3 西醫
子宮肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結締組織。單發或多發。根據腫瘤的大小，生長部位不同，臨床常伴有月經過多，痛經，帶下，腹部腫塊，不孕，貧血等癥狀。 多見于30～50歲婦女，以40～50歲最多見，20歲以下少見。其發病率較難統計，根據尸檢資料，35歲以上婦女約20％有子宮肌瘤，因很多患者無癥狀，或因肌瘤很小，因此臨床報道的發病率遠較其真實的發病率為低。此病屬中醫崩漏、癥瘕、石瘕范疇。臨床多用行氣破血、軟堅消積之法，攻補兼施，辨證治療。如用桂枝茯苓丸加減等。根據病情需要，亦可采用手術治療。
3.1 病因
確切病因尚不明了，根據好發于生育年齡婦女，絕經后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發生可能與女性激素有關。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。女性激素通過相應激素受體起作用。子宮肌組織內雌激素受體含量隨月經周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-β羥類固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉變為雌酮的量少。合并妊娠時胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長加快。同時卵巢功能、激素代謝均受高級神經中樞的調控，故神經中樞活動對肌瘤發病也可能起重要作用。
3.2 分類
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤（占92%）和宮頸肌瘤（占8%）。肌瘤原發于子宮肌層，根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關系分3類。
3.2.1 肌壁間肌瘤
肌瘤位于子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。占60～70％。
3.2.2 漿膜下肌瘤
肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮表面，約占20%。肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當瘤體繼續向漿膜面生長，僅有一蒂與子宮肌壁相連，成為帶蒂的漿膜下肌瘤，營養由蒂部血管供應。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉而斷裂，肌瘤脫落至腹腔或盆腔，形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側壁向宮旁生長，突人闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。
3.2.3 粘膜下肌瘤
肌瘤向子宮粘膜方向生長，突出于宮腔，僅由粘膜層覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。肌瘤多為單個，使宮腔變形增大，子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內生長猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤被擠經宮頸突入陰道。
子宮肌瘤常為多個性，各種類型的肌瘤可發生在同一子宮，稱多發性子宮肌瘤。
3.3 病理
3.3.1 巨檢
肌瘤為實質性球形結節，表面光滑，與周圍肌組織有明顯界限。雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網隙區域，切開包膜后腫瘤會躍出，手術時容易剝出。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養，肌瘤越大，血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射狀，壁缺乏外膜，受壓后易引起循環障礙而使肌瘤發生各種退行性變。肌瘤呈白色，質硬，切面呈漩渦狀結構。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化，含平滑肌多，色略紅，質較軟，纖維組織多則色較白，質較硬。
3.3.2 鏡檢
肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結締組織。細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。
3.4 肌瘤變性
肌瘤失去其原有典型結構時稱肌瘤變性，常見的變性有:
3.4.1 玻璃樣變
玻璃樣變最多見。肌瘤部分組織水腫變軟，剖面漩渦狀結構消失，被均勻的透明樣物質取代，色蒼白。鏡下見病變區域肌細胞消失，為均勻粉紅色無結構區，與無變性區邊界明顯。
3.4.2 囊性變
囊性變繼發于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮襯托。
3.4.3 紅色變
紅色變多見于妊娠期或產褥期，為一種特殊類型的壞死，其發生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速改變，發生血管破裂，出血彌散于組織內。患者主訴急性腹痛、發熱，檢查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，腥臭，質軟，漩渦狀結構消失。鏡下見假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細胞減少，有較多脂肪小球沉積。
3.4.4 肉瘤變
肌瘤惡變即為肉瘤變。少見，國內資料發病率為0.4～0.8％。多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀，易被忽視。肌瘤在短期內迅速增大或伴不規則陰道流血者，應考慮有肉瘤變可能，若絕經后婦女肌瘤增大，更應警惕發生惡變。
3.4.5 鈣化
鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后，分解成甘油叁酯再與鈣鹽結合成碳酸鈣石，形成營養不良性鈣化。鏡下見鈣化區為層狀沉積，呈圓形或不規則形，蘇木素染色有深藍色微細顆粒浸潤。
3.5 臨床表現
3.5.1 癥狀
多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發現。癥狀出現與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切，與肌瘤大小、數目多少關系不大。
（1）月經改變:為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內膜面積增大，宮縮不良或子宮內膜增生過長等致使周期縮短、經量增多、經期延長、不規則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經過多，隨肌瘤漸大，經期延長。一旦肌瘤發生壞死、潰瘍、感染時，則有持續性或不規則陰道流血或膿血性排液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。
（2）腹塊:患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。當清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及，質地堅硬，形態不規則。
（3）白帶增多:肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。
（4）腹痛、腰酸、下腹墜脹:患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見，且經期加重。
（5）壓迫癥狀:肌瘤壓迫膀胱出現尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。
（6）不孕:文獻報道占25％～40％。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。
（7）繼發性貧血:長期月經過多導致繼發性貧血。嚴重時有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。
3.5.2 體征
與肌瘤大小、位置、數目以及有無變性有關。肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規則、單個或多個結節狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。
3.6 診斷及鑒別診斷
根據病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難。可借助B型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。
3.6.1 妊娠子宮
妊娠時有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大、質軟等;而子宮肌瘤無停經史，有月經改變，子宮增大、質硬、表面不規則、結節狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。
3.6.2 卵巢腫瘤
一般無月經改變，多為偏于一側的囊性腫塊，能與子宮分開。實質性卵巢腫瘤可誤認為是帶蒂漿膜下肌瘤;肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應詳細詢問病史，仔細行叁合診檢查，注意腫塊與子宮的關系。必要時行探宮腔術測宮腔長度及方向。對鑒別有困難者應用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。
3.6.3 子宮腺肌病及腺肌瘤
兩者均可使子宮增大，經量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現子宮有局限性、質硬的結節狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數有繼發性痛經，且進行性加重；子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經期子宮增大、經后縮小的特征。兩者鑒別有時較困難。
3.6.4 盆腔炎性塊物
常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉。B型超聲檢查可協助鑒別。
3.6.5 子宮畸形
雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協助診斷。
3.7 治療
治療必須根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。
3.7.1 隨訪觀察
若肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個月隨訪一次;隨訪期間若發現肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療。
3.7.2 藥物治療
肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對癥治療。
（1）雄激素:可對抗雌激素，使子宮內膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經期患者提早絕經。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤（≤2個月妊娠子宮大小）、經量增多或周期縮短、更年期或近絕經期患者。LHRHα每日肌注150mg，連續使用3～6個月。使用后患者經量減少或閉經，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復其原來大小。副反應為圍絕經期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。LHRHα不宜長期持續使用，長期應用可使雌激素缺乏導致骨質疏松。
3.7.3 手術治療
若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發貧血者，常需手術治療，手術方式有:
（1）肌瘤切除術:適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經腹或經腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內的粘膜下肌瘤經陰道或經宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時后取去血管鉗，或直接切除之。
（2）子宮切除術:肌瘤較大，癥狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術或子宮全切除術。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。
3.8 子宮肌瘤合并妊娠
子宮肌瘤合并妊娠的發病率占肌瘤患者的0.5～1％'占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的實際發病率遠較上述數字高，因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略。
妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發生紅色變，出現劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發熱，白細胞計數升高。確診后采用保守治療，不作手術。漿膜下肌瘤可發生慢性或急性蒂扭轉，導致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發生胎兒宮內發育遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過程中可發生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難產。又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預，但要預防產后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產。剖宮產時是否同時切除肌瘤或切除子宮，需根據肌瘤大小、部位和患者情況決定。產褥期肌瘤易發生紅色變，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。
4 中醫
子宮肌瘤為病名，指由子宮平滑肌、結締組織、腺體組成的實質性良性腫瘤[1]。可發生在子宮肌間、黏膜下或漿膜下，大小不等，單發或多發[1]。根據腫瘤的大小、生長部位不同，臨床常伴有月經過多，痛經，帶下，腹部腫塊，不孕，貧血等癥狀[1]。
子宮肌瘤屬中醫的帶下，崩漏，癥瘕，石瘕范疇[1]。
4.1 癥狀
子宮肌瘤可發生在子宮肌間、黏膜下或漿膜下，大小不等，單發或多發[1]。根據腫瘤的大小、生長部位不同，臨床常伴有月經過多，痛經，帶下，腹部腫塊，不孕，貧血等癥狀[1]。
4.2 治療
治療子宮肌瘤臨床多用行氣破血，軟堅消積之法，攻補兼施，辨證治療[1]。如用《金匱要略方論》桂枝茯苓丸加減[1]。
5 參考資料
- ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：172.
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