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滋養細胞腫瘤

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1 拼音

zī yǎng xì bāo zhǒng liú

2 英文參考

trophoblastic tumor

3 疾病別名

滋養層細胞疾病,滋養層細胞瘤,滋養葉腫瘤,滋養層腫瘤,致潰瘍胰島細胞瘤,胃泌素瘤,瘤細胞可分泌胃泌素,trophoblastic disease,ulcerogenic islet tumor,gastrin adenoma

4 疾病代碼

ICD:D39.1

5 疾病分類

產科

6 疾病概述

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌都是由胚胎滋養細胞變化而來的腫瘤,統稱為滋養細胞腫瘤。叁者既有別又密切相關,是一種疾病的不同發展階段。葡萄胎屬良性疾病,侵蝕性葡萄胎及絨癌則為惡性滋養細胞腫瘤。

葡萄胎又稱“水池狀胎塊”,表現為絨毛高度腫大,形成大小不等的水泡。小的僅可目及,大的可達數厘米,彼此間有細蒂相連成串,形同葡萄,故此得名。葡萄胎塞于擴張的子宮腔,一般不侵入子宮肌層,也不發生轉移,又稱為“良性葡萄胎”。

葡萄胎的表現是妊娠早期有間歇性陰道流血,開始量少,中間可有反復大量出血。如仔細檢查,有時血中可現水泡狀物。病人惡心嘔吐明顯,還可出現浮腫高血壓蛋白尿等妊娠中毒表現,子宮也異常增大。一般妊娠子宮的大小與停經月份成一定比例,而葡萄胎則不同,停經月份小,子宮卻很大。若陰道有水泡狀物排出,則基本上可以肯定葡萄胎的診斷。發生葡萄胎后,胎兒一般已經死亡,摸不到胎塊和胎動,聽不到胎心音。偶爾可伴存活的胎兒,但這種胎兒畸形率較高。

7 疾病描述

滋養細胞腫瘤(trophoblastic tumor) , 又稱“ 滋養細胞疾病(trophoblastic disease)”,是指胚胎的滋養細胞發生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種,一種良性的稱“葡萄胎 (hydatidiform mole)”,另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后發現介于這兩種之間,還有一種形態上像葡萄胎,但具有一定的惡性,可以侵蝕肌層或轉移至遠處。過去對這類情況,

有人歸類于葡萄胎,有人歸類于絨毛膜上皮癌,極為混亂。近年來,多數人主張將這類腫瘤另立一類,稱“惡性葡萄胎 (malignant mole)”或更確切地稱為“侵蝕性葡萄胎 (invasive mole)”。為避免和過去的名稱相混淆,良性的仍稱葡萄胎或“良性葡萄胎 (benign mole)”。惡性的絨毛膜上皮癌,因滋養細胞來源于胚外層(exbia embeyoeayen) , 不屬于上皮性質, 故改稱“ 絨毛膜癌(choriocarcinoma,簡稱‘絨癌’)”,而廢除絨毛膜上皮癌這一名稱。所以,現在滋養細胞腫瘤包括:葡萄胎,侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌叁種。近來又發現兩種所謂“胎盤部位滋養細胞腫瘤 (placental site tropho-blastic tumor,PSTT)”,和上皮性滋養細胞腫瘤。由于都是來源于胚胎滋養細胞,故總稱滋養細胞腫瘤,其中葡萄胎屬良性病變,稱良性滋養細胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌為惡性滋養細胞腫瘤,胎盤部位滋養細胞腫瘤一般為良性,但也可以極為惡性。由于胎盤部位滋養細胞腫瘤少見,一直未作為一種疾病而單獨加以敘述;許多這類疾病常歸于絨毛膜癌; 以往曾有許多不同名稱: 如不典型癌(atypicalchoriocarcinoma) 、合體細胞瘤(syncytioma) 、絨毛上皮疾病(chorioepitheliosis)、滋養細胞假瘤(trophoblastic pseudotumor)等,至近10 余年才正式命名這類腫瘤為胎盤部位滋養細胞腫瘤,現已獲得公認是滋養細胞腫瘤中除葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌以外第四種滋養細胞疾患。

葡萄胎:是胚胎外層的滋養細胞發生增生,絨毛水腫變性而形成串串水泡狀物,病變局限于宮腔內,屬良性病變。

侵蝕性葡萄胎:是葡萄胎組織侵蝕了子宮肌層或轉移至其他器官,具有一定的惡性。

絨毛膜癌:是惡性的滋養細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構而散在地侵蝕子宮肌層或轉移至其他器官,造成破壞,以致病人死亡,具有高度惡性。

根據近代研究,葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌這叁種情況可能是一種疾病的不同發展階段。即由良性葡萄胎惡變而成侵蝕性葡萄胎,再進一步發展而成絨毛膜癌。換言之,侵蝕性葡萄胎是由葡萄胎發展為絨癌的一個過渡階段。但由于絨癌可來自流產或足月產,也有人否定這種關系。

變成腫瘤的滋養細胞和正常妊娠的滋養細胞,在許多方面仍保持不少相似之處。在形態上兩種情況的滋養細胞都分化為細胞滋養細胞(cyto-tro-phoblast,舊稱郎漢斯細胞,Langhon cell)和合體滋養細胞(syncytio-tropho-blast,舊稱合體細胞,syncyfial cell),并都能看到由細胞滋養細胞轉變為合體滋養細胞的各種“ 過渡型細胞” (tansiflonal cell , 或稱“ 中間型滋養細胞”,intermediafe trophoblast cell),也都能形成瘤巨細胞。就是在電子顯微鏡下,兩類情況的滋養細胞也均具有極為相似的微細結構。在功能上,兩類情況的滋養細胞都有生長活躍和侵蝕母體組織的特點,并都能取代血管內皮細胞而形成血管內皮層,從而使滋養細胞極易侵入母體血液中去。此外,腫瘤的滋養細胞和正常妊娠的滋養細胞也都能產生絨毛促性腺激素(HCG)等糖蛋白和性激素。對正常妊娠滋養細胞入侵母體到一定程度即可停止繼續入侵,不產生任何后患,而變成腫瘤的滋養細胞卻可不斷在母體造成破壞,以致母體死亡。滋養細胞變成腫瘤的原因是細胞本身受到某種內在或外界刺激觸發,還是由于母體失去自然抑制能力。這些問題都是在研究滋養細胞腫瘤中期待解決的問題。

8 癥狀體征

1. 葡萄胎 是一種良性的滋養細胞腫瘤, 故又稱“ 良性葡萄胎(benignmole)”。如前所述,葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多,部分性較少見。過去認為,部分性葡萄胎繼續發展即成為完全性葡萄胎,兩者是發展程度上的差異。近代細胞染色體研究證實,兩者是不同性質的疾病。

(1)臨床癥狀:良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似,有閉經和妊娠反應。但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯,閉經6~8 周即開始出現不規則陰道流血,最初出血量少,呈暗紅色,時出時止,逐漸增多,連綿不斷,因而病人常出現不同程度的貧血。當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4 個月左右),可發生大出血,處理不及時,可導致病人休克,甚至死亡。在排出血液中,有時可見雜有透明的葡萄樣物,如有發現則對診斷幫助很大。

在約10%病人中,除妊娠劇吐外,還可出現蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病,甚至可出現子癇癥狀,發生抽搐昏迷。也有發生心功衰竭。

(2)臨床體征:在婦科檢查時,葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時,往往增大不明顯。為此,不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據。如有異常增大,有助于葡萄胎的診斷。反之,不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大,檢查時還可發現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟,易因激惹而收縮。同時子宮即使已有4~5 個月妊娠大小,仍不能聽到胎心、胎動或摸到胎肢。近來,由于A、B 超聲設備的更新技術人員檢查經驗的積累,病人就診時間提前等因素,使確診葡萄胎的時間大大提前,大多數患者于妊娠早期(8~10 周)就能明確診斷。

在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到。黃素化囊腫易發生扭轉,破潰時也可引起腹內出血,或導致腹水

部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大,黃素化囊腫也較少見。

(3)胎兒情況:在完全性葡萄胎中,一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織。在部分性葡萄胎中,則可見到發育不良的胚胎及胎盤等組織。在雙胎妊娠中,偶可見一胎已變為葡萄胎,而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒(fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。

(4)殘余葡萄胎:葡萄胎排出不凈,部分葡萄胎組織殘存宮內,可使子宮持續少量出血,子宮復歸欠佳,血或尿內HCG 測定持續陽性。但如再次刮宮,將殘存葡萄胎組織刮凈,所有癥狀和體征均迅速消失,HCG 即轉正常,這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”,一般無嚴重后果。但由于長期流血,也易發生宮內感染,處理也應極為小心

(5)持續性葡萄胎和惡變:如上述情況經再次刮宮,仍未見癥狀和體征好轉,血或尿內HCG 持續3 個月仍陽性,不降,則稱為“持續性葡萄胎 (persistentmole)”。部分持續性葡萄胎雖過一定時期,可自行轉為正常。但我國情況多數在不久后即出現血或尿內HCG 含量上升或出肺或陰道轉移,則明確已發生惡變。應及時處理。根據北京協和醫院統計,良性葡萄胎惡變率為14.5%,和國外報道惡變率相近。40 歲以上婦女惡變機會將更高。

(6)轉移問題:有人認為,良性葡萄胎也能發生陰道或肺轉移。部分病人在葡萄胎排出后轉移可自行消失,但這種情況比較少見,論證依據也不足。有的病例轉移暫時“消失”不久又復出現,就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預料。因之,如有轉移應按惡性處理,似對病人較為有利。

(7)重復性葡萄胎:一次葡萄胎之后,再次妊娠又為葡萄胎并不少見,稱“重復性葡萄胎 (repeat mole 或recurrent mole)”。文獻報道發病率為葡萄胎病人的2%~4%。國外報道最多有連續達10 多次者,但資料不可靠。根據北京協和醫院統計,葡萄胎病人發生率為3.7%其中3 例連續3 次,7 例連續2 次。另外筆者在院外曾見到4 例連續5 次,其中有的中間有足月分娩或流產。再次葡萄胎惡變機會并不增加,甚至還較少,原因不明。山東省臨沂地區報道一家姊妹3 人均連續有3~4 次葡萄胎。國外也報道2 例。家譜分析,葡萄胎的發生有家族性,問題可能在女方。

(8)死亡率:自輸血術和抗生素藥物發明以及刮宮時改用吸宮術后,上述前3 項的并發癥已顯見減少。但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道。前者發生主要是用了縮宮素催產素)或前列腺素引產或為減少刮宮時出血,在刮宮時宮口未開,過早應用上述兩素以加強子宮收縮,迫使小葡萄珠進入子宮壁血竇中去,引流而至肺,阻斷在肺小動脈中。應引以為戒。

2.侵蝕性葡萄胎 多繼發于葡萄胎之后。也有報道在葡萄胎排出之前,已有侵蝕子宮肌層或發生遠處轉移。同時,認為這是原發的侵蝕性葡萄胎。事實上,這些病例多發生于未及時清宮的晚期葡萄胎,仍屬葡萄胎發生惡變。侵蝕性葡萄胎原發于子宮的病灶切除后,有時轉移灶可自行消失,但不多見。有的暫時消失后,在一定時間又再出現。這些變化事前很難預測。因此,凡出現轉移者均應及時治療,不要等待自然消失,將貽誤治療的機會。有時子宮原發灶亦可自行消失,但轉移灶繼續發展仍可導致病人死亡。

侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性,但惡性程度不高,在應用有效化療藥物治療前,單純子宮切除,死亡率均為25%。采用化療后,可以做到無死亡。

(1)臨床癥狀:侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出后,陰道持續不規則出血,血或尿內HCG 含量持續不正常或一度正常又轉不正常,胸部X 線攝片或肺CT 可見肺內有小圓形陰影。如有陰道轉移,則可見有紫藍色結節。自葡萄胎惡變為侵蝕性葡萄胎,相隔時間不一,有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性,也有如前節所述的葡萄胎排出后只是血或尿內HCG,持續不下降,所謂“持續性葡萄胎”,經過一定時候再出現轉移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經然后出現閉經、再發生陰道出血和(或)轉移。

(2)婦科檢查:侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大,其大小常和宮壁病變大小有關,但也有子宮內病變不大,而子宮異常增大的。這可能是由于大量雌激素刺激,子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近于漿膜面達一定大小時,可觸到該處子宮向外突出,質軟且有壓痛。檢查不慎可導致急性破潰出血,故宜慎行。

3.絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。絕大多數絨毛膜癌繼發于正常或不正常妊娠之后,稱“繼發性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發生于生育年齡婦女,是由妊娠時滋養細胞發生惡變而成。但也有極少數絨癌發生于未婚女性或男性青年,常和卵巢或睪丸惡性腫瘤(如生殖細胞瘤,睪丸細胞瘤等)同時存在。這是病人自己在胚胎時原始生殖細胞異常分化的結果,稱“原發性絨癌 (pnimarychoriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類絨癌在病理形態上無明顯差別,但從發生學或組織來源觀點看,原發絨癌系來自自身一代的滋養細胞,妊娠性絨癌系來自下一代的滋養細胞。從免疫性看,妊娠性絨癌是有丈夫細胞(精子)成分在內的異體細胞變成的腫瘤,具有較強的免疫源性。原發性絨癌和其他腫瘤一樣,系自體細胞變成的腫瘤,免疫原性弱。

9 疾病病因

滋養細胞腫瘤的發生原因至今不明,雖假設甚多,但只能解釋部分現象,有關病因大致可歸納以下幾個方面:

1.營養不良學說

2.病毒學說

3.內分泌失調學說

4.孕卵缺損學說

5.種族因素

6.細胞遺傳異常學說

7.免疫學

10 病理生理

1.正常絨毛和滋養細胞 滋養細胞來自胚胎外的滋養層。滋養層細胞生長迅速,在胚囊表面形成許多毛狀突起,稱“絨毛”(villi)。

滋養層開始只有一層扁平立方形細胞,當形成絨毛時,這層細胞逐漸分化為兩層。內層和間質接觸,以往稱“郎漢斯細胞”,現稱“細胞滋養細胞(cytotrophoblast)”。外層和子宮蛻膜接觸,舊稱“合體細胞”,今稱“合體滋養細胞 (syncytiotrophoblast)”。

經更進一步了解正常滋養細胞具有某些獨特的生物學特點,這些特點更接近于惡性腫瘤而非正常組織。滋養細胞從包繞胚囊的部位離心性侵犯子宮內膜、肌層及螺旋動脈,建立子宮胎盤循環。滋養細胞因侵犯血管,在整個正常妊娠期廣泛播散在血液中,主要到肺,分娩后消失。

被覆于絨毛膜絨毛的滋養細胞稱“絨毛滋養細胞”。子宮內其他部位的滋養細胞叫“絨毛外滋養細胞”。絨毛外滋養細胞形成滋養細胞柱,從絨毛錨著的基底處橫貫絨毛間隙;浸潤包繞胚囊底蛻膜,形成滋養細胞殼,其部分演變成光滑絨毛的上皮層;侵犯胎盤床的螺旋動脈;浸潤種植部位下的肌層。

滋養細胞由異源性細胞群組成,形態上有3 種明確的類型,即:①細胞滋養細胞(CT);②合體滋養細胞(ST);③中間型滋養細胞(IT)。

細胞滋養細胞(CT)由均勻、多角形至卵圓形的上皮細胞組成,具單個、圓形核、胞質少、透明或顆粒狀,胞界清,核分裂活躍。

合體滋養細胞(ST)由多核的、胞質豐富、雙染性或嗜酸性細胞組成,在妊娠的頭兩星期內含大小不等的空泡,其中有些形成陷窩。合體滋養細胞缺乏核分裂現象,因其是滋養細胞中最分化的類型。

中間型滋養細胞(IT)大多由單個核細胞組成,比細胞滋養細胞大,但也可見多核細胞型、中間型滋養細胞呈圓形或多角形,在絨毛外可呈梭形,胞質清、豐富,雙染性或嗜酸性,核呈圓形和葉狀、卵圓形,染色質分布不規則,核分裂少見。中間型滋養細胞與細胞滋養細胞,合體滋養細胞具有某些共同特點,但在光鏡、超微結構、生物化學及功能的特點與細胞滋養細胞、合體滋養細胞顯然不同。

絨毛滋養層主要是細胞滋養細胞和合體滋養細胞。中間型滋養細胞是覆蓋了

上述兩種細胞的形態和功能特征的獨立的滋養細胞類型,其是絨毛外滋養層的主要組成。

2.妊娠滋養細胞疾病組織學分型 WHO 關于妊娠滋養細胞疾病科學組和國際婦產科病理學家學會聯合修訂了分類表(括號內的術語為以前的名稱,現已棄用):

葡萄胎(水泡狀胎塊):完全性葡萄胎;部分性葡萄胎(過渡性葡萄胎)

侵蝕性葡萄胎(破壞性絨毛膜腺瘤)

絨毛膜癌(絨毛膜上皮癌)

胎盤部位滋養細胞腫瘤(滋養葉假瘤)

上皮樣滋養細胞腫瘤

混合型滋養細胞病變

胎盤部位過度反應(exaggerated placental site)

胎盤部位結節及斑塊(placental site nodule andplague)

未分類的滋養細胞病變

(1)葡萄胎病理:葡萄胎是一種良性的絨毛病變,局限于子宮,其特征是絨毛發生水腫變化,每一分支絨毛變成一個小水泡,其間有絨毛干相連,累累成串,形如未成熟葡萄,因而得名,也有稱為水泡狀胎塊。水泡大小不一,小的如米粒,大的直徑1~2cm。

葡萄胎可分為完全性葡萄胎與部分性葡萄胎兩種。完全性葡萄胎為全部胎盤絨毛變性,腫脹呈葡萄樣無正常絨毛,無胚胎及臍帶、羊膜等胎兒附屬物;部分性葡萄胎為胎盤的部分絨毛變性,腫脹呈葡萄樣,直徑一般不超過5mm,偶達20mm,有時妊娠可持續到中期,有部分正常絨毛可見,可伴有胚胎或胎兒、臍帶和(或)羊膜。

葡萄胎的鏡下特點為:絨毛間質水腫而腫大;間質血管稀少或消失;滋養細胞有不同程度的增生,增生的滋養細胞為所有3 型滋養細胞(細胞滋養細胞、合體滋養細胞、中間型滋養細胞),以不同的比例組成,滋養細胞的非典型表現為核的增大、多形性和染色質過深。

(2)侵蝕性葡萄胎(惡性葡萄胎)病理:侵蝕性葡萄胎是葡萄胎性絨毛出現在子宮肌層或其血管內的水泡狀胎塊。絨毛通常腫大,但不如宮腔內的完全性葡萄胎那么大,滋養細胞增生的程度不定,由于采取藥物保守性治療,常得不到子宮標本,故看不到對肌層或血管的侵襲,但在子宮外部位發現的病灶中的胎塊性絨毛,也是胎塊具侵襲性的證據。在子宮外部位,侵襲常表現為胎塊性絨毛出現于血管內,而不是侵襲鄰近組織。不能根據刮宮檢查來作侵蝕性葡萄胎的診斷,即使偶爾刮出肌層碎片,其內含有侵蝕性胎塊的絨毛,也不能顯示其深肌層浸潤。侵蝕性葡萄胎的病理特點是葡萄胎組織侵入子宮肌層或其他組織,侵入程度自數毫米至可深達漿膜面。如侵蝕部分深達漿膜面,則可見子宮表面有紫藍色結節,切面可見子宮肌層內有缺損,或含有不等量的葡萄樣組織及凝血塊。水泡樣組織、出血、凝血塊和壞死組織多少不定。顯微鏡下可見絨毛結構或陰影,滋養細胞有不同程度的增生。

侵蝕性葡萄胎也易引起肺或陰道轉移,偶見腦轉移、肝脾等其他臟器的轉移,轉移灶病理所見與子宮原發灶病變基本相似,也可見水泡樣組織、出血壞死等或鏡下可見絨毛結構或陰影。

(3)絨毛膜癌:為浸潤性腫瘤,由兩型滋養細胞組成,缺乏絨毛結構。絨癌可發生于任何形式的妊娠和妊娠之后,其特點是細胞團塊侵襲鄰近組織,并侵入血管腔通常腫瘤呈擴張性、離心性生長,常伴有廣泛的出血及壞死。活的腫瘤細胞只存在于肌層的界面處,形成環繞中央出血和壞死的一個薄層。血管浸潤明顯,因絨癌無內在的間質性血管。典型的生長方式是重演了絨毛前的滋養細胞形成,但也可出現其他生長方式。不同類型的滋養細胞類型能以不同比例出現,但大多病例中,有明確的細胞滋養細胞及合體滋養細胞,或是以中間型滋養細胞及合體滋養細胞這兩種細胞類型結合的形式出現在腫瘤區域。

刮宮標本中出現無絨毛的滋養細胞,特別是小標本,可能很難診斷。應強調的重點,是絨癌出血及壞死的傾向可使其診斷特點不清楚,另一方面早期妊娠的滋養細胞異樣,以致易疑為絨癌。在刮宮標本要診斷絨癌,只適用于胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)。

11 診斷檢查

診斷:典型滋養細胞疾病者診斷并無困難,主要根據病史、體征等臨床表現予以診斷。

1.典型葡萄胎 診斷常根據停經后有不規則陰道出血,子宮異常增大,質軟;子宮如孕5 個月大小時聽不到胎心,摸不到胎體胎肢,患者自己無胎動感,即應考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑。

2.侵蝕性葡萄胎 診斷一般也不困難。葡萄胎排出后,陰道不規則出血持續不斷,HCG 在葡萄胎排出后8 周仍持續陽性或一度陰性又轉陽性;排除葡萄胎未刮凈,排除有較大卵巢黃素化囊腫存在,子宮增大、柔軟、具有陰道轉移結節或咯血等,應考慮有侵蝕性葡萄胎可能。

3.絨毛膜癌 凡是流產后、產后及葡萄胎后,子宮有持續不規則出血,子宮復舊不佳,增大而柔軟,HCG 測定值升高或有陰道或肺部等轉移證據,應考慮本病。根據北京協和醫院經驗,葡萄胎后1 年以內惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎,葡萄胎1 年以后惡變者,基本為絨癌。

病理診斷:滋養細胞腫瘤明確診斷主要依據大體標本病檢,尤在區分侵蝕性葡萄胎和絨癌時,更需要病理檢查。刮宮取得內膜標本以及陰道結節的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。

4.胎盤部位滋養細胞腫瘤 診斷主要依賴于病理學檢查。其特點:

(1)為單一類型中間型滋養細胞,無絨毛。

(2)缺乏典型的細胞滋養細胞和合體細胞。

(3)出血壞死較少,如有也較局限。

(4)免疫組化染色大多數瘤細胞HPL 陽性,僅少數細胞HCG 陽性。

雖然許多PSTT 可通過刮宮標本作出診斷、但要全面。準確判斷PSTT 侵蝕子宮肌層的深度和范圍必須靠子宮切除標本。

實驗室檢查:

1.絨毛膜促性腺激素測定

2.妊娠特異蛋白檢測 滋養細胞腫瘤產生的妊娠特異蛋白中,除了HCG 外,還有胎盤催乳素(HPL),妊娠特異糖蛋白(SP),胎盤蛋白5(PP5)和妊娠相關蛋白A(PAPPA)。HCG 在滋養細胞腫瘤診治中最為重要,臨床應用最廣泛,已于前敘述,不予贅述。現分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白,對滋養細胞腫瘤的進一步研究均有裨益。

(1)胎盤催乳素

(2)妊娠特異性糖蛋白(SP1)

(3)胎盤蛋白5(PP5)

(4)妊娠有關血漿蛋白A(PAPP-A)

(5)抑制素

(6)主要堿性蛋白(MBP)

3.細胞因子檢測

(1)白介素(IL):

(2)血管內皮生長因子(VEGF)

(3)表皮生長因子(EGF)及受體(EGFR)與轉化生長因子(TGF)

4.流式細胞計數(FCM)

5.聚合酶鏈反應(PCR)技術

6.熒光原位雜交法(FISH)

7.細胞遺傳學檢查

其他輔助檢查:

1.B 型超聲檢查

2.X 線檢查

3.電子計算機橫斷體層攝影(CT)

4.磁共振成像(MRI)

5.正電子發射斷層顯像(PET)

12 鑒別診斷

由于單純化療均能取得較好治療效果,無需再加手術,故常無大體標本可供病檢。在這種情況下,只有依據臨床資料區分侵蝕性葡萄胎和絨癌。在早期或癥狀不典型者,應與先兆流產、雙胎妊娠等鑒別。有時水腫性流產(枯萎卵)與部分性胎塊難以鑒別。與完全性或部分性葡萄胎不同之處為水腫性流產中無肉眼可見的絨毛腫脹,池的形成也少見。葡萄胎與水腫性流產的區別是流產的腫脹絨毛通常包繞的是薄層滋養細胞,后者的滋養細胞增生,是規則的、有離心性和極性,這些不是葡萄胎的特征。滋養細胞的非典型性并不是水腫性流產的特點,若出現則提示是葡萄胎。

胎盤部位滋養細胞腫瘤須與稽留流產(宮腔刮出物有絨毛及胎囊)、絨癌(有典型的細胞滋養細胞、合體滋養細胞和大量的出血壞死)以及合體細胞子宮內膜炎(胎盤部位淺肌層有合體滋養細胞浸潤,并混有不等量的炎性細胞)相鑒別。同時形態上也需和平滑肌肉瘤、內膜間質肉瘤和透明細胞癌相區分,當瘤細胞呈梭形,類似平滑肌細胞時易與平滑肌肉瘤相混淆,但本病核分裂象少,無退變的平滑肌束,其臨床經過及預后與平滑肌肉瘤也不相同。絨癌通常具有細胞滋養細胞和合體細胞滋養細胞的雙相反應,細胞核分裂象多,有廣泛的出血壞死,破壞母體組織,而本病缺乏上述特點,腫瘤細胞只沿組織間隙浸潤,對母體組織亦不產生破壞及溶解作用。本病與合體細胞子宮內膜炎相比,肌層浸潤程度較后者為深,是胎盤著床部位對抗滋養細胞浸潤的局部防御機制遭到破壞所致,故認為是夸大形式的合體細胞子宮內膜炎。

13 治療方案

1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性,但處理不好也有一定的危險性。葡萄胎一經確診,應及時予以清除。目前均采用吸官方法。其優點為手術時間短,出血量少,也較少見手術穿孔等危險,比較安全。

2.惡性滋養細胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠較良性葡萄胎為大,一經診斷,即需及時處理。過去均采用手術切除子宮的方法,效果很差,尤以絨癌為甚。除了一些早期病例,病變局限于子宮無轉移的部分病人可以存活外,凡有轉移的,一經診斷幾乎全部在半年內死亡,總的病死率均在90%以上。為提高療效,手術后加用放療,對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用,但對較晚病例,療效依然很差。也有報道,個別病例采用氮芥性激素治療,手術或放射破壞垂體等也聲稱有效,但其他醫生都未重復出他們的結果。

在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤,6-mercapto-purine,6-MP),為解決耐藥問題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶,5-Fu)、放線菌素D(更生霉素,Kenshengmycin,KSM)、磺巰嘌呤鈉(溶癌呤AT-1438)、磷脂苯芥(抗瘤新芥,AT-581)、硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose,VPl6)等。經交替或聯合使用,也取得了極好的療效。根據不同藥物性質和不同部位轉移的特點,制訂了不同治療方案,進一步提高了療效。

由于上述化療藥物試用成功,惡性滋養細胞腫瘤的治療效果有了極大的提高,即使已有全身廣泛轉移,極晚期病人,也可以取得根治,在化學治療惡性腫瘤史上創造了一個成功的先例,開創了化學治療惡性腫瘤史上新的一頁。由于化療的進展,手術和放射治療在惡性滋養細胞腫瘤中已退于次要的地位,只是在一些特定的條件中應用。

除化學藥物以外,祖國醫藥方面,我國也有報道應用有一定的效果,但因試用例數不多,較少追蹤遠期效果,其治療效果尚難以正確評定。

近年來,隨著免疫學和新技術單克隆抗體發展,也有不少研究應用特性單克隆作為載體,攜帶放射性物質或特效性藥物進行治療,但成功尚不多,有待于進一步研究。

3.化學治療

(1)單一藥物化療:單一藥物化療適用于無轉移和低危轉移病例。目前國外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(MTX),放線菌素D(Act-D)和VP 等(表18),其中首選甲氨蝶呤(MTX)和放線菌素D(Act-D)。甲氨蝶呤(MTX)由Li 等于1956 年首次報道用于3 例絨癌化療,而放線菌素D(Act-D)則由Ross 等于1962 年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐藥病例的治療,并獲得46%的完全緩解率。迄今,該兩種藥物已成為治療無轉移和低危轉移滋養細胞腫瘤首選的和標準的化療藥物。經大量文獻報道,用甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(Act-D)治療無轉移和低危轉移病例的完全緩解率分別為70%~100%和50%~70%。更重要的是,大多數病人對其中一藥物發生耐藥后,可改用另一藥物而達到完全緩解。當二次單一藥物化療失敗后,可改用聯合化療。幾乎全部無轉移和低危轉移病例均可通過聯合化療達到完全緩解。

(2)聯合化療:適用于高危轉移滋養細胞腫瘤及復發病例。在國外治療高危轉移滋養細胞腫瘤的歷史上,基本集中在MAc 叁聯方案、CHAMOCA 方案和EMA-CO方案(表21)。MAC 方案最早由John Brewer 滋養細胞疾病中心于1968 年報道,他們首選MAC 方案治療高危病例達到65%的生存率,而相比之下,那些首選單一藥物耐藥后再用MAC 藥,生存率僅39%。MAC 叁聯方案最普遍應用于20 世紀70~80 年代,其用于高危轉移病例的完全緩解率在63%~70%。但該方案對WHO 評分>7 分者的完全緩解率僅51%。CHAMOCA 方案由Bagshawe 于20 世紀70 年代中期提出,其所用藥物較多,包括羥基脲、放線菌素D(Act-D)、長春新堿(VCR)、多柔比星(阿霉素)、環磷酰胺(CTX)等。據報道,用該方案治療高危病例可達82%的完全緩解率。但后來經GOG 臨床對照試驗發現,當比較MAC 和CHAMOCA 治療高危轉移病例,MAC 更有效且不良反應更小。故目前CHAMOCA 方案應用不多。

大約在20 世紀80 年代初,人們發現了依托泊苷(VP16)對滋養細胞腫瘤的特別療效。Newlands 等報道了EMA-CO 方案(表22),用于高危轉移病例,該方案以依托泊苷(VP-16)為主,聯合甲氨蝶呤(MTX)、放線菌素D(ACt-D)等多種有效的細胞毒藥物,經大量臨床研究證明,用該方案治療高危轉移病例,其完全緩解率和長期生存率多在80%以上,已成為當今治療高危轉移病例的首選方案。最近,Bower 報道,用EMA-CO 治療272 例高危病例,213 例(78%)達完全緩解,47 例(17%)對EMA-CO 耐藥,其中33 例(70%)進一步接受順鉑為基礎的聯合化療和手術。在完全緩解并無避孕措施的152 例中,85 例(56%)妊娠,其中112 個活胎分娩。

4.轉移部位及其治療 多數絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時已有不同部位的轉移。因此,除全身用藥外,還需按照不同部位轉移采取相應的處理。

(1)外陰陰道轉移:以陰道轉移為多見,常發生在陰道前壁尿道周圍。破潰后可引起大出血,也易致感染,壓迫尿道可造成排尿困難。一般均采用靜脈點滴5-Fu,1~2 個療程后均可完全消失。如已有破潰出血,可先用紗布條壓迫止血,并立即開始靜脈點滴5-Fu。用紗布條壓迫需注意:①必須先弄清出血部位,用手指壓住,再填紗條,由陰道頂端向外有條不紊進行,切忌盲目填塞,擴大破潰,引起更多出血,填塞紗條必需緊壓出血處。②紗條填塞24h 需更換1 次,以免引起感染。更換時即使出血已止,仍宜繼續填塞,勿存僥幸心理,否則隨時可以再次大出血,形成被動局面。一般需填6~7 天后才可停用。③止血后,勿存好奇心理,過早做陰道檢查,以免引起再次出血。陰道轉移結節消失后,很少遺留瘢痕

正確的陰道填塞可有效控制大部分轉移結節破潰大出血,但在應用過程中也有缺點,如填塞時間過久易招致陰道感染。為避免感染,過勤更換紗條,則會反復刺激陰道創面,影響愈合,這是一個較難處理的問題。近年來,有文獻報道,應用選擇性髂內動脈栓塞治療陰道結節破潰大出血,可明顯降低陰道填塞次數,減少失血量,避免多次輸血和感染的發生,取得顯著療效。

(2)宮頸轉移:比較少見,一般經靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失。但極易復發,宜多用鞏固療程,必要時可合并手術切除。

(3)宮旁轉移:多數為一側。靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu),轉移瘤可以消失,消失不滿意時,可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治療。宮旁轉移可并發子宮或盆腔動靜脈瘺。

(4)盆腔轉移:常由宮旁轉移擴散而成,多數為一側,可用氟尿嘧啶(5-Fu)。靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳時,也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或動脈插管給5-Fu。

(5)肺轉移:是轉移中最常見的。一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM),單用或聯合用,一般效果較好。少數療效不好的,如病變局限于肺的一葉,可考慮肺葉切除。為防止術中擴散,需于術前后應用化療。如肺轉移破裂,發生血胸,可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放線菌素D(更生霉素),同時加用胸腔內注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)。如發生大咯血,可靜脈點滴縮宮素(催產素),使血管收縮,并立即開始全身化療,必要時,止血后可考慮肺葉切除。但肺葉切除的作用是有限的。只有嚴格掌握指征,才能取得預期效果。Tomoda 等提出肺葉切除的指征是:①可以耐受手術;②原發灶已控制;③無其他轉移灶;④肺轉移局限于一側;⑤HCG 滴度<1000mU/ml。在決定做肺葉切除前,必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結節,因為在HCG 正常后,肺部纖維化結節仍可在X 線胸片上持續存在。對于難以鑒別的肺部陰影,外國推薦應用放射核素標記的抗HCG 抗體顯像,有助于兩者間的鑒別。

(6)腦轉移:是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一,均繼發于肺轉移。一般可分為3 期:瘤栓期或起病期:細胞由肺擴散,進入腦血管,形成血管內瘤栓,并引起附近血管痙攣,致使腦組織缺血,產生一時性癥狀,如猝然跌倒,暫時性肢體失靈、失語、失明等,約數分鐘即可消失。

腦瘤期或進展期:血管內瘤栓細胞繼續繁殖生長,侵入腦組織,伴有出血及細胞反應、水腫等,在腦內形成占位性腫瘤。此時由于顱壓增高,病人常可發生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、失語、失明以至抽搐和昏迷等癥狀,并迅速進展,不再自然消失。

腦疝期或終末期:由于顱壓逐步增高,腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔,形成腦疝。此時由于呼吸中樞受壓,病人即驟然停止呼吸,最后死亡。一般在瘤栓期或腦瘤早期,經過積極治療,病人仍有獲救機會,如已至腦疝期,則挽救希望很少。治療方法如下:

①全身用藥:由于腦轉移絕大部分繼發于肺轉移,也常合并肝、脾等其他臟器轉移。為此,在治療腦轉移的同時,必需兼顧治療其他轉移。只有肺和其他轉移也同時被控制,則腦轉移治療效果才能令人滿意。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)聯合應用。

②局部給藥:主要為鞘內或頸內動脈插管給藥。鞘內給藥時,一般用甲氨蝶呤(MTX),用量如前表所述。為防止顱壓過高,防止腰穿時發生腦疝,穿刺時需注意:穿刺前給甘露醇脫水劑以降低顱壓;穿刺時宜用細針,并要求一次成功,以免針眼過大或多次穿孔、術后腦積液外滲,引起腦疝;穿刺時不宜抽取過多腦脊液作常規檢查,以免引起腦疝。只測顱壓,再將測量管內的腦脊液送作蛋白含量測定。其他如細胞計數、糖量測定均可免測。

頸動脈插管給藥,由于插管技術復雜、術后護理工作要求高,工作量大,目前已少應用。

應急治療:也是治療中的一個重要部分。主要在控制癥狀,延長病人生命,使化學藥物有機會發揮充分作用。治療包括以下幾方面:

A.繼續降顱壓,減輕癥狀。可以每4~6 小時給甘露醇1 次(20%甘露醇250ml靜脈快速點滴,半小時滴完),持續2~3 天;也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替應用。

B.鎮靜止痛劑以控制反復抽搐和劇烈頭痛等癥狀,肌注副醛6ml 或地西泮(安定)15~20mg,以后酌情給以維持量。如同時有頭痛,也可用哌替啶100mg即刻,2h 后再用100mg 緩慢靜滴,共12h。

C.控制液體攝入量,以免液體過多,增加顱壓,每天攝入量宜限制在2500ml之內并忌用含鈉的藥物。所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜

D.防止并發癥如咬傷舌頭、跌傷、吸人性肺炎以及褥瘡等,急性期應有專人護理。

目前國外比較推薦在全身化療的同時給予全腦放療。全腦放療有止血和殺瘤細胞雙重作用,可預防急性顱內出血和早期死亡。早在1987 年,Yorden 等報道,在單用化療的25 例腦轉移病人中11 例(44%)死亡,而在化療聯合放療的18 例病人中無一例死亡。最近有人報道,采用EMA-CO 全身化療聯合2200cGy 全腦放療治療21 例腦轉移病人,其腦轉移病灶5 年控制率高達91%。在全腦放療的同時,給強烈的全身化療是必要的,因為腦轉移病人通常合并全身其他臟器轉移,而這些腦外轉移部位的存在是影響腦轉移病人預后的重要因素。當腦外轉移灶已控制時,腦轉移的2 年和5 年生存率可高達100%和80%;而腦外轉移未能控制者,2年和5 年生存率僅8%和0%。也有相反資料認為單用化療治療腦轉移可取得較好的療效,北京協和醫院報道應用聯合化療結合鞘內化療治療腦轉移57 例,取得71.9%的緩解率和45.8%的5 年生存率。

急診開顱手術是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段,通過開顱減壓及腫瘤切除,可避免腦疝形成,從而為腦轉移病人通過化療達到治愈贏得了時間。目前對耐藥而持續存在的腦轉移病灶是否可通過手術切除尚有爭議。由于腦轉移常常是多灶性的,尤其對影像檢查不能顯示的微小轉移灶,手術難以切凈,所以對通過開顱手術切除頑固耐藥病灶要慎重。

(7)肝轉移:常常與肺、脾等其他臟器轉移同時存在,預后兇險。病人通常死于嚴重的肝出血。肝轉移的處理比較棘手,一般采用全身聯合化療。有報道可在全身化療的基礎上聯合全肝放療,為控制大出血和切除耐藥病灶,有時可選擇肝葉切除,但療效尚不肯定。近年有報道采用肝動脈插管化療聯合全身化療,對肝轉移瘤的治療及肝出血的控制均有效,并有助于改善生存率。

(8)腎及膀胱轉移:如腎無大出血,可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu),常可自行消失,無需手術切除。膀胱轉移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱內灌注

(9)消化道轉移:目前治療效果最差。口服巰嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水劑)無效時,可考慮手術切除,但由于常為多發,手術較困難。

(10)皮膚牙齦轉移:這兩處轉移并不少見。一般在氟尿嘧啶(5-Fu)靜滴治療后即可迅速消失。牙齦轉移易出血,需用紗條加壓止血。

5.胎盤部位滋養細胞腫瘤的治療 手術是胎盤部位滋養細胞腫瘤首選的治療方法,手術范圍一般為全子宮及雙側附件切除術。由于胎盤部位滋養細胞腫瘤卵巢轉移不常見,而卵巢切除也不能阻止術后子宮外轉移或改善預后,故年輕婦女手術時未見卵巢轉移者可保卵巢。

有關通過刮宮治療胎盤部位滋養細胞腫瘤的方法并不可取,因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者,雖可通過刮宮去除部分病變組織,但大多PSTT 均有中間型細胞在肌纖維索間侵蝕生長,甚至達子宮漿膜或超出子宮達盆腔者,故這些均非可通過刮宮而治愈的。

胎盤部位滋養細胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感,僅為手術治療后輔助治療,但對年輕,無子宮外轉移,希望保留生育功能者,可采用B 超監視下銳性刮匙刮宮,清除宮腔內病灶,再予化療,但也須嚴密隨訪,若出血不止,HCG 下降不理想或HPL 高等仍應切除。

凡有子宮外轉移者手術后均須化療,常用MAC、PVB 和EMA/CO 方案。要保留生育功能者,若為內膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。

胎盤部位滋養細胞腫瘤化療對已有轉移者不甚敏感。EMA/CO 用于轉移性PSTT 總反應率71%~75%,完全反應率為28%~38%。EMA/EP 方案可用于對EMA/C0復發或耐藥病例,也可使用其他化療方案如VIP、Taxol 等。

14 并發癥

①難以控制的大出血;②嚴重感染引起的腹膜炎敗血癥;③子宮穿孔合并出血、感染和內臟損傷;④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization),大量小葡萄珠侵入肺動脈,可致病人迅速死亡;⑤急性肺源性右心衰竭(acuteoDnpulmonale)。部分胎盤部位滋養細胞腫瘤可合并腎病綜合征紅細胞增多癥脾大蜘蛛痣

15 預后及預防

預后:20 世紀80 年代中期之前,滋養細胞腫瘤被視為一個高度惡性的腫瘤,常導致致命的結果,即使屬于良性的葡萄胎,也可因各種并發癥如出血、感染、肺動脈栓塞以及惡變等原因,其預后也不是均良性。惡性滋養細胞腫瘤預后則更差,手術治療后死亡率也約25%,而絨癌除極早期無轉移者早期手術有部分病人能生存外,凡有轉移者無一例可幸免于死亡,且絕大多數在發病半年內死亡。Ewing在1941 年評論:“如果某患者診斷為絨癌而存活者,則此診斷是錯誤的”。1950年Park 和Lees 仔細復習295 例轉移性絨癌的病理標本和臨床結果,發現這些手術治療的病例中僅有32 例(10.8%)轉移性絨癌生存,此32 例幸存者中29 例轉移灶位于陰道或盆腔。158 例肺轉移者僅3 例(2%)治愈,其余病例從確診轉移性絨癌到死亡,平均生存4 個月,因為手術時已有轉移或術后廣泛播散之故,所以單純手術對這些病人難以治愈。

自從1956 年Li 在3 例使用MTX 治療轉移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養細胞腫瘤上開創了一個新紀元,此后Hertz 等報道國家癌腫中心有關轉移性滋養細胞腫瘤使用MTX 治療的成績,證實處理轉移性滋養細胞腫瘤中MTX 作為一個有效的,有可能治愈該病的化療藥物。1967 年Hammond 報道MTX 治療非轉移性滋養細胞腫瘤者95%獲完全緩解,其中2l 例完全緩解后有29 次妊娠,其中足月妊娠23 次,且陰道自然分娩,開創了化療可不切除有病灶的子宮,而保存生育功能的先例。此后又發現ActD 對抗MTX 者有效,20 世紀50 年代末~60 年代中期我國宋鴻釗教授先后發現6-MP 及5-Fu 對本類疾病的優良治療效果,在國內大力推廣,尤以5-Fu 為我國治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一。北京協和醫院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958 年前為89.2%,20 世紀70 年代已幾乎接近O。絨癌由89.2%降至80 年代為15%,預后大為改善。總之,目前文獻報道惡性滋養細胞腫瘤總的治愈率已超過90%,無轉移者,低危轉移者近代文獻報道治愈已接近100%。

滋養細胞腫瘤大都發生在生育期年齡的年輕婦女,其中又有相當一部分為年輕的未產婦,她們迫切希望保留子宮,保留生育功能,以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除,從而喪失生育機會。自從采用化療后,情況大為改觀。各國均有單純予以化療,保留子宮而獲生育成功的報道。國內宋鴻釗教授等報道265例青年患者均獲保留子宮成功,其中205 例治療后孕育,所生303 位子代均健康,智力良好,有的已生育了后代。浙江石一復報道化療配合子宮病灶挖出術后獲80%的妊娠率。總之,單純化療和(或)子宮病灶挖除術等保守治療的成功為年輕婦女達到消滅腫瘤,保留生育功能之目的,與過去相比其預后大為改觀。

高危轉移性滋養細胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案,采用化療、插管化療、手術、免疫、放射等相互配合,使療效大為提高,預后較前明顯好轉。如北京協和醫院絨癌肝轉移采用全身+局部化療,治愈率為23.3%,Ⅳ期病例盡管多數有數處轉移,但也均獲痊愈

滋養細胞腫瘤的預后與多方面因素有關,涉及滋養細胞腫瘤本身的生物學行為,機體免疫功能,早期診斷、早期治療等腫瘤本身方面的問題,患者和醫務人員以及經濟狀況等多方面的問題。

預防:滋養細胞腫瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚,故迄今尚無預防葡萄胎發生的有效措施。

1.實行計劃生育 一般來說我國實行計劃生育,控制人口增長,采取了一系列的避孕措施,積極開展優生優育工作,對減少和降低葡萄胎的發生及其惡變也起到積極作用。

2.預防性子宮切除 因為惡性滋養細胞腫瘤除局部浸潤外,主要通過血行播散,所以對子宮切除方法也并不能完全防止惡變,國外也有報道采用剖宮或子宮切除以后惡變機會增多。1989 年第四屆世界滋養細胞疾病會議上菲律賓報告1619 例葡萄胎,其中預防性子宮切除、化療加子宮切除共404 例,子宮標本病檢為惡性及隨訪后惡變僅35 例,惡變率占總數的2.2%,比1976~1982 年報告的惡變率7%為低。認為采用上述兩措施,可降低葡萄胎后滋養細胞腫瘤的發生率。

3.預防性化療 預防性化療藥物均有一定毒性,需要住院進行,費用較大,為預防15%左右的病人發生惡變而對所有患葡萄胎者均進行化療,需費很大力量,承擔一定風險,是否合理值得慎重考慮,不宜將預防性化療列為常規。根據北京協和醫院的經驗,只對一些惡變機會較大的病例進行預防性化療,如年齡>40 歲,吸宮前子宮大于停經月份,HCG 值異常高者,葡萄胎排除后仍有癥狀,HCG一度下降又持續上升者或來自偏僻地區又無定期隨訪可能者,則可予考慮。目前多數均不主張對所有葡萄胎病人給予預防性化療,而主張在HCG 監護下,根據葡萄胎排出后的HCG 水平,子宮的大小。有無黃素囊腫,病人的年齡等決定是否給予預防性化療。

4.隨訪工作 預防葡萄胎后惡變,目前的關鍵是做好隨訪工作,因為通過隨訪能對發生惡變的病例做到早期發現,早期診斷和早期治療,仍可以做到減少惡變造成的危害性。

16 流行病學

1.發病率 以往所報道的葡萄胎和絨癌的發病率只是代表醫院病人的收治情況或醫院發病率(hospital incidence),而不是人群發病率(populationincidence),特別是來自一些較大的醫院,主要收治各地轉診病人,所以葡萄胎病人相對較為集中,則會造成發病率、惡變率增高的現象。

2.地理差異 盡管已報道葡萄胎的發生率有很大的地區差異見表1,但部分是由于前面提及的方法學所致。譬如,亞洲和拉丁美洲葡萄胎的高發生率的報告大多來自單一醫院的研究。但是,將其與來自世界各地以人群為基礎研究的發生率進行比較,差異形式則不相同。

根據以人群為基礎的研究,在北美、南亞和歐洲的發生率并無顯著性差異。但來自日本的資料表明有更高的發生率。相反,一份來自拉丁美洲的報道顯示了最低的發生率。總體上以人群為基礎的研究表明,葡萄胎的發生率為每1000 次妊娠中有0.2~1.96 例。相反在以醫院為基礎的研究中每1000 次妊娠中為0.7~11.6 例。這樣與醫院為基礎的研究相比,以人群為基礎的研究所顯示的葡萄胎的發生率更低,在各地間更趨統一。

3.時間趨勢 關于葡萄胎在不同年代發生率報道并不多見,而且尚有矛盾。美國有兩家醫院在1930~1964 年,葡萄胎的發生在二次大戰期間下降,然后又上升達戰前水平。以色列的猶太婦女在1950~1965 年持續上升。土生的格陵蘭婦女在1950~1974 年,葡萄胎的發生率在1965 年以后明顯上升。美國葡萄胎的發生率在1970~1977 年變化更大,但資料不宜用于時間趨勢的分析。

4.發病年齡 滋養細胞腫瘤一般均發生在生育年齡范圍以內,文獻報道最小為15 歲,最大為57 歲。

5.孕產次 國外文獻報道認為婦女孕產次多的發生率也高。北京協和醫院統計滋養細胞腫瘤發生于經產婦亦多于初產婦,尤以6 胎以上最為明顯。浙江醫科大學婦產科醫院資料也表明,本病發生與孕產次多少有關,但首次妊娠即為葡萄胎者為數也不少,若已有一個小孩者能采取避孕措施,則有1/2 以上婦女可避免滋養細胞腫瘤,也可避免大多數滋養細胞腫瘤發生惡變。

6.葡萄胎幾率 流行病學調查表明,有葡萄胎妊娠史的婦女,再次妊娠葡萄胎的發生率增加,英國1965~1992 年的資料表明,一次葡萄胎后重復葡萄胎的風險是1%,而2 次葡萄胎之后,再發葡萄胎的風險可達15%~20%。此外,多次自然流產的婦女,發生葡萄胎的機會將增加,≥2 次自然流產的婦女,再次妊娠后發生葡萄胎的可能性將是普通人群的3 倍。

7.口服避孕藥 妊娠前口服避孕藥與妊娠滋養細胞腫瘤的發生風險之間也有一定的關系,在本次妊娠前曾服用口服避孕藥婦女,則發生妊娠滋養細胞腫瘤的相對風險度為1.9,并隨口服避孕藥時間的延長風險增加。同樣在口服避孕藥過程中婦女發生妊娠滋養細胞腫瘤的風險增加至4.0,其可能與口服避孕藥導致卵子損害有關。

17 特別提示

采取了一系列的避孕措施,積極開展優生優育工作,對減少和降低葡萄胎的發生及其惡變也起到積極作用。預防葡萄胎后惡變,目前的關鍵是做好隨訪工作,因為通過隨訪能對發生惡變的病例做到早期發現,早期診斷和早期治療,仍可以做到減少惡變造成的危害性。

治療滋養細胞腫瘤的穴位


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