后上角、破裂椎間盤組織和椎體骨折片等壓迫物。

2.下位頸椎(頸6~7)骨折或骨折脫位,受損平面以下表現為脊髓功能完全性損害,手術能解除1~2個頸神經根的受壓,可使手指功能改善,但兩下肢功能多難以恢復。

8 禁忌癥

1.頸椎骨折脫位嚴重,超過椎體前后徑的1/3以上,表現為脊髓功能完全性損害者。

2.呼吸困難行氣管切開者。

9 術前準備

1.一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。

2.準備術中攝X線頸椎側位片,確定骨折部位。

10 麻醉體位

局部麻醉氣管插管全身麻醉。取仰臥位,兩肩胛間墊枕,頸部稍伸,頭向切口對側傾斜15°。

11 手術步驟

11.1 1.頸部切口

在骨折椎體平面,由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣,做左側或右側橫切口長6~8cm,左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。

11.2 2.顯露椎體前面

沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜,將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側;甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露,可以在電凝或結扎后剪斷。沿疏松的結締組織向深部剝離,手指在中線可摸到頸椎椎體前面,顯露3~4個椎體范圍。此時可更換自動牽開器,注意不可損傷食管。在頸3~4平面,可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經,將之向上牽開;當暴露23椎間隙時,才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸7平面,可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經,小心將之向下方牽開,不可損傷喉返神經。

11.3 3.骨折椎體定位

頸椎骨折脊髓受壓,壓迫主要來自壓縮椎體的后上角和骨折椎體上方椎間隙破裂突出的椎間盤組織,也可來自脫位的椎體后部和突入椎管內的骨折片,故常需確定骨折椎體與其上一椎體之間的椎間隙。一般在顯露出椎體前面后,應用兩個注射器針頭,在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入,深度為1.5cm,過深即有刺傷頸髓的危險。在手術臺旁攝X線頸椎側位片,洗出濕片后,即可確定骨折椎體及其上一椎間隙。

11.4 4.方形骨窗形成

骨折椎體的上一椎間隙確定后,將前縱韌帶做瓣狀切開翻向左側或右側。Smith Robinson以刮匙和髓核鉗進入椎間隙,切除髓核組織和上下軟骨板。一些作者亦切除相鄰上下椎體的邊緣部分,做成一個高、寬、深各10、12、15mm的方形骨槽;國內楊克勤應用自制帶刻記的骨鑿,做成同樣的方形骨槽,為植骨固定做準備。也可使用高速微型鉆頭做成高10mm,寬12mm,深為椎體前后徑的方形骨窗(圖4.15.3-1)。

11.5 5.壓迫物切除

最初的一些作者,在切除椎間盤組織和做成方形骨槽后即進行植骨融合固定,而對突入椎管內的骨性組織未行徹底切除。但Cloward、Verbiest、中村、段國升等認為,徹底切除突入椎管內骨性壓迫物,神經功能改善會更顯著。近年來,一些作者主張在手術顯微鏡下操作,應用刮匙和特制的Kerrison咬骨鉗切除突入椎管內壓迫物,在借助于椎體間擴張器(intervertebral spreader)敞開椎間隙的情況下,壓迫物切除更為徹底(圖4.15.3-2)。

11.6 6.取髂骨融合

Smith Robinson以骨鑿在與髂嵴呈垂直方向,相隔約2cm距離,深度亦約2cm,鑿取1~2塊全厚的髂嵴骨片,斷面的皮質骨呈馬蹄形(圖4.15.3-3A、B),放入頸椎骨窗時,使髂骨片松質骨部分接觸頸椎骨窗的上面和下面,骨片的皮質骨部分接觸骨窗的兩側和椎體前面。髂骨片的厚度應較骨窗高度大2~3mm,使骨片植入后融合比較牢固,又為了骨片易于打入骨窗內,故在髂嵴上鑿取骨片時,最好做成上寬下窄的楔形骨片,骨片的長度根據該平面頸椎前后徑長度而修剪,一般修剪后的骨片長度應小于椎體前后徑2~3mm,以免其超過椎體后緣造成脊髓受壓。然后由麻醉師牽引病人頭部,術者將髂骨片稍用力以錘打入骨窗內(圖4.15.3-3C)。

11.7 7.縫合切口

前縱韌帶瓣應盡力縫合,可以阻止骨柱脫出。撤出自動牽開器和關閉切口前以雙極電凝細致止血,因一旦術后發生頸部血腫,可導致呼吸困難,甚至發生窒息。硅膠管引流應深達椎體前面。縫合胸鎖乳突肌和深筋膜,逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。

12 中注意要點

1.本法骨窗的高度較Cloward法骨窗的直徑為小,術野顯露較差,故切除突入椎管內壓迫物時應耐心,必要時應用椎體間擴張器擴大顯露,并在手術顯微鏡下切除壓迫物,以達到脊髓的徹底減壓。

2.術中應用注射針頭刺入椎間隙定位時,深度不應超過15mm,以防刺傷脊髓。

3.突入椎管內的骨質和椎間盤組織應予切除。僅做骨融合固定而不徹底切除壓迫物,術后神經功能恢復多不理想

4.椎體間融合時,髂骨柱的直徑應大于鉆孔的直徑1mm,植入后可增加頸椎的穩定性。髂骨柱前面不得高出頸椎椎體前面或與其前面相平,以防止骨柱向前脫出;骨柱過長或打入過深,則有損傷和壓迫脊髓的危險。

5.止血應細致、可靠,關閉傷口前仔細檢查傷口的滲血情況,以雙極電凝止血,甲狀腺動脈切斷的近端應做雙重結扎,防止術后發生頸部血腫。

13 術后處理

1.術后頭頸兩側置砂袋予以制動。

2.離床活動時帶硬領2~3個月。

14 并發癥

1.術后血腫。在手術后1~2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況,如發現呼吸困難,懷疑局部有血腫時,應迅速打開傷口進行處理。

2.術后神經癥狀加重。應分析原因,如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。

3.骨柱脫出。影響下咽功能時,應取出重新植入。

4.聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出后與甲狀腺上動脈伴行,向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉粘膜,受損后聲音低粗,喉部無感覺;喉返神經鄰近甲狀腺下動脈,向上內走行于氣管和食管間溝的外緣,進入喉內支配聲帶的運動,損傷時一側聲帶麻痹,聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關系,當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經,如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時,應放松牽開器。

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開放分類:手術神經外科手術脊髓損傷手術
詞條Smith-Robinson法頸段脊髓損傷前路減壓術ababab创建
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  • 評論總管
    2021/7/31 0:08:05 | #0
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