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子宮頸癌

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1 拼音

zǐ gōng jǐng ái

2 英文參考

cervical cancer[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 概述

子宮頸癌(cervical cancer[1])是指以白帶月經過多,不規則陰道出血,性交后出血,腰腹作痛及貧血、嚴重消瘦等全身衰竭癥狀為主要表現的位于子宮頸部的惡性腫瘤[1]

子宮頸癌在世界各地都有發生,是人體最常見的癌瘤之一,不但在女性生殖器官癌瘤中占首位,而且是女性各種惡性腫瘤中最多見的癌瘤,但其發病率有明顯的地區差異。我國宮頸癌的發生,在地理分布上的特點是高發區常連接成片。各省宮頸癌相對高發區的市、縣也常有互相連接現象。總的趨勢是農村高于城市、山區高于平原。根據29個省、市、自治區回顧調查我國宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第四位,占女性癌的第二位。宮頸癌患者的平均發病年齡,各國、各地報道也有差異,我國發病年齡以40~50歲為最多,60~70歲又有一高峰出現,20歲以前少見。

4 辨證分型

4.1 子宮頸癌·肝氣郁結證

子宮頸癌·肝氣郁結證(cervical cancer with syndrome of liver qi depression[1])是指肝失條達,氣機不暢,瘀阻胞宮,以白帶及月經過多,不規則陰道出血,胸脅少腹脹滿,心情憂郁心煩易怒,渾身竄痛口苦咽干小便短黃,舌邊尖紅,苔薄白,脈弦澀為常見癥的子宮頸癌證候[2]

4.2 子宮頸癌·濕熱瘀毒證

子宮頸癌·濕熱瘀毒證(cervical cancer with syndrome of poisonous damp-heat and static blood[1])是指濕熱瘀毒互結,損傷沖任,阻滯胞宮,以白帶增多,色如米泔,或粉污,惡臭,陰道不規則出血或性交后出血,少腹脹痛,口干苦,小便黃赤大便干燥舌紅或暗紅,苔白膩或黃膩,脈滑數為常見癥的子宮頸癌證候[2]

4.3 子宮頸癌·肝腎陰虛證

子宮頸癌·肝腎陰虛證(cervical cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[1])是指肝腎陰虛虛熱內生,熱擾沖任胞宮,以帶下惡臭,狀如肉汁,經期延長,量多,或不規則陰道流血,頭暈耳鳴目眩口干,腰膝酸痛手足心熱失眠多夢小便澀痛,大便干結,舌紅,苔薄黃或花剝,脈細數為常見癥的子宮頸癌證候[2]

4.4 子宮頸癌·脾腎陽虛證

子宮頸癌·脾腎陽虛證(cervical cancer with syndrome of yang deficiency of spleen and kidney[1])是指脾腎陽虛,沖任不溫,胞宮阻滯,以帶下淋漓不斷,清稀腥臭或陰道流血量多,神疲乏力腰酸背痛面色蒼白畏寒納呆少腹墜痛,舌淡,苔白,脈沉細而弱為常見癥的子宮頸癌證候[2]

5 診斷

根據病史和臨床表現,尤其有接觸性出血者,首先應想到有宮頸癌的可能,應做詳細的全身檢查婦科檢查,并采用以下輔助檢查:

5.1 (一)子宮頸刮片細胞學檢查

是發現宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。但注意取材部位正確及鏡檢仔細,可有5%~l0%的假陰性率,因此,均應結合臨床情況,并定期檢查,以此方法作篩選

5.2 (二)碘試驗

正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原,可被碘液染為棕色,而宮頸管柱狀上皮,宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(包括鱗狀上皮化生,不典型增生,原位癌浸潤癌區)均無糖原存在,故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后,擦去表面粘液,以碘液涂抹宮頸及穹窿,如發現不正常碘陰性區即可在此區處取活檢送病理檢查。

5.3 (三)宮頸和宮頸管活體組織檢查

在宮頸刮片細胞學檢查為Ⅲ~Ⅳ級以上涂片,但宮頸活檢為陰性時,應在宮頸鱗一柱交界部的6、9、12和3點處取四點活檢,或在碘試驗不著色區及可疑癌變部位,取多處組織,并進行切片檢查,或應用小刮匙搔刮宮頸管,將刮出物送病理檢查。

5.4 (四)陰道鏡檢查

陰道鏡不能直接診斷癌瘤,但可協助選擇活檢的部位進行宮頸活檢。據統計,如能在陰道鏡檢查的協助下取活檢,早期宮頸癌的診斷準確率可達到98%左右。但陰道鏡檢查不能代替刮片細胞學檢查及活體組織檢查,也不能發現宮頸管內病變。

5.5 (五)宮頸錐形切除術

在活體組織檢查不能肯定有無浸潤癌時,可進行宮頸錐形切除術。但目前診斷性宮頸錐形切除術已很少采用。當宮頸癌確立后,根據具體情況,可進行肺攝片淋巴造影,膀胱鏡,直腸鏡檢查等,以確定宮頸癌臨床分期。

6 治療措施

子宮頸癌的處理分非典型增生,原位癌、鏡下早期浸潤癌,浸潤癌的處理方法

6.1 (一)治療原則

1.不典型增生:活檢如為輕度非典型增生者,暫按炎癥處理,半年隨訪刮片和必要時再作活檢。病變持續不變者可繼續觀察。診斷為中度不典型增生者,應適用激光、冷凍、電熨。對重度不典型增生,一般多主張行全子宮切除術。如迫切要求生育,也可在錐形切除后定期密切隨訪。

2.原位癌:一般多主張行全子宮切除術,保留雙側卵巢;也有主張同時切除陰道1~2cm者。近年來國內外有用激光治療,但治療后必須密切隨訪。

3.鏡下早期浸潤癌:一般多主張作擴大全子宮切除術,及l~2cm的陰道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉移的可能性極小,不需消除盆腔淋巴組織。

4.浸潤癌:治療方法應根據臨床期別,年齡和全身情況,以及設備條件。常用的治療方法有放射、手術及化學藥物治療。一般而言,放療可適用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手術療效與放療相近;宮頸腺癌對放療敏感度稍差,應采取手術切除加放療綜合治療

6.2 (二)手術治療

采用廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結消除。切除范圍包括全子宮、雙側附件、陰道上段和陰道旁組織以及盆腔內備組淋巴結(子宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總下段淋巴結)。手術要求徹底、安全、嚴格掌握適應征、防止并發癥。

6.3 (三)手術并發癥及處理

1.手術并發癥有術中出血、術后盆腔感染、淋巴囊腫、潴潞留、泌尿系統感染輸尿管陰道瘺等。

2.手術并發癥的處理,近年來,由于手術方法和麻醉技術的改進,預防性抗生素的應用,以及術后采用腹膜外負壓引流等措施,上述并發癥的發生率已顯著減少。

6.4 (四)放射治療

為宮頸癌的首選療法,可應用于各期宮頸癌,放射范圍包括子宮頸及受累的陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結。照射方法一般都采取用內外照射結合,內照射主要針對宮頸原發灶及其鄰近部位,包括子宮體、陰道上部及其鄰近的宮旁組織(“A”)點。外照射則主要針對盆腔淋巴結分布的區域(“B”)點。內放射源采用腔內鐳(Ra)或137銫(137Cs),主要針對宮頸原發病灶。外放射源采用60鉆(60Co),主要針對原發病灶以外的轉移灶,包括盆腔淋巴結引流區。劑量一般為60Gy。目前對早期宮頸癌多主張先行內照射。而對晚期癌,特別是局部瘤體巨大,出血活躍,或伴感染者則以先行外照射為宜。

6.5 (五)化學治療

到目前為止子宮頸癌對大多數抗癌藥物不敏感,化療的有效率不超過15%,晚期患者可采用化療、放療等綜合治療。化療藥物可采用5-氟脲嘧啶阿霉素等進行靜脈或局部注射。

7 病因學

關于子宮頸癌的發病原因尚不清楚,國內外大量資料證實,早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。目前也有認為包皮垢中的膽固醇細菌作用后可轉變為致癌物質。也是導致宮頸癌的重要誘因。

近年來還發現子宮頸癌與性交而傳染的某些病毒有一定關系,如:

①人類疤疹病毒Ⅱ型(HSV—2),因HSV—2抗體檢查在浸潤性宮頸癌的病人中80%~100%陽性

②人類乳頭瘤病毒(HPV),對各類宮頸癌組織進行HPV特異性抗原檢測,均提示子宮頸癌的發病與HPV感染有關;

③人類巨細胞病毒(CMV)。國內外均有報道,子宮頸癌前病變不典型增生患者血清CMV抗體滴度均高;動物實驗證明CMV-DNA具有惡性轉化能力。因此,病毒感染成為近年來研究宮頸癌發病原因的重要課題之一。

8 病理改變

鱗狀細胞癌          子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主,約占90%~95%,腺癌僅占5%~10%。但兩者癌在外觀上并無特殊差別,且均發生在宮頸陰道部或頸管內。

8.1 (一)目觀

在發展為浸潤癌前,肉眼觀察無特殊異常,或類似一般宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現,宮頸可表現以下四種類型:

1.糜爛型:環繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區,或有不規則的潰破面、觸及易出血。

2.外生型:又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起,繼而發展向陰道內突出的大小不等的菜花狀贅生物,質脆易出血。

3.內生型:又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬,但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍

4.潰瘍型:不論外生型或內生型進一步發展后,癌組織壞死脫落,形成潰瘍,甚至整個子宮頸為一大空洞所替代,因常有繼發性感染,故有惡臭的分泌物排出。子宮頸癌尤其是腺癌也可向頸管內生長,使子宮頸成桶狀增大,這也是內生型的一種。

8.2 (二)鏡查

1.不典型增生:不典型增生表現為底層細胞增生,底層細胞不但增生,而且有細胞排列紊亂及細胞核增大、濃染、染色質分布不均等核異質改變。

不典型增生可分為輕、中及重度。①輕度不典型增生(間變I級):上皮細胞排列稍紊亂,細胞輕度異型性,異型上皮占據上皮層的下三分之一。②中度不典型增生(間變Ⅱ級):上皮細胞排列紊亂,異型性明顯,異型上皮占據上皮層的下三分之二。③重度非典型增生(間變Ⅲ級):幾乎全部上皮極性紊亂或極性消失,細胞顯著異型性和原位癌已不易區別。

2.原位癌:原位癌(CIS)又稱上皮內癌。上皮全層極性消失,細胞顯著異型,核大,深染,染色質分布不均,有核分裂相。但病變仍限于上皮層內,未穿透基底膜,無間質浸潤。異型細胞還可沿著宮頸腺腔開口進入移行帶區的宮頸腺體,致使腺體原有的柱狀細胞為多層異型鱗狀細胞所替代,但腺體基底膜仍保持完整,這種情況稱為宮頸原位癌累及腺體。

3.鏡下早期浸潤癌:鏡下早期浸潤癌在原位癌基礎上,偶然可發現有癌細胞小團已穿破基底膜,似淚滴狀侵入基底膜附近的間質中,浸潤的深度不超過5mm,寬不超過7mm,也無癌灶互相融合現象,也無侵犯間質內脈管跡象時,臨床上無特征。

4.鱗狀上皮浸潤癌:當癌細胞穿透上皮基底膜,侵犯間質深度超過5mm,稱為鱗狀上皮浸潤癌。在間質內可出現樹枝狀、條索狀,彌漫狀或團塊狀癌巢。

根據病理切片,癌細胞分化程度可以分為三級:①I級:分化好。癌巢中有相當數量的角化現象,可見明顯的癌珠。②Ⅱ級:中等分化(達宮頸中層細胞的分化程度),癌巢中無明顯角化現象。③Ⅲ級:未分化的小細胞(相當于宮頸底層的未分化細胞)。

5.腺癌:腺癌來源于被覆宮頸管表面和頸管內腺體的柱狀上皮。鏡檢時,可見到腺體結構,甚至腺腔內有乳頭狀突起。腺上皮增生為多層,細胞低矮,異型性明顯,可見核分裂相。如癌細胞充滿腺腔,以致找不到原有腺體結構時,往往很難將腺癌與分化不良的鱗癌區別。如腺癌與鱗癌并存時稱為宮頸腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高,轉移早、預后差。

9 臨床表現

9.1 (一)陰道出血

當癌腫侵及間質內血管時開始出現流血。最早表現為任何年齡的婦女,性交后或雙合診后有少量出血或陰道排液增多者。尤其在絕經前后少量斷續不規則,晚期流血增多,甚至因較大血管被侵蝕而引起致命的大出血。一般外生型癌出血較早,血量也多;內生型癌出血較晚。

9.2 (二)陰道排液

一般多發生在陰道出血之后,最初量不多,無臭。隨著癌組織潰破,可流漿液性分泌物;晚期癌組織壞死,感染則出現大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

9.3 (三)疼痛

為晚期癌癥狀。當宮頸旁組織明顯浸潤,并已累及盆壁,閉孔神經,腰能神經等,可出現嚴重持續的腰骶部或坐骨神經疼痛。盆腔病變廣泛時,可因靜脈和淋巴回流受阻,而導致患側下肢腫脹和疼痛。

10 并發癥

子宮癌合并妊娠較為少見,國內報導占宮頸癌總數0.92%~7.05%,國外文獻報道占1.01%。病人可因先兆流產或產前出血而就診,陰道涂片及活體組織檢查可確定診斷,早孕婦女如有陰道流血應常規窺器檢查宮頸,以及作宮頸刮片細胞學檢查。

妊娠對子宮頸癌的影響,妊娠時由于盆腔內血液供應及淋巴流速增加,可能促進癌瘤的轉移;且在分娩時會發生癌瘤擴散,嚴重出血及產后感染。妊娠時由于受雌激素影響、宮頸移行帶細胞增生活躍,可類似原位癌病變,但還有定向分化,極性還保持,這些變化產后均能恢復。妊娠期也可能合并原位癌,產后不能恢復。應仔細區別。

治療方法需根據癌腫發展情況和妊娠月數而定。I期及Ⅱa期而合并早期妊娠者,可用根治術;或先放射治療,待胎兒死亡自然排除后,再行根治術,或繼續放射治療。早孕者可行剖宮取胎,同時行根治術。各期子宮頸癌合并晚期或已臨產者,均應行剖宮產術,以后再作手術或放射治療。

11 預后

癌瘤患者經治療后臨床癥狀與體征均消失,但經過6個月以上又出現癌征者謂之復發。治療后3~6個月內仍查有癌存在者應列為未愈。

11.1 (一)復發癌病人的預后

放射治療后復發的病人死于治療后1年內的數量最多,約占死亡病人的1/2,即復發病人的一半以上在治療后1年內出現癥狀。約有88%的復發病例在治療后3年內出現復發癥狀。以后死亡率逐漸下降并無規律性,一般在5年內死亡占死亡總數的93%,在治療后5~10年復發死亡的占5%。

11.2 (二)宮頸癌復發后病人生存時間

隨復發部位不同而異,如陰道斷端或局部復發者,其生存時間可能早些,據國外一個醫院分析200例復發病人生存時間,半月至一年者50%,1年至2年者32%,超過2年者18%。

11.3 (三)復發部位

頑固未愈病例復發者總是在原發部位。復發癌的位置則較難決定。關于放射治療后宮頸癌復發部位,據統計426例,在子宮或陰道上1/3者l12例(26%);陰道下2/3者54例(6%);宮旁和盆壁者18例(43%);遠處68例(14%);不明34例(8%)。

11.4 (四)臨床表現

復發癌的主要癥狀為一例下肢疼痛,腹和盆部酸痛,陰道出血和惡臭白帶。另外隨復發部位而有不同表現,如咳嗽胸痛血尿、直腸出血等。伴有:除原發部位病變外,大多數可在下腹部或盆壁捫到腫塊,下肢水腫等。

11.5 (五)診斷

上述癥狀,體征可作為一般復發癌的診斷依據。凡宮頸癌治療后有一側下肢疼痛或下肢水腫,都標志著盆腔內有復發癌壓迫神經及淋巴或靜脈回流受阻所致。手術后復發病例較易診斷。但有時未吸收的淋巴囊腫或盆腔炎塊易與混淆,盡早爭取局部穿刺做細胞學涂片及送病理作檢查,以明確診斷。其他身體各部位檢查也很重要。應注意鎖骨上或腹股溝淋巴結是否轉移,如發現淋巴結腫大發硬應切取作病理檢查。必要時尚應作胸部x線攝片及胃腸道鋇餐檢查。

11.6 (六)治療

診斷確定后對復發病例的治療仍是手術、化療或放射治療。首先分析以往治療是否合理、恰當、徹底,再根據復發者全身與局部情況,選擇適宜的某一療法或綜合療法,對晚期病例應對癥處理。手術后復發病例可選擇放射治療。

11.7 (七)預防

首次治療前應明確診斷,制定合理而切實可行的治療方案,并嚴格執行。治療后應定期隨診。這樣,即使有復發病變亦能早期查出,及早治療。

12 轉移與擴散

子宮頸癌的發展過程近幾年,通過大量的研究已經明確非典型增生是癌前病變,非典型增生,原位癌及浸潤癌為一組有連貫性的病變;由早期表面病變非典型增生開始,病因繼續存在時,將逐漸進展到浸潤癌。經研究還證明,絕大多數宮頸癌是逐漸而不是突然發生的,癌前病變往往在一個相當長的時間內是可逆的,然后進入表面的“原位癌”階段,此時期又可持續多年,在此期沒有臨床癥狀,可用宮頸及頸管的細胞學刮片檢查發現,并經活體組織檢查方法得出診斷。在癌前期階段,異常的細胞不侵犯間質,更不發生轉移,如果在這時發現并給以極積治療,治愈的機會是非常高的。但宮頸癌已變成浸潤癌以后,則發展很快,如果不經治療,病人可在2~5年內死亡。

13 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

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    2019/8/26 4:50:31 | #0
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