子宮壁切開復位術

3 手術名稱

子宮壁切開復位術

4 分類

婦產科/產科手術/子宮翻出復位術

5 ICD編碼

75.9302

6 概述

子宮翻出是指子宮內膜面向外翻出,是一種罕見的嚴重的產科并發癥,可引起出血、休克及感染。急性子宮翻出未及時發現和搶救，母體死亡率甚高。一般發生在第三產程，極少數在產后24h內。主要是在宮縮不良、宮頸松弛的情況下、胎盤尚未剝離用暴力牽拉臍帶或強壓宮底所造成。亦偶見于臍帶過短，胎兒娩出時過度牽拉或子宮黏膜下肌瘤向宮頸外突出時，使子宮翻出。因此，正確處理第三產程是預防子宮翻出的關鍵。

子宮翻出可分急性和慢性。子宮翻出后立即發現，即為急性，如癥狀不明顯而被忽略或未能及時處理，數天后因宮頸口收縮，使翻出的子宮血運受阻，可發生水腫壞死，引起感染、敗血病，亦有少數因宮體逐漸復舊縮小，而轉變為慢性。按子宮翻出的程度不同，可分為三種類型：翻出的子宮底部在子宮下段或部分突出子宮頸口，稱為不完全子宮翻出；子宮內膜面全部翻出到陰道內，稱完全子宮翻出；翻出的子宮體脫垂于陰道口外，稱翻出子宮脫垂（圖11.2.17.3-0-1，11.2.17.3-0-2）。不完全子宮翻出的癥狀較輕，可有輕度腹痛，后兩者癥狀明顯，產婦感到劇烈腹痛，由于輸尿管、卵巢、韌帶及腹膜等被牽拉以及神經末梢受刺激，可出現疼痛性休克。因此，分娩后下腹劇痛伴不可解釋的休克應考慮子宮翻出。一般經腹部、陰道檢查可以確診。確診后應積極處理，在預防感染和積極防治休克的同時，可采用不同的方法進行復位。復位的方法有手法復位和手術復位，手術復位又有經陰道和經腹部復位。急性子宮翻出可用陰道徒手復位術，如復位失敗則可經腹手術復位，慢性子宮翻出均須手術治療。如發生嚴重感染、組織壞死，應控制感染后行子宮切除術。

子宮壁切開復位術可經腹或經陰道施行，這兩種方式均需切開子宮前壁或后壁及宮頸環，才能使子宮復位。經腹子宮壁切開術切口較小、止血較容易，而經陰道手術在腹部無傷口，為一般病人所歡迎。子宮前壁切開復位術在分離膀胱時稍有困難，并有損傷膀胱的可能，但切口縫合后可用膀胱反折腹膜包蓋，不易發生粘連。而子宮后壁切開復位術雖然方法較為簡單，但易發生粘連，若再次妊娠發生子宮破裂，則不易觀察。因此幾種方法各有利弊，應根據臨床具體情況選擇應用。

7 適應癥

子宮壁切開復位術適用于：

1.經陰道徒手復位術及經腹組織鉗牽拉子宮復位術失敗。

2.慢性子宮翻出，無感染、組織壞死，在一般情況好轉后施行手術。

8 禁忌癥

子宮翻出伴有嚴重感染和組織壞死。

9 術前準備

1.積極防治休克和控制感染。

2.給予鎮靜止痛劑，如哌替啶或嗎啡。

10 麻醉和體位

全身麻醉。取垂頭仰臥位。

11 手術步驟

11.1 1.經腹子宮前壁切開復位術（Abdominal Reposition by Incision of the Anterior Uterus Wall （Dobbin Operation））

推開膀胱：臍下正中切口，用組織鉗牽引圓韌帶，切開膀胱反折腹膜，推開膀胱，見子宮前壁（圖11.2.17.3-1）。

切開子宮頸環及子宮前壁：用兩把組織鉗鉗夾子宮頸環前緣兩側，向上提起，正中縱形切開此環及子宮前壁（圖11.2.17.3-2）。

子宮復位：術者左手加戴一只手套，示指從切口伸入陰道內，將宮體向上挑起，使子宮復位（圖11.2.17.3-3），然后脫去后戴手套。

縫合子宮切口：用1號鉻制腸線間斷縫合子宮切口的內2/3肌層，不穿透內膜（圖11.2.17.3-4），然后連續褥式縫合漿肌層（圖11.2.17.3-5）。亦可再用4號絲線連續褥式縫合子宮漿膜層，使宮壁縫合緣光滑，以免發生術后粘連。

縫合腹膜：用4號絲線連續縫合子宮膀胱反折腹膜。

逐層縫合腹壁切口。

11.2 2.經腹子宮后壁切開復位術（Abdominal Reposition by Incision of the Posterior Uterus Wall（Haultain Operation））

切開子宮環與子宮后壁：用兩把組織鉗鉗夾宮頸環后緣兩側，向上提起，正中縱形切開此環及子宮后壁（圖11.2.17.3-6）。

子宮復位與縫合子宮切口：同經腹子宮前壁切開復位術。

逐層縫合腹壁切口。

11.3 3.經陰道子宮前壁切開復位術（Vaginal Reposition by Incision of the Anterior Uterus Wall（Spinelli Operation）

切開膀胱反折腹膜：用兩把組織鉗鉗夾宮頸環前壁向下拉，在陰道前穹窿做橫切口，推開膀胱，橫形剪開膀胱反折腹膜（圖11.2.17.3-7）。

切開子宮頸環及子宮前壁：以兩側輸卵管口凹陷處作標記，正中縱形切開子宮頸環及子宮前壁（圖11.2.17.3-8）。

子宮復位和縫合子宮切口：用兩手手指握住子宮體切口兩側緣，將子宮漿膜面翻出，子宮體向上牽引，使子宮恢復原來的位置，逐層縫合子宮切口（圖11.2.17.3-9）。

縫合膀胱反折腹膜：將子宮從前穹窿切口送入腹腔，用4號絲線連續縫合膀胱反折腹膜（圖11.2.17.3-10）。

縫合陰道壁：用1-0號腸線間斷縫合前穹窿陰道壁（圖11.2.17.3-11）。

11.4 4.經陰道子宮后壁切開復位術（Vaginal Reposition by Incision of the Posterior Uterus Wall）

切開陰道后壁：以溫鹽水紗布包住翻出的宮體，向恥骨聯合方向牽引，暴露子宮體后壁及陰道后穹窿，以兩側輸卵管口凹陷處作為標記，在宮體中線縱形切開子宮后壁（圖11.2.17.3-12）。

切開宮頸環：左手示指伸入切口作引導，向下切開子宮頸環（圖11.2.17.3-13）

切開后穹窿：沿子宮頸環切口橫形切開陰道后穹窿，進入腹腔（圖11.2.17.3-14）。

子宮復位：用兩手手指握住子宮體切口兩側緣，將子宮漿膜面翻出，使子宮復位（圖11.2.17.3-15）。

縫合子宮切口：將宮頸向上牽拉，則見子宮后壁切口，逐層縫合，縫畢將子宮從后穹窿切口送入腹腔（圖11.2.17.3-16）。

縫合后穹窿切口：用4號絲線連續縫合腹膜，然后以1-0號鉻制腸線間斷縫合陰道壁（圖11.2.17.3-17）。疑有感染可在后穹窿切口放置煙卷引流條。

12 術中注意要點

1.施行子宮前壁切開術時，應注意勿誤傷膀胱。

2.子宮后壁切開術應避免直腸損傷。

3.如宮頸明顯松弛，易再次翻出者，復位后可施行宮腔紗布條填塞術。

13 術后處理

子宮壁切開復位術術后做如下處理：

1.應留置導尿管24h。

2.應用宮縮劑、抗生素。

3.放引流條者，術后24～48h拔除。

4.填塞宮腔紗布條者，在術后12～24h取出。

14 并發癥

1.術后感染。

2.子宮后壁切開復位術易發生粘連、子宮后倒，如再次妊娠易于發生子宮破裂，難以觀察，可勸告患者在術中同時施行絕育術。

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