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子宮下段剖宮產術

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1 拼音

zǐ gōng xià duàn pōu gōng chǎn shù

2 英文參考

low-segment cesarean section

3 手術名稱

子宮下段剖宮產術

4 子宮下段剖宮產術的別名

子宮下段剖腹產術;lower uterine cesarean section;子宮低位剖腹產;lower uterine segment cesarean section;子宮底剖腹產術

5 分類

產科/產科手術/剖宮產術

6 ICD編碼

74.1 01

7 概述

剖宮產術(cesarean section)是經腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎術及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹產術。子宮下段剖宮產術為當前產科臨床常規的剖宮產術式。

剖宮產術的發展經歷了尸體剖宮產術到活體剖宮產術的過程。隨著科學技術的進步,術式也從取出胎兒及其附屬物后不縫合子切口到子宮頸上方切除子宮。自1882年Sanger首創子宮底縱切口剖宮產術(即古典式剖宮產術)為手術發展及改進奠定了基礎,此后百余年來,建立了經腹腹膜外剖宮產術腹膜內子宮下段橫切口剖宮產術式。近年來,隨著麻醉的改進及抗生素的應用,使剖宮產術得以廣泛應用。大量資料顯示,指征明確,手術時機掌握恰當的現代剖宮產術在提高圍產質量上起著巨大的作用,是搶救母嬰的有效手段。然而剖宮產術畢竟是一個較大的手術,術中的出血、臟器損傷、子宮瘢痕感染等并發癥同樣威脅母嬰生命安全。所以,嚴格掌握剖宮產指征以降低不必要的剖宮產率是十分重要的。

剖宮產術到底起源何時,已很難考據。遠在公元前715~672年,古羅馬天主教就頒布過法令,規定死亡的臨產婦或孕婦,未經剖腹取胎兒者禁止埋葬,這是尸體剖宮產術的起源。至16世紀初,見到有為活孕婦施行剖宮產的記載。但在以后的300年內,剖宮產孕婦死亡率高達52%~100%,因手術不縫合子宮切口,死亡原因主要為出血及感染。因為手術非常危險,所以很少有人施行。至1876年意大利產科醫生波羅(Porro)于剖宮產同時從宮頸上切除了子宮,避免了產后出血及感染,成為當時處理難產的一大進展。至1882年馬克斯·桑格(Maxsanger)首創了子宮底縱切口及縫合法,減少了出血,促進了愈合還保留了子宮,做出了革命性的貢獻。此手術名為“保守性剖宮產術”或“古典式剖宮產術”(Classic Cesarena Section)。1907年弗蘭克(Frank)首先應用經腹腹膜外剖宮產,橫切口切開壁層腹膜,再切開膀胱腹膜反折,將壁層腹膜之上緣與臟層腹膜切口之上緣縫合關閉腹腔,然后切開子宮下段,減少了感染性病例并發腹膜炎的機會。至1908年拉茲科(Latzko)設計了從膀胱側窩進入子宮下段的途徑,后經諾頓(Norton)等人改進及描述,就是目前常用的側入式腹膜外剖宮產術。至1940年沃特斯(Waters)又首先找到了從膀胱頂進入子宮下段的途徑,于是產生了頂入式腹膜外剖宮產術。腹膜外剖宮產術,在防止感染上起了重要作用,但其操作復雜,容易損傷膀胱。克羅尼克(Kronig)分析了腹膜外剖宮產的特點是利用非收縮性的子宮下段以及用腹膜遮蓋切口,他應用這些原則于1912年提出切開膀胱子宮反折腹膜,暴露子宮下段而剖宮取胎的術式,即目前應用最廣泛的“子宮下段剖宮產術”。

目前,由于麻醉、剖宮手術技術的提高,輸血的進展,又受到圍生醫學優生學、計劃生育等方面的影響。剖宮產的死亡率及圍生兒的死亡率均大大降低。剖宮產術已代替了困難的陰道助產術,并成為諸多妊娠合并癥的主要分娩途徑。剖宮產雖然是一種較安全的手術,但可增加出血和感染,也有因子宮切口感染而致產后晚期大出血者,有時需切除子宮,個別危及生命;亦有術中發生意外損傷和麻醉意外的,因此應嚴格掌握手術適應證。

子宮下段剖宮產術是目前應用最廣的剖宮產術,也是比較理想的術式,手術易于掌握,并發癥少,雖需要稍推離膀胱,但極少損傷。子宮下段切口易于縫合,且可利用腹膜反折遮蓋,起到防止腹腔感染及粘連的作用,它兼有古典式剖宮產術及腹膜外剖宮產術的優點,同時又彌補了他們的缺點(圖11.2.9.1-1~11.2.9.1-7)。

8 子宮下段剖宮產術的適應證

剖宮產指征掌握恰當與否,是衡量產科工作水平的重要標志。產科情況復雜,有些指征很明確稱絕對指征,如中央性前置胎盤骨盆狹窄、產道梗阻等。而有些情況需仔細權衡方能做出判斷。總的原則是當分娩不可能經陰道完成,或經陰道分娩對母、嬰將有危險時應選擇剖宮產。

8.1 母體方面

1.骨產道異常 絕對骨盆狹窄及骨盆畸形

2.軟產道異常

⑴軟產道梗阻、閉鎖、腫瘤阻塞。

⑵軟產道瘢痕,因手術或藥物引起的外陰、陰道及宮頸的瘢痕攣縮,如膀胱陰道瘺修補術后。

⑶子宮體部修補縫合及矯形等術后形成的瘢痕。

宮頸癌及巨大的尖銳濕疣

⑸其它:嚴重的外陰水腫、外陰陰道靜脈曲張。

3.產力異常 經糾正無效的各種產力異常,伴有胎兒宮內窘迫及疑有先兆破裂者。

4.妊娠高血壓綜合征 治療效果不佳病情不宜繼續妊娠,引產條件不成熟者;子癇抽搐控制4~6小時,不能經陰道迅速娩出者。

5.妊娠合并癥

⑴妊娠合并嚴重心臟病 心功能Ⅲ~Ⅳ級,有心衰史及紫紺先天性心臟病者。

妊娠合并糖尿病 伴有巨大兒,胎兒宮內生長不良或胎盤功能嚴重減退者。

⑶其它妊娠合并癥 包括重癥肝炎、甲狀腺功能亢進血液疾病、慢性腎炎腎功能不全者。

8.2 胎兒方面

1.胎兒宮內窘迫。

2.胎位異常 橫位,望星式臀位,頭先露異常的額先露、高直位、骸后位、前傾式不均等。

3.過期妊娠 合并羊水過少、胎兒宮內窘迫以及胎盤功能不良者。

4.巨大兒 伴有相對頭盆不稱或妊娠合并糖尿病或過期妊娠者。

5.雙胎 當第一胎為臀或橫位,或伴有其它妊娠合并癥或并發癥者。

6.胎兒宮內生長遲緩 經各項監測胎兒可存活者。

8.3 胎盤臍帶因素

1.中央性前置胎盤。

2.胎盤早剝出血嚴重,短時間內不能經陰道分娩者。

3.臍帶脫垂宮口術開全,短時間不能經陰道分娩者。

8.4 絕對指征

(1)骨盆狹窄:骨盆經內、外測量其入口、中腔或出口中度以上狹窄者。

(2)頭盆不稱:是指骨盆徑線在正常范圍,但胎兒過大或胎頭與骨盆比例不相適應而使產程受阻,是目前剖宮產的主要指征。

(3)橫位:如橫位無法糾正,待胎兒能存活時應選擇性剖宮產。

(4)軟產道異常:因軟產道異常而行剖宮產者較少見,但主要有下列情況:①軟產道梗阻,宮頸、陰道或外陰由于創傷或手術致嚴重瘢痕攣縮,可使分娩梗阻。此外,如子宮頸肌瘤、卵巢腫瘤、巨大生殖道疣、陰道先天發育異常阻礙先露下降者均需行剖宮產術。②宮頸癌陰道分娩可引起產道裂傷而有大出血的危險,宮頸癌還可導致癌腫擴散,應剖宮產。

(5)中央性前置胎盤:若孕齡達36周胎兒可活,應行選擇性剖宮產;若孕齡不足36周,陰道大出血不止者,亦應立即行剖宮產止血

(6)胎盤早期剝離:診斷肯定,短期內不能經陰道娩出者。

(7)臍帶脫垂:臍帶脫垂時胎兒生命有嚴重威脅,只要宮口未開全,不可能經陰道迅速分娩者。

8.5 相對指征

(1)胎兒窘迫:引起胎兒窘迫的原因很多,對此指征要慎重掌握,多觀察、多分析,但也不要猶豫而失去搶救時機。

(2)臀位:臀位足先露、初產婦年齡35歲以上、胎兒估計體重3.5kg以上、胎頭過度仰伸、合并過期妊娠等,應放寬剖宮產指征。

(3)部分性前置胎盤或低置胎盤:當陰道流血多或胎兒窘迫者應剖宮產。有的臨床表現為反復少量陰道流血,因一旦臨產宮口開大后有可能大出血,若醫院無充足血源條件,只要胎兒成熟可存活時,應及時剖宮產。

(4)過期妊娠:胎兒常不能耐受宮縮壓力而致窘迫甚至宮內死亡,若合并羊水過少或羊水明顯糞染,或檢測胎盤功能異常,或有胎兒宮內窘迫者應及時行剖宮產。

(5)早產、胎兒生長遲緩:這類胎兒對分娩時宮縮壓力難以耐受,且陰道分娩時易引起顱內損傷,若新生兒監護系統完善,早產兒存活率高可行剖宮產,而在胎兒無存活把握情況下,對剖宮產要慎重。

(6)妊娠高血壓綜合征:子癇抽搐控制4h以后,不能迅速由陰道娩出者,先兆子癇經治療無效而引產條件不成熟者。

(7)心臟病:嚴重心臟功能代償不全達Ⅲ級以上者,應擇期剖宮產。

(8)其他妊娠合并癥:如糖尿病、重癥肝炎、甲狀腺功能亢進、血液疾病等常常不能耐受陰道分娩,可在內科醫生配合下,適時施術。

(9)巨大兒:凡估計胎兒在4.0kg以上,有輕度頭盆不稱或者母親合并糖尿病,或妊娠過期者都以剖宮產對母、嬰更為安全。

9 禁忌癥

1.死胎 除產婦大出血、宮口尚未擴張、短期內不能娩出死胎,為挽救產婦生命者外皆應設法令其陰道分娩,必要時碎胎。

2.畸胎 一般不考慮剖宮產。但若有危及孕婦生命的疾病,必須立刻終止分娩而經陰道又無法完成者,或少數畸形如聯體雙胎經陰道碎胎困難等,仍需剖宮取胎。

3.既往曾有腹腔手術史,特別是剖宮產史,子宮下段有嚴重、難于分離的粘連,尤其合并胎兒窘迫而急需娩出胎兒者。

4.子宮下段形成不良,切口無法進行。

5.子宮下段有大量曲張的血管,手術可能引起大出血。

6.骨盆畸形及懸垂腹,子宮極度前傾而無法暴露子宮下段。

7.橫位、未臨產、下段擴張不充分,若胎背在下,下段切口難于牽拉胎體。

10 術前準備

根據術中可能出現的問題,制訂相應措施,做好常規新生兒復蘇和急救準備,其它同婦科腹部手術。

10.1 1.手術時機的選擇

剖宮產手術時機選擇是否恰當,直接關系到母、嬰的安全。據統計,急診剖宮產母、嬰病率較擇期手術者高2~3倍,因此,盡可能減少急診剖宮產。一般而言,足月妊娠臨產后,子宮下段已形成、宮口部分開大、產婦尚不覺疲乏、胎兒無缺氧征象,為施行手術的最佳時機。

10.2 2.擇期剖宮產的術前準備

①需提前入院,對產前檢查時已有明確的手術指征,或有可能施行剖宮產術的產婦,應在預產期前入院。②積極治療并發癥,對有并發癥者,應先積極治療,如妊娠高血壓綜合征,應在經過治療而尚不能完全控制時選擇有利時機手術。孕婦貧血,應檢查原因及糾正貧血。孕婦合并心臟病有心力衰竭時應先控制心衰。合并感染時需積極抗感染等。③積極促胎兒成熟,對胎兒未成熟而又必須分娩的,及時促進胎肺成熟。擇期手術可以在做好一切準備下,待臨產開始后及早手術,亦可在臨產前認為適合的時機進行。

10.3 3.急診剖宮產術前準備

急診剖宮產大都是在產程中遇到了困難,或因妊娠并發癥病情突然變化而須立即終止妊娠的,約占全部剖宮產的半數以上,其中一部分因入院較早,多已有相應處理。若為急診入院,醫生應抓緊時間重點復習病史,做系統體格檢查及必要的輔診檢查,充分估計母、嬰情況,明確手術指征。

10.4 4.具體準備事項

①糾正全身情況,根據不同病情予以相應處理,特別注意正產脫水電解質紊亂,積極處理胎兒窘迫。如有失血性休克,應及時補足血容量。②備血,產科出血常常很急且量大,要隨時做好輸血的準備。產前已有出血者應在輸血同時手術,因產前大出血者都需手術才能有效止血,故不可久待而延誤搶救時機。③備皮,按婦科腹部手術范圍準備。④置導尿管。⑤術前用藥,對感染或可能感染的產婦,應在手術前給予抗生素。對未成熟的胎兒。術前用藥促胎肺成熟。⑥做好搶救嬰兒的準備,包括氣管插管、臍血管注射等。最好有新生兒科醫師參加搶救。

11 麻醉與體位

首選硬膜外麻醉;對于胎兒急需娩出或無麻醉條件時也可采用局麻。

1.硬膜外麻醉 方法簡單、肌肉松弛好,止痛完全,是目前國內剖宮產的首選麻醉。

2.局部麻醉 局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉對母、嬰安全,但肌肉松弛不良,止痛不全,情況緊急時可選用。

3.笑氣-氧氣平衡麻醉 對母、嬰無不良反應,止痛及肌肉松弛均較滿意,特別適用于有并發癥的孕婦,如妊娠高血壓綜合征、血液病及心臟病等。

傳統體位為垂頭仰臥位,心臟病或呼吸功能不全者,可取平臥位。為防止“仰臥位低血壓綜合征”,應向左側臥傾斜10°~15°,被認為是剖宮產最佳體位。

12 手術步驟

12.1 1.切開腹壁

剖宮產常用的腹壁切口為中線縱切口、中線旁縱切口和橫切口(圖11.2.9.1-8)。前二者操作簡單、暴露充分、費時少、出血少,適合于需緊急完成手術者。后者技術較復雜,但腹膜反應輕;由于沿皮膚自然皺紋,愈合好,瘢痕不顯較為美觀。無論選用哪種切口,均應以充分暴露子宮下段及能順利娩出胎兒為原則。

中線縱切口:距恥骨聯合1cm切開皮膚及皮下脂肪,用紗布墊保護皮膚切口,在切口中央將腹直肌前鞘縱行切開一小口,鉗起切緣,用彎頭剪刀伸入肌鞘,使與腹直肌分離,并向上、下剪開,用刀柄將腹直肌側緣自腹白線游離一部分,再用二示指將所余部分拉開,暴露錐狀肌,用甲狀腺拉鉤拉開一側錐狀肌束,剪開后鞘。在用手指拉開腹直肌時,避免損傷與腹壁交通的血管而引起出血或血腫。顯露并切開腹橫筋膜,提起腹膜,確定無膀胱、腸襻及大網膜后先用刀切一小口,證實已進入腹腔,用示、中兩指墊入以保護臟器,以剪刀擴大切口,一般逐層分離剪開,以免傷及膀胱。

中線旁縱切口:一般產婦取左傾斜位時行右正中旁縱切口。在距腹正中線右側2cm處縱行切開,其方法同中線縱切口。當切開腹直肌前鞘及游離腹直肌時注意從外側進入腹直肌的血管及神經,將血管縫扎剪斷,將神經拉向內側以避免于切腹膜時損傷,其他與中線縱切口同。

橫切口:恥骨聯合上約3cm處有一自然的半月形皮膚皺紋,即凡能斯提爾(Pfannenstiel)皺褶,可沿此切開,亦稱此為凡能斯提爾切口。先估計好切口長度,一般12~14cm沿皺襞從左向右弧形切開皮膚及皮下脂肪達腹肌筋膜。在切口之兩端可能切斷外陰動、靜脈分支和腹壁淺動、靜脈分支,應予結扎止血。術者及助手以雙示指分別向兩側撕開,可以不切斷外端血管,有時可見其游離于切口,操作時避免損傷。在腹白線左、右各作2cm之橫切口(圖11.2.9.1-9),提起切緣,用彎鈍頭剪刀插入肌鞘分別向兩側游離并切開(圖11.2.9.1-10),至腹直肌外緣后,筋膜分為淺、深兩層,表層為腹外斜肌及腹內斜肌筋膜,深層是腹橫肌筋膜,在擴大切口時需剪開這兩層筋膜并包括部分肌纖維,要特別注意腹壁下動脈分支,必要時鉗夾、切斷、結扎。在切口正中提起上切緣,用剪刀剪開筋膜在腹白線的粘連部位,將腹直肌與筋膜游離開。同樣游離下方暴露錐狀肌(圖11.2.9.1-11,11.2.9.1-12)。腹膜可縱行切開,操作與縱切口相同。亦可在腹膜上作一小切口,術者與助手用手指向兩側撕開,常能達到滿意顯露,下緣在膀胱頂上,不易損傷膀胱。

12.2 2.探查腹腔

右手進入腹腔,檢查子宮旋轉方向及程度、下段擴張情況、胎頭大小、先露高低,以估計子宮切口的位置及大小。探查后分別在宮體兩側與腹壁之間填入鹽水紗墊,以防羊水及血液進入腹腔,并可推開腸管,以免妨礙手術操作。

12.3 3.推離膀胱、顯露子宮下段

用腹腔拉鉤牽開兩側腹壁,并用恥骨拉鉤顯露視野,鉗起子宮、膀胱腹膜反折(圖11.2.9.1-13),作一小切口,向兩側弧形延長,弧凸向下,兩側各達圓韌帶內側(圖11.2.9.1-14),提起反折腹膜下緣,以手指將膀胱下推4~5cm,使子宮下段充分顯露,推時手指著力點應在子宮壁上(圖11.2.9.1-15),以免損傷膀胱。若膀胱后血管明顯,可將宮頸前筋膜剪開,在筋膜下推離膀胱,以減少出血(圖11.2.9.1-16),然后將游離的膀胱用恥骨拉鉤拉向切口下端,充分顯露子宮下段肌層。

12.4 4.切開子宮

為保證子宮切口居中,首先應將旋轉之子宮扶正,子宮切口可以為橫切口或縱切口,一般常用橫切口,遇特殊情況用應急切口。

12.4.1 橫切口

切口高低應根據胎頭高低而定,一般在下段最膨隆處,即胎頭最大徑線所在水平,入盆很深者切口宜低,胎頭高浮切口宜高,但最高亦要在下段與宮體交界處下2cm為宜,切不要在交界處切開,因宮壁厚薄相距甚遠,縫合困難,影響愈合。先在正中橫行切開2~3cm,盡量不切破胎膜,擴大切口約11~12cm。術者可用兩示指以適當力量橫行撕開(圖11.2.9.1-17),遇阻力時應改用剪刀剪開(圖11.2.9.1-18),剪刀尖略向上翹以免損傷子宮動脈及兩側靜脈叢;亦可以左手示指引導用鈍頭剪刀直視下弧形向兩端剪開(圖11.2.9.1-19),可避免損傷子宮動脈及靜脈叢,但肌纖維及小血管被剪斷,出血較多。前者撕開時沿弓狀血管及肌纖維走行,損傷較輕,出血較少。但對未臨產或臨產時間很短,下段未充分擴張者,難以達到理想的程度。

12.4.2 縱切口

只有在下段充分擴張時才有可能完成足夠長的切口,因此只適用于產程較長,下段已充分擴張而其兩側邊有靜脈曲張的病例(圖11.2.9.1-20),故目前已很少應用,若下段長度不夠,必然要向宮體部延長,才能娩出胎兒成為下段——宮體剖宮產術(圖11.2.9.1-21),具有宮體剖宮產術的缺點。操作時,在下段中部縱行切開2~3cm,保持羊膜囊完整,以左手示、中二指入切口下引導,右手持鈍頭剪刀剪至距離膀胱游離緣2cm處,以免胎兒娩出時損傷膀胱,同法向上剪開下段,如切口號不夠大時可向宮底延伸,若切口過小不僅可裂傷膀胱還可能撕裂子宮頸,甚至累及陰道。

12.4.3 應急切口

一般都是事先估計不足,發現子宮下段未經充分擴張,橫切口不夠大,難以娩出兒頭,向兩側延切口又不可能,只好從切口一側向上切至宮體,形成“┘”形切口(圖11.2.9.1-22),或在切口之正中向上剪開宮體形成“⊥”形切口(圖11.2.9.1-23)。以上兩種切口較古典式切口更為不利,“⊥”形切口縱、橫交界處縫合困難,愈合不良,“┘”形切口需切斷較粗的弓狀血管,出血多,故以上切口應盡量避免。但遇亟為需要時,仍應當機立斷地施行之。

12.5 5.胎兒娩出

用血管鉗刺破胎膜,吸去羊水,為避免在胎兒娩出后鉗夾宮壁時夾住胎膜和防止縫子宮切口時縫入胎膜,可在完成子宮切口后用示指伸入宮壁與胎膜之間,輕輕剝離1周,然后再破膜,吸凈羊水后,擴大胎膜破口,取出恥骨上拉鉤,估計切口大小(圖11.2.9.1-24)。術者用手伸入宮腔探查先露的方位及高低,將手插至胎頭前下方,按分娩機轉從子宮切口提出胎頭,同時術者左手向上牽拉子宮切口上緣,以利胎頭娩出(圖11.2.9.1-25)。當先露已達切口時,助手在子宮底加壓,協助娩出胎頭(圖11.2.9.1-26)。胎頭娩出后立即用手擠出胎兒口、鼻腔中的液體(圖11.2.9.1-27),若用橡皮球或吸引管吸出口、鼻腔中液體更好(圖11.2.9.1-28),可避免新生兒第一次呼吸時將大量液體吸入而導致窒息。繼而與陰道分娩相同,將胎兒頸部向一側傾斜,娩出一肩后,改向對側牽拉,雙肩娩出后向外提拉牽出胎體(圖11.2.9.1-29)。胎兒娩出后斷臍交臺下,用4把卵圓鉗,鉗夾子宮切口的兩端角及上、下緣,向宮體注入縮宮素10U,以促進子宮收縮。

以上是一般剖宮產時娩出胎兒的方法,若遇不能達到目的者,可用下述特殊方法娩出:

12.5.1 胎頭高浮

特別是尚未正式臨產者,應選用較高的子宮下段橫切口,切開子宮后,胎頭先露在切口處或切口以上時,用左手在腹部宮底處壓迫胎兒,防止提取胎頭時回縮,若仍不能娩出,可用胎頭吸引器或產鉗術娩出(圖11.2.9.1-30)。使用產鉗時,先將胎頭轉為枕直前位或枕直后位,產鉗置入方法與陰道產鉗相同,扣合后向母體下肢方向牽拉,當胎頭移至子宮切口時,改為向上提取,繼而娩出胎頭。亦有行內倒轉娩出胎兒的。

12.5.2 胎頭深嵌

可酌情選用下法:①牽拉胎肩:術者以示、中二指分別置于胎兒左、右肩部向上牽拉,使胎頭退出骨盆,然后以常用方法娩出胎兒。②經陰道上推胎頭:如上法未奏效,可由臺下助手在無菌條件下以手進入陰道將胎頭上推,同時術者再用上法將胎兒娩出。③向宮體延長切口:遇到娩頭困難而又有臍帶受壓,為迅速取出胎兒,必要時可采用應急切口,以臀牽引法娩出胎兒。④產鉗娩頭:可用單葉產鉗,術者左手持產鉗,在右手掌引導下徐徐插入胎頭前方(圖11.2.9.1-31),右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處慢慢娩出。亦可用雙葉產鉗,扣合后向母體頭側牽拉(圖11.2.9.1-32),將胎頭牽出骨盆入口后,再向上向骨盆方向使胎頭仰伸,然后再向母體頭側牽拉,使胎頭俯屈娩出。雙葉產鉗適合于枕后位,面部在前方的。如胎頭斜位或橫位不易糾正時,可用剖宮產產鉗置兩顳部,邊旋轉、邊牽拉以枕前位或枕后位將胎頭娩出。

12.5.3 臀位

若單臀、淺入盆者,術者將右手插到臀部前方,將胎臀向子宮切口方向提拉,同時由助手壓迫宮底,胎臀娩出子宮切口后,按臀位助產法娩出胎兒。如先露為足,術者右手示指置腘窩部,拇指股骨下端,兩指緊握胎腿向上牽拉,使胎膝關節屈曲,待雙足均提出骨盆入口后(圖11.2.9.1-33),再行臀牽引娩出胎兒。若為膝先露,術者用四指伸向胎膝下方,將胎膝向上抬,使髖關節屈曲,然后牽拉住胎足,牽引娩出。若臀位先露已深入骨盆出口,無論托臀或牽拉下肢均可造成胎兒損傷,此時應當機立斷,采用應急切口,先娩出胎頭。

12.5.4 橫位

若胎背在上,一般都無困難,術者抓住胎足,以臀牽引方法娩出。若胎背在下,胎頭及下肢在子宮腔較高位,術者應沿胎臀握住下方的胎足,然后牽引使胎兒沿弧形途徑,呈俯臥位,緩慢娩出子宮切口。如誤拉近子宮切口的胎足,會因胎兒翻轉而增加切口張力,容易損傷母嬰(圖11.2.9.1-34)。

12.6 6.娩出胎盤清理子宮腔

胎兒娩出后,子宮肌層注射縮宮素10U,當子宮收縮、胎盤剝離時,可牽拉臍帶將其托至子宮切口,并用手握住(圖11.2.9.1-35,11.2.9.1-36),助手協助鉗夾胎膜,在旋轉中使胎膜盡量不殘留于子宮腔內(圖11.2.9.1-37)。如胎兒娩出后5分鐘胎盤仍未剝離或胎兒娩出后子宮切口出血多或胎盤部分剝離宮腔出血,可迅速手取胎盤。如檢查胎盤、胎膜完整、子宮收縮好、出血少則無需擦拭宮腔,不必要的操作會破壞子宮創面的自然止血機制,有時反而引起出血增多。如有胎盤或胎膜殘留,可用卵圓鉗夾取,亦可用紗布擦拭宮腔使之排出,若有小塊胎盤粘連,可用手指分離或用大刮匙將其取出(圖11.2.9.1-38)。

12.7 7.縫合子宮切口

子宮切緣各層組織要確切對合,用0號或1號鉻制腸線或可吸收合成線分兩層縫合。第一層傳統方法是盡量避開子宮內膜,以免形成子宮內膜異位癥,但近年有人認為妊娠晚期子宮內膜無再生能力,主張全層縫合(圖11.2.9.1-39),因其止血效果好。以往第一層多采用間斷縫合,目的是保證較好的血運,避免一旦連續縫合縫線斷裂而造成子宮切口完全裂開。但近年來應用連續縫合,日益增多,認為操作簡單、迅速、止血效果好,且子宮是縮復器官,只要縫線無損,不必顧慮切口裂開。第二層傳統縫合為連續或間斷褥式包埋縫合,現較多采用連續褥式包埋縫合(圖11.2.9.1-40)。關鍵是看清解剖關系,至于采用何種縫合方法,可根據當時情況而定(圖11.2.9.1-41~11.2.9.1-43)。

12.8 8.縫合腹膜反折

用血管鉗提起腹膜反折,仔細檢查子宮切緣縫合口,特別是兩角及膀胱剝離面有無出血,予以徹底止血并清除凝血塊,然后以4號絲線或1-0鉻制腸線連續縫合腹膜反折。

12.9 9.縫合腹膜切口

關閉腹腔前,檢查子宮及雙側附件有無異常,如發現腫瘤,應爭取切除。徹底清除腹腔積液及血凝塊,仔細清點敷料、器械。

中線及中線旁切口縫合法:腹膜用圓針、4號絲線連續縫合;腹直肌前鞘用圓針4號絲線縫合,縫前要徹底止血;皮下脂肪層用圓針、細絲線間斷縫合,縫時要注意層次、對合嚴整、不留死腔。

橫切口縫合法:腹膜,與縱切口縫合法相同。筋膜用4號或7號線或2-0合成線,先在中點縫合一針以保證準確對合,然后從切口一端開始間斷縫合,或分兩側各連續縫合,縫時不必分層,一并縫合即可(圖11.2.9.1-44)。皮下脂肪及皮膚,用三角針、4號或7號絲線間斷縫合,上切緣進針點至切口的距離要比下切緣寬一些,以利保持切口的弧形彎曲。縫時將脂肪全層及皮膚一并縫合,一般5針可將切緣對合整齊(圖11.2.9.1-45)。

術畢,妥善覆蓋切口,壓迫宮底,擠出宮腔內積血塊。術時宮口尚未擴張者,術者或助手保持無菌,經消毒外陰后將手伸入陰道,以指擴張宮頸口,以利惡露引流,并清除陰道內積血。

13 注意事項

1.切開皮膚及皮下脂肪時不要用力過大,要逐層切開,以防誤切子宮損傷胎兒。

2.要使皮下組織與皮膚切口等大,避免外大內小。

3.充分估計腹壁厚度,不可用力過猛一刀直入腹腔,甚至誤切子宮、損傷胎兒。

4.打開腹膜時,注意避免損傷腸管和膀胱。對產程時間長、子宮下段伸長的產婦,膀胱可隨子宮下段擴張而升高,腸管亦因脹氣而移向子宮前方,在切開腹膜時,必須辨認清楚。

5.切開子宮壁時不可用力下壓,以免傷及胎體。

6.刺破胎膜后要及時吸盡羊水、夾住開放血竇,以防羊水栓塞

7.臀位或橫位自子宮切口牽出胎頭時,不可過猛,以防因外界壓力要減發生胎兒腦血管突然擴張、破裂、出血。

8.縫合子宮切口時,不可過密或過稀,仔細辨別解剖關系,不要將宮體后壁與下段交界處皺折誤認為子宮切緣而錯誤縫合關閉宮腔。

14 術后處理

14.1 1.一般處理

連續硬膜外麻醉者,術后6~8小時去枕平臥,腹部傷口處壓砂袋預防傷口滲血。除觀察體溫脈搏、呼吸及血壓外,特別要注意陰道流血及腹部傷口情況,定時按摩子宮,促進宮縮,壓出宮腔積血。

14.2 2.促進宮縮

對于產后子宮收縮不良者,給予宮縮劑治療。術后輸液時,每日應用縮宮素10U,連續2~3d,對改善子宮收縮、促進術后恢復和減少出血均有利。

14.3 4.輸液

手術后一般不需禁食,但在肛門尚未排氣前暫進流質飲食,故需適量補液。排氣后改進半流質,酌情決定是否輸液。無異常出血者術后第一天補足手術消耗及禁食的生理需要量,第二、三天除輸注抗生素需要量外,不予額外補液。

14.4 3.預防感染

有感染的產婦作細菌培養后選用敏感抗生素和抗厭氧菌抗生素,適當延長使用的天數。迄今尚無統一看法,應根據產婦的情況如術前肛門指檢或陰道檢查的次數、產程長短、胎膜早破、有無并發癥等來決定是否應用。若需用藥,則主張選用廣譜抗生素,要求量足、療程短、且在術前即用第一次,維持2~3d即可。

14.5 4.留置尿管

原則上術后可不必留置尿管,必要時酌情留置12~24h。

15 術中并發癥及處理

15.1 1.仰臥位低血壓綜合征

常發生在硬膜外麻醉下剖宮產時。

原因:①由于仰臥位妊娠子宮壓迫下腔靜脈使回心血量不足;②硬膜外麻醉范圍過廣,交感神經廣泛阻滯導致周圍血管擴張,靜脈回心血量減少,甚至因交感神經阻滯而使心肌收縮力減弱。有效循環血量減少,引起血壓下降或伴有頭暈眼花、甚至暈厥癥狀

防治:①術前對脫水、失血者盡量補足血容量;②選腰L2~L3間隙進針防止麻醉平面過高;③施行椎管內阻滯時應先建立靜脈通道,及時補充血容量;④術時取左側15°~30°臥位,或仰臥位血壓下降后改左側臥位;⑤進入腹腔后操作應輕巧,避免牽拉刺激;⑥吸氧;⑦當血壓降至90/60mmHg或下降原值的20%時,可發生胎兒窘迫,應進行必要的升壓處理,如限制麻醉用藥,加快補液速度,使用麻黃堿15~20mg靜脈注射等,并停止操作,待血壓回升后盡快娩出胎兒。

15.2 2.子宮異常出血

(1)子宮切口出血:施行子宮下段剖宮產術時,若切口部位有較粗大血管,或前置胎盤附著于子宮前壁或與切口鄰近時,則切口出血較多。

處理:術中如發現子宮壁切口表面有粗大曲張血管時可先在預定切口上下將血管縫扎,可避免切開宮壁時出血。遇有子宮切口出血時,可先鉗夾出血部位,待娩出胎盤,拭凈宮腔后迅速縫合子宮切口止血。通常按常規縫合子宮切口后即可止血,如仍有出血可用腸線或絲線縫合止血,注意縫線不應穿透子宮內膜層。縫合切口兩側角均應超越0.5cm左右,以免因血管退縮而漏縫。

(2)子宮切口裂傷及血管破裂出血:剖宮產術中子宮切口裂傷常見于子宮下段橫切口剖宮產術。切口裂傷可沿宮頸向下,甚至延長至陰道壁上段,或向兩側橫行撕裂,裂傷可以波及子宮血管,甚至延伸向闊韌帶。

子宮切口裂傷出血的常見原因有子宮切口過小,子宮切口過低,胎頭過大,胎頭過低,產程延長局部受壓致組織水腫,娩頭過急,用力不當或手法粗暴等。

預防:子宮切口的高度一般在反折腹膜下1.5~2.0cm,胎頭深陷者切口應稍低,可選擇在反折腹膜下3cm處,切口大小通常以10~12cm長度為宜,兩端應呈向上的弧形。對于胎頭嵌頓骨盆者,應在術前做好外陰消毒,一旦胎頭娩出困難可由助手自陰道上推胎頭,可減少術者娩頭的困難,娩頭時可將胎頭轉成枕前位或枕橫位以縮小胎頭娩出徑線,轉胎頭時要輕柔。也可置入雙葉產鉗,將胎頭牽出,以免因暴力娩頭造成子宮切口撕裂。

處理:迅速鉗夾切口撕裂的尖端及出血血管,及時縫扎止血,不可縫合過密,造成血供不良引起晚期產后出血。當裂傷延及闊韌帶時,注意勿損傷輸尿管,必要時游離輸尿管后再結扎止血。

(3)宮腔內表面局部出血:多是胎盤剝離出血,尤其是前置胎盤的剝離面,其特點是即使宮縮良好,局部仍有明顯出血。可在看清出血部位后迅速采用1號腸線“8”字縫合出血部位,但要注意勿穿透子宮全層而誤傷周圍組織。

(4)子宮弛緩性出血:是產后出血的最常見原因,可采用以下措施:

藥物治療:縮宮素20U宮體及子宮下段多點注射,或麥角新堿0.2mg靜脈注入或注射于子宮下段,或(和)卡孕栓1mg口含或納肛。

按摩子宮:將子宮提出腹腔,雙手按摩子宮或溫鹽水紗布按摩子宮,多能奏效。

填塞宮紗:上述方法無效時可填塞宮紗,證實有效后將一端經宮口放置于陰道內,隨后縫合子宮切口,12~24h后可取出紗條。

縫扎大血管:上述方法無效時,可結扎子宮動脈上行支或結扎髂內動脈。日后血管可再通,仍可保留生育功能。

切除子宮:上述方法無效時要當機立斷切子宮,避免出現難以逆轉的休克

(5)胎盤粘連或植入出血:一般對剝離面采用腸線“8”字縫合止血,如無效可結扎子宮動脈,宮腔填塞紗條等,必要時切除子宮。

15.3 3.臟器損傷

(1)膀胱損傷:剖宮產時膀胱損傷見于以下情況:切開壁層腹膜時因粘連或膀胱位置高而誤傷;子宮下段剖宮產分離膀胱時因粘連而損傷;腹膜外剖宮產分離膀胱筋膜時損傷;娩出胎頭時子宮切口撕裂而累及膀胱。一旦發生損傷要及時修補。用2-0或3-0腸線縫合膀胱肌層及漿肌層,最好不穿透黏膜,以免日后形成結石。術后持續導尿7~14d,抗生素預防感染。及時發現,及時修補則預后較好。

(2)腸管損傷:剖宮產術中腸管損傷罕見,見于前次腹腔手術史或盆腹腔嚴重感染致盆腹腔廣泛粘連者。處理:發現為小腸損傷立即修補,術后胃腸減壓,給予廣譜抗生素。如為結腸損傷,可先行造瘺,控制腹腔感染,待損傷愈合后,再閉合結腸瘺,損傷小者也可以直接修補。

(3)輸尿管損傷:剖宮產中輸尿管損傷少見,發生于子宮切口撕裂累及輸尿管,或因裂傷處出血,盲目鉗夾、縫扎止血所致,也可見于剖宮產產后出血切除子宮時。損傷后及時發現、及時修補非常重要,一旦形成輸尿管陰道瘺等會給產婦帶來很大痛苦。

15.4 4.羊水栓塞

剖宮產術中羊水栓塞的原因:①宮腔內壓力過高如強直性子宮收縮,擠壓宮底使宮腔內壓力過高,羊水沿裂傷的宮頸內靜脈或胎盤邊緣血竇進入母體血循環;②子宮血管異常開放如子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等使子宮血管異常開放,羊水由此進入母體血循環;③子宮切口血管開放,古典式剖宮產更易發生。

臨床表現與進入母血的羊水量性狀有關,輕者僅表現為一過性的寒戰胸悶,嚴重者可引起呼吸困難、紫紺、休克、DIC等。

預防措施:切開子宮及破膜后,及時吸凈羊水,然后娩出胎頭,子宮切口足夠大,以防擠壓宮底時因阻力過大而使宮腔內壓增高,胎兒娩出后,待吸凈殘留羊水后再娩出胎盤。

15.5 5.術后并發癥及處理

15.5.1 (1)術后病率與感染

剖宮產術后病率與感染是陰道分娩的10~20倍。細菌通過各種途徑侵入手術切口及胎盤剝離面而引起產褥期生殖器及全身的感染。剖宮產術后感染除與細菌種類、數量和毒性有關外,機體的抗病能力是一重要因素。

易感因素:妊娠合并營養不良、貧血、糖尿病、生殖道感染和胎膜早破、產程延長、頻繁的陰道檢查及肛查和胎兒內監護、止凝血功能不佳、消毒不嚴、器械污染等。

處理:對有易感因素者手術前后預防性應用抗生素,宜行腹膜外剖宮產,已感染者應給予敏感或廣譜抗生素治療。

15.5.2 (2)腹壁與子宮切口感染、子宮腹壁瘺

腹壁與子宮切口感染除與一般易感因素有關外,還與縫線反應,縫合部組織壞死,血腫形成等有關。子宮腹壁瘺系由子宮切口感染,壞死,并與腹壁粘連形成瘺管所致。子宮腹壁瘺的診斷主要依據碘油造影或向瘺道內注入亞甲藍液觀察是否經陰道流出。對腹壁切口感染范圍小者可行清除術,范圍大者應行擴創,盡量切除壞死組織和縫線,促使傷口愈合。對已形成子宮腹壁瘺者,治療方法有:局部引流,搔刮,碘仿紗條填塞,配合抗生素治療,促使瘺道閉合;開腹探查并切除瘺管;病情嚴重者需切除子宮。

15.5.3 (3)子宮切口愈合不良

影響子宮切口愈合的因素:①全身因素:貧血、感染、低蛋白血癥、維生素B及C族缺乏以及不適當的應用皮質激素等都不利于切口的愈合。②切口部位:子宮下段橫切口優于子宮體部各類切口,但如在子宮下段與體部交界處切開也妨礙切口愈合。③操作:縫合的松緊疏密應適度,對合應整齊,止血牢靠,但應避免多次盲目縫扎。

處理:加強支持治療,應用廣譜抗生素及縮宮劑,對造成嚴重晚期產后出血保守治療無效者,需清除壞死組織再縫合,如感染嚴重者可考慮子宮切除。

15.5.4 (4)剖宮產術后晚期出血

指手術分娩24h后,在產褥期內發生的大出血,一般發生在術后2~6周,多發生在術后10~19d內。

原因:①胎盤附著部位復舊不全:多因感染而影響胎盤附著部位復舊,當局部蛻膜脫落時出血。②子宮切口愈合不佳或感染裂開:常因術中子宮切口出血,反復縫合過密過緊所致。③胎盤、胎膜殘留出血:少見。④子宮內膜炎。

處理:①使用一種或多種宮縮劑。②應用廣譜抗生素。③疑有胎盤胎膜殘留時可在上述治療3~5d,在做好開腹手術準備后行清宮術。④上述治療無效時,可行血管栓塞術或切除子宮。

15.5.5 (5)栓塞性靜脈炎

剖宮產術后血栓栓塞性靜脈炎有兩類,即由感染引起的膿毒性盆腔血栓靜脈炎和非感染因素所致的盆腔、下肢靜脈血栓栓塞。

①膿毒性血栓性靜脈炎:是一種嚴重而少見的盆腔感染性合并癥,常見于產褥感染或剖宮產術后感染,分為盆腔內血栓性靜脈炎及下肢血栓性靜脈炎。

患者術后盆腔及下肢靜脈血流緩慢,若有感染因素存在則可能引起盆腔靜脈炎。

臨床表現及診斷:盆腔血栓性靜脈炎常為單側,多在產后1~2周出現寒戰、高熱及下腹疼痛,宮頸舉痛,宮體壓痛,宮旁深壓痛。婦科檢查后可因促發菌血癥而引起急劇的高熱。血細菌培養為陽性。下肢血栓性靜脈炎患側疼痛、腫脹,皮膚發白,局部溫度升高,有時可觸及靜脈栓塞所致的硬條索狀物及壓痛。小腿深部靜脈栓塞時出現腓腸肌及足底疼痛及壓痛,背屈踝關節可引起小腿深部肌肉牽拉性疼痛。還可以通過測下肢靜脈壓或超聲多普勒測下肢血管血流圖而協助診斷。下肢血栓性靜脈炎病程長,往往需待側支循環建立后腫脹才逐漸消失。

處理:臥床、抬高患肢;選用強有效的抗菌藥物;肝素50mg加入5%葡萄糖溶液200ml中,靜滴6h,連續用10d,一般用藥后1~2d病情即可改善,肝素治療無效者應多考慮有無盆腔膿腫形成;下肢靜脈血栓可在使用肝素的基礎上應用尿激酶低分子右旋糖酐。手術治療僅適用于藥物治療無效、膿毒性血栓繼續擴展及禁忌使用抗凝治療者。手術范圍包括下腔靜脈結扎、卵巢靜脈結扎和下肢靜脈結扎。術后繼續使用抗生素及抗凝治療。

②非感染性血栓性靜脈炎

病因:妊娠晚期血液呈高凝狀態,盆腔及下肢靜脈血流緩慢;妊娠并發妊高征時血液濃縮、血管壁受損;剖宮產體位及硬膜外麻醉時下肢靜脈擴張、血流淤滯;術后仰臥位、活動少;靜脈輸注液體。

臨床表現及診斷:除因感染因素所致的高熱外,臨床表現與膿毒血栓性靜脈炎相似。“股白腫”是因下肢深、淺靜脈均形成血栓所致,表現特異。小腿深靜脈血栓的癥狀隱蔽,水腫不明顯。

處理:與膿毒性血栓性靜脈炎相似,對有動脈痙攣而致劇痛者,可應用血管解痙劑,如罌粟堿妥拉蘇林等。對保守治療無效者,可行深部靜脈血栓摘除術。

15.5.6 (6)腸梗阻

偶有發生,機械性腸梗阻多由腸粘連所致,麻痹性腸梗性腸梗阻可可由嚴重的腹脹或機械性腸梗阻發展而來。治療以胃腸減壓、補液、抗炎為主,保守治療無效時,應盡早剖腹探查。

15.5.7 (7)子宮內膜異位癥

剖宮產術后子宮內膜異位癥常見于腹壁切口處,硬結隨月經周期增大伴疼痛,保守治療效果不佳。縫合子宮切口時不縫子宮內膜,認真沖洗切口有可能避免剖宮產術后的子宮內膜異位癥。

15.5.8 (8)剖宮產兒綜合征

剖宮產娩出之新生兒,由于未受產道擠壓,體內缺乏纖溶酶免疫因子,容易發生肺透明膜病而致呼吸窘迫,稱之為剖宮產兒綜合征。其臨床特點為出生時正常,生后4~6h發病,出現進行性呼吸困難,逐漸出現發紺伴呼氣性呻吟等缺氧為主癥的征候群。更易發生于早產、IUGR和糖尿病產婦之新生兒。為預防剖宮產兒綜合征,術時采取左側傾斜15°~30°,注意掌握麻醉深度,對于高危新生兒產后可給予卵磷脂制劑氣管內滴入或超聲霧化吸入。治療包括保溫、保持呼吸道通暢、吸氧、糾正水、電解質及酸堿平衡,預防性應用抗生素等措施。

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詞條子宮下段剖宮產術banlang创建
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    2019/8/24 0:05:31 | #0
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