Bassini法疝修補

手術 普通外科手術 腹壁手術 腹股溝疝修補術 腹股溝斜疝修補術

3 分類

普通外科/腹壁手術/腹股溝疝修補術/腹股溝斜疝修補術

4 ICD編碼

53.0201

5 腹股溝區相關解剖

熟悉腹股溝區的解剖對施行腹股溝疝修補術至關重要。腹股溝管起自腹股溝內環(腹環),止於腹股溝外環(皮下環)。內環是腹橫筋膜上的一個卵圓形裂隙,其位置相當於髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上方約1.5cm處;腹股溝外環是由腹外斜肌腱纖維形成的三角形裂隙,在恥骨結節的外上方(圖1.3.1.1.1-0-1)。

腹股溝區位於髂部,呈三角形,左右各有一個。其上界在髂前上棘至腹直肌外緣的水平線上,內界是腹直肌外緣,下界爲腹股溝韌帶。腹股溝區的腹壁由淺入深可分爲9層,即皮膚、皮下組織、淺筋膜(Scarpa筋膜)、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜腹膜脂肪和壁層腹膜。它的層次雖與其他部位腹壁相同,但遠較薄弱(圖1.3.1.1.1-0-1)。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節之間的部分往後向上翻轉、增厚,成爲腹股溝韌帶。該韌帶內側有一小部分纖維繼續向後、向下、向外轉折成陷窩韌帶,附着於恥骨梳上,其弧形遊離緣構成股環的內界。此韌帶繼續往外延續,附着於恥骨梳狀線上的腱膜,稱爲恥骨韌帶(圖1.3.1.1.1-0-2)。腹內斜肌與腹橫肌下緣的部分纖維在內側繞行到精索後方,止於恥骨結節,並融合成聯合腱(圖1.3.1.1.1-0-3)。

上述兩肌下緣的部分纖維沿精索內外緣向下移行,形成較薄的睾提肌(圖1.3.1.1.1-0-4)。

髂腹下神經在髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌,向內下方走行於腹外斜肌的深面,然後在外環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜,離開腹股溝管。髂腹股溝神經較髂腹下神經細,在其外下方,幾乎與之平行,在腹股溝中與精索伴行,然後出外環,分佈陰囊大陰脣。生殖神經生殖支沿精索的後外側穿出,分佈於睾提肌和陰囊內膜(圖1.3.1.1.1-0-4)。

在腹股溝區,有腹壁下動脈由外下方斜行走向內上方,經過腹股溝內側緣,上行至腹直肌深面,與腹直肌外側緣相交。腹壁下動脈在外上方,腹直肌外緣在內側,腹股溝韌帶在下方,三者之間形成一個三角形區域,稱爲腹股溝三角。此三角區內無腹直肌,腹橫筋膜也較其他部位薄弱,是腹股溝區的最軟弱處,腹股溝直疝即由此直接向體表突出(圖1.3.1.1.1-0-5)。

6 適應

巴西尼法腹股溝斜疝修補術適用於疝囊較大而腹壁薄弱的成年病人。其特點是將精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。

7 禁忌症

腹股溝疝患者若未發生箍閉或絞窄,則在下列情況下不應施行手術。

1.患急性疾病、疝部位皮膚有病變或有劇烈咳嗽等使腹內壓增高者。

2.預計生存期不長,又無嚴重症狀的老年疝病人。

8 術前準備

1.術前應重複做詳細的體格檢查和必要的化驗檢查,特別注意檢查咽喉、心、肺、血液及手術部位。

2.手術前一日完成手術區皮膚準備。

3.有上呼吸道感染,慢性咳嗽,慢性便祕或存在其他使腹內壓增高的情況時,應待其得到控制後再手術。

9 麻醉體位

局部麻醉(適用於腹壁薄弱者)或椎管內麻醉兒童用全麻或基礎麻醉加局麻。一般採用仰臥位

10 手術步驟

1.在腹股溝韌帶中點上方1.5~2.0cm處開始向下至恥骨結節,做與腹股溝韌帶平行的斜切口,長6~8cm。切開皮膚和皮下組織,顯露出腹外斜肌腱膜,切口下端露出外環(圖1.3.1.1.1-3)。

2.沿腹外斜肌腱膜方向,先在腱膜中部做一小切口,提起兩側腱膜,用剪刀在腱膜下面潛行分離然後往上、下方剪開腱膜和外環,注意損傷腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經(圖1.3.1.1.1-4)。

3.將腱膜向兩側剝離分開,充分顯露腹股溝韌帶的內面和聯合腱。從腹內斜肌及睾提肌表面細心遊離出髂腹下神經和髂腹股溝神經,並往兩側牽開,保護在腹外斜肌腱膜的外面和下面(圖1.3.1.1.1-5)。

4.縱行分開睾提肌及腹橫筋膜纖維,顯露疝囊。斜疝疝囊位於精索的前內側,略呈灰白色。辨認困難時,可讓病員咳嗽,或捏閉其鼻孔使之憋氣,常可見疝囊隨之沿精索突出(圖1.3.1.1.1-6)。

5.提起疝囊壁,先用刀在壁上切一小口,再用剪刀擴大切口注意損傷疝內容物。然後經切開處向腹腔內伸入示指,摸清腹壁下動脈的位置,並辨明有無第二個疝並存(圖1.3.1.1.1-7)。

6.將疝內容物還納腹腔。在疝囊中部鈍性剝離疝囊外面的精索和周圍組織,使疝囊中部完全遊離。橫行切斷疝囊,細心止血後,讓遠側疝囊留置陰囊內。不要縫閉遠側疝囊口,以免形成疝囊內積液或積血(圖1.3.1.1.1-8)。

7.近側疝囊用止血鉗提起,伸入左手示指托住疝囊內面,右手示指包以紗布,繼續剝離近側疝囊到囊頸部。剝離過程中,注意損傷精索血管輸精管(圖1.3.1.1.1-9)。

8.將腹內斜肌與腹橫肌弓狀下緣往外上方牽開。在疝囊頸部上方約0.5cm處用中號絲線做荷包縫合,收緊荷包環繞一圈再打結,必要時在其遠側再結紮一道(圖1.3.1.1.1-10)。

9.在結紮線遠側約0.5cm處,剪去多餘疝囊壁,利用結紮線的兩斷端,穿針後由腹橫肌和腹內斜肌的後面往前穿出,然後結紮,將疝囊頸部固定在該處(圖1.3.1.1.1-11)。

10.提起精索,在其下方穿過一根紗布條,用做牽引,同時將精索周圍的睾提肌和腹橫筋膜分開(圖1.3.1.1.1-12)。

11.若內環處缺損較大,或內環處筋膜已被切開,則在修補術之前應先將內環處的腹橫筋膜縫合修補,也可先做一“8”字形縫合。但縫合不可過緊,內環處需能容納一個小指尖通過(圖1.3.1.1.1-13)。

12.將精索牽開,自切口內下方開始,用粗的不吸收縫線將聯合腱與腹股溝韌帶依次間斷縫合在一起,共縫合約4或5針,每針相距約1cm,第1針應將恥骨結節後面的骨膜也縫在一起,使該處不會留下三角形空隙。縫合腹股溝韌帶時,應緊貼其後面方向進針,以免損傷股動、靜脈。每針的進、出針點宜選在不同平面上,免得在結紮縫線時撕裂腹股溝韌帶,最後一針注意勿讓內環處的精索受到壓迫(圖1.3.1.1.1-14)。

13.除去牽引用紗布條,放回精索,使牽開的神經回到原處。沖洗傷口。在精索前方用細的不吸收線間斷縫合腹外斜肌腱膜,外環處應留下能容納一小指尖通過的空隙,使精索血運不致受到影響(圖1.3.1.1.1-15)。

14.用細的不吸收線分層間斷縫合皮下組織皮膚切口中滲血較多者,可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在術後48h內拔除。

11 中注意要點

1.注意損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及腹股溝韌帶附近的股神經;股血管及腹壁下動脈輸精管精索血管;疝囊內組織膀胱等。

2.切開疝囊後,注意檢查有無組織或腸管發生絞窄;有無滑動性疝存在。

3.修補腹壁缺損時,勿用強力拉攏和勉強縫合。缺損較大時可用自體筋膜或人造材料滌綸布、聚丙烯網等做植入修補。

4.採用精索移位法修補時,防止內環或外環縫合過緊,以免壓迫精索發生血運障礙。

5.行絞窄性疝手術時,應辨認腸管有無壞死確認腸管活力無問題,方能將其還納腹腔,以免還納後發生壞死、腸穿孔,引起腹膜炎判斷腸壁活力的方法如下:觀察色澤蠕動、彈性及血管搏動。有疑問時,可用溫熱鹽水紗布溼敷3~5min或用0.25%~0.5%普魯卡因、1%~2%賽羅卡因封閉腸繫膜血管後觀察腸壁顏色有無好轉。有腸壞死者應做腸切除吻合術。若病人情況危急,可暫做腸外置術。

12 術後處理

巴西尼法腹股溝斜疝修補術術後做如下處理:

1.術後平臥,膝下墊枕,使術側髖關節屈曲,並擡高陰囊

2.術後24h內在切口部位壓一小沙袋(約0.5kg重),防止切口出血陰囊血腫形成。

3.保持大便通暢。防止受涼和傷風感冒咳嗽時囑病人用手輕壓傷口。

4.給予半流食,2~3d後改爲普食

5.未出現併發症者,術後3~5d可下牀活動,7d左右可拆線。2周後恢復一般活動,3個月內避免重體力勞動。

13 併發症

13.1 1.手術中出血

有的出血量較大,出血可由於損傷下列血管而引起:①閉孔動脈恥骨支(所謂死冠corona mortis),係指圍繞疝囊的閉孔動脈分支;②腹壁下動脈;③股動、靜脈損傷前面兩根血管引起的出血比較麻煩,但是隻要延長切口,改善顯露,這些血管都可結紮或縫扎而不致造成大問題。股血管損傷後產生的問題比較嚴重,縫合腹股溝韌帶時縫得太深,就可能損傷血管,引起大出血。最好在沒有結紮損傷血管以前把縫針退出,局部先行壓迫止血。如壓迫不能立即止血,需擴大切口,充分顯露受傷股血管,再行局部壓迫止血,或用細針細線縫合修補血管破口。

13.2 2.切斷輸精管

誤傷輸精管之後,應立即修復。可用很細的不吸收線將兩側斷端吻合;也可先用細塑料管做內支撐,再用細線間斷縫合吻合口,術畢拔除塑料管。如現場有手術顯微鏡,也可用6-0細線做對端吻合,這種情況下就無需用內支撐管(圖1.3.1.1.1-16)。

13.3 3.損傷下腹部神經

疝修補術中遇到的重要神經有髂腹下神經和髂腹股溝神經,此外還有骶神經感覺支和生殖神經生殖支等。由於髂腹股溝神經位於腹外斜肌腱膜下靠近外環部,切開腱膜時容易損傷神經。行Cooper法疝修補手術中在腹直肌前鞘處做鬆弛切口時容易損傷髂腹下神經。一旦神經損傷修復並無實際價值。神經斷端可在修整後用銀夾夾住,以免產生神經瘤。由於神經的節段分佈有重疊和交叉聯繫,患部感覺麻木損傷後可能會逐漸減輕。神經不慎被縫線部分縫住可能會產生長症狀生殖神經生殖支在切斷內環附近睾提肌時可能被損傷患者會出現術側睾丸比術前下垂。在疝修補縫合過程中,如將腹股溝韌帶縫得太深,有時可將股神經縫住,術後可出現股神經不全癱瘓患者行走時易跌跤。拆去縫住神經的縫線後可以恢復。

13.4 4.損傷睾丸動脈血供

在遊離疝囊過程中,應防止損傷精索血管束,這些血管較細,難於修復精索動脈起始於腹主動脈,其遠側的睾丸動脈睾丸的主要動脈供應。精索動脈在內環平面與精索組織相連。精索動脈是腹壁下動脈的一個分支,加入精索組織後,沿輸精管通過腹股溝管全程,爲睾提肌提供血運。它和精索動脈之間都有吻合支。由於上述側支循環的存在,精索血管稍有意外損傷不致釀成嚴重後果。但在複發性疝修補術時,偶爾可以橫斷精索血管,以致影響睾丸血運。這種情況應儘可能避免,否則有可能造成睾丸萎縮

13.5 5.損傷內臟

疝修補手術中,每縫一針都應十分細心。滑動性疝手術時可以損傷盲腸或乙狀結腸,由於術者對這種疝缺乏認識,等到認清是滑動性疝,可能已將腸壁切開或已將腸繫膜血管切斷。疝囊位於精索前內側,因此所有疝囊的分離和切開都應從前面開始進行。腸繫膜血供都從滑動性疝的後面進入,在後面分離常會引起出血或因血供障礙而發生腸管壞死。在滑動性疝的前內側切開,可以避免發生這種併發症。萬一損傷結腸壁,則應立即按常規修補結腸壁破口。直疝內側常有膀胱壁,在切開直疝疝囊時可因不慎而將膀胱切破。見到血管豐富的檸檬脂肪組織要提高警惕,可能就是膀胱脂肪瘤,不要輕易切開。一旦損傷膀胱壁,應立即用細鉻制腸線或可吸收縫線和絲線分兩層內翻縫合膀胱壁,同時經尿道留置導尿管數天。疝可按常規修補(圖1.3.1.1.1-17,1.3.1.1.1-18)。

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