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子宮肌瘤

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1 拼音

zǐ gōng jī liú

2 英文參考

hysteromyoma[朗道漢英字典]

fibroid[21世紀英漢漢英雙向詞典]

3 西醫

子宮肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器最常見的良性腫瘤,也是人體最常見的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成,其間有少量纖維結締組織。單發或多發。根據腫瘤的大小生長部位不同,臨床常伴有月經過多痛經帶下腹部腫塊不孕貧血癥狀。 多見于30~50歲婦女,以40~50歲最多見,20歲以下少見。其發病率較難統計,根據尸檢資料,35歲以上婦女約20%有子宮肌瘤,因很多患者無癥狀,或因肌瘤很小,因此臨床報道的發病率遠較其真實的發病率為低。此病屬中醫崩漏癥瘕石瘕范疇。臨床多用行氣破血、軟堅消積之法,攻補兼施辨證治療。如用桂枝茯苓丸加減等。根據病情需要,亦可采用手術治療。

3.1 病因

確切病因尚不明了,根據好發于生育年齡婦女,絕經后肌瘤停止生長,甚至萎縮、消失等,提示子宮肌瘤的發生可能與女性激素有關。雌激素能使子宮肌細胞增生肥大,肌層變厚,子宮增大。女性激素通過相應激受體作用。子宮肌組織內雌激素受體含量隨月經周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高,但17-β羥類固醇脫氫酶含量較低,故雌二醇轉變為雌酮的量少。合并妊娠胎盤生乳素有促進雌二醇對肌瘤的作用,故子宮肌瘤生長加快。同時卵巢功能激素代謝均受高級神經中樞的調控,故神經中樞活動對肌瘤發病也可能起重要作用。

3.2 分類

按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發于子宮肌層,根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關系分3類。

3.2.1 肌壁間肌瘤

肌瘤位于子宮肌壁內,周圍均被肌層包圍。占60~70%。

3.2.2 漿膜下肌瘤

肌瘤向子宮漿膜面生長,突起在子宮表面,約占20%。肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當瘤體繼續向漿膜面生長,僅有一蒂與子宮肌壁相連,成為帶蒂的漿膜下肌瘤,營養由蒂部血管供應。因血供不足易變性壞死。若蒂部扭轉而斷裂,肌瘤脫落至腹腔或盆腔,形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側壁向宮旁生長,突人闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。

3.2.3 粘膜下肌瘤

肌瘤向子宮粘膜方向生長,突出于宮腔,僅由粘膜層覆蓋,稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。肌瘤多為單個,使宮腔變形增大,子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂,在宮腔內生長猶如異物,常引起子宮收縮,肌瘤被擠經宮頸突入陰道

子宮肌瘤常為多個性,各種類型的肌瘤可發生在同一子宮,稱多發性子宮肌瘤。

3.3 病理

3.3.1 巨檢

肌瘤為實質性球形結節,表面光滑,與周圍肌組織有明顯界限。雖無包膜,但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜,其與肌瘤間有一層疏松網隙區域,切開包膜后腫瘤會躍出,手術時容易剝出。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營養,肌瘤越大,血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射狀,壁缺乏外膜,受壓后易引起循環障礙而使肌瘤發生各種退行性變。肌瘤呈白色,質硬,切面呈漩渦狀結構。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化,含平滑肌多,色略紅,質較軟,纖維組織多則色較白,質較硬。

3.3.2 鏡檢

肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀,其間摻有不等量的纖維結締組織。細胞大小均勻,呈卵圓形或桿狀,核染色較深。

3.4 肌瘤變性

肌瘤失去其原有典型結構時稱肌瘤變性,常見的變性有:

3.4.1 玻璃樣變

玻璃樣變最多見。肌瘤部分組織水腫變軟,剖面漩渦狀結構消失,被均勻的透明樣物質取代,色蒼白。鏡下見病變區域肌細胞消失,為均勻粉紅色無結構區,與無變性區邊界明顯。

3.4.2 囊性變

囊性變繼發于玻璃樣變,組織壞死、液化形成多個囊腔,其間有結締組織相隔,也可融合成一個大囊腔,囊內含清澈無色液體,也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構成,內壁無上皮襯托。

3.4.3 紅色變

紅色變多見于妊娠期產褥期,為一種特殊類型的壞死,其發生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速改變,發生血管破裂,出血彌散于組織內。患者主訴急性腹痛發熱檢查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗紅色,如半熟的烤牛肉,腥臭,質軟,漩渦狀結構消失。鏡下見假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈栓塞,并有溶血,肌細胞減少,有較多脂肪小球沉積。

3.4.4 肉瘤

肌瘤惡變即為肉瘤變。少見,國內資料發病率為0.4~0.8%。多見于年齡較大婦女。因無明顯癥狀,易被忽視。肌瘤在短期內迅速增大或伴不規則陰道流血者,應考慮有肉瘤變可能,若絕經后婦女肌瘤增大,更應警惕發生惡變。

3.4.5 鈣化

鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后,分解甘油叁酯再與鈣鹽結合成碳酸鈣石,形成營養不良性鈣化。鏡下見鈣化區為層狀沉積,呈圓形或不規則形,蘇木素染色有深藍色微細顆粒浸潤

3.5 臨床表現

3.5.1 癥狀

多無明顯癥狀,僅于盆腔檢查時偶被發現。癥狀出現與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切,與肌瘤大小、數目多少關系不大。

(1)月經改變:為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內膜面積增大,宮縮不良或子宮內膜增生過長等致使周期縮短、經量增多、經期延長、不規則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經過多,隨肌瘤漸大,經期延長。一旦肌瘤發生壞死、潰瘍感染時,則有持續性或不規則陰道流血或膿血性排液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。

(2)腹塊:患者常自訴腹部脹大,下腹正中捫及塊物。當清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及,質地堅硬,形態不規則。

(3)白帶增多:肌壁間肌瘤使宮腔面積增大,內膜腺體分泌增多,并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內的粘膜下肌瘤,其表面易感染、壞死,產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出,伴臭味。

(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹:患者通常無腹痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛。肌瘤紅色變時,腹痛劇烈且伴發熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見,且經期加重。

(5)壓迫癥狀:肌瘤壓迫膀胱出現尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。

(6)不孕:文獻報道占25%~40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲,或使宮腔變形,妨礙受精著床

(7)繼發性貧血:長期月經過多導致繼發性貧血。嚴重時有全身乏力面色蒼白氣短心悸等癥狀。

3.5.2 體征

與肌瘤大小、位置、數目以及有無變性有關。肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時,肌壁間肌瘤子宮常增大,表面不規則、單個或多個結節狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連,活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大,有時宮口擴張,肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內,呈紅色、實質、表面光滑,伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成,排液有臭味。

3.6 診斷及鑒別診斷

根據病史、癥狀和體征,診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難。可借助B型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

3.6.1 妊娠子宮

妊娠時有停經史、早孕反應,子宮隨停經月份增大、質軟等;而子宮肌瘤無停經史,有月經改變,子宮增大、質硬、表面不規則、結節狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮,先兆流產也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

3.6.2 卵巢腫瘤

一般無月經改變,多為偏于一側的囊性腫塊,能與子宮分開。實質性卵巢腫瘤可誤認為是帶蒂漿膜下肌瘤;肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應詳細詢問病史,仔細行叁合診檢查,注意腫塊與子宮的關系。必要時行探宮腔術測宮腔長度及方向。對鑒別有困難者應用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。

3.6.3 子宮腺肌病及腺肌瘤

兩者均可使子宮增大,經量增多,但子宮腺肌病時,子宮常均勻性增大,子宮肌瘤則表現子宮有局限性、質硬的結節狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數有繼發性痛經,且進行性加重;子宮很少超過2~3月妊娠大小,且有經期子宮增大、經后縮小的特征。兩者鑒別有時較困難。

3.6.4 盆腔炎性塊物

常有盆腔感染病史。塊物邊界不清,與子宮粘連或不粘連,有壓痛,抗炎治療后癥狀、體征好轉。B型超聲檢查可協助鑒別。

3.6.5 子宮畸形

雙子宮殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有,無月經改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協助診斷。

3.7 治療

治療必須根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

3.7.1 隨訪觀察

若肌瘤小且無癥狀,通常不需治療,尤其近絕經年齡患者,雌激素水平低落,肌瘤可自然萎縮或消失,每3-6個月隨訪一次;隨訪期間若發現肌瘤增大或癥狀明顯時,再考慮進一步治療。

3.7.2 藥物治療

肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內,癥狀不明顯或較輕,近絕經年齡及全身情況不能手術者,均可給予藥物對癥治療

(1)雄激素:可對抗雌激素,使子宮內膜萎縮,直接作用于平滑肌,使其收縮而減少出血,并使近絕經期患者提早絕經。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注,每5日一次,月經來潮時25mg肌注,每日一次共3次,每月總量不超過300mg,以免引起男性化。

(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα):可抑制垂體、卵巢功能,降低雌激素水平,適用于治療小肌瘤(≤2個月妊娠子宮大小)、經量增多或周期縮短、更年期或近絕經期患者。LHRHα每日肌注150mg,連續使用3~6個月。使用后患者經量減少或閉經,貧血逐漸糾正,肌瘤也能縮小,但停藥后又逐漸增大,恢復其原來大小。副反應圍絕經期綜合征癥狀,如潮熱出汗、陰道干燥等。LHRHα不宜長期持續使用,長期應用可使雌激素缺乏導致骨質疏松

3.7.3 手術治療

若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發貧血者,常需手術治療,手術方式有:

(1)肌瘤切除術:適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經腹或經腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內的粘膜下肌瘤經陰道或經宮腔鏡切除,在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24~48小時后取去血管鉗,或直接切除之。

(2)子宮切除術:肌瘤較大,癥狀明顯,經藥物治療無效,不需保留生育功能,或疑有惡變者,可行子宮次全切除術或子宮全切除術。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。

3.8 子宮肌瘤合并妊娠

子宮肌瘤合并妊娠的發病率占肌瘤患者的0.5~1%'占妊娠的0.3-0.5%。肌瘤合并妊娠的實際發病率遠較上述數字高,因肌瘤小又無癥狀,在妊娠分娩過程中易被忽略。

妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血,組織水腫,平滑肌細胞肥大,肌瘤明顯增大,分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發生紅色變,出現劇烈腹痛伴惡心嘔吐,發熱,白細胞計數升高。確診后采用保守治療,不作手術。漿膜下肌瘤可發生慢性或急性蒂扭轉,導致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常,并發生胎兒宮內發育遲緩、胎盤低置或前置等。在分娩過程中可發生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難產。又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩,不需急于干預,但要預防產后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產。剖宮產時是否同時切除肌瘤或切除子宮,需根據肌瘤大小、部位和患者情況決定。產褥期肌瘤易發生紅色變,采用保守治療,對癥處理后幾乎均能自行緩解。

4 中醫

子宮肌瘤為病名,指由子宮平滑肌、結締組織、腺體組成的實質性良性腫瘤[1]。可發生在子宮肌間、黏膜下或漿膜下,大小不等,單發或多發[1]。根據腫瘤的大小、生長部位不同,臨床常伴有月經過多,痛經,帶下,腹部腫塊,不孕,貧血等癥狀[1]

子宮肌瘤屬中醫的帶下,崩漏,癥瘕,石瘕范疇[1]

4.1 癥狀

子宮肌瘤可發生在子宮肌間、黏膜下或漿膜下,大小不等,單發或多發[1]。根據腫瘤的大小、生長部位不同,臨床常伴有月經過多,痛經,帶下,腹部腫塊,不孕,貧血等癥狀[1]

4.2 治療

治療子宮肌瘤臨床多用行氣破血,軟堅消積之法,攻補兼施,辨證治療[1]。如用《金匱要略方論》桂枝茯苓丸加減[1]

5 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:172.

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參與討論
  • yayalovemum
    2013/3/23 10:05:58 | #1
    經三維彩超檢查結果為:子宮體大小約60*48*52mm、輪廓不規整,宮體回聲不均,于子宮前壁漿膜下可見17*17*17mm不均質中低回聲區,后壁壁間可見22*20*17mm,11*9*5mm,不均質中低回聲區,前壁壁間可見27*27*22mm,11*10*10mm.13*13*13mm不均質中低回聲區,周邊均可見包膜回聲,子宮內膜厚約8mm。 宮內可見節育環,位置正常。宮頸內見多個無回聲區,較大者直徑約3mm。于左附件區可見大小約62*73*45mm囊性腫物,輪廓整,內為無回聲區伴密集點狀回聲,并可見多條分隔,呈多房。

    超聲提示:多發性子宮肌瘤,左附件區囊性腫物,考慮左卵巢巧克力囊腫可能。宮頸腺囊腫,盆腔積液,宮內置環
    這種情況應該怎么解決呀?望賜教
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