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子宮內膜異位癥

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1 拼音

zǐ gōng nèi mó yì wèi zhèng

2 英文參考

endometriosis uterina

3 概述

子宮內膜異位癥為病名,是指有活力的子宮內膜組織在正常子宮腔被覆黏膜以外的部位生長所致的疾病[1]。臨床表現為痛經月經不調不孕、性交痛等[1]

正常情況下,子宮內膜覆蓋于子宮體腔面,如因某種因素,使子宮內膜在身體其他部位生長,即可成為子宮內膜異位癥。這種異位的內膜在組織學上不但有內膜的腺體,且有內膜間質圍繞;在功能上隨雌激素水平而有明顯變化,即隨月經周期而變化,但僅有部分受孕激素影響,能產生少量“月經”而引起種種臨床現象。患者如受孕,異位內膜可有蛻膜樣改變。這種異位內膜雖在其他組織或器官內生長,但有別于惡性腫瘤浸潤。本病發生的高峰在30~40歲。子宮內膜異位的實際發生率遠較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時及對切除的子宮附件標本仔細作病理檢查,可發現約20~25%患者有異位的子宮內膜。

子宮內膜異位癥屬于中醫痛經、血瘕、不孕、月經不調等范疇[1]

4 病因學

4.1 種植學說

最早(1921)有人認為,盆腔子宮內膜異位癥的發生,系子宮內膜碎片隨經血逆流,通過輸卵管進入盆腔而種植于卵巢或盆腔其他部位所致。臨床上在月經期行剖腹探查時可在盆腔中發現經血,且經血中查見子宮內膜。剖宮手術后所形成的腹壁疤痕子宮內膜異位癥,是種植學說的好例證。

4.2 漿膜學說

漿膜學說亦名化生學說,認為卵巢及盆腔子宮內膜異位癥系由腹膜的間皮細胞層化生而來。副中腎管是由原始腹膜內陷發育而成,與卵巢的生發上皮、盆腔腹膜、閉鎖的腹膜凹陷,如腹股溝部的腹膜鞘狀突(努克管)、直腸陰道隔、臍等,都是由體腔上皮分化而來。凡從體腔上皮發生之組織,均有潛在能力化生成幾乎與子宮內膜不能區分的組織,因而腹膜間皮細胞可能在機械性(包括輸卵管通氣、子宮后位、宮頸阻塞)、炎性、異位妊娠等因素刺激下,易發生化生而成異位癥的子宮內膜。卵巢表面的生發上皮因屬原始體腔上皮,更具有分化的潛能。在激素、炎癥的影響下就可分化成胚胎時所能形成的各種組織,包括子宮內膜。卵巢是外在性子宮內膜異位癥中最易累及的部位,用化生學說很易解釋。種植學說不能解釋超越盆腔以外的子宮內膜異位癥的發生原因。

4.3 免疫學

1980年Weed等報道,異位內膜周圍有淋巴細胞漿細胞浸潤,巨噬細胞內含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認為是由于異位內膜病灶做為異物,激活了機體的免疫系統所致。此后,許多學者從細胞免疫體液免疫等方面探討內異癥的病因及發病機理。

4.3.1 細胞免疫功能缺陷

1.T淋巴細胞功能缺陷;2.自然殺傷細胞(natural killer cell,NK)功能缺陷:NK細胞是一群異質性多功能的免疫細胞,其功能特征是不需抗體存在,不需經抗原致敏,即可殺傷某些腫瘤細胞或病毒感染細胞,在體內免疫監護中起重要作用

4.3.2 體液免疫功能缺陷

有關子宮內膜異位組織發生的理論還有:①淋巴播散學說。認為子宮內膜可經淋巴道播散,先后有人發現宮旁淋巴結及髂內淋巴結中含有子宮內膜組織。但這一學說的弱點在于區域性淋巴結中央很少見到內膜組織,常發部位也不符合正常的淋巴引流;②血流播散學說。根據文獻報道,在靜脈胸膜、肝實質、腎臟、上臂、下肢等均曾發現過異位的子宮內膜。一些學者認為最大可能是內膜經過血流播散至上述組織、器官而致,且曾在兔肺內引起實驗性子宮內膜異位癥。但有人認為這些情況,雖可能是通過血行播散所致,但局部化生這一因素仍不能排除,因胸膜亦由體腔上皮分化而來。在胚胎期產生胚芽及中腎管時,有可能發生體腔上皮異位于其中,日后組織可化生而在各該部形成子宮內膜異位癥。

4.4 內分泌

不論異位子宮內膜來源如何,其生長均與卵巢內分泌有關,臨床資料可以說明,如此癥多半發生在生育期婦女(30~50歲占80%以上),且常并發有卵巢功能失調。切除卵巢后,則異位內膜萎縮。異位子宮內膜的生長主要依靠雌激素,妊娠期孕激素分泌較多,異位內膜即受到抑制。長期口服合成孕激素如炔異諾酮,造成假孕,亦可使異位內膜萎縮。

5 臨床表現

子宮內膜異位癥的癥狀與體征隨異位內膜的部位而不同,并與月經周期有密切關系。

5.1 癥狀

5.1.1 痛經

痛經為一常見而突出的癥狀,多為繼發性,即自發生內膜異位開始,患者訴說以往月經來潮時并無疼痛,而從某一個時期開始出現痛經。可發生在月經前,月經時及月經后。有的痛經較重難忍,需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲,使異位的子宮內膜增生、腫脹,如再受孕激素影響則出血,刺激局部組織,以致疼痛。如系內在性子宮內膜異位癥,更可促使子宮肌肉攣縮,痛經勢必更為顯著。異位組織無出血的病例,其痛經可能由血管充血引起。月經過后,異位內膜逐漸萎縮而痛經消逝。此外,在盆腔子宮內膜異位癥中,可查出許多炎癥過程,很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變,從而產生前列腺素激肽和其他肽類物質引起疼痛或觸痛。

但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度。臨床上子宮內膜異位顯著,但無痛經者,占25%左右。

婦女的心理狀況也能影響痛覺

5.1.2 月經過多

內在性子宮內膜異位癥,月經量往往增多,經期延長。可能由于內膜增多所致,但多伴有卵巢功能失調。

5.1.3 不孕

子宮內膜異位患者常伴有不孕。根據天津、上海兩地報道,原發性不孕占41.5~43.3%,繼發性不孕占46.6~47.3%。不孕與內膜異位癥的因果關系尚有爭論,盆腔內膜異位癥常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾或導致管腔堵塞。或因卵巢病變影響排卵的正常進行而造成不孕。但亦有人認為長期不孕,月經無閉止時期,可造成子宮內膜異位的機會;而一旦懷孕,則異位內膜受到抑制而萎縮。

5.1.4 性交疼痛

性交疼痛發生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內膜異位癥,使周圍組織腫脹而影響性生活,月經前期性感不快加重。

5.1.5 大便墜脹

大便墜脹一般發生在月經前期或月經后,患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍,而其他時間并無此感覺,為子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內膜深達直腸粘膜,則有月經期直腸出血。子宮內膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀,故與癌瘤相似

5.1.6 膀胱癥狀

膀胱癥狀多見于子宮內膜異位至膀胱者,有周期尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時,則可發生周期性血尿

腹壁疤痕及臍部的子宮內膜異位癥則出現周期性局部腫塊及疼痛。

張令浩報道,490例不孕癥腹腔鏡檢查中,229例為不同期別的子宮內膜異位癥。輸卵管雙側通暢的為50例(21.8%),一側通暢,另一側欠通暢或阻塞者為73例(31.7%),雙側欠通或一側欠通、一側阻塞者為72例(31.3%),雙側不通者49例(21.3%)。雙側輸卵管不通肯定不能自然致孕,占內異癥不孕的1/5;雙側或一側通而不暢者占1/3弱;1/5雙側皆通或一側通占到1/3弱。輸卵管阻塞或通而不暢者,以及傘端周圍有粘連,皆影響卵細胞進入輸卵管內。但一側通暢輸卵管,甚至兩側都通者,也發生不孕。此外,卵巢受異位子宮內膜破壞也影響卵細胞發育或排卵及黃體功能不健。上述變化容易解釋不孕機制。內異癥患者自身免疫反應也對精子受精卵不利。

5.1.7 流產

內異癥患者流產率也較高。據Jones及Jones和Naples等報道,內異癥受孕者流產率可同達44~47%。Naples還報道,內異癥患者經手術治療后,流產率下降到8%。

5.2 體征

內在性子宮內膜異位癥患者往往子宮脹大,但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大,也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮,往往粘連固定。在子宮直腸窩,子宮骶韌帶或宮頸后壁常可觸及一二個或更多硬性小結節,如綠豆或黃豆大小,多有明顯觸痛,肛診更為明顯,這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結節。如直腸有較多病變時,可觸及一硬塊,甚至誤診直腸癌

卵巢血腫常與周圍粘連、固定,婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛,結合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發生內出血,表現為急性腹痛

6 病理改變

6.1 內在性子宮內膜異位癥

內膜由基底部向肌層生長,局限于子宮,故又名子宮腺肌病。異位的子宮內膜常彌散于整個子宮肌壁,由于內膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應性增生,使子宮一致性脹大,但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見,由于局限在子宮一部,往往使子宮不規則增大,酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結構,但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織(照片1)。病灶中間有軟化區,偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內膜腺體與子宮內膜腺體相同,其周圍由內膜間質所包繞(照片2)。異位內膜隨月經周期而改變,但分泌期改變不明顯,表示異位的內膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時,異位內膜的間質細胞可呈明顯蛻膜樣變,已如上述。

照片1  彌散性子宮腺肌病

照片2  子宮腺肌病組織象

6.2 間質性子宮內膜異位癥

為內在性子宮內膜異位癥的一種特殊類型,較少見,即異位的內膜僅有內膜間質組織,或子宮內膜侵入肌層后間質組織發展的范圍及程度遠遠超過腺體成分(照片3)。一般子宮一致性增大,異位細胞散布于肌層或集中在某一區域,色黃,常具有彈性橡皮樣硬度,較肌瘤軟,在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起,就可據以確立診斷。異位組織亦可向宮腔發展形成息肉狀腫塊,多發性,表面光滑,蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系,并可由宮壁向宮腔或沿子宮血管向闊韌帶內突出。向宮腔突出者致成月經過多甚或絕經后流血;向闊韌帶突出者可經婦科雙合診查出。間質性子宮內膜異位癥可有肺播散,甚至在切除子宮數年后還能發生。由于這種特點,有人認為間質性子宮內膜異位癥是低底惡性的肉瘤

照片3  間質性子宮內膜異位癥組織象

6.3 外在性子宮內膜異位癥

內膜侵犯子宮以外的組織(包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內膜)或器官,常累及多個器官或組織。

卵巢為外在性子宮內膜異位癥最常發生的部位,占80%,其次為子宮直腸窩之腹膜,包括子宮骶韌帶,子宮直腸窩前壁相當于陰道后穹窿部位,子宮頸后壁相當于子宮頸內口處。有時異位內膜侵犯直腸前壁,使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連,術中很難分離。外在性子宮內膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點,甚至可形成菜花樣突起,酷似癌瘤,經活檢才能證實為子宮內膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結,甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿皮膚皆可能有異位內膜生長。

子宮直腸窩處異位子宮內膜,亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊,包埋在粘連嚴重的纖維組織中,鏡檢可見典型的子宮內膜。該處異位的內膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結節。或穿透陰道后穹窿粘膜,形成藍紫色乳頭狀腫塊,經期可出現許多小出血點。如直腸前壁受累,則可發生經期大便疼痛,有時內膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環,與癌瘤極為相似,腸道受侵約占內膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層,很少粘膜受侵而發生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發生腸梗阻,并可發生刺激癥狀,如間歇性腹瀉,月經期更加重。

7 診斷

本病多發生在30~40歲婦女。主訴為繼發性漸進性嚴重痛經,應高度懷疑為子宮內膜異位癥。患者常伴有不孕、月經過多及性感不快。婦科檢查時子宮略脹大,子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結節觸及時,可診斷為子宮內膜異位癥。卵巢內膜樣囊腫存在時,雙合診可觸及一側或雙側囊性或囊實性腫塊,一般在10cm直徑以內,與周圍有粘連感。

直腸、膀胱周期性出血,月經期排便疼痛,首先應考慮直腸、膀胱的子宮內膜異位癥,必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查,有潰瘍時還應取組織做病理檢查。

腹壁疤痕有周期性硬結、疼痛,病史中有經腹子宮腹壁懸吊術剖腹產或剖宮手術者,則診斷亦可確立。

可疑病例經藥物治療有效者亦可診斷。

凡形成局部腫塊接近體表者盡可能取組織(切取或用肝穿刺針取)送作病理檢查,可以確診。

B超內膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細小回聲。如囊液粘稠,內部漂浮有內膜碎片時,易與畸胎瘤脂肪中含有毛發的回聲特點相似,即為液內見小細光帶,呈平行虛線狀分布。有時內部見分隔,將其分成數個大小不等的囊腔,各個囊腔之間回聲不一致,常與子宮粘連,而兩者邊界不清。畸胎瘤則一般囊腫邊界清晰。卵巢內膜樣囊腫,也易與附件炎塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆,故應結合臨床各自特點加以鑒別。此外,應用陰道探頭,使腫塊處于高頻率聲的近場,對位于盆腔腫塊性質的鑒別,有其優越性,可確定腫塊性質及來源,還可在超聲指導下穿刺抽取囊液或活檢,以明確診斷。

X線檢查:可做單獨盆腔充氣造影、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影。多數內異癥患者有內生殖器官的粘連及與腸曲粘連。異位內膜最易種植于子宮直腸陷凹,故粘連的內生殖器易發生于子宮直腸陷凹,使之變淺,尤其在盆腔充氣造影側位片顯示更明顯。輸卵管卵巢可形成粘連團塊,在充拍片或在充氣造影顯示更清楚。碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢。往往24小時復查片中可見碘油因粘連而涂抹不佳,呈小團塊狀或粗細不等的點狀似雪花樣表現。結合排除其他不孕原因及具有痛經等病史,可有助于診斷子宮內膜異位癥。

腹腔鏡:為診斷內異癥的有效方法。鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡;生物活性最強的為大焰狀出血灶;多數散在病灶融合成咖啡斑塊,并向深部植入;骶韌帶增粗、硬化、縮短;盆底腹膜疤痕形成,使子宮直腸窩變淺;卵巢種植灶多起于卵巢游離緣及其背側,最初為1~3mm肉芽狀灶,漸漸向卵巢皮質發展,形成巧克力囊,表面呈灰蘭色,多為雙側,相互連粘,倒向子宮直腸窩,與子宮、直腸及周圍組織廣泛粘連。Ⅰ~Ⅱ期輸卵管無異常,Ⅲ~Ⅳ期卵管跨于巧囊之上,被動延長,呈水腫蠕動受限,傘部多正常,通暢或通而不暢。做腹腔鏡時應做子宮輸卵管通液術

1.抗子宮內膜抗體EMAb):1982年Mathur用血凝、間接免疫熒光法發現在內異癥患者血液、宮頸粘液、陰道分泌物中和子宮內膜處有EMAb。許多學者報告不同例數,用不同方法,側出內異癥患者血液中含有EMAb,其敏感性在56~75%,其特異性在90~100%。患者經丹那唑促性腺激素釋放激素激動劑(GNRHa)治療后,血清中EMAb濃度明顯降低。故血清EMAb的檢測,不失為一種內異癥患者診斷及療效觀察的有效輔助手段。

2.CA-125:70年代末Knapp和Bast首先制備了人卵巢上皮細胞癌細胞膜抗原、抗體板,命名為CA-125(抗原)和OC-125(抗體),為臨床分子生物學研究的突出良好開端。Barbeiri認為內異癥患者CA-125升高的原因為,內異癥內膜細胞反流入盆腔后,經過體腔生化間變(biochemical coelomic metaplasia),從而產生較多CA-125抗原。此外內異癥者伴炎癥,增加CA-125抗原。這種抗原經常出現于患者血液中而產生抗體。

8 鑒別診斷

8.1 子宮肌瘤

子宮肌瘤常表現類似癥狀。一般子宮內膜異位癥痛經較重,為繼發、漸進。子宮一致性脹大,但不甚大。如伴發其他部位異位內膜時,則有助于鑒別。確實困難者可試用藥物治療,如癥狀迅速(用藥1~2個月)改善,診斷傾向于子宮內膜異位癥。應當指出,子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時存在(約10%)。一般術前較難鑒別,須待手術切除子宮的病理檢查。

8.2 附件炎

卵巢的子宮內膜異位癥,往往誤診為附件炎癥。二者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊。但子宮內膜異位癥病人無急性感染病史,患者多經各種抗炎治療而毫無效果。并應詳細詢問痛經開始時期及疼痛程度。這種病例往往子宮直腸窩處有異位內膜結節,如仔細檢查當可查出,有助診斷。必要時可用藥物試探治療,觀察有無療效來鑒別。一般在卵巢的子宮內膜異位癥,輸卵管往往通暢。因此可試用輸卵管通水試驗,如通暢,則可排除輸卵管炎癥。

8.3 卵巢惡性腫瘤

卵巢癌誤診為卵巢的子宮內膜異位癥,則延誤治療,故必須慎重。卵巢癌不一定有腹痛癥狀,如有往往也為持續性,不像子宮內膜異位癥的周期性腹痛。檢查時卵巢癌為實質感,表面凹凸不平,體積亦較大。卵巢的子宮內膜異位癥還可能伴發其他部位的子宮內膜異位癥,而兼有各該部位病變的體征。對于不能鑒別的患者,年齡大的應實行剖腹探查,年紀輕的可短時按子宮內膜異位癥治療,以觀察療效。

8.4 直腸癌

當子宮內膜異位癥侵犯直腸、乙狀結腸而范圍較廣時,往往在該處形成硬塊,造成部分梗阻,個別情況異位子宮內膜侵及腸粘膜引起出血,則更似直腸癌。但直腸癌的發生率遠較腸子宮內膜異位癥的發生率高。一般直腸癌患者體重減輕明顯,腸出血較頻,與月經無關,無痛經。肛診時腫瘤固定于腸壁,腸壁四周皆狹窄。鋇灌腸可見腸粘膜不平,鋇充盈不良范圍小。乙狀結腸鏡檢查看到潰瘍,出血,活檢可確診。腸子宮內膜異位癥體重不減輕,腸很少出血,個別出血也在月經期發生,痛經較重。肛診時粘膜與其底部腫塊不相粘連,僅前壁發硬。鋇灌腸顯示腸粘膜光滑,鋇充盈不良范圍廣。

9 治療措施

治療前盡可能明確診斷,并考慮患者年齡,對生育要求、病情嚴重程度、癥狀及病灶范圍,加以全面考慮。

9.1 激素治療

9.1.1 丹那唑

丹那唑是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產生,從而使FSHLH合成及釋放減少,導致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結合,從而導致異位內膜萎縮,不排卵及閉經。丹那唑還有輕度雄激素作用,產生毛發增多,聲音變低沉,乳房變小及痤瘡出現等男性化表現。丹那唑 另一常見副作用水分潴留及體重增加。患有高血壓心臟病或腎功能不全者不宜應用。丹那唑主要通過肝臟代謝,并可能對肝細胞產生一定損害,故患有肝疾患的婦女禁用。

常用劑量為400mg/d,為2~4次口服,從月經開始服用,一般在1個月左右癥狀即有所減輕。如無效,可加至600~800mg/d,取得效果后再逐漸減至400mg/d。療程一般為6個月,90~100%均取得閉經的效果。

丹那唑對盆腔腹膜的內異癥療效較好,對大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差。

9.1.2 內美通(Nemestran)

內美通(Nemestran)即3烯高諾酮(R2323),為19去甲睪丸酮衍生物,具有較高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用,抑制FSH及LH分泌、使體內雌激素水平下降,異位內膜萎縮、吸收

9.1.3 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)

1982年Meldtum及Lemay報道,應用LHRHa治療內異癥獲得良好效果。LHRH對垂體雙相作用。LHRH大量持續應用,使垂體細胞呈降調反應,即垂體細胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH、LH、而起反調節作用。副反應潮熱、陰道干燥頭痛、陰道少量流血等。

9.1.4 三苯氧胺(Tamoxifen,TMX)

三苯氧胺(Tamoxifen,TMX)為雙苯乙烯衍生物。劑量為10mg×2/d,月經第五天開始,20天為1療程。

9.1.5 合成孕激素

合成孕激素可用炔異諾酮、炔諾酮甲孕酮安宮黃體酮)等作周期性治療,使異位內膜退化。從月經周期第六天開始至第二十五天,每日口服上述一種藥物5~10mg。療程視治療效果而定,此法可抑制排卵。因此,對希望生育者,可從月經周期第十六天開始到第二十五天,每日應用炔異諾酮或炔諾酮10mg。這樣既可控制子宮內膜異位癥,又不致于影響排卵。部分病例在治療期有較重的副作用,如惡心嘔吐、頭痛發脹、子宮絞痛乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而體重過度增加等,給予鎮靜劑、止吐劑、利尿藥及低鹽飲食可以減輕。

睪丸素:對本癥也有一定療效。應用劑量應隨病人之耐受量而定。最好開始劑量為10mg,每日2次,于月經周期后2周開始口服。這種劑量很少影響月經周期及發生男性化副作用。但要達到止痛目的常需持續服用幾個周期。此后可減低劑量再維持治療一個時期后,停藥觀察。如能妊娠,則本病即能治愈

9.2 手術治療

手術治療為子宮內膜異位癥的主要方法,因為在直視下可以基本上明確病灶范圍和性質,對解除疼痛,促進生育功能效果較好,療程短尤其對重癥者,纖維化多,粘連緊密,藥物不易奏效。較大卵巢內膜樣囊腫,藥物治療無效,手術尚有可能保留有效卵巢組織。手術可分為保守性手術,半根治性手術和根治性手術3種。

9.2.1 保守性手術

保守性手術主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件(盡量保留雙側),只是切除病灶,分離粘連,重建卵巢,修復組織。近年來應用顯微外科手術,切除異位病灶,仔細縫合創面,重建盆腔腹膜,仔細止血,徹底沖洗,使手術效果臻于完善,提高手術后妊娠成功率,降低復發率。

9.2.2 腹腔鏡手術

通過腹腔鏡檢查,可明確診斷,可用特種設計的刀、剪、鉗等進行病灶切除,分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶,即在恥骨聯合上2cm處做第二切口,激光刀通過這切口的套管進入盆腔,在腹腔鏡直視下燒灼病灶。也可經腹腔鏡穿刺吸出囊液,再用生理鹽水沖洗,然后注入無水乙醇5~10ml,固定5~10分鐘后吸出,最后用生理鹽水沖洗后吸出。

在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。

9.2.3 B超下行卵巢內膜樣囊腫穿刺術

對手術剝離術后或腹腔鏡下穿刺后復發病例,可考慮超聲下穿刺術及藥物治療。

9.2.4 剖腹保守性手術

用于較嚴重病灶粘連患者,尤其是無腹腔鏡設備醫療機構或腹腔鏡掌握不熟練者,皆可實行剖腹手術分離粘連,挖除卵巢子宮內膜樣囊腫,盡可能保留正常的卵巢組織,如病灶僅限于一側且較重,另一側正常,有人主張將病側附件切除。這樣做妊娠率較保留病側卵巢后的妊娠率高。還可做簡單子宮懸吊術。是否做骶前神經切除值得商榷。

保守手術的重要目的之一,為希望妊娠足月分娩,故術前應對夫婦雙方進行徹底的不孕檢查。術后復發者仍可再次采用保守手術,仍可獲得療效。

9.2.5 半根治手術

無生育要求,病灶嚴重,而年齡較輕者(<45歲),可行子宮和病灶全切,但盡可能保留一側正常的卵巢組織,以避免絕經期癥狀過早出現。一般認為半根治術后復發率低,后遺癥少。切除子宮可去除具有活力的子宮內膜細胞種植的來源,從而可減少復發機會。但因保留了卵巢仍有可能復發。

9.2.6 根治性手術

年齡接近絕經期,尤其病情重,有過復發者,應實行全子宮及雙側附件切除。手術時盡可能避免卵巢內膜囊腫破裂。囊液流出時應盡快吸盡,沖洗。術后出現更年期綜合癥者,可用鎮靜劑及尼爾雌醇

腹壁、會陰切口處發生子宮內膜異位癥者,應徹底切除,否則會復發。

子宮內膜異位癥患者常合并排卵功能障礙,故不論采用激素治療或保守性手術治療,皆可用HMG或/及克羅米芬卵泡成熟排卵。

如為不育而實行保守手術治療者,可應用激素治療3~6個月以鞏固療效。但有人認為,術后1年是妊娠最易發生的時間,用丹那唑或假孕治療,反而減少受孕機會而不主張用。

9.3 放射治療

雖然放療用于子宮內膜異位癥已有多年歷史,但應用多種藥物及手術達到很高療效,一般不破壞卵巢功能,而放射治療子宮內膜異位癥的作用,在于破壞卵巢組織,從而消除卵巢激素的影響,使異位的內膜萎縮,達到治療的目的。放射線對異位的內膜破壞作用并不明顯,但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連,尤其是合并心、肺或腎等嚴重疾病,本人又十分懼怕手術的個別患者,也可采用體外放療,破壞卵巢功能,達到治療目的。即便個別接受放療者,必須先明確診斷,特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內膜囊腫,以至錯治而延誤正確治療。

10 預防

根據目前公認的病因,注意下列幾點,可能預防子宮內膜異位癥的發生。

一、避免在臨近月經期進行不必要的、重復的或過于粗暴的婦科雙合診,以免將子宮內膜擠入輸卵管,引起腹腔種植。

二、婦科手術盡量避免接近經期施行。必須進行時,術中操作要輕柔,避免用力擠壓宮體,否則有可能將內膜擠入輸卵管、腹腔。

三、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄,使經血引流通暢,避免淤滯,引起倒流。

四、嚴格掌握輸卵管通暢試驗(通氣、通液)及造影的操作規程,不可在月經剛干凈或直接在刮宮這一周期進行,以免將內膜碎片經輸卵管壓入腹腔。

五、剖宮產及剖宮取胎術中應注意防止宮腔內容溢入腹腔,在縫合子宮切口時,勿使縫線穿過子宮內膜層,縫合腹壁切口前應用生理鹽水沖洗,以防內膜種植。

由于原因是多方面的,上述的預防意見也僅對少數情況適用,經血倒流本身是否致成子宮內膜異位癥尚有爭議。

11 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:173.

治療子宮內膜異位癥的方劑


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  • 評論總管
    2019/4/26 0:34:21 | #0
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