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子宮內膜異位

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1 拼音

zǐ gōng nèi mó yì wèi

2 英文參考

endometriosis

3 疾病別名

子宮內膜組織異位,子宮內膜異位癥

4 疾病代碼

ICD:N80.9

5 疾病分類

產科

6 疾病概述

子宮內膜異位癥:子宮內膜生長子宮腔以外而引起的病變和癥狀,稱為子宮內膜異位癥。發生子宮肌層而散在的異位內膜,稱為子宮腺肌癥;如形成局限性腫塊,稱為子宮腺肌瘤。

癥狀:根據病變部位的不同,而出現不同的癥狀,最常見的癥狀為痛經月經失調、性交痛、不孕等。

7 疾病描述

子宮內膜異位是一種始于細胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變,常給年輕婦女帶來很大的困擾。子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織異位到子宮腔以外而言,其主要病理變化為異位種植的子宮內膜隨卵巢甾體激素的變化而發生周期性的出血血液、分泌液及組織碎片聚集在組織間隙內,血漿血紅蛋白緩慢吸收,病灶周圍產生類似感染炎性的反應纖維組織增生、粘連、皺褶并形成瘢痕。在病變處形成紫褐色斑點或小泡,最后形成大小不等的紫藍色結節或包塊。根據其發生的部位不同,可分為腹膜子宮內膜異位癥、卵巢子宮內膜異位癥和子宮腺肌病

8 癥狀體征

1.癥狀 根據病變部位的不同,而出現不同的癥狀,最常見的癥狀為痛經、月經失調、性交痛、不孕等,分述如下:

(1)痛經及慢性下腹疼痛:患者繼發性、漸進性加劇的痛經為特點,以下腹部及肛門脹痛為主,可于月經前1~2 天開始,月經后消失,疼痛從腰骶部、腹部開始,放射至陰道、會陰、肛門或大腿,疼痛的程度與異位灶的部位有關,但與病灶的大小不成正比,如子宮骶骨韌帶部位的較小異位結節可導致病人難以忍受的疼痛,而較大的卵巢子宮內膜異位囊腫癥狀較輕或無癥狀。

(2)月經失調:15%的子宮內膜異位患者可有經量增多,經期延長或點滴出血。是由于卵巢被異位囊腫所破壞,或者卵巢被粘連包裹致卵巢功能紊亂而引起月經失調;同時患者常合并有子宮肌瘤或者子宮腺肌瘤也可致月經過多或者經期延長等。子宮內膜異位囊腫的病例中9.9%合并子宮腺肌瘤,8.4%合并有子宮肌瘤。

(3)不孕:子宮內膜異位癥患者常伴不孕,并已成為不孕的重要原因之一。

(4)性交痛:30%左右的子宮內膜異位癥患者常訴性交痛。多由于機械性刺激所致。發生于子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的子宮內膜異位癥,使周圍組織腫脹,纖維化,性交時使子宮收縮向上升提而發生疼痛。性交痛的程度與子宮內膜異位癥的部位有關,如骶骨韌帶部位的異位結節,子宮粘連后低固定,陶氏腔封閉者性交痛的程度加劇。

(5)腸道癥狀:如果內膜異位病灶位于子宮直腸陷凹及直腸附近時,在月經期因病灶充血水腫,刺激直腸導致肛門墜脹及便頻或排便痛,也可出現便秘腹瀉。如果病灶侵犯直腸壁,并向腸腔突出或病灶較大時可引起腸腔狹窄或腸梗阻。少數病人如果病灶侵犯腸壁較深達肌層者,由于局部腸黏膜充血、水腫可出現周期性大便帶血,并非病灶侵犯腸黏膜所致。

(6)泌尿道癥狀:如果子宮內膜異位病灶位于膀胱輸尿管時,患者可有周期性尿頻、尿痛及血尿。子宮內膜異位病灶在輸尿管罕見,緩慢進行的輸尿管阻塞多由于盆腔子宮內膜異位癥造成盆腔周圍組織粘連或較大的子宮內膜異位囊腫擠壓,造成輸尿管瘢痕扭曲、狹窄或者阻塞。由于輸尿管的阻塞可形成腎盂積水和繼發性壓迫性腎萎縮

(7)其他部位子宮內膜異位癥癥狀:如果身體其他部位發生子宮內膜異位種植和生長時,均在病變區發生周期性疼痛、出血和塊物增大,如病灶發生于臍部、腹壁傷口及外陰部時。如果病灶累及肺、胸膜或膈胸膜時,在月經期間重復發生月經性氣胸,累及肺實質時可出現經前咯血呼吸困難和(或)胸痛。腦的子宮內膜異位癥非常罕見,如果發生則可出現典型的復發性頭痛神經性功能缺失現象。

(8)急腹癥癥狀:少數卵巢子宮內膜異位囊腫,在月經前或月經期由于囊內壓力增加,發生囊壁穿破,如果破口較小,溢出物不多,腹痛可逐漸緩解;如果破口較大,囊內容物大量溢入腹腔,則引起急腹癥癥狀,為目前婦產科領域值得重視的新問題。

2.體征 隨著病變部位、范圍及病變程度而有所不同。典型的盆腔子宮內膜異位癥的表現為,子宮粘連致后傾固定,子宮可增大,一般不超過孕3 個月子宮大小。子宮一側或兩側附件區可觸及與子宮相連的不活動的囊性腫塊,直腸子宮陷凹或宮骶韌帶,子宮后壁下段等部位可觸及不規則的米粒大小至蠶豆大小硬節,單個或多個,觸痛明顯,有時在陰道、宮頸或手術瘢痕處、臍部等可見紫藍色結節,月經期更為明顯。

9 疾病病因

子宮內膜異位癥是一種良性病變。然而其發病何以如此廣泛,又如何形成病變,目前對此尚無定論,但是根據病情的實際情況,提出以下幾種致病因素。

1.種植學說

2.血源-淋巴性散播學說

3.體腔上皮化生學說

4.免疫學

10 病理生理

子宮內膜異位的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化發生周期性出血,伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。子宮內膜異位病變通常為多處,有表淺的,也可有較深的浸潤、深部浸潤及廣泛病變,可引起盆腔器官、腹膜表面及腸管粘連成團。在病變區可見紫褐色斑點或小泡,最終可發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊。子宮內膜異位病灶的外觀表現主要取決于病變時間的長短、部位、大小及浸潤深度而有所差異。

1.卵巢子宮內膜異位癥 卵巢子宮內膜異位癥最為多見,據報道發生于卵巢的子宮內膜異位癥為40%~50%,約80%累及一側卵巢,50%同時涉及雙側卵巢。早期在卵巢表面可見灰紅色、棕色、藍色的病變區。隨著病變的發展,異位的內膜向卵巢皮質侵入,異位內膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫,但以單個為多見,稱為卵巢子宮內膜異位囊腫,囊腫內含有暗褐色糊狀陳舊性血液,狀似巧克力液體,故又稱為卵巢巧克力囊腫。由于這種囊腫在初期常有穿破特點,一般不會長得很大,一般直徑多在5~6cm 以下,很少超過10cm,但也有直徑達25cm左右者,囊腫增大時表面呈灰藍色,可有棕色斑塊鑲嵌。經期囊腫內出血增多,囊內壓力增高,囊壁可出現小的裂隙,并可有極少量血液滲漏,裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應和組織纖維化所閉合,造成卵巢與周圍組織如子宮、闊韌帶或乙狀結腸、直腸等緊密粘連,被固定于盆腔內。手術分離過程中囊腫往往破裂,為卵巢子宮內膜異位囊腫的特征之一。

2.子宮后壁下段、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、直腸陰道隔的子宮內膜異位癥這些部位均于盆腔較低部位,與經血中的子宮內膜碎屑接觸機會最多,故為子宮內膜異位癥的好發部位。在這些部位病變為藍色、棕色或黑色結節或纖維化粘連之斑塊。當結節或斑塊位于宮骶韌帶或陰道直腸隔時,即使病變較小仍可觸及。隨著病變的發展,可累及雙側卵巢,陰道直腸隔,并造成盆腔廣泛粘連,使子宮直腸陷凹變淺或消失。宮骶韌帶及直腸陷凹部位的病變可發展侵入到直腸與陰道,形成可經陰道檢查發現的結節,向陰道后穹隆或直腸突出,累及直腸的肌層,可形成粘連,造成管腔粘連,但極少穿透直腸黏膜層。

3.宮頸、陰道、外陰部的子宮內膜異位癥 這些部位的子宮內膜異位癥一般較少見,且癥狀一般不典型。陰道子宮內膜異位癥可能由子宮直腸陷凹的病灶蔓延而來。宮頸子宮內膜異位病灶可能由于經前宮頸電灼或激光等手術創面未愈合而月經來潮,由子宮內膜碎屑種植而致,宮頸深部的病灶也可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來。外陰部的子宮內膜異位癥也可由于分娩時將子宮內膜種植于外陰傷口而致。宮頸部位的異位病灶可見宮頸表面暗紅或紫藍色小顆粒;陰道部病灶為紫藍色硬節或多個息肉樣突起;外陰部病灶可于病灶部位觸及硬節,并隨月經周期而變化,經期增大、脹痛,經后縮小,癥狀消失。

4.輸卵管子宮內膜異位癥 一般直接累及輸卵管者較少,偶可在其管壁漿膜層見到紫藍色斑點或小結節,輸卵管與周圍病變組織粘連,造成輸卵管扭曲而影響輸卵管的蠕動功能,但輸卵管一般通暢。據文獻報道輸卵管子宮內膜異位癥占10%,輸卵管系膜子宮內膜異位癥占10%。

5.腸道子宮內膜異位癥 腸道子宮內膜異位癥很少見,可累及闌尾盲腸及乙狀結腸、直腸等。其中闌尾子宮內膜異位癥占腸道子宮內膜異位癥的17%,盲腸占7%,而結、直腸部位占71%。盆腔子宮內膜異位癥同時累及闌尾者約占1%。據國外文獻報道在子宮內膜異位癥中直腸子宮內膜異位癥占5%~10%,闌尾及其他腸段的子宮內膜異位癥占2%~5%。在這些部位的病灶,首先侵犯腸管的漿膜層,繼而深入肌層,形成堅硬的結節、瘢痕、粘連,造成腸管變形、狹窄,但一般不侵犯黏膜層,因此腸黏膜完整。

6.泌尿道子宮內膜異位癥 泌尿道子宮內膜異位癥包括膀胱、輸尿管、尿道及腎臟子宮內膜異位癥。泌尿道子宮內膜異位癥約占所有子宮內膜異位癥的1.2%,其中累及膀胱者占84%,輸尿管占15%,腎臟及尿道極少。病變累及膀胱叁角區,患者可出現尿頻、尿急、尿痛,由于不侵犯膀胱黏膜,一般不伴血尿。但如果病灶大,經期由于黏膜充血可有輕微血尿。在膀胱鏡下,多數病人可顯示黏膜下腫塊呈紫藍色突起,經期紫色加深。子宮內膜異位癥侵及輸尿管時,如果病灶大可發生輸尿管梗阻;如果輸尿管周圍組織如宮骶韌帶、宮旁組織發生子宮內膜異位癥時,病變可累及輸尿管,可致局部輸尿管發生扭曲、狹窄、梗阻等,繼而發生輸尿管擴張、腎盂積水等。

7.腹壁子宮內膜異位癥 一般都出現于手術后的腹壁瘢痕,是手術時子宮內膜直接種植所致。一般發生于手術后數月至數年,在腹壁手術瘢痕的部位出現硬節,月經期發生疼痛,硬節增大。病灶多位于腹直肌鞘前后,常累及腹直肌和腹直肌鞘,病灶如向腹壁皮膚侵犯,可穿破皮膚,月經來潮時可見病灶出血。病灶切面呈灰白色或略帶黃色,可見多個含棕色液體的小囊。

8.其他部位的子宮內膜異位癥 子宮內膜異位癥除可發生于上述部位以外,還可發生于身體的其他部位,如腹股溝、臍、肺、橫膈等部位,但臨床上極為少見。發生于這些部位的子宮內膜異位灶可發生周期性疼痛,并觸及腫塊,如果為肺或橫膈部位病灶,可通過拍片或者CT 等發現。在月經期癥狀加劇,病灶增大。如果為臍部的內膜異位癥,可有臍部疼痛,紫藍色皮下結節,經期且有血性或棕色液體從臍部流出。如發生于肺部的子宮內膜異位癥,可出現周期性咯血。

鏡下檢查子宮內膜異位癥的典型結構為在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構,內膜間質及出血。病灶較少的區域也能看到較正常的內膜組織,并有含鐵血黃素的巨噬細胞。在較晚期的病例中,由于反復出血,上述典型的組織結構可能被破壞而難以發現,而出現臨床和鏡下病檢所見不一致現象,臨床表現極典型而內膜異位組織病理特征極少。

9.子宮內膜異位癥惡性變 異位癥病例中惡性變者罕見,惡變率<1%,收集世界文獻記載不滿100 例。惡變較易發生于卵巢巧克力囊腫,通常惡變為腺癌。良性的卵巢巧克力囊腫內壁呈紅色或暗棕色不一,根據出血范圍和持續時間而定;內壁可能薄而光滑或厚似天鵝絨樣,根據纖維組織或功能性子宮內膜多少而定。如在囊腔內發現乳頭狀或息肉樣病變,應考慮可能為惡性,其病理診斷標準為:①卵巢必須是良性子宮內膜異位癥的部位。②必須是一真正的腺癌。③必須證實從良性至惡性的移行區存在。

11 診斷檢查

診斷:根據本病的特點,凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經或伴不孕史,婦科檢查可捫得盆腔內有不活動包塊或痛性結節者,一般即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位癥。對于病情稍復雜者,還可進一步借助上述實驗室檢查及特殊檢查方法進行診斷,一般診斷并不困難,但在診斷的過程一定要詳細詢問病史,認真進行婦科檢查,尤其是婦科的叁合診檢查,綜合分析病情以得出正確的診斷。

實驗室檢查:

1.CA125 檢查

子宮內膜異位癥患者體液中的CA125 濃度升高,其濃度與子宮內膜異位癥的臨床呈正相關并隨月經周期而波動,這一特點有助于鑒別子宮內膜異位癥與其他婦科疾病。

2.抗子宮內膜抗體 抗子宮內膜抗體是子宮內膜異位癥的標志抗體,其靶抗原是子宮內膜腺體細胞中一種孕激素依賴的糖蛋白,分子量2.6 萬~4 萬,其產生與異位子宮內膜的刺激及機體免疫內環境失衡有關。許多學者用不同方法測出子宮內膜異位癥患者血液中含有抗子宮內膜抗體,其敏感性在56%~75%,特異性在90%~100%。患者經達那唑及GnRHa 治療后,血清中抗子宮內膜抗體明顯降低。故測定抗子宮內膜抗體有助于子宮內膜異位癥的診斷與療效觀察。

其他輔助檢查:

1.影像學診斷

(1)超聲檢查:超聲檢查通常應用在子宮內膜異位癥Ⅲ~Ⅳ期的患者,盆腔內形成了子宮內膜異位囊腫,多見卵巢巧克力囊腫。聲像圖不易與卵巢腫瘤相區別,需結合臨床和其他檢查予以鑒別。一般在盆腔內可探及單個或多個囊腫,囊腫直徑一般為5~6cm,很少>10cm。由于血液機化和纖維沉積,內膜異位囊壁較厚且粗糙不平,囊腫多與周圍組織緊密粘連,特別與子宮粘連較緊。月經期由于囊腫內出血,B 超下可稍增大。一般將卵巢子宮內膜異位癥的聲像圖分為4 種類型:囊腫型、多囊型、混合型和實體型。

2.子宮輸卵管造影(HSG) 子宮內膜異位癥的HSG 影像圖特征:①子宮不規則增大,宮體邊緣有小囊狀陰影;②子宮內樹枝狀或火炬狀陰影,宮體和宮底的兩側緣有毛刷狀改變;③雙側輸卵管可受壓,也可因粘連而增寬;④造影劑在盆腔內彌散不均勻。

子宮以外的異位灶可根據病變的部位行胸片、直腸鏡檢查。在可疑有泌尿道異位病變時,可作腎盂造影,分泌性和逆行性造影可診斷梗阻部位;病灶波及膀胱時,可行膀胱鏡檢。卵巢異位B 超可發現巧克力囊腫,但無特征性。病變的活組織檢查及用激素試驗性治療對確診有很大幫助。

3.CT 和MRI 檢查 多數病人的診斷及隨訪以超聲診斷為主,CT 掃描多表現為邊界、輪廓不清、密度不均勻的病灶,有出血者顯示為高密度,局部積液為低密度。MRI 的表現多變,根據所用脈沖序列不同及病灶內成分的不同而不同。完全出血性病灶在T1、T2 加權圖像上為均一密度的高信號,T2 加權圖像上信號升高。子宮腺肌瘤往往含有較多的二價鐵離子,其順應效應可引起病灶信號的降低,尤其在T2 加權圖像上更明顯,影響診斷的準確性。

4.腹腔鏡檢 在腹腔鏡廣泛開展前的年代,異位癥的診斷主要依靠病史和病理學檢查。其典型癥狀為進行性繼發性痛經(經前1~2 天開始,月經來潮后1~2 天消失)、不孕、性交不適或疼痛。出現排便疼痛或里急后重、尿頻或血尿、經間期痛時,應高度懷疑為異位癥。婦科檢查時發現子宮后屈固定、子宮骶骨韌帶結節狀粗厚、子宮直腸陷凹處痛性結節、單側或雙側卵巢腫大及壓痛,則更支持此診斷。

由于異位癥的病變范圍變異更大,微小病灶不易發現。文獻報道,如僅根據臨床診斷,誤診率可高達40.7%,漏診率為17.8%,即使應用B 超檢查,仍難發現按美國生育協會(AFS)分期的Ⅰ或Ⅱ期病例。腹腔鏡可直接觀察病灶并做活檢,以確定異位癥是否存在,尤其對無癥狀婦女或癥狀重但病理學檢查陰性者能早期診斷。腹腔鏡還可準確地測定病變范圍,做出統一的分期,并根據分期選擇合適的治療。

5.活檢 懷疑內膜異位病變處應做活檢,以提供正常的組織學診斷。活檢應從安全地區取材,即遠離重要臟器和血管,不致并發損傷和出血,子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶和卵巢表面是活檢的理想部分。

異位癥的病理學診斷主要依據顯微鏡下四種基本結構,即子宮內膜上皮、腺體(或腺樣結構)、間質和出血。已知持續有功能的子宮內膜異位病變具有破壞其鏡下特征的傾向,因此,早期病變常顯示典型的組織學,而體積大的卵巢巧克力囊腫,鏡下可能僅顯示充滿含鐵血黃素的巨噬細胞,伴不等量的纖維結締組織和炎性細胞。重要的是,子宮內膜間質是發生出血的原因,而非腺體或上皮,故即使只見到間質存在,也足以認為系此病的特征。

由于臨床實踐中往往不能獲取足夠的活檢材料,且1/3 活檢標本不能證實典型的組織學特征,僅能在內膜異位病灶中發現紅細胞、含鐵血黃素或充滿含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據,此時只能結合臨床癥狀及肉眼所見內膜異位病變特征做出診斷,但應注意排除其他病變存在。

12 鑒別診斷

對于該病的診斷,一般根據病史、臨床癥狀、體征能比較容易做出診斷,但在疾病的診斷過程中一定要注意與下列疾病相鑒別:

1.卵巢惡性腫瘤

2.盆腔炎性包塊

3.子宮腺肌病

4.直腸癌

5.與婦、外科急腹癥相鑒別 由于卵巢子宮內膜異位癥發生率的不斷升高,使子宮內膜異位囊腫破裂的發生率也不斷升高。當囊腫破裂時,由于大量囊內容物溢入腹腔產生突發性不可耐受的劇烈腹痛,此時往往易誤診為宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾炎腹膜炎等婦外科疾病。因此在疾病的診斷過程中,應仔細詢問病史,了解以往有否子宮內膜異位癥病史、停經史、發熱史等,均有助于進行鑒別診斷。

13 治療方案

1.藥物治療

(1)藥物治療的目的:主要為控制癥狀和解決生育要求,對非子宮內膜異位癥所致的疼痛在不能確診時,為了排除異位病灶的影響,可以試用藥物抑制卵巢功能的方案。前已述及,30%~50%的子宮內膜異位癥伴有不孕癥,對這一部分病人的治療目的主要是促進生育能力。一般宜從破壞性最小而有效的方法開始,若持續治療3~6 個周期無效,進一步可考慮較為復雜的治療方案,IVF-ET 等助孕技術可作為最后的選擇。

(2)藥物治療的方法:藥物治療包括對癥治療和激素抑制療法,前者適用于病變局限在Ⅰ~Ⅱ期有慢性盆腔疼痛,無生育要求者,對癥治療可能使病情發展,或導致不孕。使子宮內膜萎縮的激素治療比使蛻膜化的治療效果好,且在假孕期間,垂體與卵巢功能的抑制強于假絕經療法。用藥期間月經中期LHFSH、P、E2 水平均降低,外源性的雌/孕激素和子宮內膜以及異位內膜上相應的受體結合,導致內膜萎縮,水腫和蛻膜化等,繼而使病灶發生壞死吸收。

① 雌激素/孕激素誘發假孕療法:

A.口服避孕藥。由Kistner 于1958 年首用,此法系持續服用高劑量的雌/孕激素,使產生一種高激素性的閉經,其所產生的變化與妊娠期相似,故名假孕。各種口服避孕藥均可用來誘發假孕,其中以含高效孕激素類制劑效果最好,如炔諾孕酮(左旋18 甲基炔諾酮)0.5mg+炔雌醇(乙炔雌二醇)0.05mg 等。

用法:每天1 片,持續6~9 個月,每次突破性出血后增加1 片,至閉經為止,有效劑量因人而異。療效:癥狀的緩解取決于能否誘發閉經。部分患者在治療的開始,病灶可擴大,癥狀加重,以后逐步減輕。此法效果較達那唑(danazol),GnRHa 的效果為差。其不良反應禁忌證與避孕藥相同。

B.孕激素:單用人工合成的孕激素,通過抑制垂體促性腺激素的分泌,造成無周期性的低雌激素狀態,還可與細胞內的孕酮雄激素受體結合,直接對異位病灶起抗雌激素作用。人工合成的孕激素與內源性雌激素共同起作用,造成高孕激素性的閉經和蛻膜化,形成假孕。但由于內源性雌激素水平波動,容易發生突破性出血,可加用少量雌激素以形成典型的假孕。此法可用于達那唑(danazol)、GnRHa 禁忌者。常用的人工合成孕激素制劑可分為兩大類:一為C-2l 類孕激素,如甲羥孕酮(MPA)等;一為C-19 類孕激素,如孕叁烯酮(內美通)等,后者的雄性素作用較強。

用法:醋酸甲羥孕酮 (MPA)40mg/d 或炔諾酮(nore-thindrone)30mg/d 或醋酸炔諾酮(norethindrone acetate)15mg/d。晚期無生育要求又有手術禁忌證的患者,可用長效醋酸甲羥孕酮(depot-MPA)100~200mg,每月1 次。孕叁烯酮(內美通)1.25~2.5mg,每周2 次,用6 個月。

不良反應:較雌/孕激素聯合用藥少,醋酸甲羥孕酮(depo-MPA)具有吸收和排泄緩慢的特點,故適用于防止殘留病灶的復發。但因藥物吸收穩定可引起不規則出血。亦不適用于在治療后短期內有生育要求者。孕叁烯酮(內美通)的不良反應為體重增加(平均增加2.1kg)、頭痛、多汗、多毛和不規則出血,停藥后可自然恢復。

②達那唑 (danazol):20 世紀70 年代中期開始用于治療子宮內膜異位癥,至今仍為許多國家首選的藥物。它是一種甾體衍化物,結構上類似雄激素,17α-乙炔睪酮,經腸胃道迅速吸收并迅速代謝,由尿及糞便排泄。口服400mg 后2h 達到血液最高濃度(200μg/ml),平均半衰期為28h,單次口服400mg 后,60h血漿濃度降至27.5ng/ml。

A.作用機制:

a.可與多種受體結合,因而具有多方面的功能,在周圍循環內可與性激素結合球蛋白(SHBG)結合,降低SHBG 水平,使游離睪酮升高。在靶細胞內可與雄激素受體結合,達那唑-激素受體復合物進入細胞核,合成新的蛋白質

b.取代孕激素和可的松皮質類固醇結合球蛋白結合。

c.與細胞內雌激素不發生結合。

d.通過與甾體物質競爭活性酶,抑制腎上腺與卵巢甾體生成酶的作用。

e.在下丘腦-垂體水平,抑制中期FSH,LH 峰,降低兩者的基礎水平,并直接作用于卵巢,抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環中的甾體水平,導致在位和異位內膜萎縮。

f.可直接與子宮內膜的雄激素和孕激素受體結合,抑制內膜細胞的增生。

g. 達那唑的免疫調節作用,體外研究顯示達那唑可通過睪丸素、孕激素和糖皮質激素受體,影響細胞內鈣及cAMP/cGMP 而發揮作用。經達那唑治療后,體內自身抗體水平明顯下降,同時體內免疫球蛋白IgGIgMIgA 的含量也下降。近年來研究表明,子宮內膜異位癥病人外周血中巨噬細胞能促進自身子宮內膜細胞的增生,在加入達那唑后,細胞增生作用明顯受到抑制。

B.用法:月經第1 天,達那唑200mg,3~4 次/d,或12mg/(kg?d),持續6~9 個月。在閉經開始后,可減為600mg/d,用藥期間,血清E2 水平維持在20~50pg/ml。療程長短取決于個體的反應和疾病的分期,對僅有腹膜種植而無內膜異位瘤者,一般3~4 個月的閉經已足夠使病灶完全退化。<3cm 的內膜瘤,療程可延長至6 個月,>3cm 時,常需6~9 個月的療程,但通常病變不能徹底消失,可用外科手術清除之。

C.效果:治療效果決定于用藥的劑量和血清E2 反應的卵巢抑制程度。隨著用藥后閉經的開始癥狀即出現好轉,療程結束后約90%癥狀完全消失,腹腔鏡下治愈率為70%~90%。妊娠率在800mg/d 時為50%~83%。停藥1 年的復發率為23%,表明存在有殘余病灶,以后每年的復發率為5%~9%。

他莫昔芬(叁苯氧胺TAM):是一種非甾體類的雌激素拮抗藥。當具有正常卵巢功能的婦女服用他莫昔芬(TAM)時,可與雌激素競爭雌激素受體,降低雌激素的效應,并可刺激孕激素的合成,而起到抗雌激素作用。當卵巢功能低下時,他莫昔芬(TAM)表現為弱雌激素作用。

用法:每次10mg,2~3 次/d,連續服用3~6 個月。

副作用:為潮熱惡心嘔吐,水腫,陰道炎和抑郁等雄激素反應,但反應比達那唑輕。長期應用可能對子宮內膜起雌激素的刺激作用,而引起子宮內膜增生,甚至子宮內膜惡變等。故應嚴格選擇病例,有高危的對象應選用其他方法。

④孕叁烯酮(內美通):又名叁烯睪諾酮(R-2323)。為19-去甲睪酮衍生物,20 世紀80 年代開始用于治療子宮內膜異位癥。它具有復雜的激素與抗激素的特性,因而也是一種適合治療子宮內膜異位癥的藥物。研究表明孕叁烯酮(內美通)通過與調節基因表達的特異受體結合而對靶組織起作用,它可抑制垂體FSH 與LH 的分泌,與孕激素受體有強的結合能力,并能與雄激素受體結合,其雄激素作用與炔諾酮相似。對雌激素受體結合的作用微弱。

用法:月經第1 天開始,每次2.5mg,每周口服2 次,持續6 個月。

效果:A.疼痛消失:在治療的第1 個月,60%婦女疼痛減輕或消失,治療4個月90%的癥狀有所改善;B.AFS 評分:Mettler 報道孕叁烯酮(內美通)治療6個月后AFS 評分從治療前的平均15.5 分降至2.0 分,表明病情明顯縮小;C.妊娠率:治療后24 個月的妊娠率為60%左右,略高于達那唑;D.復發率:12%~17%。

⑤GnRHa:人工合成的GnRHa 類似物具有兩種特性,即對垂體的GnRH 受體有高度的親和力,并可抵抗內肽酶的降解而延長半衰期,長效制劑可維護4 周的有效濃度。在應用的早期,認為此化合物有促進妊娠的作用,故命名為GnRH 促效劑,后來明確在用藥2 周后,可出現短暫的FSH、LH 升高,繼之急劇下降調節作用。常用的制劑和用法。

藥物的療效因個體而不同,劑量可有增減,一般而言,由于鼻腔充血噴鼻的吸收常不穩定。療程以6 個月為宜,當出現嚴重低雌激素狀況時,療程相應縮短。治療效果與達那唑相近。癥狀完全緩解率>50%,部分緩解率>90%,病灶縮小及腹腔鏡評分減少約50%。

副反應:主要為垂體-卵巢軸功能低下,雌激素水平降低所引起的類似絕經期綜合征的表現,如潮熱、多汗、血管舒縮不穩定、乳房縮小、陰道干燥為常見的反應,占90%左右,一般不影響繼續用藥。嚴重雌激素減少(E2<20pg/ml),可增加骨中鈣的吸收而發生骨質疏松癥,其嚴重程度不一致,多于停藥后恢復。原有偏頭痛和抑郁者不宜應用,以免加重原有癥狀。用藥期宜定期檢測E2 水平來指導用藥劑量,至于E2 需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量,以及臨床療效是否與激素低下的嚴重程度一致等問題,目前尚不甚清楚。Barbieri 報道不同組織的雌激素閾值不一,根據子宮內膜對達那唑的反應,在治療期間E2 濃度以20~60pg/ml 為宜。

米非司酮:又名RU-486。為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物。米非司酮(RU-486)治療子宮內膜異位癥的作用機制主要是其抗孕激素作用,用藥后造成閉經,使病灶萎縮。不良反應輕,療效好,是一種頗有希望的治療方法。

用法:50mg/d,連續6 個月,在用藥的第1 個月即閉經,用藥期間癥狀消失,約50%患者雄激素保持在生理水平。國內試用低劑量,10mg/d 連續90 天,亦獲滿意療效。其療效與達那唑和GnRHa 相近。

不良反應:主要為抗皮質激素的反應,其他副作用有惡心,嘔吐,頭暈和疲倦等。

2.手術治療

(1)開腹手術治療:外科手術是惟一可以根治本病的手段。由于腹腔鏡的普及使用,使得本病得以早期診斷,加上其與不孕的密切關系,因此對年輕而又有生育要求的患者來說,保守性外科治療越來越顯得重要。

保守性手術治療的目的大致有以下幾點:①清除病灶和粘連;②恢復正常解剖關系;③止血;④非創傷性和整形手術。

手術指征:

①疼痛:疼痛指慢性盆腔痛、性交痛和痛經。疼痛的程度與病變的RAFS 分級無關,而與病灶的深度和范圍相關,故摘除卵巢或抑制卵巢的功能可以治療疼痛,摘除病灶也可有效的治療疼痛。

②包塊:因卵巢異位囊腫或闊韌帶內的異位包塊,子宮直腸陷凹內的異位結節和粘連的子宮而行腹腔鏡檢查,發現其中約0.04%為惡性腫瘤,故應根據患者的年齡、包塊大小和性質、患病時間及B 超診斷等仔細選擇病人。包塊大小與性質有關,據報道<5cm 者,約1%為惡性;5~10cm 者,有11%為惡性;>10cm 者,惡性占72%。

③不孕:子宮內膜異位癥合并不孕的患者,手術是否為首選治療意見不一致,如對僅有色素沉著的極早期病變或小的異位灶,手術能否改善受孕率和減輕疼痛,意見不一,反對的意見認為表淺部位的手術非但無效,相反還會造成粘連等不良后果,且顯微病灶又無法徹底清除。而主張施行手術治療的意見則認為子宮內膜異位癥患者不孕癥的發病率確實高于正常婦女,及時施行腹腔鏡檢在確診本病的同時,還可發現其他不孕的原因,并進行必要的治療,如伴有疼痛者則更應及早進行手術。

剖腹手術操作同常規外科手術。

(2)腹腔鏡手術治療:腹腔鏡的優點為方便,恢復快,損傷小且經濟。

①表淺異位病灶的處理:小而表淺的病灶可用單極或雙極電凝,熱凝或氣化,盡量將病灶提起,以免損傷周圍組織。如能將病灶去除后加凝固效果最好。大的病灶可行鈍性分離,繼而用剪刀或激光在周圍的正常腹膜上進行操作。

②子宮直腸陷凹封閉的處理:子宮直腸陷凹封閉提示有直腸陰道深部的病灶。子宮直腸陷凹部分封閉時,直腸膨起與骶韌帶粘連并與子宮相連。部分封閉表示腹膜下有深層種植病灶,使直腸位置改變。當直腸子宮陷凹完全封閉時,常與周圍器官粘連。施行手術前應首先明確患者的治療目的,如為解除疼痛,則應將病灶整塊切除。如因不孕,則需以恢復子宮、輸卵管和卵巢的解剖和生理功能為主。手術中應仔細辨認鄰近器官的解剖,無論用什么種類的手術處理異位病灶,均應從表淺到深層,并盡量將病灶提起,以免損傷鄰近器官。最后盡可能地將創面進行腹膜化,預防術后粘連。

③卵巢子宮內膜異位囊腫(巧克力囊腫)手術:卵巢子宮內膜異位囊腫占子宮內膜異位癥的50%~70%。其病變表現與其他部位不同,在同一個囊腫內可以表現不同的組織成分,如囊腫上皮、輸卵管纖毛上皮、子宮內膜和間質組織,和吞噬有含鐵血黃素的巨噬細胞。

A.腹腔鏡下卵巢內膜異位囊腫穿刺術:為最簡單的手術,適用于小的或粘連緊密不能剝離的囊腫。操作步驟如下:a.于囊腫最突出點進行穿刺;b.吸出囊內液體;c.將囊內和盆腔內沖洗干凈;d.電凝或激光破壞囊壁。

B.卵巢異位內膜瘤開窗術:a.于囊腫最突出點行一電凝帶,b.沿電凝帶作一切口;c.吸除囊內物,沖洗干凈;d.電凝切口邊緣止血,保留切口開放;e.沖洗。

C.囊壁剝離:a.于囊腫最突出點行一電凝帶,沿電凝帶作一切口;b.清除囊內容物,邊操作邊沖洗和吸引;c.分離囊壁與卵巢皮質;d.用抓鉗抓住囊壁,順一個方向扭轉;e.囊壁全部扭除后,電凝止血;f.切口保留開放或縫合;g.如囊壁與卵巢不易分離時,找到分界線,用抓鉗夾住囊壁提起,看清分界面,用尖頭電凝或激光仔細進行分離。

D.卵巢部分切除術:囊腫較大,粘連較緊,不能剝離干凈時,可考慮卵巢部分切除術。操作步驟如下a.于囊腫底部與卵巢交界處,電凝或激光切割囊腫;b.盡量保留正常卵巢組織;c.如估計保留的卵巢組織過少,可留下部分囊壁;d.電凝殘留囊壁,以防復發;e.縫合卵巢。

E.卵巢摘除術:僅用于卵巢組織已完全被異位內膜組織破壞,且粘連嚴重無法行卵巢部分切除的情況下。手術操作與其他卵巢囊腫摘除相同;a.抓鉗提起卵巢,暴露囊腫蒂部;b.于蒂部結扎3 次;c.于第2、3 結之間電凝切割下囊腫;d.電凝蒂部止血和防止粘連;e.囊壁可換大號穿刺器取出,必要時可先搗碎后再取出。

3.藥物與外科聯合治療 子宮內膜異位癥的保守治療有3 種方法:手術,藥物抑制和二者合并應用。治療方式的選擇一般取決于疼痛,不孕和病變的嚴重程度。當前,腹腔鏡已在成為所有微小病變,絕大多數輕癥病變和多數中到重度病變的首選治療方法,但大多數學者認為相當一部分患者仍需要合并藥物治療。外科治療可恢復正常解剖關系,去除病灶并同時分離粘連,但也有不足之處,如術后的粘連可能導致不孕,嚴重的粘連使病灶徹底清除,顯微鏡下和深層的病灶無法看到,術后的并發癥有時難以避免等。藥物治療雖有較好的療效,但停藥后短期病變可能復發,致密的粘連妨礙藥物到達病灶內而影響療效。多年來,一直采用手術前后的藥物治療,理想的措施是在用藥后的3~6 個月無效時,行二次腹腔鏡檢以明確原因,及時治療。術后的粘連是影響手術效果的主要原因,術前應用達那唑或GnRHa,在低雌激素的作用下,腹腔內充血減少,毛細血管充血和擴張均不明顯,有利于手術的摘除。同時,腹腔液容量減少且清亮,其中纖維蛋白含量降低,使粘連易于剝離,卵巢異位囊腫易于剝離。腹腔內的上述改變,還可以預防術后粘連形成。

術后應用1~2 個月的藥物,可以抑制手術漏掉的病灶,預防手術后的復發。輕度子宮內膜異位癥的病灶清除后,可用不同抑制性藥物,因在手術后腹腔內環境改變,有利于生育力的恢復,多數手術后的妊娠發生在手術后的1 年以內,在此期間可以考慮誘發排卵治療,促進生育。手術后6~12 個月仍未妊娠,在找出不孕的原因的同時,可給予抑制子宮內膜異位癥的藥物治療。

4.治療方法的選擇 子宮內膜異位癥的治療方法很多,主要根據病人的年齡、不孕時間長短、癥狀嚴重度、病變范圍以及RAFS 分期來做出選擇。目前認為,病灶的形態學特點和甾體激素受體測定對選擇治療方法將日顯重要。

(1)治療決策前的考慮:

①自然病程:傳統觀念是隨著時間的推移,異位內膜種植物數目及大小進行性增加。Buttram 和Betts 未能證實病人的年齡和疾病嚴重程度之間有顯著聯系,此種間接證據使人推測并非所有異位癥病人病情皆有進行性加劇的特點。Thomas和Cooke(1987)報道前瞻性用安慰劑對照研究,在安慰劑應用前后用腹腔鏡確定病變范圍,結果發現用安慰劑6 個月后,病情確有進行性加重;但在17 例輕微、輕度異位癥中,4 例用安慰劑后,病變完全消除。提示輕癥病例有可能自然痊愈,但尚需進一步評估確定。如能預測何種病例不治會加劇,何種病例不治可能好轉,將對抉擇治療方案有重大價值。

②疾病嚴重度:首先要考慮的是盆腔器官是否受損和粘連,因為任何一種激素治療均不能使粘連松解、輸卵管復通,即藥物對解剖結構變化不可能改善。相反,手術不但能去除內膜異位病灶,且可糾正異位癥引起不孕的機械性因素,故是兼治不孕的合理選擇。

病變廣泛的異位癥患者應采取手術治療,手術方式根據臨床分期而定。是否僅用手術一項或與藥物聯用雖有爭論,但大多主張圍手術期用藥,尤以布舍瑞林(buserelin)最好。

③年齡與生育狀況:病人主訴不孕時,考慮年齡因素尤為重要。對十分年輕的異位癥患者,一系列藥物治療是合適的;但對年齡稍大(30 歲左右)的婦女,藥物治療可能是浪費時間,此時采取手術治療更為實際;年齡更大的婦女(40 歲以上),如已完成生育,但要求避免卵巢早衰,按布舍瑞林(buserelin)建議可切除子宮和異位灶,保留全部或部分卵巢組織,以維持內分泌功能。接近絕經期病人(45 歲以上),可行藥物治療使能渡過更年期,卵巢功能衰退后異位癥常能自愈。但對重度患者或伴有生殖器其他病變時,宜行全子宮及雙側附件切除術。如保留一側卵巢,可能激活殘存的異位內膜而使癥狀再發,故術后應給予藥物治療3~6 個月。

④形態學標準:由于異位內膜的基本組織結構和正常子宮內膜相似,致使人們簡單地設想,子宮內膜異位癥就是異位的子宮內膜。事實上,異位內膜和自身子宮內膜的形態學、組織化學生物化學所見常有不同:

A.異位內膜分化程度不一,分化不成熟者對性激素不敏感,尤其對孕激素無反應。因此異位內膜和子宮內膜對內源性卵巢激素的效應可能不同步,而使兩者的組織不完全一致。

B.異位內膜代謝功能較差,不論在其腺上皮、表面上皮或螺旋小血管內皮中,堿性磷酸酶活性均較子宮內膜為弱。異位內膜表面上皮及吞噬細胞中酸磷酸酶活性明顯增加,酸性磷酸酶溶酶體酶,由此提示細胞內分解代謝自溶作用增強。

C.胞漿和胞核內ER、PR 水平及周期性變化也顯然有別,異位內膜中ER 及PR 水平較自身子宮內膜低,且通常只存在一種性激素受體。利用此種差異可能預測異位癥患者對治療的反應,估計對激素治療無效應者,應采取手術治療。

(2)治療方法的選擇:

①期待治療:對輕微或輕度異位癥患者,一些學者建議行期待治療。        Schenken和Malinak 報道75%(12/16)輕度異位癥未經治療者,在1 年內受孕,而經保守性手術者的妊娠為72.4%(21/25)。Seibel 等前瞻性研究結果,19 例輕微異位癥中,13 例在觀察1 年內受孕,妊娠率為68%;與此相比,13 例用達那唑治療6個月再觀察半年者,僅5 例受孕,妊娠率為38%。目前認為如患者年輕,病變輕微,經腹腔鏡診斷后,可觀察等待6~9 個月,因30%~60%此種患者雖未治療也可受孕。

②藥物治療:現已有多種藥物可供應用,根據年齡、孕育史及病情輕重做出選擇。今后如能用形態學標準來決定治療方式,將比現在采取的其他標準更起主導作用,有望于達到合適治療、提高療效的目的。

③手術治療:自從新技術的推廣應用,包括顯微外科技術、腹腔鏡和激光手術,使手術治療地位日顯重要。

不孕是異位癥的主要癥狀之一,生育力的恢復是評估療效的重要標志。Olive和Martin 復習文獻,對異位癥病人采用各種方法治療后的生育率進行比較,結果為:A.輕度異位癥的治療不能證明何種方法最優越。B.重度異位癥以無損傷性顯微手術和腹腔鏡激光術成功率最高。C.期待療法和藥物治療的累積妊娠率(生命表法)因分期期別顯然不同,期別晚者妊娠率低;而顯微手術或腹腔鏡激光術后妊娠率與期別無明顯關系。

④個體化治療:異位癥患者個體化治療是最合理的方法。

A.異位癥伴不孕:

a.不孕癥伴輕微或輕度異位癥,如患者年輕、無癥狀、病變輕可試行期待療法,但應充分估價其他不孕因素并糾正之。如仍未妊娠,采用經驗治療即藥物治療或保留功能性手術。年齡較大者,期待療法或長期激素治療不合適,保守性手術為首選。如以上方法失敗,可輔加促進生育措施,根據情況采用子宮直腸陷凹受精、配子輸卵管內移植(GIFT)或體外受精(IVF)。

b.不孕癥伴中或重度異位癥,因存在盆腔粘連,治療方法與上不同。聯合治療應用最廣泛,但年齡較大病人需及早手術,只能考慮短期的圍手術期藥物治療。術后受孕失敗時,輔助生育措施是進一步的可能選擇,根據病變及具體條件決定方法,多半需作IVF。

B.異位癥伴盆腔疼痛:

a.要求生育患者:輕微或輕度病變時,參考年齡因素可選用藥物治療或保守性手術。較嚴重病變婦女則最好采用聯合治療,必要時作骶前神經切除術,以解除盆腔疼痛。

b.無生育要求患者:輕度患者可用非激素藥物,目的僅為止痛,也可以應用激素治療。較嚴重病變婦女常需聯合治療,因為單用激素癥狀不易完全緩解。根治性手術通常作為二線治療,如異位癥病程已被藥物控制,則保留卵巢功能更為可能。

⑤復發病例的治療:治療后1 年內復發率各家報道不一,為16%~52%。復發病例的治療和初治病例一樣,仍是根據病人的癥狀以決定治療原則。藥物治療可以控制疾病的發展,同時可用重建手術去除殘余病變和糾正解剖學異常。

14 并發癥

由于子宮內膜異位癥的生物學特性和多系統病變,其并發癥亦表現為多樣性。

15 預后及預防

預后:子宮內膜異位癥為良性疾患,但作為“惡性”,治療十分棘手,除根治性手術外幾無治愈的可能,對此患者及醫師應有足夠的思想準備。

預防:根據子宮內膜異位癥發生的原因,為了防止子宮內膜異位癥的發生,可采取下列預防措施:

1.月經期間應避免不必要的婦科檢查,必須檢查時切忌過度用力擠壓子宮,以防將子宮內膜擠入輸卵管,引起腹腔子宮內膜種植。

2.月經期間避免做宮腔內手術,如輸卵管通暢試驗,一定要在月經干凈后3~7 天進行,如果經血未凈時手術,可將子宮內膜碎屑經輸卵管進入腹腔,造成異位種植。

3.盡量避免在接近月經期進行婦科手術,必須進行時應動作輕柔,避免用力擠壓。

4.堅持避孕,不做或少做人工流產術,由于采用負壓吸宮,如果在手術操作時使用的壓力及使用方法不適當時,也可造成血液倒流入腹腔,引起子宮內膜異位種植。

5.子宮極度后屈或宮頸、陰道狹窄,先天性無陰道(有子宮)等生殖道畸形,宮頸粘連都可造成經血排出不暢或者不能排出,經血逆流而造成子宮內膜異位癥,故應積極治療上述疾病,以防子宮內膜異位癥的發生。

6.避免醫源性種植 在行子宮肌瘤剔除術,尤其是手術時穿透子宮腔者,或剖宮產、剖宮取胎手術者,都應保護好手術切口,以免將子宮內膜碎屑種植于切口造成腹壁切口子宮內膜異位癥,或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內膜異位癥。

7.注意經期衛生,月經期禁止性生活。

16 流行病學

文獻報道有關子宮內膜異位癥的發病率范圍差異甚大,可自1%~50%不等,一般報道為15%左右,與因不同疾病而行各種手術的種類有關。

子宮內膜異位癥的發病率除與不孕和盆腔疼痛有關外,還與婦女年齡、職業、月經狀況等有密切關系。子宮內膜異位癥多發生于生育年齡,至絕經后消退,而在青少年女性中罕見。就患者職業而言,以干部、教師、技術員較多,農民及無職業者少。研究結果還表明:初潮早、月經周期短(≤27 天)、行經時間長(≥8天)或月經過多者子宮內膜異位癥發病率增高。對206 例確診為內膜異位癥的患者進行對照分析,發現初潮年齡與發病危險呈負相關。

由于缺乏無損傷性的檢測子宮內膜異位癥的方法,子宮內膜異位癥的總體人群發病率仍屬未知,因此需要建立一種無創的、特異性的檢測方法,以便能真正掌握該疾病的流行病學。

17 特別提示

月經期間應避免不必要的婦科檢查,必須檢查時切忌過度用力擠壓子宮,以防將子宮內膜擠入輸卵管,引起腹腔子宮內膜種植。堅持避孕,不做或少做人工流產術,由于采用負壓吸宮,如果在手術操作時使用的壓力及使用方法不適當時,也可造成血液倒流入腹腔,引起子宮內膜異位種植。注意經期衛生,月經期禁止性生活。

治療子宮內膜異位的穴位


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    2019/8/18 17:01:59 | #0
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